SINDROME HIPEROSMOLAR Félix Miguel Puchulu. Síndrome Hiperosmolar Definición Es un síndrome de...

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  • SINDROME HIPEROSMOLAR Flix Miguel Puchulu
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  • Sndrome Hiperosmolar Definicin Es un sndrome de grave estupor diabtico, sin cetosis, con gran deshidratacin y signos neurolgicos que incluyen depresin sensorial o coma franco.
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR NO CETOSICO Afecta a uno de cada 500 pacientes con diabetes. Constituye el 5-15% de las emergencias hiperglucmicas. Incidencia 1/6 a 1/10 en relacin con la CAD. Presenta elevada mortalidad (17 - 50%). Se relaciona la mortalidad con la edad y la osmolaridad del paciente.
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  • Antiguo cementerio de Boston
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  • Aspectos frecuentes de CHNC Edad avanzada. Ms frecuente en mujeres y en individuos marginados socialmente. Sin diagnstico previo de DBT. Deshidratacin marcada. Taquicardia. Hipotensin. Trastornos mentales. Enfermedades asociadas.
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR Causas Desencadenantes Patologas agudas. Enfermedades crnicas. Medicamentos. Procedimientos teraputicos.
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  • Patologas agudas desencadenantes de CHNC Quemaduras. Pancreatitis. Infarto agudo de miocardio. Hipotermia. Infecciones. ACV.
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  • Procedimientos teraputicos que pueden favorecer el CHNC Sobrecarga masiva de Hidratos de Carbono. Alimentacin enteral o parenteral. Dilisis peritoneal. Hemodilisis.
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  • Drogas y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantona. Diurticos tiazdicos. Betabloqueantes. Corticoesteroides. Simpaticomimticos. L-asparaginasa. Estrgenos, anticonceptivos hormonales. Diazxido.
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  • Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantona: (-) la liberacin de insulina almacenada en los grnulos de la cl. . Diurticos tiazdicos: aumentan la resistencia a la insulina. Betabloqueantes: bloquea lo receptores 2 del pncreas, dificultando la liberacin de insulina. Corticoesteroides: estimulan la neoglucognesis y reducen la captacin de glucosa en msculo y tej. adiposo.
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  • Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Simpaticomimticos: el estmulo adrenrgico estimula la produccin heptica de glucosa y disminuye la sensibilidad a la insulina. L-asparaginasa: altera la sntesis de insulina por metabolizar la asparagina necesaria para la hormona. Estrgenos, anticonceptivos hormonales: disminuyen la sensibilidad a la insulina. Diazxido: (+) receptores pancreticos y aumento de la glucogenolisis y gluconeognesis. Altera la secrecin de insulina
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  • Sndrome Hiperosmolar Patogenia Suficiente insulina circulante para inhibir la liplisis. Insuficiente insulina para inhibir la utilizacin perifrica de la glucosa. Gran hiperglucemia (anticetognica?). Bloqueo heptico en la captacin y degradacin de los AGL. Niveles sricos ms bajos de hormonas lipolticas. Deshidratacin severa. Aporte exgeno de carbohidratos.
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  • Niveles de insulinemia y su accin
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  • Portal Pncreas Hgado Circulacin Sistmica Circulacin Portal Pncreas Hgado Circulacin Sistmica Insulina Vena Porta:Periferia 3:1 Cintica de la insulina postprandial Normal Insulina inyectada Insulina Vena Porta:Periferia 1:1 Circulacin
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  • Reduccin parcial de la actividad insulnica HiperglucemiaInhibicin de la liplisis Hiperosmolaridad extracelular Diuresis osmtica Deshidratacin intra y extracelular Anticetognesis Disminucin Filtrado glomerular Manifestaciones Neurolgicas Shock Acidosis lctica Trombosis intravascular Insuficiencia renal aguda SINDROME HIPEROSMOLAR FISIOPATOLOGIA
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  • Menor utilizacin perifrica de glucosa(+) neoglucognesis y glucgenolisis Hiperglucemia Diuresis osmtica Deplecin del volumen extracelularHipoperfusin renal Aumenta la urea y creatinina, los riones no pueden excretar la carga de glucosa Deficiencia relativa de insulina Exacerba la hiperglucemia Aumento de las hormonas de contrarregulacin Menor utilizacin perifrica de glucosa (+) neoglucognesis y glucgenolisis Hiperglucemia Diuresis osmtica Aumenta la urea y creatinina, los riones no pueden excretar la carga de glucosa Deplecin del volumen extracelular Hipoperfusin renal Exacerba la hiperglucemia
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  • Sndrome Hiperosmolar Laboratorio Glucemia elevada. Sodio normal o aumentado. Ausencia de cetosis. Urea aumentada. Hiperosmolaridad. Hematocrito elevado. Triglicridos elevados. Leucocitosis por aumento de catecolaminas.
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  • Coma Hiperglucmico CADCHNC Glucemia< 600 mg/dl.> 900 mg/dl. Cuerpos cetnicos ++++0 a ++ pH< a 7.25Normal Osmolaridad< 350 mOsm/l> 350 mOsm/l ConvulsionesRaro10 15% Alterac. SNCAusentesFrecuentes
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  • Comparacin CHNC - CAD CHNCCAD Glucemia1100 mg/dl762 mg/dl Na154 mEq/l130 mEq/l K4.7 mEq/l5.2 mEq/l HCO 3 25 mEq/l7.4 mEq/l pH7.347.07 Urea78 mg/dl86 mg/dl Osmolaridad435 mOsm/l356 mOsm/l
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  • Clculo del Sodio La concentracin plasmtica de sodio habitualmente est elevada, reflejando la severa prdida de agua. Se pueden encontrar valores bajos de sodio, lo que estara relacionado con el efecto dilucional de la hiperglucemia. Cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia desciende el sodio srico 1.6 mEq/l.
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  • Clculo del Sodio Na corregido = Na medido + glucosa plasmtica 100 62
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  • Sndrome Hiperosmolar Clnica Deshidratacin severa. Sntomas neurolgicos. Shock.
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  • Signos y Sntomas De Trastornos Osmolares Alteraciones difusas del SNC Letargia. Confusin. Alucinaciones, delirio. Estupor. Coma. Convulsiones.
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  • Signos Y Sntomas De Trastornos Osmolares Alteraciones focales del SNC. Convulsiones focales. Hemianopsia. Afasia. Nistagmus. Hiperreflexia. Dficit sensoriales. Desviacin tnica de la mirada.
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  • Sndrome Hiperosmolar Medidas Generales Reposo. Venoclisis adecuada. Sonda nasogstrica. Sonda vesical. Antibiticoterapia (ante la sospecha de infeccin).
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  • Sndrome Hiperosmolar Tratamiento Hidratacin: soluciones hipo o isotnicas. Insulina rpida. Potasio. Medidas complementarias (antibiticos, expansores plasmticos, heparina, etc.)
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR REPOSICION LIQUIDA Solucin salina normal o hipotnica; 2 3 lts. en las primeras 2 hs. Solucin salina normal 1 lt. cada 2 hs hasta obtener glucemias de 250 mg% Solucin de dextrosa al 5%. Reponer la mitad del dficit en las primeras 12 hs. El resto en las siguientes 24 hs.
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  • Reposicin de lquidos Solucin salina normal (0.9%)1 L en 1 hora 1 L en 2 hs. 2 L en 8 hs. 1 L c/ 8 hs. Sc. Salina 0.45 normal si el Na est entre 150 - 155 mEq/l 1 - 2 L de coloide/sangre si persiste hipotenso
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  • Aporte de lquidos La solucin salina normal presenta una osmolaridad de 308 mOsm/l. Si la concentracin de sodio es mayor de 150 mEq/l se recomienda solucin hipotnica y es mandatoria si es > 155 mEq/l. Si el paciente persiste hipotenso expandir con 1 2 l de sangre o coloides.
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR TRATAMIENTO INSULINICO Insulina cristalina 0,1 u/Kg./h hasta llegar a una glucemia de 250 mg/dl. Insulina cristalina 5 a 10 u. E.V. y 5 a 10 u. I.M. Continuar con 5 a 10 u. I.M. cada hora hasta llegar a glucemias de 250 mg/dl, espacindolo entonces a cada 4 o 6 hs.
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR REPOSICION DE POTASIO El dficit de K es mayor que en los cuadros de CAD quizs por mayor prdida urinaria y mayor contraccin del volumen intracelular.
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  • Reposicin de Potasio
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  • SINDROME HIPEROSMOLAR Complicaciones Edema cerebral. Trombosis arterial y coagulacin intravascular diseminada. Insuficiencia cardiaca. Broncoaspiracin. Insuficiencia renal.
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  • CHNC Todos los pacientes (n= 84) Sobrevi- vientes (n=50) Todos los pacientes fallecidos (n= 34) Muertes por deshidra- tacin (n=15) Glucemia1096102511931457 Sodio141140148149 Osmolari dad 353340357376
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  • Cementerio de Arlington, Virginia, EE.UU