Síndrome Metabólico en Pediatría

Pilar Díaz Pernas

Curso Actualización en Pediatría

Septiembre 2014

Pero…¿qué es el Síndrome Metabólico?

¿Se refiere a los niños “gorditos”? ¿Es tener alto el colesterol? ¿Es que el niño va a ser diabético? ¿O ya lo

es?

Definición

Asociación de diversos factores de riesgo precursores, en la edad adulta, de Enfermedad cardiovascular arterioesclerótica Diabetes Mellitus tipo 2

Insulinorresistencia (IR) como piedra angular de su fisiopatología

Definición

¿Qué factores de riesgo? Obesidad Hiperglucemia Aumento de triglicéridos Disminución de cHDL Aumento de TA En diferentes combinaciones, con diferente valor

predictivo de enfermedad cardiovascular Múltiples definiciones

IDF NCEP3 de 5

WHO AACE

Perímetro cintura:

≥94 cm (varones)

≥ 80 cm (mujeres)

+2 CRITERIOS

Perímetro cintura

>102 cm (varones)

>88 cm (mujeres)

IMC >30 ó

Cociente cintura-cadera

>0,90 (varones),

>0,85 (mujeres)

IMC ≥25 ó

Perímetro cintura

>102 cm (varones),

>88 cm (mujeres)

Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl o

diagnóstico previo de diabetes tipo 2

Glucemia en ayunas

110-125 mg/dl

Diabetes tipo 2,

intolerancia a la glucosa o

insulinorresistencia

por HOMA-IR

+2 CRITERIOS

Glucemia en ayunas

110-125 mg/dl ó

2 h post-SOG>140 mg/dl

TG ≥ 150 mg/dl

HDL<40 (varones)

HDL<50 (mujeres)

TG ≥ 150 mg/dl

HDL<40 (varones)

HDL<50 (mujeres)

TG ≥ 150 mg/dl

HDL<35 (varones)

HDL<39 (mujeres)

TG ≥ 150 mg/dl

HDL<40 (varones)

HDL<50 (mujeres)

Hipertensión en tratamiento o presión

arterial ≥ 130/85 mmHg

Presión arterial

≥ 130/85 mmHg

Hipertensión en tratamiento o

presión arterial ≥160/90 mmHg

sin tratamiento

Microalbuminuria≥20g/min

Presión arterial

≥ 130/85 mmHg

Y en Pediatría…

3 de 5 criterios: Perímetro cintura ≥ P90 (IMC???) Alteración glucemia en ayunas, alteración

tolerancia a la glucosa o DM2 Triglicéridos ≥ 110 mg/dL C-HDL < 40 mg/dL TA ≥ P90

Cook et al.

El SM también puede incluir…

Hiperuricemia Hiperhomocistinemia Hipercoagulabilidad Síndrome del ovario poliquístico Esteatohepatitis no alcohólica Acantosis nigricans

Prevalencia

NCEP: 22% de la población adulta Aumenta en obesos, mujeres, origen hispano En niños y adolescentes: 4%, pero… …aumenta hasta el 28% si se estudia en

niños obesos En España: 18% en niños con obesidad

moderada entre 4 y 18 años El 80% de los adolescentes con SM eran

obesos

¿Por qué nos tiene que importar el SM?

Factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares: triplica su riesgo

Aumenta el riesgo de DM2 de 2 a 37 veces, ya que la IR es la anomalía metabólica más precoz en la DM2

Relación con las comorbilidades de la obesidad: hígado graso, trastornos sueño, microalbuminuria

Fisiopatología

Obesidad Insulinorresistencia

Aumento grasa

perivisceral

LipólisisAumento de IL-6, TNFα, Aumento de ácidos grasos libres

A mayor perímetro abdominal:Aumento de TA, colesterol total, LDL, TGC. Disminución de HDL

La sensibilidad a la insulina disminuye 30-40% si aumenta el peso 30-40%

Hiperinsulinemia compensadora: proliferación c. m. lisas vaso…

ATEROGÉNESIS

Disminución de adiponectina

Pero, no todos los obesos tienen IRNi todos los pacientes con IR son obesos

SM y Crecimiento Intrauterino Retardado

Los niños con CIR tienen IR Si aumentan rápidamente de peso y talla:

déficit de captación muscular de glucosa, hiperinsulinismo y aumento de adipocitos

A los 8 años el grado de IR es el doble en los niños CIR + sobrepeso que en los niños PAEG + sobrepeso

SM y Crecimiento Intrauterino Retardado

Niñas CIR con recuperación postnatal rápida: Más riesgo de adrenarquia precoz y de pubarquia

precoz Más riesgo de hiperandrogenismo ovárico, 2-3

años tras la menarquia Reversible con metformina

Insulinorresistencia

Difícil cuantificar la sensibilidad a la insulina: Insulina en ayunas >10,5 y >15 µU/ml en

prepúberes y púberes respectivamente SOG

Alteración tolerancia a la glucosa: glucemia 140-199 mg/dL a las 2 h

Diabetes: glucemia ≥ 200 mg/dL

Insulinorresistencia

Índice HOMA (Homeostasis Model Assesment)= insulina(µU/ml) x glucosa(mmol/l)/22,5

>2,4 y >3 en prepúberes y púberes Quantitative Insuline Sensitivity Check Index

(QUICKI):

1/log (insulina µU/ml)+ log (glucosa mg/dL) Índice Glucosa/Insulina en ayunas < 4,5

Diabetes Mellitus 2

Ha aumentado su prevalencia paralelamente a la de la obesidad

Pero no todos los obesos tienen alteración de la glucemia: 25%

Factores genéticos y predisposición familiar Más habitual ATG que AGA

Diabetes Mellitus 2

Puede permanecer asintomática Criterios para el cribado (ADA):

Sobrepeso (IMC>p85 para edad y sexo) Al menos 2 de los siguientes:

DM2 en familiares de primer y segundo grado Etnia no caucásica Signos de RI: acantosis, HTA, dislipemia, SOP

Iniciarlo con glucemia ayunas, SOG, insulinemia basal a los 10 años y cada 2 años

Alteraciones lipídicas e HTA

Aumento de TG, colesterol total, LDL, Apo B Disminución de HDL y ApoA-1 Riesgo CV según grosor de carótida ya

desde la infancia

HTA favorecida por hiperinsulinismo Ambos mejoran con la pérdida de peso

Hígado graso

Aumento de enzimas hepáticas (GOT, GPT) Eco: depósito anormal de grasa (30% de los

hepatocitos) Diferentes grados de inflamación y fibrosis,

hasta cirrosis y hepatocarcinoma Factores evolutivos desconocidos, además

de la obesidad y la IR

SOP

Hiperandrogenismo (hirsutismo), irregularidades menstruales y acné

No es necesario la presencia de ovarios poliquísticos para el diagnóstico

insulina

Esteroidogénesis en ovario y suprarrenal

Globulina transportadora de HSProteina transportadora de IGF-1

Aumento biodisponibilidad testosterona

↑

↓

SOP

Pérdida peso mejora la sensibilidad a insulina, disminuyendo el hiperandrogenismo y el hirsutismo

Metformina: restaura ciclos regulares y ovulación

Anticonceptivos orales

TratamientoDe la obesidad: Dieta equilibrada: 50% HC, 30% grasas, 20%

proteínas, en 5 comidas al día Alternar dietas de 1500 calorías con

normocalóricas Alimentos con bajo índice glucémico, fibra Ejercicio físico Motivación, terapias cognitivo-conductuales,

implicación familiar Farmacológico: Orlistat (>12años)

Tratamiento

De la hiperglucemia: Metformina (biguanida): aumenta

sensibilidad periférica a insulina, disminuye producción hepática de glucosa, retrasa absorción intestinal de glucosa

Niños mayores de 10 años: 500-850 mg, 1 vez al día

SOP Diarrea en el 20% Insulina en casos excepcionales

Tratamiento

De las dislipemias: Dieta: 30% de las calorías en forma de grasas

Saturadas<10%: animales, alimentos manufacturados

Poliinsaturadas 10%: pescados, aceites soja, maíz Monoinsaturadas 10-15%: aceite de oliva Colesterol: máximo 300 mg/día

Ésteres de esteroles y estanoles vegetales: disminuyen absorción colesterol

Tratamiento Farmacológico: mayores de 10 años

1. Estatinas: pravas, lovas, simvas, ator.

2. Resinas: colestiramina, colestipol.

3. Ezetimiba: inhibe absorción de colesterol

4. Fibratos: hiperTGC>1000 En niños mayores de 8-10 años con fallo de

las medidas no farmacológicas y: c-LDL>190 mg/dL o c-LDL >160 mg/dL con AF de ECV temprana

(<55 años) u otros FFRR (obesidad, diabetes, HTA)

Conclusiones

Mayor vigilancia de los pacientes con sobrepeso y obesidad

Con antecedentes familiares de obesidad y DM2

Si fueron CIR En chicas con acné, hirsutismo,

menstruaciones irregulares… Mejorar hábitos de vida en ellos…y en todos

Muchas gracias por vuestra atención