Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

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Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu

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Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Félix Miguel Puchulu

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Globalmente se estima que 34% de los pacientes con DM2 alcanzan sus objetivos de control glucémico1-5

1. Fox KM, Gerber Pharmd RA, Bolinder B, Chen J, Kumar S. Prevalence of inadequate glycemic control among patients with type 2 diabetes in the United Kingdom general practice research database: A series of retrospective analyses of data from 1998 through 2002. Clin Ther. 2006;28(3):388-95.

2. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care. 2004;27(1):17-20.3. Rubino et al. Diabet Med. 2007;24:1412-1418. 4. Calvert et al.. Br J Gen Pract. 2007;57:455-460. 5. Kunt T et al. Int J Clin Pract. 2009

¿Cuántos pacientes en el mundo alcanzan un buen control glucémico?

Globalmente se estima que 66% de los pacientes con DM2 NO alcanzan sus objetivos de control glucémico1-5

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46,1% de los pacientes con DM alcanzan sus objetivos de control glucémico

¿Cuántos pacientes en Argentina alcanzan un buen control glucémico?

53,9% de los pacientes con DM NO alcanzan sus

objetivos; independientemente de la edad, sexo,

nivel educativo ni cobertura de salud.

53.946.1

Rubistein et al; http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/127/12_MeetingAbstracts/AP445?sid=5484d350-0953-4a9f-807d-0d1b34564419

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Representación conceptual

Pacientes con HbA1c en control Pacientes con HbA1c fuera de control

Más de la mitad de las personas con DM2 en tratamiento con insulina basal no logran los objetivos de control de HbA1c

1-3

1. Dale J et al. Insulin initiation in primary care for patients with type 2 diabetes: 3-year follow-up study. Prim Care Diabetes. 2010;4:85-9.2. Giugliano D et al. Efficacy of Insulin Analogs in Achieving the Hemoglobin A1c Target of <7% in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011;34:510–5173. Blak et al. A retrospective database study of insulin initiation in patients with Type 2 diabetes in UK primary care. Diabetic Medicine. 2012;29:e191-198

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¿Cuál debe ser el objetivo?

86 6.5 7.5

* ** Consideraciones especiales en función de la edad de los pacientes. Consenso ADA/EASD 2012

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Objetivos de HbA1c• Metas:

– En general: HbA1c < 7%– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible

sin hipoglucemia importante

• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes

Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

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El manejo de la diabetes: Visión Global

Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA

GLUCOSA

A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses

Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño

70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia

Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas

Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control

PRESIÓN ARTERIAL

Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita

COLESTEROL

Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)

Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)

Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento

Colesterol no HDL (no requiere ayunas)

Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)

Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una

mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL

PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita

RIÑONESRelación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado

Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)

Anual

PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual

ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas

En cada visita

DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita

EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones

Con el diagnóstico; actualización anual

SALUD EN GENERAL

HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.

Examinar al menos anualmente

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Expectativa de vida (años)Edad al comienzo Diabéticos No diabéticos

< 15 32 59

15 – 19 33 56

20 – 29 33 49

30 – 39 28 39

40 – 49 20 30

50 – 59 17 23

59 – 60 11 16

Cambio en los criterios

diagnósticos

Análogos de la insulina

Estatinas ARA II

Stents con drogas

Inhibidores de las alfa glucosidasas

Glinidas

Glitazonas

IVUS

Anti VGEF

Bombas de insulna

Monitoreo continuo de glucemia

Eco stress digital

Avances en genética

Avances en inmunología

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Factores de riesgo para las complicaciones diabéticas

• Duración de la enfermedad.

• Control metabólico.• Tensión arterial.• Predisposición

genética– Para hipertensión.– Para nefropatía – Para cardiopatía

isquémica

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IMPACTO DE LA DIABETESCOMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES

• Causa más importante de ceguera no traumática entre los 20 y 72 años de edad.

• Causa más importante de insuficiencia renal.

• Causa de neuropatía en el 60 - 70%.

• Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 4 veces.

• Causa del 48% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.

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0

PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Retinopatía

17%

Nefropatía

11%

Neuropatía

21%

MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Enfermedad cerebrovascular

9%

Lesión coronaria Infarto

23%

Enfermedad vascular periférica

8%

1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

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COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN COMPLICACIONES Fase silenciosa Fase sintomática Genéticos Complicaciones Complicaciones tempranas avanzadas Glucemia (reversibles) (irreversibles) Estilo de vida y Otros factores

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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

DIABETES MELLITUS

RETINOPATÍA NEFROPATIA NEUROPATIA

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CONTROL OFTALMICO

• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico.

• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

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CONTROL OFTALMICO

• Fondo de ojo (eventual RFG).

• Tensión ocular.• Agudeza visual.

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ADA, ACE e IDF objetivos glucémicos

1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33–S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49.

3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716–730.

NA110–150Glucemia“bedtime”

< 140< 180GlucemiaPostprandial

< 11090–130GlucemiaAyunas/preprandial

Parámetro ACE3ADA1,2 IDF4

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

< 6.05.0–7.2

< 10.0

< 6.5 < 7HbA1c (%) < 6.5

< 110< 6.0

NA

NA

6.0–8.3

< 7.8 NA

NANA

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DCCTRESULTADOS

• Reducción del riesgo de retinopatía en un 63%.

• Reducción del riesgo de albuminuria en un 54%.

• Reducción del riesgo de neuropatía en un 60%.

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UKPDSControl estricto de la glucemia.

Reducción del riesgo de las complicaciones

• 12% para cualquier evento relacionado con la diabetes.

• 25% para cualquier evento microvascular.

• 16% para infarto de miocardio.

• 24% para cirugía de cataratas.

• 21% para retinopatía a los 12 años.

• 33% para albuminuria a los 12 años.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Estilo de vida (modificables)

Características clínicas y bioquímicas (modificables)

Características personales (no modificables)

Dieta rica en calorías y grasas saturadas.

Hipertensión arterial

Antecedentes familiares de ECV precoz (< 55 años)

Tabaquismo Dislipidemia Sexo

Sedentarismo Hiperglucemia Edad

Alcoholismo Obesidad Enfermedad cardiovascular

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MICROALBUMINURIA

• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico.

• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.

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Albuminuria / Creatininuria

MICROALBUMINURIA

20 - 200 g / min.

30 - 300 mg / g

30 - 300 mg / 24 h

Población general 6.5 g / min

10 mg / 24 horas

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Para que la microalbuminuria se considere

diagnóstica de enfermedad renal

debe alcanzar los valores referidos en

dos determinaciones de tres,

realizadas en el transcurso de seis meses

Diagnóstico de Microalbuminuria

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FALSOS POSITIVOS (otras causas de micro +)

Descompensación metabólicaInfección urinariaHTA descompensadaInsuficiencia cardiaca congestivaFiebreEjercicio físico el día anteriorContaminación con flujo o sangreDrogas (AINEs, IECA)

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Diabetes tipo 2

Al diagnóstico

Proteinuria

Positiva

Negativa Negativa Positiva

Anual

MICROALBUMINURIA

Repetir 2 veces3-6 meses

2 positivasNefropatíaincipiente

Diabetes tipo 1

Al 5º añode DM

Nefropatíaclínica

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Nefropatía incipiente Microalbuminuria persistente FG normal o elevado (> 150 ml/min.)

Si la determinación es negativa se debe repetir

anualmente

Nefropatía clínica - Progresión macroalbuminuria Proteinuria > 3.5 g/24 h. (rango nefrótico) - Disminución del FG: 1ml/min./mes

Controles de proteinuria trimestrales

Nefropatía urémica - A los 3 a 5 años de iniciada la proteinuria

Con FG 20 ml/min.: accesos vasculares Con FG 15 ml/min.: tratamiento dialítico

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Microalbuminuria• Diabetes tipo 1

– indica nefropatía incipiente

• Diabetes tipo 2– marcador de un aumento de morbilidad y mortalidad

cardiovascular.

La presencia de microalbuminuria indica que hay que realizar pruebas para detectar enfermedades vasculares e iniciar una intervención intensiva

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Hiperfiltración glomerular

• Vasodilatación de la arteriola aferente.• Aumento del flujo capilar glomerular.• Aumento de la filtración hidrostática

intracapilar glomerular.• Aumento de la filtración glomerular.

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Presión Presión

Sangre Sangre

Glomérulo normal Glomérulo con nefropatía diabética

Arteriolaaferente

Arteriola aferente

Arteriolaeferente

Arteriola eferente

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Recomendaciones 2013: Control de la Tensión Arterial

Objetivos• Las personas con diabetes e hipertensión arterial

deben ser tratados para alcanzar un objetivo de TAS <140 mmHg (B)

• Objetivos menores de TAS como <130 mmHg, pueden ser apropiados para determinados individuos como los más jóvenes, o en los que se consiga sin exigencia terapéutica desmedida (C)

• Los pacientes con diabetes deben ser tratados para alcanzar un objetivo de TAD <80 mmHg (B)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S29.

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Schrier RW et al. (2007) Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial Nat Clin Pract Nephrol 3: 428–438 doi:10.1038/ncpneph0559

UKPDS. Eficacia del control de la TA vs control glucémico en disminuir la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares en DM2

Control estricto de la glucemia Control estricto de la TA

Stroke Complicacionesmicrovasculares

Objetivos relacionados a DM

Muertes relacionadas a DM

Des

cens

o en

la in

cide

ncia

%)

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Tratamiento de la HTA

Fármacos Indicación principal

Posible indicación

Contraindicación primaria

Contraindicación relativa

Diuréticos Insuficiencia cardíaca Ancianos Hipertensión sistólica

Diabetes Gota Dislipidemia Varones activos sexualmente

Betabloqueantes Angor IAM Taquiarritmias

Insuficiencia cardíaca Embarazo Diabetes

Asma y EPOC Bloqueo A-V

Dislipemias Deportistas Vasculopatía periférica

Inhibidores de la ECA

Insuficiencia cardíaca Nefropatía diabética Falla ventricular izquierda IAM

Embarazo Hiperkalemia

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Tratamiento de la HTA

Fármacos Indicación principal

Posible indicación

Contraindicación primaria

Contraindicación relativa

Antagonistas cálcicos

Angor Edad avanzada Hipertensión sistólica

Vasculopatía periférica

Bloqueo A- V (verapamilo o diltiazem)

Insuficiencia cardíaca congestiva (verapamilo o diltiazem)

α bloqueantes

Hipertrofia prostática

Intolerania a la glucosa Dislipidemia

Hipotensión ortostática

Antagonistas de la angiotensina II

Tos con los IECA Nefropatía diabética

Insuficiencia cardíaca

Embarazo Estenosis arteria renal bilateral Hiperkalemia

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Tto farmacológico en DM si la TA 135/85

IECA (ARA II)*

IECA (ARA II) + CCB- DHP

IECA (ARA II) + CCB-DHP + Tiazida (clortalidona)

K < 4.5 y TFGe 45

HR > 84/min K 4.5 o TFGe < 45 FC < 84/min

Espironolactona Considerar BB Alfa-bloqueante

Consultar*Sin albuminuria, ECV, y 1 FRCV, tiazidas o CCB - DHP son aceptables Considerar comenzar con 2 drogas a dosis bajas si la TA inicial es 155/95

135/85 luego de 2-4sem

135/85 luego de 2-4 sem

135/85 luego de dosis máx

TA 135/85

Can J Card 2012; 28:270 Am J Hypertens 2011; 24:863 BMJ 2011;3343:d4891

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OBJETIVOS EN PACIENTES CON DM

• COL TOTAL ≤200 MG/DL• COL LDL ≤100 MG/DL• COL HDL ≥40-50 MG/DL

• TRIGLICERIDOS ≤150 MG/DL

• TA ≤130/80• TA CON PROTEINURIA ≤120/70

Page 35: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO

ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO

*Diabetes u otra enfermedad ateroesclerótica no coronaria†Principalmente en riesgo muy alto‡Sin cambios en categoría de riesgo moderado y bajoCEV = cambio estilo de vida

Categoría de riesgo C-LDL objetivo Iniciar CEV Considerar fármacos

Riesgo elevado: CHD o equivalente* <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL

(10 años riesgo >20%)

Riesgo moderado/alto: 2+ factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL(10 a. riesgo 10%–20%)

Riesgo moderado‡: 2 factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥160 mg/dL(10 a. riesgo <10%)Riesgo bajo‡: 0–1 factor de riesgo <160 mg/dL ≥160 mg/dL ≥190 mg/

(160–189 mg/dLfármacos opcional)

(opcional:<70 mg/dL)†

(<100 mg/dL;considerar fármacos)

(opcional :<100 mg/dL)

(100–129 mg/dL;considerar fármacos)

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Colesterol de HDL (valor deseado) > 40 > 50

HombreMujer

Triglicéridos < 150 150-199 200-499 ≥ 500

NormalLimítrofeAltoMuy alto

CLASIFICACION DE LOS VALORES DE COLESTEROL HDL Y TRIGLICERIDOS (ATP III)

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ATP III: MANEJO TG ELEVADOS

Clasificación Nivel TG (mg/dl) Estrategia de Tx.

Limítrofe alto*150–199 ¯ peso, ­ act. física

Alto*200–499 ¯ peso, ­ act. física,

considerar Tto. farm.

Muy alto† 500 ¯ peso, ­ act. física, ác. nicotínico o fibrato

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001, 285, 2486-2497.

*La terapia apunta primeramente a lograr las metas de C-LDL†La terapia apunta principalmente a reducir el riesgo de pancreatitis (primero el TG y luego el C-LDL.)

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Vacunación

El riesgo de que los diabéticos sean hospitalizados por neumonía es de un 25% a un 75% mayor que en los no diabéticos (Dr. Jette Kornum ) Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones y enfermedades graves, incluyendo hospitalizaciones y la muerte, a causa de la gripe de temporada y la gripe H1N1 2009. Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses en adelante con cualquier tipo de diabetes reciban la vacuna inyectable contra la gripe H1N1 2009. Esto incluye a las personas de 65 años en adelante. Se recomienda que las personas con diabetes de 6 meses en adelante reciban la vacuna inyectable contra la gripe de temporada

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Vacunación

Los pacientes con diabetes pueden tener alteración en la función inmune, lo que favorecerá mayor morbilidad y mortalidad ante una infección Hay suficiente evidencia que las personas con diabetes presentan una respuesta humoral inmune adecuada a la vacunación

Page 40: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

Recomendaciones CDC 2015

Page 41: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

43

Probabilidad a lo largo del tiempo: Hombres

Localización Riesgo

Todas las localizaciones† 1 de 2

Próstata 1 de 6

Pulmón y bronquios 1 de12

Colon y recto 1 de 17

Vejiga‡ 1 de 28

Linfoma No-Hodgkin 1 de 47

Melanoma 1 de 49

Riñón 1 de 61

Leucemia 1 de 67

Cavidad oral 1 de 72

Estómago 1 de 89

Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

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Probabilidad a lo largo del tiempo: Mujeres

Localización Riesgo

Todas las localizaciones† 1 de 3

Mama 1 de 8

Pulmón y bronquios 1 de 16

Colon y recto 1 de 19

Cuerpo uterino 1 de 40

Linfoma No-Hodgkin 1 de 55

Ovario 1 de 69

Melanoma 1 de 73

Páncreas 1 de 79

Vejiga‡ 1 de 87

Cuello uterino 1 de 138

Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

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45

Visión general

• Epidemia de la Diabetes – 7 – 8%, 40 – 50 % no diagnosticada

• Riesgo de cáncer a lo largo de la vida:– Hombre: 1 de 2– Mujer: 1 de 3

8-18% de los pacientes con cáncer presentan diabetes

Fuente American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

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Sindrome de insulinorresistencia (SIR)

El impacto clínico del SIR, va más allá del riesgo metabólico y aterosclerótico, ya que está

asociado además, a la etiopatogenia de las siguientes entidades: HGNA, SOP, hiperuricemia, cáncer y la condición non-dipper en la HTA.

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Seguridad en relación con efectos metabolicos y mitogénicos

Insulina

receptor

insulínico

Tirosina kinasa

Cascada de reacciones

Efectos Metabólicos

Efectos mitogénicos

Receptor IGF-I

Concentraciones suprafisiológicas de insulina

Efectos Mitogénicos • Activación del receptor

insulínico• Incremento de afinidad

por receptor IGF-1

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48

Diabetes y cáncer

• Tipo 1:– Cáncer de cuello uterino– Cáncer de estómago

• Tipo 2:– Cáncer de mama– Cáncer de endometrio– Cáncer de páncreas– Cáncer de hígado– Cáncer de riñón– Cáncer de Colon

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Diabetes y riesgo de cáncer de mama: meta análisis

Larsson et al. Int J Cancer 2007

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Factores de riesgo de cáncer colorrectal

• Varios estudios han observado una asociación positiva entre glucemia en ayunas y postprandial con la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CRC).

• Estudios epidemiológicos y en animales han demostrado que el sobrepeso y la obesidad se asocian con aumento del riesgo de cáncer en distintas localizaciones, incluyendo mama (mujeres postmenopáusicas ) y colon.

Page 49: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

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Diabetes y cáncer colorrectal

• La dieta y el estilo de vida, factores relacionados con la IR (hiperleptinemia, hipoadiponetinemia e hiperinsulinemia) se los ha relacionado con aumento del riesgo de CRC. Estos factores incluyen:o Dietas hipercalóricas, grasas animales, carbohidratos refinados, y

alimentos con poca fibrao Sedentarismoo Índice de masa corporal (IMC), y adipocidad central

• Algunos estudios han reportado un incremento de 20 – 60% de CRC en diabéticos.

Page 50: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

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Diabetes y cáncer colorrectal

• Diabéticos con CRC presentan mayor probabilidad de recaída luego de la cirugía, y mayor mortalidad que no diabéticos.o Los diabéticos tienen un 21% mayor probabilidad de recurrencia, y 42%

menor de sobrevida que los no diabéticos

• El enlentecimiento en el tránsito de la materia fecal se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes mellitus alteración que también se asocia con CRC.

Page 51: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

53

Diabetes cáncer colorrectal– El diagnóstico previo de DM2 se ha asociado con un

incremento del riesgo de CRC.

– La asociación se ha encontrado en hombres y mujeres.

– El aumento del riesgo se ha visto tanto para el cáncer de colon como el de recto.

Yang YX, Hennessy S, Lewis JD. Type 2 diabetes mellitus and the risk of colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun; 3(6): 587-94.

Page 52: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

54

Asociación entre diabetes y CRC

Larson SC, Orsini N et al. J. Nat’l Cancer Inst. 2005, 97(22)

Page 53: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

55

Conclusiones

• Los pacientes pueden tener mayor riesgo de CRC que los no diabéticos.

• ¿Se deberán modificar las recomendaciones de screening de CRC para las personas con diabetes mellitus?

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Diabetes: ¿Hacemos un tratamiento Global?

Buse JB. Standards of Care.  En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes Association, en prensa.

FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA

GLUCOSA

A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses

Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño

70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia

Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas

Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control

PRESIÓN ARTERIAL

Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita

COLESTEROL

Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)

Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)

Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento

Colesterol no HDL (no requiere ayunas)

Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)

Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una

mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL

PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita

RIÑONESRelación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado

Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)

Anual

PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual

ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas

En cada visita

DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita

EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones

Con el diagnóstico; actualización anual

SALUD EN GENERAL

HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.

Examinar al menos anualmente

Page 55: Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.

Muchas gracias por su atención