Síndrome metabólico.

Síndrome Metabólicoeric vives hidalgo rmfyc 4

SM. Definición

• Actualmente, existen diferentes definiciones acerca del síndrome metabólico sin llegar a un criterio único.

• Definición consenso 2009 (IDF-TFEP, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO). El síndrome metabólico se diagnostica con al menos 3 de los 5 siguientes criterios:

• Obesidad central (Diámetro abdominal ≥102cm. hombres ≥88 mujeres).

• Hipertrigliceridemia

• Bajo nivel HDL

• HTA

• Hiperglucemia

SM. Introducción

• La obesidad está alcanzando proporciones epidémicas, estudios recientes estiman un incremento de 1’4 billones cada año.

• El termino de SM fue acuñado por 1ª vez en 1975 por Haller and Hanefeld. Se caracteriza por la combinación de determinados factores de riesgo que, cuando ocurren a la vez, culminan en eventos adversos (incremento de la mortalidad hasta en 1’6)

• Los factores de riesgo mayores para desarrollar SM son la inactividad física y una dieta rica en grasas e hidratos de carbono.

• Tiene particular interés la relación entre SM y cáncer. El SM ha sido asociado a gran número de cánceres, incluido mama, páncreas, colon e hígado. Es más, cada factor de riesgo individual que forma el SM se asocia por sí mismo con el cáncer.

SM. Prevalencia

• El hecho de que existan definiciones diferentes aunque sólo varíen en pequeños detalles, impide determinar la prevalencia real del SM a nivel mundial. A pesar de esto, está aceptado por todos los grupos el hecho de que la prevalencia está aumentando, de acuerdo con el incremento en la edad y el IMC.

• Kaur et al. estiman una prevalencia de entre el 10-84% según raza, edad o género.

• IDF estima que 1/4 parte de la población mundial tiene SM.

• Pal and Ellis estiman que un 20% de los adultos occidentales tienen SM.

SM. Genética

• La complejidad del SM, la falta de una definición consistente y las diferencias en los estilos de vida hacen difícil la identificación de un componente genético. Sin embargo, si se ha sugerido su existencia:

• Estudios familiares y en gemelos:

• La heredabilidad del SM se estimo en un 24% en un estudio de 203 sujetos de 89 familias hispano-caribeñas.

• Un estudio de 293 italianos de 51 familias encontró una heredabilidad global del 27%.

SM. Genética

• Estudio de vínculos para identificar genes relacionados con SM. Se han realizado y postulado algunos candidatos:

• QLT cr 3q27: Identificado en 220 americanos caucásicos de 507 familias. En relación con el transportador de glucosa GLUT2

• Otro estudio de 456 caucásicos y 217 afroamericanos encontró evidencia entre el aumento de grasa corporal, grasa visceral abdominal, TG, glucosa, insulina y PA y la disminución de HDL en el cr 10p11.2 y el 19q13.4 en los individuos caucásicos. Y el cr 1p34.1 en los afroamericanos.

• Otro estudio en EEUU encontró evidencia de vinculo entre peso/altura, PA y factor lipídico en relación a grupos étnicos. Caucásicos: cr 2q12.1, cr 2q12. Mejicanos-americanos: cr 3q26.1, cr 3q29.

SM. Genética

• Genome-wide association studies:

• Estudio en UK. El estudio concluyó que el gen FTO predispone a la DM2 a través de su efecto en el IMC. 165 individuos homocigotos pesaban alrededor de 3 Kg más y tenían tasas de obesidad 1’67 veces superiores a los controles.

SM. Obesidad

• Exceso de grasa corporal. Se calcula con IMC o diametro de cintura.

• IMC≥25 ó cintura ≥94 hombre ≥ 80 mujeres: sobrepeso. IMC≥30 ó cintura ≥102 H ≥88 M: Obesidad

• Obesidad central manifestación más frecuente, importancia fundamental en diagnóstico de SM.

• Niveles epidémicos.

• 2005 OMS estima 1 billón de personas IMC≥25.

• 2008 Finucane et al demostraba que lo que se había estimado en un billón se había convertido en 1’46 billones.

• Reciente informe de la asociación americana de corazón reporta que entre 154157 millones de estadounidenses adultos tienen sobrepeso o son obesos.

SM. Resistencia insulínica (RI)

• En 1988 Reaven propone el nombre de síndrome X para describir el conjunto de componentes del SM con la RI como el común denominador.

• Aunque la obesidad es el factor de riesgo predominante para desarrollo de RI y DM2, factores ambientales y genéticos también contribuyen, contribuyendo al hecho de que 1’71 billones fueran diagnosticadas de DM en 2000 y se estime un total de 366 millones de diagnósticos para 2030.

• Hasta un 30-40% de la población general presentan RI.

• Otros factores que contribuyen a la RI son aumento de ácidos grasos y disfunción de células ß.

• La RI se vincula con la hiperTG y conduce a la DM2 y la enf. CV. Se relaciona también con varios factores de riesgo CV, como obesidad, hiperglucemia, hiperTG, niveles bajos HDL e HTA.

SM. Dislipemia.

• En pacientes con SM la dislipemia puede ser consecuencia de la combinación de: Sobreproducción de LDL y de ApoB, aumento del catabolismo de HDL.

• Los 3 componentes mayores de DL asociados a SM son: Aumento de lipoproteinas ricas en TG en ayuno y post-pandriales, disminución HDL y aumento LDL.

• Estudio Insuline Resistence Atherosclerosis demostró vinculo entre RI y la arterioesclerosis. También demostró que los ácidos grasos tienen un papel sustancial en el desarrollo de RI en obesos y que incrementan los niveles de TG.

SM. HTA.

• Alrededor del 85% de los pacientes con SM son HTA. Suele diagnosticarse en estadios tardíos

• La RI y la obesidad son las causas principales de HTA (50% de HTA son RI)

• En condiciones normales la insulina en el torrente sanguíneo causa liberación de NO y, por tanto, vasodilatación. Pero en obesos con RI, la hiperinsulinemia 2ª a la RI, activa el eje RAA provocando vasoconstricción e HTA.

Riesgos asociados a SM

• Aumenta x 5 el riesgo de DM2

• Aumenta x3 el riesgo de enfermedad CV

• Estudio en 3233 caucásicos sanos seguidos durante 8 años. La prevalencia de SM a los 8 años aumentó alrededor del 50% para ambos sexos, con un aumento de RR de ECV de 2’88 en hombres y 2’25 en mujeres.

SM. Cáncer como comorbilidad.

• Durante los últimos años la prevalencia de cáncer y su asociación con SM ha sido documentada pero no hay estudios epidemiológicos de peso que relacionen ambos.

• De los estudios publicados hasta ahora se deduce que el SM o sus componentes pueden jugar un papel en la etiología, progresión o pronóstico de ciertos tipos de cáncer.

SM. Cáncer y obesidad.

• La obesidad se asocia a un aumento del riesgo de cáncer en múltiples localizaciones y también a un peor pronostico.

• Alrededor del 20% de los pacientes con cáncer presentan sobrepeso u obesidad

• Se ha establecido una relación entre obesidad y cáncer aunque el mecanismo no está claro. Se sabe, sin embargo, que la obesidad contribuye al desarrollo de RI lo que conlleva aumento de niveles de insulina que se correlaciona con el aumento de niveles IGF1. Así, la RI o el estrés oxidativo podrían ser mecanismos contribuyentes.

• Se realizó un estudio en EEUU de 900000 pacientes sanos seguidos durante 16 años. Los resultados mostraron que los pacientes con IMC≥40 tenían una tasa de mortalidad por todos los cánceres un 52% mayor en hombres y un 62% en mujeres respecto de los enfermos con cáncer y normopeso. Se concluyó que el 14% de las muertes y 20%, respectivamente, podrían haberse evitado si se mantuviera normopeso.

SM. Cáncer y RI.

• Cada vez hay más evidencias sobre la implicación de la RI como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer aunque se desconoce el mecanismo concreto.

• Una vez establecida la RI, se produce hiperglucemia, hiperinsulinemia y aumento de la gluconeogenesis.

• En pacientes con RI, la hiperinsulinemia induce mitosis celular, que queda interrumpida por especies de oxígeno reactivo, producidas por la hiperglucemia y el exceso de ácidos grasos. La hiperproducción de especies de oxígeno reactivo produce mutagénesis y carcinogénesis.

• El aumento de la gluconeogenesis produce hiperglucemia, y aumento de IGF1 y anti-apoptosis que podrían tener un papel en la iniciación tumoral y su progresión.

SM. Cáncer y DL

• Estudios afirman que el aumento de 1mg/ml de HDL se asocia con el descenso del riesgo de cáncer en un 2’3%. Niveles altos de LDL se asocian con un aumento de riesgo de 15 veces para cancer hematológico.

Hipertensión arterial

• La HTA se define como una PAS≥140 mmHg o una PAD≥90 mmHg.

• Parece que la PAS es un predictor de complicaciones más potente que la PAD a partir de los 50 años de edad. En ancianos la presión de pulso tiene un papel pronóstico adicional.

Categoria PAS PAD

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal alta

130-139 y/o 85-89

HTA G I

140-159 y/o 90-99

G II 160-179 y/o 100-109

G III >180 y/o >110

HTA sistólica aislada >140 y <90

HTA y evaluación del rcv

• “Las tablas ayudan a la evaluación y el manejo del riesgo y deben interpretarse a la luz del conocimiento y la experiencia del profesional, particularmente en lo que se refiere a condiciones locales.”

• El riesgo puede ser más elevado de lo que indican las tablas en:

• Sujetos sedentarios o con obesidad central; el aumento relativo del riesgo asociado al sobrepeso es mayor en personas jóvenes que en personas de más edad.

• Individuos socialmente desfavorecidos e individuos de minorías étnicas.

• Sujetos con cifras de glucosa elevadas en ayunas o tolerancia anormal a la glucosa que no cumplen los criterios de DM.

• Individuos con cifras elevadas de triglicéridos, fibrinógenos, apolipoproteína B, lipoproteína(a) y proteína C reactiva de alta sensibilidad.

• Individuos con historia familiar de ECV prematura (antes de los 55 años los varones y antes de los 65 las mujeres).+


• Todos los modelos existentes tienen limitaciones.

• La edad tiene un papel importante, adultos jóvenes tienen pocas probabilidades de alcanzar niveles de riesgo muy alto aunque tengan más de un FR importante y un aumento de RR. Sin embargo, varones mayores alcanzan valores de riesgo elevado.

• Consecuencias: “La mayor parte de los recursos se concentran en sujetos de edad avanzada, cuya expectativa de vida potencial es mucho más corta a pesar de las intervenciones médicas, y se presta poca atención a sujetos jóvenes con un riesgo relativo alto a pesar de que, en caso de ausencia de intervenciones médicas, la exposición a largo plazo a un incremento de riesgo pueda llevar a una situación de riesgo alto y parcialmente irreversible.”


• “En el sistema SCORE, el riesgo CV total se expresa como el riesgo absoluto de morir por ECV en 10 años. Debido a su gran dependencia de la edad, en pacientes jóvenes el riesgo CV total puede ser bajo incluso en presencia de valores altos de PA y factores de riesgo adicionales. Sin embargo, si no se trata adecuadamente, este riesgo puede ser causa de que, años más tarde, se desarrolle una entidad de alto riesgo parcialmente irreversible.”

Tabla de Riesgo relativo

Otros FR, daño orgánico o enfermedad

PAS 130-139 o

PAD 85-89

PAS 140-159 o

PAD 90-99

PAS 160-179 o

PAD 100-109 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

Sin FR R bajo R Moderado R alto

1-2 FR R bajo R Moderado R moderado a alto R alto

≥ 3 FR R bajo a moderado R moderado a alto R alto R alto

Daño orgánico, ERC G III o DM

R moderado a alto R alto R alto R alto a muy alto

ECV síntomática, ERC de G≥4 o DM con daño orgánico/

FR

R muy alto R muy alto R muy alto R muy alto

Resumen recomendaciones para instaurar tto HTA

Otros FR, daño orgánico o enfermedad

PAS 130-139 o

PAD 85-89

PAS 140-159 o

PAD 90-99

PAS 160-179 o

PAD 100-109 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

Sin FR No intervenir

Cambios estilo de vida durante varios meses.

Después añadir tto. para valores PA<140/90

Cambios estilo de vida durante varias semanas. Después añadir tto. para

valores PA<140/90

Cambios estilo de vida Tto. inmediato para valores PA<140/90

1-2 FR Cambios estilo de vida No intervenir


valores PA<140/90


valores PA<140/90


≥ 3 FR Cambios estilo de vida No intervenirr


valores PA<140/90

Cambios estilo de vida Tto. para valores

PA<140/90


Daño orgánico, ERC G III o DM

Cambios estilo de vida No intervenir


PA<140/90


PA<140/90


PA<140/90

ECV síntomática, ERC de G≥4 o DM con daño orgánico/

FR

Cambios estilo de vida No intervenir


PA<140/90


PA<140/90


PA<140/90

recomendaciones para instaurar tto HTA

HTA. Recomendaciones PAPPS

• Cambios en el estilo de vida consiguen un descenso moderado de PA.

• Prueba recomendada para el diagnóstico es la PA tomada en clínica.

• Diuréticos, ßB, CA, IECA o ARAII se recomiendan como 1er escalón.

• Los IECA han demostrado superioridad en resultados de mortalidad.

• Iniciar tto farmacológico en HTA ≥160/100 y entre 140-160/90-100 si alto RCV (lesión órgano diana o ECV)

• Objetivo control <140/90. En mayores de 65 a 65 años, el objetivo puede ser <150/90

Tratamiento farmacológico hta

• Los beneficios son independientes del fármaco que se utilice. Contraindicaciones Absoluta Relativa

Diuréticos Gota Sde. Metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazo, hiperK, hipoK

ßBloq Asma Bloqueo AV (Grado 2 o 3)

Sde. Metabólico, intolerancia a la glucosa, atletas y pacientes fisicamente activos, EPOC (excepto ßB vasodilatadores)

AC (dihidropiridinas) Taquiarritmia, IC

AC (verapamilo, diltiazem) Bloqueo AV (Grado 2 o 3, bloqueo trifascicular), disfunción VI grave, IC

IECA Embarazo, Angioedema, HiperK, estenosis arterial renal bilateral Mujeres en edad fértil

ARA II Embarazo, Angioedema, HiperK, estenosis arterial renal bilateral Mujeres en edad fértil

HTA y Sindrome metabólico

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomiendan cambios en el estilo de vida, especialmente perdida de peso y actividad física, a todos los pacientes con SM. Estas intervenciones además de mejorar la PA, pueden mejorar los componentes metabólicos del siíndrome y retrasar la aparición de DM.

I B

Se deben valorar la elección de los fármacos antihipertensivos que puedan mejorar la sensibilidad insulina o, cuanto menos, evitar que empeore. ßB (a excepción de ßB vasodilatadores) y diuréticos únicamente como fármacos adicionales, preferiblemente en combinación con ahorradores de potasio.

IIa C

Se recomienda prestar especial cuidado al prescribir antihipertensivos a pacientes hipertensos con alteraciones metabólicas cuando la PA se mantenga en valores ≥140/90 tras un periodo aceptable de cambios en el estilo de vida, y mantener la PA < 140/90

I B

No se recomienda el uso de antihipertensivos a pacientes con sindrome metabólico y PA normal alta III A

DM

• El cribado debe realizarse en sujetos asintomáticos, de cualquier edad, con índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 y con uno o más factores de riesgo asociados para el desarrollo de DM. En personas sin estos factores de riesgo, se comenzará el cribado a los 45 años. (B)

• Si el test es normal, se repetirá al menos cada tres años. (E)

• Para el cribado de DM, son apropiadas cualquiera de las tres determinaciones: HbA1c, glucemia en ayunas o glucemia a las dos horas del test de sobrecarga oral con 75 g de glucosa. (B)

• Si se detecta prediabetes, hay que valorar y tratar, si fuera necesario, otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). (B)

DM. Recomendaciones PAPPS

• La prueba de cribado es la glucemia basal.

• La HbA1c es mejor para monitorizar el control.

• Un control adecuado debería estar entre 7-8% de HbA1c.

• Un control intensivo (HbA1c < 7%) puede estar justificado en pacientes con retinopatia o microalbuminuria.

• La metformina se debería utilizar en la primera linea de tratamiento.

• La mejor estrategia de tratamiento es una intervención multifactorial.

Pautas generales tratamiento farmacológico• La metformina, si no existe contraindicación y es tolerada, es el tratamiento

inicial de elección para el tratamiento de la DM2. (A)

• En los pacientes con DM2 recién diagnosticados con muchos síntomas o glucemias o HbA1c muy elevadas, se debe considerar iniciar el tratamiento con insulina, con o sin otros fármacos. (E)

• Si la monoterapia con un agente no insulínico, a las dosis máximas toleradas, no alcanza o no mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo de tres meses, hay que añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 o insulina. (A)

• Para la elección del fármaco se recomienda seguir un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el coste, los efectos adversos, los efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. (E)

Pautas generales tratamiento farmacológico

Tratamiento Farmacológico

•Es recomendable empezar en la etapa de doble terapia si HbA1C ≥ 9%.

•Es recomendable empezar con el último escalón cuando la glucosa en sangre es ≥ 300-350 mg/dL y/o HbA1c es ≥ 10-12%, especialmente en pacientes sintomáticos.

•La primera opción de tratamiento sigue siendo la metformina, si no hay contraindicaciones.

•Un segundo agente esta asociado a una reducción aproximada de alrededor del 1%.

Dislipemia. Guia ACC/AHA 2013

• No se recomienda continuar tratando para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de LDL. Los clínicos deben determinar si el paciente está en grupos de riesgo para comenzar tratamiento con estatinas.

• Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida deben recibir tratamiento de alta intensidad con estatinas (si su edad es <75 años) o de intensidad moderada (si >75 años).

• Los pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento de alta intensidad con estatinas.


• Los pacientes diabéticos con una edad comprendida entre 40-75 años con un LDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento de intensidad moderada con estatinas (y de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).

• Los pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento moderado o intensivo con estatinas.


• Tratamiento de alta intensidad: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg).

• Tratamiento de intensidad moderada: atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros.

DISLIPEMIA. PAPPS

• Recomendaciones con mayor evidencia:

• Prueba de cribado es CT y HDL.

• Estatinas que consiguen reducciones moderadas del LDL constituyen el tto. básico de la dislipemia.

• Estatinas que consiguen reducciones intensas se recomiendan en grupos de población con mayor RCV (ECV, DM, RCV alto mediante tabla o pacientes con LDL elevado).

• Recomendaciones dietéticas (Sustituir la composición de la grasa de la dieta)

• Recomendaciones con menos evidencia:

• Otros fármacos hipolipemiantes indicados si intolerancia a estatinas.

• Control en población sana es cada 4 años.

• Establecimiento de objetivos terapéuticos en función del RCV puede tener interés en la práctica clínica.

SM. Nuevos estudios.

• La ferritina sérica se asocia de forma significativa al SM y a sus criterios diagnósticos (especialmente obesidad central e hiperTG) sugiriendo que podría ser un marcador precoz de daño metabólico en el desarrollo del SM.

• La inclusión en la dieta de lácteos desnatados puede ser una estrategia alternativa para atenuar los marcadores de SM. Los datos epidemiológicos sugieren que hay una correlación inversa entre el consumo de lácteos y el SM.

• La presencia de SM se asocia con un incremento en el daño miocárdico postprocedimiento en pacientes tratados con revascularización percutánea.

• La prevalencia del SM es mayor en los pacientes con DM2, la combinación de SM e hiperfibrinogenemia aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.

• La expresión de ira no era predictor para un mayor riesgo de SM pero sí moderaba la relación entre la edad y el SM. El riesgo de SM relacionado con la edad si era significativo pero sólo en aquellos adultos con alta expresión de ira.

SM. Conclusiones

• El SM es un gran problema socioeconómico a nivel mundial.

• Actualmente, existen varias definiciones, por lo que la prevalencia real es difícil de estimar.

• Sería necesario una definición única internacional, teniendo en cuenta que el diagnóstico y la intervención temprana podría disminuir el riesgo elevado de desarrollo de DM2, ECV o cáncer.

• Parece que cada componente del SM tiene un efecto aditivo. Klein et al. identificaron un riesgo x35 de DM2 en individuos con 4 o + componentes en comparación con individuos sin ningún componente.

• Por tanto la mejoría en uno o dos componentes del SM podría reducir el riesgo de DM2 o ECV.

Bibliografia

• Grupos de expertos del PAPPS. Actualización 2014. Recomendaciones preventivas cardiovasculares.

• Standards of medical care in diabetes - 2015. Diabetes Care. ADA

• Guia de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013).

• 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

• European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

• Boylan, J.M., & Ryff, C.D. (2015). High Anger Expression Exacerbates the Relationship Between Age and Metabolic Syndrome. Journals of Gerontoly, Series B: Psychological Sciences and Social Sciencies 70 (1): 77-82 first published online September 28, 2013

• Mahendra J.V., Kumar S.D., Anuradha T.S., Talikoti P., Nagaraj R.S., Vishali V. Plasma Fibrinogen in Type 2 Diabetic Patients with Metabolic Syndrome and its Relation with Ischemic Heart Disease (IHD) and Retinopathy. Journal Clin Diagn Res. 2015 Jan;9(1):BC18-21. doi: 10.7860/JCDR/2015/10712.5449. Epub 2015 Jan 1.

• Li J., Song S.J., Xu J.P., Zhao X.Z., Xu Z.W., Sun X.J., Wang L.F., Yang X.C. Impact of metabolic syndrome on myocardial injury and clinical outcome after percutaneous coronary intervention. Herz. 2015 Feb;40(1):129-135. Epub 2014 Oct 26.

• Dugan C.E., Fernandez M.L. Effects of dairy on metabolic syndrome parameters: a review. Yale J Biol Med. 2014 Jun 6;87(2):135-47. eCollection 2014.

• Ledesma M., Hurtado-Roca Y., Leon M., Giraldo P., Pocovi M., Civeira F., Guallar E., Ordovas J., Casasnovas J.A., Laclaustra M. Association of ferritin elevation and metabolic syndrome in males. Results from the Aragon Workers' Health Study (AWHS). J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb 19:jc20144409.

Eric Vives Hidalgo

Gracias por vuestra atención

Síndrome metabólico.

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