Guía Clínica Paciente Equino Quemado -...

Universidad Andrés Bello

MedicinaVeterinaria

Hospital Clínico Veterinario

GuíaClínicaPacientesEquinosQuemados

Enero2017

UnidaddeMedicinayCirugíaEquinaHospitalClínicoVeterinarioUNABEscuelaMedicinaVeterinariaFacultadEcologíayRecursosNaturalesUniversidadAndrésBello

AsociaciónChilenadeVeterinariaEquinaAsociaciónGremial


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Autores:• FelipeLaraM.V.Ms.*1,2• AgustínCartesM.V.1• CatalinaJerez3• Catalinadelafuente3• FernandaDíaz3• RubénSoto3• AnaSepulveda3

1. Hospital Clínico Veterinario UNAB, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de

Ecología y Recursos Naturales, Universidad Andrés Bello, Av. República 237, Santiago, Chile.

2. Asociación Chilena de Veterinaria Equina3. Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ecología y Recursos Naturales,

Universidad Andres Bello, Av. República 237, Santiago, Chile. * autor de correspondencia: Felipe Lara H. [email protected]


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Índice

Autores:.........................................................................................................................2

Recomendaciones:.........................................................................................................5

1. Introducción:..........................................................................................................7

2. AlcancedelaGuía:..................................................................................................8

3. Declaracióndeintención.........................................................................................8

4. Recomendaciones...................................................................................................9

4.1. DiagnósticoyEvaluacióndelpacientequemado:................................................9

4.1.1. Historiayanamnesis:......................................................................................9

4.1.2. Signosclínicos:................................................................................................9

4.1.3. ExámenesComplementarios.........................................................................10

4.1.4. Clasificacióndelasquemaduras:...................................................................10

4.1.4.1. Profundidad:(Anexo1)..............................................................................10

4.1.4.2. Extensión:..................................................................................................11

4.2. Pronóstico:........................................................................................................11

4.3. TratamientoyManejo:.....................................................................................11

4.3.1. Manejoinicial:minutosuhorasdeproducidolaquemadura(4)....................11

4.3.2. Manejodequemaduras:...............................................................................12

4.3.3. Manejodeulcerascornealesyquemaduradeparpados:..............................13

4.3.4. ManejodelShockenpacientesquemados:...................................................13

4.3.5. ManejoInhalacióndehumo..........................................................................14

4.3.6. Manejodeldolor...........................................................................................14

4.3.7. Manejocomplicaciones:................................................................................15

4.3.7.1. Infecciónheridas.......................................................................................15

4.3.7.2. Prurito.......................................................................................................15

4.3.7.3. Otrascomplicaciones.................................................................................15

4.3.8. ¿QuéNOhacerconpacientesquemados?.....................................................16


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5. Revisiónsistemáticadelaliteratura:.....................................................................17

6. Nivelesdeevidenciaygradosderecomendación..................................................17

Bibliografía...................................................................................................................18

7. Anexos..................................................................................................................19

7.1. Anexo1:Clasificacióndelasquemaduras.........................................................19

7.2. Anexo2:Regladelos9deWallace(Extensióndelasquemaduras)...................21


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Recomendaciones:Diagnostico Gradode

recomendación(1)

Serecomiendaevaluarprimeroelestadocardiovascularyfunciónpulmonardelpaciente.Laalteracióndelafunciónpulmonarpuedetardarhasta2semanasenmanifestarsignosclínicos.

C

Serecomiendaevaluarlasquemadurasenrelaciónaprofundidad(grado1a4)yextensión(utilizarregladelos9deWallace).Considerarquelaextensióninicialpuedeaumentarconsiderablementedespuésdedíasosemanas.

C

Serecomiendaprestarespecialatenciónaldañoenestructurasvascularesenlasextremidades,articulaciones,vainasyestructurasoculares.

C

Pronóstico Gradoderecomendación

Existeescazaevidenciaquepermitarealizarpronósticosconfiables.Entérminosgeneralesseconsideraquelaeutanasiaesrecomendadaen aquellos pacientes que presenten quemaduras profundas desegundootercergrado,deunaextensiónmayoral30%.Noobstante,estambiénimportanteconsiderarfactorescomofacilidadpararealizarel tratamiento, costos y dolor que tendrá el paciente durante eltratamiento. Laconvalecenciaenalgunoscasospuededurarhasta2años.

I

Manejoheridas Gradoderecomendación

Laterapiamáseficazypracticaenequinoselmétodoabiertosinremoverlasescaras:serecomiendatratarconbañosdiariosdeclorhexidinadiluida1:40ycremadeSulfadiazinadeplataal1%,2vecesaldía.

C

Noserecomiendalaescarectomiaenequinosconlesionesextensas.C

Losantibióticossistémicostienenescazautilidadyaumentaneldesarrolloderesistenciabacteriana. C


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ManejodelShock Gradoderecomendación

Elshockenestospacientesocurreenlasprimeras6hrs.Pacientesquepresentenmásdeun15%delasuperficiecorporalquemadarequierendefluidoterapia.SerecomiendaRingerLactato,amenosqueloselectrolitosindiquenotracosa,2a4ml/kgporcadaporcentajedeáreaafectadalasprimeras24hrs.Sedebemonitorearlahidratacióndelpaciente,sonidospulmonaresagregadosyestadocardiovasculardurantelaadministracióndefluidos.

BP

SerecomiendaFlunixinmegluminea0,25a1mg/kg/IV/12a24hrs.Pentoxifilina10mg/kg/PO/12hrsoen500mlsuerofisiológico/12hrs.

C

Manejoinhalacióndehumo Gradoderecomendación

Eltratamientodelapermeabilidaddelasvíasrespiratorias,laoxigenaciónyventilaciónadecuadasonlospuntosprincipales. C

Insuflaciónnasalotraquealconoxígeno100%contrarrestalosefectosdelCO.NebulizacionconN-aceltilcisteina,heparinayelusodeairehumidificadoreducelaspseudomembranayayudaalaclaramientodelassecreciones.Se indica el uso de furosemida 0,5 a 2mg/kg/IV/4-6 hrs en caso deedemapulmonar.Encasosrefractariossepuedeagregardexametasona0,5mg/kg/IVdosisúnica.

C

Manejodeldolor Gradoderecomendación

Flunixinmegluminede0,25-1mg/kgIVSIDoBIDyPentoxifilina8mg/kgIVBID.InfusiónconstantedeKetamina:bolo0,5a1mg/kg/IV luego6,7a20mcg/kg/min.Bolopuedeproducirtremoresmusculares,espasticidadyexcitación.

C

Soportenutricional Gradoderecomendación

Aumentarelgranoyagregargrasacomoaceitevegetal(60a120ml)yofrecerhenodealfalfaremojado.Anabólicospuedenserusadosparareestablecerunbalancepositivodenitrógeno.

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1. Introducción:Lasquemadurassonlesionesproducidasenlostejidosvivos,debidoalaaccióndediversosagentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frio),químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simpleeritematransitoriohastaladestruccióntotaldelasestructuras(1).En equinos las quemaduras son poco frecuentes, ocurren usualmente por incendios enestablos, aunque actualmente existe un aumento por incendios forestales (2). y se venafectadasconmayorfrecuencialaszonasdelacabezayeldorso.Elmanejodequemadurasseveras y de gran extensión es difícil, debido al alto costo, constantes cuidados deenfermeriaytiempoquenecesitacadapaciente(3).Las quemaduras provocan pérdidas de fluidos, electrolitos y calorías, en casos severosprovocan shock hipovolémicos y estados de hiperdinamia. Asociado a la inhalación dehumoslospacientespuedensufrirdañodelasvíasrespiratorias.Quemadurasquecubrenmásdel50%delasuperficiecorporalsonusualmentefatales,auncuandotambiénsedebeconsiderarlaprofundidaddelaquemadura(3).Lospacientesquemadosusualmentenosoncapacesdevolverasuactividadfísicainicial,antes de comenzar el tratamiento es importante no solo considerar la extensión yprofundidaddelasquemaduras,sinoquetambiénelestadocardiovascular,pulmonarydelasestructurasoculares(3).Es imprescindible discutir con el propietario previamente los costos de tratamiento,pronosticodesobrevidayprobabilidadesderetornoasuactividadinicialenestetipodepacientes.


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2. AlcancedelaGuía:TipodePacientesyescenariosclínicosalosqueserefierelaguía:Lospacientesobjetivodeestaguíasonequinosadultosquemadosporllamasuobjetoscalientesconosinriesgovital.Esta guíaestádirigidaaVeterinarios y TécnicosVeterinarios involucradosenel rescate,manejoinicialytratamientodepacientesquemados.

3. Declaracióndeintención

Esta guía busca apoyar a los equipos Veterinarios en la toma de decisiones clínicas,fomentando las buenas prácticas y el uso eficiente de los recursos. Para esto, se handefinidorecomendacionesenbasealamejorevidenciacientíficadisponible.�Estaguíanofue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientesindividuales,loscualessólopuedenserdeterminadosporprofesionalescompetentessobrelabasedetodalainformaciónclínicarespectodelcaso,yestánsujetosacambioconformeal avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto enparticular. Considerando lo anterior la falta de evidencia no debe utilizarse comoúnicajustificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. Esnecesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidenciapuedendehechoserineficaces,perootraspuedenseraltamenteeficacesyquizásnuncasegenerenpruebascientíficasdesuefectividad.

Esimportantehacernotarquelaadherenciaalasrecomendacionesdeestaguíanoaseguraundesenlaceexitosoencadapaciente.


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4. Recomendaciones

4.1. DiagnósticoyEvaluacióndelpacientequemado:

4.1.1. Historiayanamnesis:Esimportanteconsignareltiempodeexposiciónalafuentedecalorylascaracterísticasdeésta, dado que la extensión de la quemadura depende del tamaño del área expuesta,mientrasquelagravedadserelacionaconlatemperaturamáximaqueeltejidoalcanzayladuracióndelsobrecalentamiento.Mientrasmayortiempodeexposiciónaunaaltatemperaturapeorpronóstico.

4.1.2. Signosclínicos:Lossignosclínicosquesedebenconsiderarparaevaluarestospacientesson:

o Estadocardiovascular:Taquicardiaytaquipneaseencuentranpresenteenestospacientes.Aligualqueladecoloracióndelasmucosas(congestivasocianóticas).Estospacientesfrecuentementepresentanshockhipovolémico.

o FunciónPulmonar:3fasessedescribenenlafallapulmonar(4)§ Insuficienciapulmonaraguda:causadaporlatoxicidaddelCO,sualta

afinidadporlahemoglobina,200vecessuperioralO2,ymioglobinaproduce hipoxia tisular. Otro proceso incluye el edema pulmonarprogresivoynecrosisdel tracto respiratorio superior,produciendoobstruccióndevíasáreasybroncoconstricción.

§ Edema pulmonar obstrucción vías respiratorias bajas y lesión delparénquimapulmonar:ocurreenlasprimeras24a72hrs.Estedañolocalproduceactivacióndelacoagulaciónyseproducensecrecionespseudomembranosas que obstruyen las vías aéreas, produciendobarotraumaporaumentodepresión.

§ Bronconeumonía: es el estado final debido a la pobreinmunocompetencialocalysistémica.Esteestadopuedetardar1a2semanasenserclínicamenteaparente.

§ Latospuedeestarpresenteenaquelloscaballosquehayaninhaladohumo

o Lasquemadurasusualmenteseencuentranencaraydorso:§ Eritema,edemaydolor:signosfavorables,indicanviabilidaddelos

tejidos.§ Formacióndeampollasyescaras.§ Infección


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o Temperatura:Fiebreconfirmaunarespuestasistémica.o Puede haber presencia de blefaroespasmo y/o epifora asociado a daño

ocular.o Se debe prestar atención a daño de vasosmayores en las extremidades,

quemadurasperinealesycompromisodeestructurassinoviales.

4.1.3. ExámenesComplementarioso Hemograma:Anemiaseverayprogresiva.o Perfilbioquímico:Hipoproteinemiao Urianalisis:Hemoglobinuriao Electrolitos:hiperkalemiaenuncomienzo,luegohipokalemia.o Examenendoscópicodelasvíasaéreasparaevaluardañoporinhalaciónde

humo.o Aspiradotrans-traquealparaevaluarinfeccionespulmonares.

4.1.4. Clasificacióndelasquemaduras:

4.1.4.1. Profundidad:(Anexo1)

Primergrado:afectanalascapasmássuperficialesdelaepidermis.Estasquemadurassondolorosas y se caracterizanporpresentar eritema, edemaydescamaciónde lascapassuperficialesdelapiel.

Segundogrado:afectanalaepidermisypuedensersuperficialesoprofundas.

Superficialesdesegundogrado:involucranelestratocórneo,elestratogranulosoyalgunascélulasdelacapabasal.Losreceptoresdedolorpermanecenintactos.Estetipodequemaduracicatrizarápidamente,conunacicatrizmínimadentrode14a17días.

Profundasdesegundogrado:implicantodaslascapasdelaepidermis,incluyendolas capas basales. Estas quemaduras se caracterizan por presentar eritema, edema,necrosisdelaepidermisyformacióndeescaras.Eldolorpresenteenestasquemadurasesmínimo.

Tercer grado: se caracterizanpor lapérdidadel componenteepidérmico ydérmico,incluyendolosanexos.Tambiénhaypérdidadelíquidosyunamarcadarespuestacelularenlosmárgenesytejidomásprofundo,formacióndeescaras,faltadedolor,infeccióndelas


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heridas,posiblebacteriemiaysepticemia.Lacicatrizaciónesmediantelacontracciónylaepitelización de los márgenes de la herida o la aceptación de un autoinjerto. Estasquemadurassonfrecuentementecomplicadasporlainfecciónquepuedenpresentar.

Cuartogrado:Estainvolucratodalapiel,elmúsculo,huesos,ligamentos,lagrasaylafascia.

4.1.4.2. Extensión:Laextensióndeladestruccióndelostejidos,dependedelatemperaturadelafuentedecalor,laduracióndelaexposición,elsuministrodesangreyelentornolocaldelaherida.sepuedeutilizarlaextensiónaproximadadelasquemaduras,usandolaregladelos9deWallace, utilizada en humanos (5), donde cada extremidad anterior son un 9%, cadaposteriorun18%,lacabezajuntoconelcuelloun9%,eltóraxyabdomenun18%(Anexo2).

4.2. Pronóstico:El porcentaje de la superficie corporal involucrada se correlaciona con la mortalidad,mientrasqueprofundidaddelaquemaduraindicaralamorbilidad.Laeutanasiaesrecomendadaenaquellospacientesquepresentenquemadurasprofundasdesegundogradootercergrado,implicandomásdeun30%delasuperficiecorporaltotal(2;3).Noobstante,estambiénimportanteconsiderar,facilidadpararealizareltratamiento,costosydolorquetendráelpacienteduranteeltratamiento.Laconvalecenciapuededurarhasta2años(3).

4.3. TratamientoyManejo:

4.3.1. Manejoinicial:minutosuhorasdeproducidolaquemadura(4).o Elobjetivoinicialesdetenerelprocesotérmico.o Removercualquiercapaovendaquecontengaelcaloro Enfriar al paciente con agua tibia, no usar agua fría o hielo, genera una

vasoconstricciónehipoxiatisular.o Estabilizarelpaciente,sedarlosiesnecesarioyadministrarAINES.o Asegurarunaccesovenosotempranamente,eledemasedesarrollaenhoras

dificultandoelaccesovenoso.


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4.3.2. Manejodequemaduras:Primer grado: terapia tópica en forma de compresas frías, baños de agua fría yrecubrimientodelasheridas.ManejodedolorselogranconAINES.Segundogrado:asociadaavesículasyampollas.Lasvesículasdebendejarseintactasporlas primeras 24 a 36 hrs. (ya que el líquido presente proporciona la protección contrainfeccionesyestoesmenosdolorosoquelasuperficieexpuesta).Luegodeestetiemposequitaellíquidoyseaplicanvendajesantibacterianososedejaqueseformeunaescara.Tercergrado:sondifícildemanejar,existeformacióndeescaras.Estasquemaduraspuedenser manejadas por vendajes oclusivos (técnica cerrada), apósitos húmedos continuos,formacióndeescarasoescisióneinjertos.La terapiamás eficaz y práctica para las quemaduras grandes es elmétodo abierto (2)dejando la escara intacta y aplicando continuamente agentes antibacterianos. Se debecortartodopelocircundanteydesbridareltejidodesvitalizado.Realizarbañosconaguafría,acompañadosdesolucionesestérildeclorhexidinadiluida1:40oconpovidonayodadaenproporciónde1:9.,yluegoaplicar2a3vecesaldíalosungüentosdeantibióticosabasedeaguaparaasíprevenirlaperdidadecaloryhumedad.Laheridanosecontraemientrasestácubiertaporlaescara,laescarasedesprendeporlaactividadde lacolagenasadentrode4semanas, lacapaexpuestaentonceses laquesecontrae.Silaheridaesdemasiadograndeparacicatrizarporcontracciónyepitelización,laheridadebeserinjertada(3).Injertos:sonindicadosenaquellospacientesquepresentenheridasprofundasdeespesorparcial y requieran de mucho tiempo para cicatrizar y tienen riesgo o desarrollancontaminaciónbacteriana.Tambiénsonutilizadosenaquelloscasosquelacuraciónesporsegunda intención y resulta un epitelio delgado sin presencia de pelo, siendo áreasvulnerablesatraumas.

La administración de antibióticos parenteral es poco probable que alcance los nivelesterapéuticos en las heridas (5), ya que la circulación de las áreas quemadas estácomprometida.Terapiatópica:

• Sulfadiazina de plata 1% (capaz de penetrar las escaras y con eficacia contraStaphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Enterobacteriaceae y Candidaalbicans).Sedebeutilizardosvecesaldíayaqueseinactivaporlassecrecionesdel


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tejido. Este puede ser usado junto con aloe vera en gel, ya que sirve comoantitromboxano y antiprostaglandina, alivia el dolor, disminuye la inflamación,estimulacrecimientocelularyactúacontrabacteriasyhongos

• GeldePRP:posiblementetieneactividadantibacterialenquemaduras,previniendocomplicaciones.Untrabajoenequinosdemostróquedosaplicacionesaceleranlaformacióndematrizextracelularenlaprimeramitaddelprocesodereparacióndeunaquemadura(6).

• Mielsehausadobastanteapesardequeexistepocainformaciónrespectoasuuso,elrangoantibacterianoesvariableysumayorbeneficioseasociaalaformacióndeunabarrerafísicaehidratacióndelaherida.(3)

4.3.3. Manejodeulcerascornealesyquemaduradeparpados:

Siexisteinflamacióndelosparpados,sedebeapliquarantibióticooftálmicocada6hrsExaminelacórnea2vecesaldía,siestádañadadesbridareincorporaratropinaencolirioUnflapdeltercerparpadopuedesernecesarioparaprotegerlacórneadetejidonecróticodelparpado.ApliqueSulfadiazinadeplataenlosparpados.

4.3.4. ManejodelShockenpacientesquemados:Elshockenestospacientesocurreenlasprimeras6hrs.luegodelasquemaduras.Pacientesquepresentenmásdeun15%delasuperficiecorporalquemada,requierendefluidoterapiaparaasíevitarelcolapsocirculatorio(2).ElsuerodeeleccióneselRingerLactatoamenosqueloselectrolitosindiquenotracosa.Serecomienda2a4ml/kgporcadaporcentajedeáreaafectadalasprimeras24hrs.(2).Otraopcióneslautilizacióndesoluciónsalinahipertónicade4ml/kgconplasmaseguidodefluidosisotónicos.Elusodeplasmaaunavelocidadde2a10L,esunabuenafuentedealbuminaydeantitrombinaIIIparaaquellosquepresentencoagulopatias.Sedebemonitorear lahidratacióndelpaciente,sonidospulmonaresagregadosyestadocardiovasculardurantelaadministracióndefluidos.Flunixinmegluminea0,25a1mg/kg/IV/12a24hrs.Pentoxifilina10mg/kg/PO/12hrsoen500mlsuerofisiológico/12hrs.


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4.3.5. ManejoInhalacióndehumoEl tratamientode lapermeabilidadde lasvías respiratorias, laoxigenaciónyventilaciónadecuadasonlospuntosprincipalesenlaslesionesporinhalacióndehumo.Paraaquellospacientes con lesionespor inhalacióndehumo,deben limitarseelusodecristaloidesparanormalizarelvolumencirculatorioypresionessanguíneas.Insuflaciónnasalotraqueal (traqueotomía)conoxígeno100%humidificadocontrarrestalos efectosdelCO. La tasade insuflacióndeoxigenoesde15a20 L/min,hastaqueelpacientemantengaunaoxigenaciónnormal.Nebulizacion con N-aceltilcisteina, heparina y el uso de aire humidificado: reduce laspseudomembranayayudaalaclaramientodelassecreciones.Albuterol(aerosol)reduceelbroncoespasmo.DMSOy laheparinaestán indicadosparaprotegerde losdañosen lasvías respiratoriasprovocadaporelhumo.Seindicaelusodefurosemida0,5a2mg/kg/IV/4-6hrsencasodeedemapulmonar.Encasosrefractariossepuedeagregardexametasona0,5mg/kg/IVdosisúnica.Sieledemaseasociaaperdidadeproteínassepuedeadministraralbuminahumanaal25%(1ml/kg).Losantibióticosseindicansoloeninfeccionescomprobadas,aunqueexistecontroversia.Penicilina intramuscular es eficaz contra la contaminación oral, que coloniza las víasrespiratorias.Sedebenrealizarhemograma,endoscopiadelasvíasrespiratoriaycultivos,paracontrolareltratamientoutilizado.

4.3.6. ManejodeldolorFlunixin meglumine de 0,25-1 mg/kg EV SID o BID y Pentoxifilina 8mg/kg EV BID, sonanalgésicoseficacesymejoranelflujosanguíneodelospequeñoscapilares.InfusiónconstantedeKetamina:bolo0,5a1mg/kg/IVluego6,7a20mcg/kg/min.Elbolopuedeproducirtremoresmusculares,espasticidadyexcitación.


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4.3.7. SoportenutricionalPérdidadepesodel10%al15%duranteelcursodelaenfermedad,esindicativodeunaingestanutricionalinadecuada.Sedebeaumentarelgranoyagregargrasacomoaceitevegetal(60a120ml)yofrecerhenodealfalfa.Anabólicospuedenserusadosparaestablecerunbalancepositivodenitrógeno.Aquellospacientesquepresentenlesionesporinhalacióndehumoselesdeberemojarelheno.

4.3.8. Manejocomplicaciones:

4.3.8.1. InfecciónheridasRealizarbiopsiadetejido,cultivoyantibiograma

4.3.8.2. PruritoEl uso de la reserpina puede ser eficaz para disminuir el impulso de auto mutilación.Tambiénelanimaldebeestaratadoy/osedadoenelmomentoenelcualelexisten losepisodiosdepruritos,quesoncomúnmenteenlasprimerassemanas(faseinflamatoriadereparaciónyalsalirselasescaras).

4.3.8.3. OtrascomplicacionesHabronemiasis, proliferaciones fibroblasticas (queloides), sarcoides u otras neoplasiasinducidasporquemadurasAquellapielquecicatrizasinpresenciadepeloyestándespigmentadanosedebenexponeralaradiaciónsolar.Aquellas áreas que no sean curables demanera crónica deben ser extirpadas y utilizarautoinjertos.


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4.3.9. ¿QuéNOhacerconpacientesquemados?

• Noretirarescarasdelasquemadurasyaqueestascumplenlafuncióndeprotecciónparalainfección,paranoperdercaloryhumedad.

• Elusodeantibióticossistémicosnoesdegranayudaenlazonadelasquemaduras,porlapobreototalcompromisodelairrigación,noinfluyenfavorablementeenlacicatrización, fiebre o mortalidad y pueden favorecer la aparición de bacteriasresistentes,porlocualdebenserutilizadosconespecialcuidado(6;5)

• Laescisiónyelinjertonopuedenutilizarseenaquellasquemadurasgrandesdebidoalafaltadepieldeldonante.

• Noutiliceclorhexidinaalrededordelosojos.• Noutilizarhielooaguaextremadamentefríasobrelasquemaduras.


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5. Revisiónsistemáticadelaliteratura:ParaelaborarestaguíasehizounabúsquedasistemáticadelaliteraturaenbasesdedatosPubmedeISIwebofknowledgeconlassiguientespalabrasclavesEquine,Burns,BurnShockySmokeinhalation.AdicionalmenteseutilizócomomodelolaGuíaClínicaAUGEGranQuemadodelMINSAL.La mayoría de la información aplicada en veterinaria es obtenida de modelosexperimentalesencerdosoratasydeexperienciaclínicaenhumanos.

6. NivelesdeevidenciaygradosderecomendaciónConelobjetivodehacerunsistemadefácilinterpretaciónseutilizóelsiguientesistemadeclasificacióndeevidenciadefinidoporelMINSAL.Estesistemaescompatibleconlamayoríadelosexistentesenguíasanglosajonas(1).

74 4.5. Niveles de evidencia Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación de evidencia para todas las guías clínicas. Este sistema es compatible con la mayoría de los existentes en guías anglosajonas.

Tabla 8: Niveles de evidencia Nivel de evidencia Descripción

1 Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos aleatorizados, informes de evaluación de tecnologías sanitarias.

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria.

3 Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.

4 Opinión de expertos

Fuente: Consenso Secretaría Técnica AUGE, 2012 Siguiendo el mismo principio, las recomendaciones fueron categorizadas usando el siguiente sistema de graduación. Tabla 9: Grados de recomendación

Grado de recomendación Descripción

A

Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. En intervenciones: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas con o sin metanálisis, informes de evaluación de tecnologías sanitarias; en factores de riesgo o pronóstico: estudios de cohorte con análisis multivariado; en pruebas diagnósticas: estudios con gold estándar, adecuada descripción de la prueba y ciego.

B

Recomendada basada en estudios de calidad moderada. En intervenciones: estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. estudios cuasi experimentales); en factores de riesgo o pronóstico: estudios de cohorte sin análisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnósticas: estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas.

C Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios descriptivos, series de casos, reportes de casos, otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold estándar.


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Bibliografía1.GuíasClínicasAUGEGranQuemado.MinisteriodeSaludChile.Santiago:s.n.,Marzode2016.2.HansonR.,GaughanE.,GrenagerN.,yGasiorowskiJ.EquineEmergencies:TreatmentandProcedures.[ed.]OrsiniJ.yDiversT.Fourth.St.Louis:Saunders,2014.pág.608a614.3.HansonR.,MunstermanA.EquineWoundManagement.[ed.]TheoretC.ySchumacherJ.Third.Ames:JohnWiley&Sons,Inc,2017.pág.476a488.4.FireandSmokeInhalationInjuryinHorses.P.,Marsh.23,s.l.:Elsevier,2007,VetClinEquine,págs.19–30.5.ManagementofBurnInjuriesintheHorse.R.,Hanson.s.l.:Elsevier,2005,VetClinEquine,Vol.21,págs.105–123.6.Scanningelectronmicroscopyandmicrobiologicalevaluationofequineburnwoundrepairafterplateletrichplasmageltreatment.MacielFB,DeRossiR,ModoloTJ.38,2012,Burns,pág.1058.

74 4.5. Niveles de evidencia Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación de evidencia para todas las guías clínicas. Este sistema es compatible con la mayoría de los existentes en guías anglosajonas.

Tabla 8: Niveles de evidencia Nivel de evidencia Descripción

1 Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos aleatorizados, informes de evaluación de tecnologías sanitarias.

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria.

3 Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.

4 Opinión de expertos

Fuente: Consenso Secretaría Técnica AUGE, 2012 Siguiendo el mismo principio, las recomendaciones fueron categorizadas usando el siguiente sistema de graduación. Tabla 9: Grados de recomendación


A

Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. En intervenciones: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, otras revisiones sistemáticas con o sin metanálisis, informes de evaluación de tecnologías sanitarias; en factores de riesgo o pronóstico: estudios de cohorte con análisis multivariado; en pruebas diagnósticas: estudios con gold estándar, adecuada descripción de la prueba y ciego.

B

Recomendada basada en estudios de calidad moderada. En intervenciones: estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. estudios cuasi experimentales); en factores de riesgo o pronóstico: estudios de cohorte sin análisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnósticas: estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas.

C Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios descriptivos, series de casos, reportes de casos, otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold estándar.

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I

Información insuficiente. Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/daño de la intervención, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica.

BP Buena práctica. Recomendación basada en la experiencia y práctica del grupo expertos

Fuente: Consenso Secretaría Técnica AUGE, 2012 En caso de utilizar evidencia descrita en una guía clínica basada en la evidencia, se mantuvo el nivel de evidencia indicado en la guía, previa homologación a la tabla de evidencia nacional definida por la Secretaría Técnica AUGE MINSAL.

4.6. Vigencia y actualización de la guía Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente con fondos estatales.


MedicinaVeterinaria


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7. Anexos

7.1. Anexo1:Clasificacióndelasquemaduras

Imagen1:Quemaduradeprimergrado.(HansonyMunsterman,2017)

Imagen2:Quemadurasuperficialdesegundogrado.(HansonyMunsterman,2017)


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Imagen3:Quemaduraprofundadesegundogrado.(HansonyMunsterman,2017)

Imagen4:Quemaduradetercergrado.(HansonyMunsterman,2017)

478 Equine Wound Management

Physical examinationThe burned horse should receive a complete physical examina-tion before the wound is evaluated. Only after the patient’s condition is stable should the burn be assessed. The extent and severity of the burn should be determined. The extent of the burn refers to the size of the area exposed, whereas the severity is related to the depth of the wound, which in turn is related to

the maximum temperature the tissue attains and the duration of overheating. Heat is slow to dissipate from a burn, often compli-cating accurate evaluation, early after injury, of the amount of tissue damaged. This explains why injury often extends beyond the original boundaries of the burn.10

Physical criteria used to evaluate a burn include erythema, edema, pain, blistering, the presence of an eschar, body temper-ature, cardiovascular status, and the presence of infection.10

Figure 20.3 Deep second‐degree burn of the right aspect of the back and right hind limb. Deep second‐degree burns may heal within 3 to 4 weeks if care is taken to prevent dermal ischemia that may lead to full‐thickness necrosis. Source: Hanson 2005.8 Reproduced with permission of Elsevier.

Figure 20.4 Third‐degree burn of the left gluteal region incurred during a barn fire. The center of the burn is surrounded by deep and superficial second‐degree burns of the flank.

Figure 20.6 Fourth‐degree burn of the right cervical region and pectoral area caused by an acid. Fourth‐degree burns involve all layers of the skin and the underlying muscle, bone, ligaments, fat, and fascia.

Figure 20.5 Deep second‐degree and third‐degree burns of the flank and hindquarters 3 weeks post injury.


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Imagen5:Quemaduradetercergrado.(HansonyMunsterman,2017)

7.2. Anexo2:Regladelos9deWallace(Extensióndelasquemaduras)

478 Equine Wound Management

Physical examinationThe burned horse should receive a complete physical examina-tion before the wound is evaluated. Only after the patient’s condition is stable should the burn be assessed. The extent and severity of the burn should be determined. The extent of the burn refers to the size of the area exposed, whereas the severity is related to the depth of the wound, which in turn is related to

the maximum temperature the tissue attains and the duration of overheating. Heat is slow to dissipate from a burn, often compli-cating accurate evaluation, early after injury, of the amount of tissue damaged. This explains why injury often extends beyond the original boundaries of the burn.10

Physical criteria used to evaluate a burn include erythema, edema, pain, blistering, the presence of an eschar, body temper-ature, cardiovascular status, and the presence of infection.10

Figure 20.3 Deep second‐degree burn of the right aspect of the back and right hind limb. Deep second‐degree burns may heal within 3 to 4 weeks if care is taken to prevent dermal ischemia that may lead to full‐thickness necrosis. Source: Hanson 2005.8 Reproduced with permission of Elsevier.

Figure 20.4 Third‐degree burn of the left gluteal region incurred during a barn fire. The center of the burn is surrounded by deep and superficial second‐degree burns of the flank.

Figure 20.6 Fourth‐degree burn of the right cervical region and pectoral area caused by an acid. Fourth‐degree burns involve all layers of the skin and the underlying muscle, bone, ligaments, fat, and fascia.

Figure 20.5 Deep second‐degree and third‐degree burns of the flank and hindquarters 3 weeks post injury.

12 Figura 1: Regla de los 9 de Wallace

c) Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso, si es usado correctamente. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas edades, por lo que puede ser usada con mayor precisión en los niños. Tener presente que en casos de obesidad mórbida estas proporciones se ven alteradas.

Figura 2: Plantilla de Lund & Browder

ÁREA EDAD EN ANOS

ADULTO %

segundo grado

% tercer grado

% TOTAL 0-1 1-4 5-9 10 - 15

Cabeza 17 15 13 9 7 Cuello (ant. y post.) 2 2 2 2 2 Tronco anterior 16 16 16 17 18 Tronco posterior 11 11 11 12 13 Glúteo derecho 2 1⁄2 21⁄2 2 1⁄2 2 1⁄2 2 1⁄2 Glúteo izquierdo 2 1⁄2 21⁄2 2 1⁄2 2 1⁄2 2 1⁄2 Genitales 1 1 1 1 1 Brazo derecho 4 4 4 4 4 Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 Mano derecha. 2 2 2 2 2 Mano izquierda 2 2 2 2 2 Muslo derecho 6 7 8 8 1⁄2 8 1⁄2 Muslo izquierdo 6 7 8 8 1⁄2 8 1⁄2 Pierna derecho 5 1/2 5 1/2 5 1⁄2 6 6 Pierna izquierdo 5 1/2 5 1/2 5 1⁄2 6 6 Pie derecho 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 Pie izquierdo 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 3 1⁄2 TOTAL

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