Algoritmo de tratamiento de la DM2 Félix Miguel Puchulu.

of 51/51
Algoritmo de tratamiento de la DM2 Félix Miguel Puchulu
  • date post

    28-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    230
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Algoritmo de tratamiento de la DM2 Félix Miguel Puchulu.

  • Algoritmo de tratamiento de la DM2Flix Miguel Puchulu

  • Caso clnico Paciente de sexo femenino de 59 aos de edad que se deriva a Diabetologa por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl.Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6Madre con DM2 e hipotiroidismoAsintomtica

  • Objetivos de HbA1cMetas:En general: HbA1c < 7%En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importanteNota: HbA1c < 7% no ser adecuada ni prctica para ciertos pacientes

    Una HbA1c de 7% debe servir como un llamado de atencin para iniciar o cambiar la terapiaNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • El manejo de la diabetes: Visin GlobalBuse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. edicin. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

    FOCOMEDICINOBJETIVOFRECUENCIAGLUCOSAA1CMenos que 7,0%Cada 3-6 mesesGlucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueo70-130 mg/dLSegn sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemiaGlucosa pinchando el dedo 1-2 horas despus de las comidasMenos que 180 mg/dLSegn sea necesario para garantizar el controlPRESIN ARTERIALPresin arterial en la oficinaMenos que 130/80 mmHgEn cada visitaCOLESTEROLColesterol LDL (bueno) (en ayunas)Menos que 100 mg/dL para la mayora (menos que 70 con enfermedad vascular)Anual; con ms frecuencia mientras se ajusta el tratamientoColesterol no HDL (no requiere ayunas)Menos que 130 mg/dL para la mayora (menos que 100 con enfermedad vascular)Colesterol HDLMs que 40 mg/dL (ms que 50 si es una mujer)Triglicridos (en ayunas)Menos que 150 mg/dLPESOIMCIdeal: 18,5-24,9 kg/mEn cada visitaRIONESRelacin albmina/creatinina; creatinina GFR estimadoMenos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)AnualPIESExamen completoPuede sentir un filamento de diez gramosAnualOJOSExamen de ojos dilatadosNormalAnualARTERIASHistorial y fsicoExamen normal , sin sntomas, aspirina en su mayora, anlisis de estrs con sntomasEn cada visitaDEPRESINEst triste o deprimido?No generalmenteEn cada visitaTABACOHistorial mdicoNingunoEn cada visitaSEXOHistorialSin problemasEn cada visitaEDUCACINHistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicacionesCon el diagnstico; actualizacin anualSALUD EN GENERALHistorialVacunas, deteccin precoz del cncer, anlisis del hgado (ALT), etc.Examinar al menos anualmente

  • Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucmicoEfectividad en disminuir la glucosaEfectos extraglucmicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazoPerfil de seguridadTolerabilidadCostoEfecto sobre el peso corporalNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Resumen: Reduccin de HbA1c esperadaa La Repaglinida es ms efectiva que la nateglinidaAdaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

    Intervencin esperada en HbA1cInsulinaSin lmite superiorMetformina1,5%Sulfonilureas1,5%Glinidas1 a 1,5%aTZD0,5 a 1,4%Inhibidores de la -glucosidasa0,5 a 0,8%Agonista del receptor de GLP-10,5 a 1,0%Pramlintida0,5 a 1,0%Inhibidores de la DPP-4~0,8%

  • Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD para el manejo metablico de la diabetes tipo 2

  • El algoritmo de la ADA/EASDTiene en cuenta las caractersticas de las intervenciones individuales, las sinergias y los costos

    Objetivo: Alcanzar y mantener los niveles glucmicos lo ms cercanos posible al rango no diabticoCambiar las intervenciones a un ritmo tan rpido como lo permita la dosificacin de los medicamentosNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Agregar insulina basal o intensificar la insulinaIntervencin en el estilo de vida y metforminaAgregar sulfonilurea (menos costosa)Agregar insulina basal (ms eficaz)Agregar TZD** (sin hipoglucemia)Agregar TZDIntensificar la insulina***Agregar insulina basal**Agregar sulfonilureaEl algoritmo de manejo de la ADA/EASD* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
  • Agregar insulina basal o intensificar la insulinaIntervencin en el estilo de vida y metforminaAgregar sulfonilurea (menos costosa)Agregar insulina basal (ms eficaz)Agregar TZD** (sin hipoglucemia)Agregar TZDAgregar insulina basal **Agregar sulfonilureaSi HbA1c 7%*Si HbA1c 7%Si HbA1c 7%Primer paso* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
  • Primer paso: Estilo de vida y MetforminaIntervenciones en el estilo de vida: prdida de peso, ejercicio, dietaLa dieta debe ser administrada por dietistas certificados con capacitacin en la modificacin del comportamientoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Primer paso: Estilo de vida y Metformina (continuacin)Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayora de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnsticoLa metformina se recomienda debido a su:Efecto sobre la glucemiaAusencia de aumento de peso y de hipoglucemiaGeneralmente, un bajo nivel de efectos secundariosAlto nivel de aceptacinRelativamente de bajo costoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Segundo pasoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.Agregar sulfonilurea (menos costosa)Agregar insulina basal (ms eficaz)Agregar TZDAgregar insulina basal **Agregar sulfonilureaSi HbA1c 7%Intensificar la insulina***Intervencin en el estilo de vida y metforminaAgregar TZD** (sin hipoglucemia)Agregar insulina basal o intensificar la insulina* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
  • Segundo paso: Adicin de un segundo agenteDespus de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucmicos con el primer paso, agregar uno de los siguientesInsulina basal (ms eficaz)Sulfonilurea (menos costosa) TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)La seleccin del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CVSeleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con sntomas secundarios a la hiperglucemiaTener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC, o con ICC.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Tercer pasoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.Agregar insulina basal (ms eficaz)Agregar TZDIntensificar la insulina***Intervencin en el estilo de vida y metforminaAgregar sulfonilurea (menos costosa)Agregar TZD** (sin hipoglucemia)Agregar insulina basal **Agregar sulfonilureaSi HbA1c 7%Agregar insulina basal o intensificar la insulina* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
  • Tercer paso: Ajustes adicionalesSi no se alcanzan los objetivos glucmicos con el Segundo Paso, despus de 2-3 mesesComenzar o intensificar la insulina (opcin preferida)Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una insulina de accin corta o rpida (si ya se haba comenzado con insulina basal) antes de comidas especficas, para reducir las excursiones de GPPSuspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de accin corta o rpida (no se consideran sinrgicas)Si la HbA1c es cercana a su objetivo (
  • Consideraciones para la seleccin de una terapia combinadaEfecto de reduccin de glucosa

    Caractersticas secundarias de los medicamentospor ej., aumento o prdida de peso, efectos secundarios GI, inyeccin, frecuencia, costo, otros efectos secundarios

    SinergiaEn general, diferentes mecanismos de accin tendrn la mayor sinergia

    Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Mensajes claveEl algoritmo de manejo de la ADA/EASD ponenfasis en:Una accin temprana y rpida cuando se diagnostica la diabetesAlcanzar y mantener los objetivos glucmicos normalesIniciar la terapia con intervenciones en el estilo de vida y con metforminaNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • Mensajes clave (continuacin)El algoritmo de manejo de la ADA/EASD ponenfasis en :Adicin rpida de medicamentos y transicin a nuevos regmenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucmicosAdicin temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseadosNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

  • ADA/EASD algoritmo 2009Al diagnstico:Estilo de vida + MetforminaE.V. + Metformina+ Insulina BasalE.V. + Metformina+ SulfonilureaE.V. + Metformina+ Ins. IntensivaOpcin1: Terapias bien validadasPaso 1Paso 2Paso 3Si HbA1c es 7%Opcin 2: Terapias menos validadas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

  • Opcin 2: terapias menos validadasExenatide o pioglitazonaCuando la hipoglucemia es particularmente indeseable. ExenatideSi el sobrepeso es el problema ms importante, y Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (
  • ADA/EASD algoritmo 2009ResumenPASO 3Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes que no alcancen el objetivoPASO 2PASO 1Estilo de vida + metforminaAgregar insulina o SUIntensificar tratamientoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

  • EvolucinA la paciente se le inici tratamiento con metformina 850 mg por la noche, obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un ao, aumentando su valor a 7.2%. Se aument la dosis a 1700 mg y se le incorpor gliclazida 60 mg/da. Descendi la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y se incorpor sitagliptina 100 mg/d.

  • EvolucinMantuvo buen control glucmico durante 1 ao, pero posteriormente los valores de HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%.Cumple dieta y ejercicioSe considera que el grado de control no es adecuado y se decide iniciar insulina

  • ADA/EASD 2012El algoritmo de la ADA/EASD fue muy criticado por la exclusin de algunos frmacos, por lo que se decidi la actualizacin del mismo, en un algoritmo que incluyera todos los posibles tratamientos, y se considera tambin el objetivo de HbA1c acorde a la expectativa de vida, el riesgo cardiovascular o la posibilidad de hipoglucemia.

  • ADA/EASD 2012

  • ADA/EASD 2012Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamientoRiesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversosDuracin de la enfermedadExpectativa de vidaImportancia de las comorbilidades

    Complicaciones vascularesestablecidasRecursos, apoyo del sistema Consideraciones para el manejo de la hiperglucemiaMs estrictoMenos estrictoAltamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidadoPoco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado Diagnstico reciente Alto Larga data Bajo Larga CortaAusentes SeverasAusentesSeverasPresentes LimitadosPoco/moderadoPoco/moderado

  • AACEA diferencia de la ADA/EASD, la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) propone un algoritmo diferente en el que se considera el grado de control de la DM valorado a travs de la HbA1c, lo que determinar una toma de decisiones ms agresiva en los casos de aquellos pacientes que llegan a la consulta con muy mal control glucmico.www.aace.com

  • www.aace.comAACE

  • Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciacin y el ajuste de la insulina en DM2

  • Continuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesSi Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpidaSi HbA1c 7%...Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.Si HbA1c 7%...Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades(o 10% si la dosis >60 unidades)Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayunoGlucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzoGlucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en la cenaContinuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesGPA objetivo: 70-130 mg/dLNathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.Si HbA1c 7%...Si HbA1c 7%...Iniciacin y ajuste de la insulina

  • Continuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesSi Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpidaSi HbA1c 7%...Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.Si HbA1c 7%...Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades(o 10% si la dosis >60 unidades)Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayunoGlucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzoGlucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en la cenaContinuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesGPA objetivo: 70-130 mg/dL Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.Si HbA1c 7%...Si HbA1c 7%...Iniciacin y ajuste de la insulina

  • Primer Paso: El inicio de la insulinaComenzar con Insulina de accin intermedia a la hora de dormir, oInsulina de accin prolongada a la hora de dormir o de maanaLos regmenes de insulina deben ser diseados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas de alimentacinNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Primer Paso: El inicio de la insulina (continuacin)medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado Rango objetivo: 70-130 mg/dLEl aumento tpico de la dosis es de 2 unidades cada 3 das, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 das)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es < 70 mg/dLReducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidadesPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuacin)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Autotitulacin de la insulinaLa evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulacin basada en el automonitoreo de la glucosa sangunea (SMBG)Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmtica en ayuno (GPA)1,2No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

  • Si la HbA1c es
  • Continuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesSi Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpidaSi HbA1c 7%...Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.Si HbA1c 7%...Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades(o 10% si la dosis >60 unidades)Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayunoGlucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzoGlucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en la cenaContinuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesGPA objetivo: 70-130 mg/dL Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.Si HbA1c 7%...Si HbA1c 7%...Segundo Paso

  • Segundo Paso: Intensificacin de la insulinaSi los niveles de glucosa sangunea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno estn dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7%, medir la glucosa sangunea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyeccin :Si la glucosa sangunea antes del almuerzo est fuera del rango, agregar insulina de accin rpida en el desayunoSi la glucosa sangunea antes de la cena est fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de accin rpida en el almuerzoSi la glucosa sangunea antes de dormir est fuera del rango, agregar insulina de accin rpida en la cenaNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Hacer ajustesGeneralmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa sangunea est dentro del rangoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Continuar rgimen; medirHbAic cada 3 mesesSi la glucemia en ayunas estdentro del objetivo, verificar la glucemia antes del almuerzoycena.Segn los resultados de la glucemia, agregar segunda inyeccin de insulina basal y titular la dosishasta que la glucemiaestdentro del objetivoVolver a medir los niveles de glucemia antes de comer y si estn fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccinde insulina,si HbA1ccontina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpidaInsulina NPHa la hora de dormir(iniciar con 10 unidades 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.Hipoglucemia o glucosa en ayunas < 70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades(o 10% si la dosis >60 unidades)GPA objetivo:70-130 mg/dLSi HbA1c > 7% En Argentina?: Segundo PasoEn los casos indicados se puede comenzar con insulina de accin prolongada de maana o a la hora de dormir Si HbA1c > 7%Si HbA1c < 7%Si HbA1c < 7%Continuar rgimen; medirHbAic cada 3 mesesModificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Sirve el algoritmo para Argentina?ATENCIN: Este algoritmo se plante para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hbitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche ms temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, puesto que la mxima accin no llega al horario de la cena, y entonces requiera una 3ra dosis prealmuerzo

  • Segundo Paso: Intensificacin de la insulinaSi los niveles de glucosa sangunea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.Si los niveles de glucosa sangunea en ayuno estn dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7%, medir la glucosa sangunea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyeccin :Si la glucosa sangunea antes del almuerzo est fuera del rango, se puede agregar insulina de accin rpida o intermedia en el desayunoSi la glucosa sangunea antes de la cena est fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de accin rpida en el almuerzo o merienda.Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Si la HbA1c es
  • Continuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesSi Glucemia en ayunas est dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Segn los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyeccin (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 das hasta que la Glucemia est dentro del objetivo)Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si estn fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccin; si HbA1c contina estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpidaSi HbA1c 7%...Insulina de accin intermedia a la hora de dormir o insulina de accin prolongada de maana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.Si HbA1c 7%...Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades(o 10% si la dosis >60 unidades)Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en el desayunoGlucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de accin rpida en el almuerzoGlucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de accin rpida en la cenaContinuar rgimen; medir HbA1c cada 3 mesesGPA objetivo: 70-130 mg/dLNathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.Si HbA1c 7%...Si HbA1c 7%...Tercer Paso

  • Tercer Paso: Mayor intensificacin de la insulinaVolver a medir la glucosa sangunea antes de las comidas y si est fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyeccinSi la HbA1c an es 7% medir los niveles postprandiales a las 2 horasAjustar la insulina preprandial de accin rpidaNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

  • Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered ApproachPosition Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 8% ser aceptable.Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012

  • DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONESEn personas aosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa vlida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucmico. [Grado B, Nivel 2].Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

  • Mensajes claveLa insulina es el agente hipoglucemiante ms antiguo, ms estudiado, y ms efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia.Los anlogos de la insulina con perfiles ms largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparacin con la insulina NPH.

  • Mensajes clave (continuacin)Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de accin intermedia a la hora de dormir, o una insulina de accin prolongada a la hora de dormir o de maanaDespus de 2-3 meses, si los niveles de GPA estn dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c 7%, medir la glucosa sangunea antes del almuerzo y de la cena y, segn los resultados, agregar una segunda inyeccinDespus de 2-3 meses, si la glucosa sangunea antes de las comidas est fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyeccin; si la HbA1c an es 7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de accin rpida

  • Muchas gracias por su atencinIR A PREGUNTAS

    *Puntos ClaveLa ADA/EASD ha establecido las siguientes metas de HbA1c :En general, una HbA1c inferior al 7%. El objetivo en pacientes individuales es el de alcanzar una HbA1c inferior al 7% sin una hipoglucemia importante (aunque la ADA/EASD seala que este objetivo puede no ser adecuado o prctico para ciertos pacientes).Una HbA1c del 7% o ms alta deber servir como un llamado a la accin para que los mdicos inicien una terapia o cambien la terapia del paciente.

    Referencia:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.**Punto ClaveLa seleccin de agentes anti-hiperglucmicos especficos se basa en su eficacia para disminuir la glucosa, sus efectos extraglucmicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo, sus perfiles de seguridad, su tolerabilidad, costo y su efecto sobre el peso corporal.

    Referencia:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.*Punto ClaveEn resumen, las reducciones ms importantes en HbA1c se obtienen con insulina, seguido por la metformina y las sulfonilureas.

    Referencia:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.*Puntos ClaveLas pautas y el algoritmo de la ADA/EASD se basan en ensayos clnicos que han examinado diferentes modalidades de la terapia para la diabetes tipo 2, y en la experiencia clnica y la opinin de los autores, teniendo en cuenta el objetivo principal de alcanzar y mantener los niveles de glucosa tan cercanos al rango no diabtico como sea posible. Estos fueron publicados inicialmente en agosto de 2006 y actualizados en enero de 2008.La ADA/EASD seala que la escasez de evidencia de alta calidad en forma de ensayos clnicos que comparen diferentes regmenes de tratamiento para la diabetes contina siendo el impedimento ms importante en la recomendacin de un tipo de drogas, o de una combinacin especfica de terapias sobre otras.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveEl Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD toma en cuenta las caractersticas de las intervenciones individuales, sus sinergias y su costo. El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener los niveles glucmicos tan cerca del rango no diabtico como sea posible, y cambiar las intervenciones a un ritmo tan rpido como lo permita la dosificacin de los medicamentos.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.

    *Punto ClaveEl algoritmo de la ADA/EASD indica tres pasos principales para el manejo de la diabetes tipo 2.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Punto ClaveEl primer paso es para los pacientes recin diagnosticados con diabetes.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveSe recomiendan intervenciones en el estilo de vida como el primer paso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 de reciente comienzo. Esta recomendacin se basa en los numerosos beneficios a corto y largo plazo relacionados con la prdida de peso y el aumento en los niveles de actividad y la buena relacin de costo-eficacia de estas intervenciones en el estilo de vida cuando tienen xito.Estas intervenciones deben ser administradas por profesionales de la salud con capacitacin adecuada (generalmente dietistas certificados/as con capacitacin en la modificacin del comportamiento) y deben tener en cuenta las diferencias tnicas y culturales entre las poblaciones. Las intervenciones en el estilo de vida para mejorar los niveles de glucosa, presin arterial y lpidos y para estimular la prdida de peso, o al menos evitar un aumento de peso, deben seguir siendo el tema subyacente a travs del manejo de la diabetes tipo 2, an despus de usar medicamentos. Para el 1020% de los pacientes con diabetes tipo 2 que no son obesos o no tienen sobrepeso, la modificacin en la composicin alimenticia y en sus niveles de actividad puede servir como apoyo, pero generalmente requieren medicamentos en una etapa ms temprana.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.

    *Puntos ClavePara la mayora de las personas con diabetes tipo 2, las intervenciones en el estilo de vida no logran alcanzar o mantener sus objetivos metablicos, ya sea porque no logran perder peso, vuelven a aumentar de peso, la enfermedad evoluciona o una combinacin de factores.El consenso de la ADA/EASD es que la terapia con metformina debe ser iniciada en forma concurrente con la intervencin en el estilo de vida, en el momento del diagnstico. Se recomienda como terapia farmacolgica inicial, en ausencia de contraindicaciones especficas, debido a su efecto sobre la glucemia, ausencia de aumento de peso o de hipoglucemia, un nivel general bajo de efectos secundarios, un alto nivel de aceptacin y un costo relativamente bajo. El tratamiento con metformina debe ser dosificado a su dosis efectiva mxima durante 1-2 meses, segn se tolere. Se debera considerar la adicin rpida de otros medicamentos para la reduccin de la glucosa en presencia de una hiperglucemia sistemtica persistente.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.

    *Punto ClaveSi las intervenciones en el estilo de vida y la mxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar y mantener los objetivos glucmicos, la ADA/EASD recomienda la adicin de otro medicamento.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveSe debe realizar una re-evaluacin entre 2 y 3 meses despus de haber iniciado los cambios en el estilo de vida y la administracin de metformina. En las pautas originales, no haba un consenso fuerte en la ADA/EASD con respecto a un segundo medicamento agregado despus de la metformina, sino la eleccin entre insulina, una sulfonilurea o una TZD. La ADA/EASD consideraba que el nivel de HbA1c debera determinar, en parte, el prximo agente que se escoger. Para los pacientes con una HbA1c superior al 8,5% o con sntomas secundarios a la hiperglucemia, se debera considerar la insulina, que es el agente ms eficaz para la reduccin de la glucemia. Se puede comenzar con una insulina basal (de accin intermedia o prolongada). Se debe considerar un equilibrio entre el mayor costo relativo de los agentes nuevos que slo se encuentran disponibles como medicamentos de marca y sus beneficios relativos.Sin embargo, las pautas actualizadas de la ADA/EASD reflejan resultados de meta-anlisis recientes que ponen en duda la seguridad de la rosiglitazona con respecto al riesgo de infarto del miocardio (IM) y subrayan el riesgo de la retencin de lquidos y el riesgo resultante de ICC tanto con la rosiglitazona como con la pioglitazona.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Punto ClaveSi las intervenciones en el estilo de vida y la mxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar o mantener los objetivos glucmicos, la ADA/EASD recomienda la adicin de otro medicamento.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveSi el estilo de vida, la metformina y un segundo medicamento no resultan en la glucemia deseada, el paso siguiente debe ser el comienzo o la intensificacin de la terapia con insulina.Cuando la HbA1c est cercana a su objetivo (es decir, menos del 8,0%), se podra considerar la adicin de un tercer agente oral; sin embargo, este enfoque es relativamente ms costoso y potencialmente no tan eficaz en reducir la glucemia comparado con la adicin o la intensificacin de la insulina. La intensificacin de la terapia con insulina puede ser un inicio con insulina basal o, si ya se haba comenzado a administrar insulina basal, el agregar inyecciones que podran incluir una insulina de accin corta o rpida administrada antes de las comidas especficas para reducir las excursiones de glucosa posprandial. Cuando se comiencen a administrar inyecciones de insulina de accin rpida o muy rpida, se debern suspender o reducir y luego suspender las secretagogas de insulina (sulfonilureas o glinidas), ya que no se consideran sinrgicas con la insulina administrada.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveEs posible que, con el tiempo, se necesite ms de un medicamento para la mayora de los pacientes diabticos. La seleccin de los agentes individuales se debe hacer en base a su efectividad en la reduccin de la glucosa y sus caractersticas secundarias (por ej., el aumento o la prdida de peso, los efectos secundarios sobre el IG, inyeccin, frecuencia, costo y otros efectos secundarios); sin embargo, cuando se agreguen medicamentos anti-hiperglucmicos adicionales, segundos o posiblemente terceros, se deber tener en cuenta la sinergia de las combinaciones especficas y otras interacciones. En general, las drogas anti-hiperglucmicas con diferentes mecanismos de accin tendrn la mayor sinergia. La insulina ms metformina y una insulina ms una TZD son medios especialmente eficaces para reducir la glucemia.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithmfor the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding thethiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveEn resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca:Una accin temprana y rpida cuando se diagnostica la diabetes.Alcanzar y mantener objetivos glucmicos normales.Iniciar una terapia de intervenciones en el estilo de vida y metformina.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.*Puntos ClaveEn resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca:La adicin rpida de medicamentos y la transicin a nuevos regmenes cuando no se estn alcanzando o manteniendo los objetivos glucmicos deseados.La adicin de una terapia de insulina basal en una etapa temprana cuando los pacientes no estn alcanzando los objetivos deseados.

    Referencias:Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones.Diabetologia. 2008;51(1):8-11.In selected clinical settings, this second tier algorithm may be considered. Specifically, when hypoglycemia is particularly undesirable (e.g., in patients who have hazardous jobs), the addition of exenatide or pioglitazone may be considered. Rosiglitazone is not recommended. If promotion of weight loss is a major consideration and theA1C level is close to target (