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35Atención de enfermeríA Al pAciente con quemAdurAstema 2. Atención al paciente quemado

2tema

atención al paciente quemado

J. cordón llera y J. m. Garrido miranda.

1. TRATAMIENTO AMBULATORIO

Aproximadamente el 85-90 % de las quemaduras son consideradas como menores y pueden ser tratadas de manera ambulatoria (domiciliariamente en los casos más leves y en consulta de enfermería en atención primaria en los casos menos leves).

las prioridades que se deben tener en el cuidado ambulatorio de las quemaduras son:

- optimización del control de infecciones, este control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.

- cobertura de la herida para protección.

- reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort.

- proveer apoyo emocional al paciente y familiares.

- movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados.

recordemos que según la American Burn Association, se considera una quemadura leve aquella que:

- quemadura de 1er grado.

- quemadura de 2º grado con < 15 % de scq (superficie corporal quemada).

- quemadura de 2º grado con < 10 % de scq en el caso de niños.

- quemaduras de 3er grado con < 2 % de scq tanto en niños como adultos.

36 Atención de enfermeríA Al pAciente con quemAdurAstema 2. Atención al paciente quemado

en cualquiera de los casos anteriores, se considerarán quemaduras leves y podrán tratarse de manera ambulatoria, siempre y cuando no se afecten los ojos, orejas, cara o genitales y no haya habido riesgo de lesión por inhalación. el resto de las quemaduras que serían las catalogadas como moderadas y graves, deben ser derivadas a un centro hospitalario tras la asistencia inicial.

en el tratamiento ambulatorio de una quemadura, el personal responsable del seguimiento debe estar alerta y derivar a un centro especializado cualquier signo de complicación que surja durante el tratamiento.

el tratamiento ambulatorio debe comenzar con la cumplimentación de una historia clínica detallada, en la que queden reflejados datos tales como fecha y hora del accidente, fecha y hora de la consulta, agente causal, etc. posteriormente se realizará la exploración física valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente y registro de sus constantes vitales. seguidamente se realizará el tratamiento local de la quemadura.

1.1. TRATAMIENTO LOcAL dE LA qUEMAdURA.- retirar de la zona de la quemadura la ropa, posibles cuerpos extraños

adheridos, etc…

- A continuación se lavará la herida quemadura con solución salina al 0,9 %, para ellos nos podemos ayudar de una jeringa para así poder realizar la limpieza con lavado a chorro y por medio del arrastre limpiar toda la zona.

- secar con gasas o compresas estériles y aplicar solución antiséptica diluida en suero fisiológico como puede ser la povidona yodada.

estos tres pasos se realizan por igual como medida inicial, posteriormente y dependiendo del tipo de quemadura se tratará de una manera u otra:

1. quemaduras de 1er grado.

en este tipo de quemaduras se lesiona la capa más externa de la piel, la epidermis, y no se produce pérdida de continuidad, por lo que no es necesaria la aplicación de cremas antibacterianas, se aplicará una pomada con corticoide. en este tipo de quemaduras se va a producir una reacción inflamatoria local, que a su vez provoca una liberación de prostaglandinas, que son sustancias irritantes de las terminaciones nerviosas y son responsables del dolor.

para aliviar el dolor se puede recurrir a la toma de analgésicos por vía oral, o bien a la aplicación de medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías, uso de ropa ligera, etc… estas quemaduras, de forma general, curan de forma espontánea en 3-4 días.


2. quemaduras de 2º y 3er grado.

las quemaduras de 2º grado afectan la epidermis y las capas más superficiales de la dermis, produciendo de manera característica ampollas o flictenas, que son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado. las ampollas rotas se deben desbridar con la ayuda de material quirúrgico estéril (pinzas, tijeras, etc.). se aconseja no pinchar las ampollas de pequeño diámetro (2-3 cm.) que estén intactas y preservar el epitelio de la vesícula, ya que evita la desecación de la herida y permite una epitelización más rápida con cicatriz final de mejor calidad.

como excepción, se puede aspirar el contenido de la vesícula con una aguja estéril, cuando estas se localizan en la palma de la mano o planta de los pies, ya que estas áreas son más dolorosas. igualmente, las ampollas mayores de 5 cm. de diámetro también se aconseja el aspirado y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado.

llegados a este punto, el siguiente paso consistirá en protección de la herida quemadura para evitar la aparición de una posible infección, está indicado el uso de pomadas antibacterianas como por ejemplo sulfadiazina argéntica (silvederma), se protegerá la zona afectada con “tul graso” para evitar que las gasas del apósito se peguen a la herida y posteriormente realizaremos un vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización. debemos aconsejar al paciente que eleve la zona afectada si ésta es una extremidad, para disminuir el edema (figura 1).

Figura 1. Vendaje de una quemadura. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).

esta cura, deberá ser revisada a las 24 horas. una vez retirado el apósito se comenzará con el mismo guión de la primera cura, es decir:

- lavado con suero fisiológico.

- retirada de tejido desvitalizado de ampollas rotas si las hubiera.

- lavado con solución antiséptica.


- nueva protección antimicrobiana más tul graso.

- colocación del nuevo vendaje.

en este tipo de quemaduras, no es necesaria la utilización de antibióticos sistémicos vía parenteral u oral, ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. por otro lado, las defensas naturales del organismo son capaces de controlar una quemadura menor no contaminada.

sin embargo, se debe realizar un seguimiento y vigilancia en la evolución de la quemadura ante las posibles apariciones de signos de infección: fiebre, exceso de secreciones, presencia de pus, cambios en el color y aspecto, etc. en un principio se realizará una cura diaria y conforme vaya cicatrizando la herida se podrá ir ampliando en tiempo.

estas quemaduras curan y cicatrizan aproximadamente entre 14 y 21 días, posteriormente se debe proteger durante un tiempo, de la luz solar, no aplicar sustancias que contengan químicos fuertes, etc., así se evitará la resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.

1.2. TRATAMIENTO fARMAcOLógIcO.en cuanto al tratamiento farmacológico, este irá encaminado principalmente

hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infección y el bienestar del paciente. como hemos comentado anteriormente, en este tipo de quemaduras suele bastar con la administración de analgésicos por vía oral, aunque dependiendo de factores como: umbral del dolor soportado por el paciente, zonas más sensibles y dolorosas, etc. se puede acudir a la administración de analgésicos por otra vía como por ejemplo la intramuscular.

el tratamiento antibiótico suele bastar con la aplicación tópica de cremas antibacterianas, aunque si se produce una sobreinfección de la herida, no se observa mejoría con la aplicación tópica, etc…, se recurrirá a la administración de antibióticos sistémicos por vía oral u otra vía.

es importante no olvidar la administración de profilaxis antitetánica en aquellos individuos que no estén vacunados contra el tétanos.

Hasta aquí hemos descrito el manejo de las quemaduras de una manera ambulatoria, pero sería importante recordar qué se debe hacer como primera intervención en el lugar del accidente (casa, trabajo, escuela, etc…) en este tipo de quemaduras.

- en primer lugar se debe romper el proceso de la quemadura (retirar de la fuente de calor, retirar prendas quemadas que no estén adheridas, etc…).

- se colocará la zona de la quemadura debajo de un chorro de agua natural durante un tiempo de 10 o 15 minutos. con objeto de disminuir el dolor y la evolución de la quemadura hacia otros grados. en el caso de quemaduras químicas, este lavado con agua a chorro debe realizarse por un espacio como mínimo de 20 minutos para asegurarnos la total eliminación del agente.


- retirar de la zona quemada todo tipo de objetos: cadenas, pulseras, anillos, etc…

- cubrir la quemadura con una gasa estéril, en su defecto paño limpio y seco y posterior traslado al centro si es necesario, recordemos que normalmente en las quemaduras de primer grado no es necesario.

- no se debe cubrir la quemadura con ningún tipo de crema, ya que puede no ser correcta como tratamiento además de entorpecer la valoración posterior por el personal sanitario, etc…

- Y por último y como medida muy importante, no se debe usar sobre las quemaduras ningún tipo de ungüento ni remedio casero como: aceite, mantequilla, vinagre, pasta dentífrica, etc., productos que usualmente se utilizan de manera inadecuada, ya que lo único que pueden conseguir es aumentar el riesgo de infección.

2. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO. EN EL LUgAR dEL AccIdENTE

como primera medida de actuación ante un paciente que sufre de quemaduras, es la eliminación de la causa, eliminar el proceso de la quemadura. para tal fin pasaremos a enumerar una serie de consejos:

- Ante un fuego, sofocar las llamas del accidentado, bien cubriéndolo con una manta no acrílica para apagarlas o haciéndolo rodar por el suelo. en ningún caso echarle agua para apagar las llamas.

- Ante una electrocución, hay que empezar siempre desconectando la corriente, salvo que la persona electrocutada ya no toque el conductor eléctrico. si no es posible realizar la desconexión, hay que separar el conductor eléctrico del accidentado utilizando material aislante (por ejemplo un palo de madera).

- en el caso de quemaduras químicas, se debe aplicar agua abundante en chorro durante 20-30 minutos para eliminar el agente químico, se debe tener especial cuidado con las salpicaduras.

- en el caso de líquidos inflamados (alcohol, gasolina, etc.), apagar el fuego con una manta no sintética, hacer rodar a la persona herida por el suelo y vigilar que el líquido inflamable no se extienda.

- en el caso de líquidos calientes, aplicar inmediatamente agua abundante sobre la zona afecta.

- en el caso de contacto con sólidos incandescentes, retirar inmediatamente el objeto causante de la quemadura.

normalmente, cuando llega el equipo de emergencias al lugar del accidente, el herido ya ha sido retirado de la fuente de calor y le han sido aplicadas algunas de las medidas


que hemos mencionado anteriormente. el siguiente paso consistirá en la evaluación inicial del paciente.

para el tratamiento inicial, seguiremos las normas descritas en el Advanced Trauma Life Support por el American College of Surgeons y en el Advanced Burn Life Support por la American Burn Association. estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas:

• Evaluación primaria: comprende la secuencia nemotécnica ABc:

- A = Vía aérea.

- B = Buena ventilación.

- c = circulación.

• Evaluación secundaria: comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial.

A. VíA AéREA.

es el primer paso en la valoración del paciente quemado grave, debemos asegurarnos que las vías respiratorias tienen libre tránsito de aire, es decir, que esté permeable. Básicamente podemos resumir el manejo de la vía aérea de la siguiente manera (figura 2):

Figura 2. Manejo de la vía aérea.

las maniobras no invasoras se deben realizar con control cervical del accidentado, recordemos que los accidentes por quemaduras suelen ir asociados con otros tipos de lesiones debidas a caídas, saltos, golpes de objetos, etc…, por lo tanto en el manejo de este tipo de pacientes, de antemano se sospechará lesión de médula espinal y se debe conservar la columna cervical estabilizada hasta que se haya excluido esa posibilidad.

para realizar la maniobra de abrir las vías respiratorias controlando la estabilidad cervical, se realizará tirón de la mandíbula sin inclinación de la cabeza, para ello nos colocaremos detrás de la cabeza del paciente, cogemos la mandíbula apoyándole los pulgares sobre las ramas del maxilar inferior, cerca de las comisuras labiales y orientados hacia los pies del paciente. las puntas de los demás dedos se apoyarán en los ángulos de cada maxilar inferior y tiramos de la mandíbula hacia arriba con los dedos índices al mismo tiempo que empujamos con los pulgares hacia abajo.

Maniobras no invasoras: Maniobras invasoras:

- levantar el mentón. - no quirúrgicas: cánula orofaríngea, intubación endotraqueal.

- protuir la mandibula. - quirúrgicas: cricotiroidotomía.


una vez que hemos realizado la apertura de la vía aérea con la técnica anterior, se debe inspeccionar la salida de aire en las fosas nasales y boca, si no se detecta dicho signo puede deberse a obstrucción de vías respiratorias superiores, que puede ser por restos (sobre todo si el resultado de la quemadura es por una explosión), por la caída de la lengua o el edema de la laringe.

si tuviera restos en las vías respiratorias se retirarán con nuestro dedo índice introduciéndolo en la boca siguiendo el carrillo hasta llegar a la base de la lengua. si se consigue palpar el objeto que produce la obstrucción, se usa el dedo como gancho para extraerlo teniendo precaución de no empujarlo más adentro. si el objeto no es accesible con el dedo, podemos intentar retirarlo mediante aspiración o nos podemos ayudar con instrumental como por ejemplo las pinzas de Magill.

una vez que nos hayamos asegurado de que no existen cuerpos extraños dentro de la boca del paciente, el siguiente paso sería la colocación de una cánula bucofaríngea (cánula de Guedel) para evitar la caída de la lengua hacia atrás.

para colocar la cánula, ésta se debe introducir en la boca del paciente invertida, es decir, con la curvatura sobre la lengua del paciente y la punta de la cánula hacia el velo del paladar para evitar empujar la lengua hacia atrás con la punta si la introducimos en su posición normal, conforme la vamos introduciendo la vamos girando hasta su posición normal. la cánula debe de tener una longitud que se ajuste a la distancia desde el lóbulo de la oreja hasta la comisura bucal del paciente.

en esta técnica, como excepción, nos encontramos la existencia de traumatismos faciales en los que se pueda sospechar traumatismo o herida del velo del paladar, en este caso se introducirá la cánula de lado en lugar de invertida o bien en posición normal procurando tirar de la punta de la lengua hacia fuera para que no se desplace hacia atrás al introducir la punta de la cánula.

si con las medidas anteriores no se consigue liberar la vía aérea, la obstrucción puede estar provocada por la presencia de edema, el edema puede surgir por la inhalación

Figura 3. Colacación de Guedel. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


de aire muy caliente, vapor o humos de sustancias químicas. se debe sospechar la lesión por inhalación, si surgen algunos de los siguientes signos:

- inquietud extrema.

- estridor.

- carbonización de los vellos de las fosas nasales.

- quemaduras alrededor de la boca o en faringe.

- esputo seco.

- ronquera o cambios de voz.

- mayor producción de secreciones.

si al introducir el laringoscopio se observa la presencia de edema en la laringe, se debe proceder inmediatamente a la colocación de un tubo endotraqueal (intubación). la intubación temprana es de crítica importancia en este tipo de pacientes, ya que si el edema progresa se producirá una oclusión total de la vía respiratoria (figura 4).

el tamaño del tubo endotraqueal debe ser, si es posible, de un calibre grueso (8,5) para que posteriormente permita la introducción a través de él de un broncoscopio. si la intubación endotraqueal no es posible por diferentes causas (traumatismos bucales, etc…), se puede recurrir también a la intubación nasotraqueal mediante sonda nasofaríngea.

si la intubación (endotraqueal, nasotraqueal), no es posible, bien por la oclusión total a consecuencia del edema o por otras causas, se debe recurrir a una cricotiroidotomía o traqueotomía de urgencia. la cricotiroidotomía es el método más eficaz de proporcionar ventilación durante corto tiempo, para realizarla se deben seguir los siguientes pasos:

- localización de la membrana cricotiroidea mediante palpación del cuello, comenzando desde la parte superior, la primera prominencia que se palpa es el cartílago tiroides, la segunda el cartílago cricoides; el espacio situado entre ambos es la membrana cricotiroidea (leve depresión entre los dos cartílagos de forma triangular).

- desinfección de la zona con povidona yodada.

- realizar una incisión de menos de 1,5 cm. de longitud cortando con el bisturí la piel y la membrana, luego con ayuda de unas pinzas se debe separar el cartílago (figura 5).

Figura 4. Intubación orotraqueal. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


Figura 5. Punción cricotiroidea. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).

- A continuación se acopla un catéter iV del número 14 G o superior conectado a una jeringa de 10 cc. el catéter se introduce orientando la aguja hacia abajo y en sentido caudal en un ángulo de 45º en relación a la tráquea.

- A medida que se introduce el catéter sabremos que estamos en el lugar correcto cuando la jeringa se llene de aire.

- A continuación se retirará la jeringa y la guía metálica, dejando sólo el catéter de plástico, el cual fijaremos para evitar que se salga y le colocaremos una llave de tres vías.

- A esta llave de tres vías es donde colocaremos la toma de oxígeno para proporcionar soporte ventilatorio al paciente.

una vez que se tiene asegurado el libre tránsito de aire a través de las vías respiratorias, es decir, conseguimos una vía aérea permeable, pasaremos al siguiente paso de la evaluación inicial del paciente traumatizado.

B. VENTILAcIóN.

muchos pacientes fallecen debido a lesiones térmicas porque han inhalado los productos carbonáceos de la combustión, inhalado gases tóxicos o han estado en un ambiente hipóxico durante un periodo largo, y no por sus quemaduras reales. A menudo estos efectos pueden no presentar signos y síntomas alarmantes inmediatos. debe tenerse en cuenta la probabilidad de que existan tales trastornos, administrar una concentración elevada de oxígeno y aplicar ventilación asistida cuando sea necesario.

una víctima de un incendio que haya permanecido en una zona cerrada expuesta a humos durante cualquier periodo de tiempo, debemos considerar que tiene exceso de


monóxido de carbono en sangre, así como posibles problemas pulmonares y sistémicos debidos a la inhalación de tóxicos.

se les debe administrar oxígeno a alto flujo, en una concentración de al menos 85 %, la pulsioximetria puede mostrar valores demasiado altos en estos pacientes porque el monóxido de carbono engaña al pulsioxímetro, que da una lectura normal cuando el paciente está en realidad hipóxico.

como procedimientos para la administración de oxígeno podemos citar:

1. Respiración boca a boca: técnica que utilizaremos cuando no se dispone de material adecuado, consiste en la administración de oxígeno a través del aire espirado por parte del reanimador, este aporta aproximadamente una fio2 de 18 %. como variante nos encontramos el uso de mascarillas para realizar la insuflación (respiración boca-mascarilla).

2. Ventilación con Ambú: es el método más rápido para iniciar la ventilación con presión positiva. permite la insuflación de mezclas de aire muy ricas en oxígeno, hasta el 40 % o más con un flujo a la bolsa de 10-12 lpm, o hasta del 70 % si se adapta reservorio a la bolsa. es una técnica que se utiliza normalmente en combinación con tubo tipo Guedel u orotraqueal (figura 6).

Figura 6. Ventilación con ambú. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).

la adaptación de la mascarilla a los relieves faciales del paciente, es el principal condicionante de la efectividad de este método.

3. Ventilación con respirador mecánico: los ventiladores mecánicos se pueden clasificar en dos grupos:

- Respiradores de presión: insuflan gas hasta que en la vía aérea se alcanza una presión determinada.


- Respiradores de volumen: insuflan un flujo continuo ya establecido.

los respiradores de presión tienen el inconveniente de que si aparecen obstáculos en el flujo aéreo el volumen de gas insuflado puede ser mínimo al alcanzarse enseguida la presión predeterminada.

existen diferentes métodos de ventilación mecánica:

- Ventilación controlada: la frecuencia respiratoria esté predeterminada y el paciente no puede influir con movimientos espontáneos en su ventilación. obliga por lo tanto, a sedar y/o relajar prolongadamente.

- Ventilación asistida: los ciclos respiratorios del ventilador mecánico se desencadenan por los propios esfuerzos ventilatorios del paciente.

si el paciente está en apnea quedará sin ventilar, por lo que se suele usar una combinación de ventilación asistida-controlada, garantizando una frecuencia respiratoria mínima independiente de los esfuerzos del paciente.

- Ventilación obligatoria intermitente (IMV): el paciente puede seguir ventilando espontáneamente durante unas fases entre las que se insertan algunas insuflaciones de flujo y frecuencia predeterminadas por un circuito paralelo. con ello el paciente mantiene el tono de la musculatura respiratoria, precisa menos sedación y tiene menos riesgo de alcalosis por hiperventilación.

- Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (IVMS): el equipo se sincroniza para que no ocurra una ventilación asistida mientras el paciente está realizando una ventilación espontánea (figura 7).

Figura 7. Ventilación mecánica. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).

debido a la elevada posibilidad de que la oxigenación sea inadecuada y se haya alterado la circulación, además de que el trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras eléctricas por alto


voltaje (la quemadura puede causar caídas de altura o lesión directa de la pared torácica por la energía), a cualquier paciente consciente e inconsciente que haya sufrido una lesión térmica se le debe tratar con concentraciones elevadas de oxígeno y monitorizar adecuadamente la vía aérea y la respiración.

según la situación clínica del paciente, actuaremos:

- Ante un paciente estable con un reflejo nauseoso y una vía aérea intacta, se le administrará oxígeno humidificado mediante gafas nasales o mascarilla a un flujo de 8-10 lpm.

- si el paciente muestra algunos signos de inconsciencia y la caída de la lengua dificulta el libre tránsito de la vía aérea, se le colocará cánula de Guedel y se le aplicará oxígeno humidificado con mascarilla con reservorio.

- en un paciente intubado (Glasgow < 8, apnea o hipoxia), se conectará el tubo endotraqueal a un ventilador mecánico o se le realizará soporte ventilatorio con Ambú si no se dispone de uno en ese momento.

- en aquellos pacientes que haya sido necesaria la realización de una cricotiroidotomía, la forma de administrar oxígeno se realizará de la siguiente forma: se conectará la toma de oxígeno a la llave de tres vías (figura 8) que está conectada al catéter, se abrirá el paso de esta conexión (paciente-fuente de oxígeno) cerrando el resto y se aplicará un chorro de oxígeno que permita el hinchado de los pulmones, posteriormente se cerrará el paso paciente-oxígeno y se abrirá la llave de tres vías hacia una posición neutra (paciente-exterior), para permitir la exhalación pasiva. nuevamente abriremos la llave de tres vías en posición paciente-toma de oxígeno, aplicación de oxígeno y así sucesivamente.

- en los pacientes en los que se sospeche de intoxicación por monóxido de carbono (color de mucosas o piel rojo cereza, cefalea, confusión, náusea, etc.), se administrará oxígeno puro (100 %) con mascarilla o bien se conectará a un ventilador mecánico si está intubado.

en pacientes con quemaduras carbonizadas por todo el tórax, la expansión de la cavidad torácica puede estar muy limitada. la expansión torácica restringida, debida a la

Figura 8. Llave de tres vías. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


pérdida de elasticidad del tejido quemado, produce unos volúmenes corrientes y minuto inadecuados. Además, los traumatismos en el tórax por lesiones coexistentes pueden entorpecer la respiración, por lo que se deben buscar aquellos signos que nos indiquen algún traumatismo torácico. por su incidencia y gravedad, describiremos algunos de los traumatismos torácicos que con frecuencia aparecen como lesiones coexistentes en el paciente quemado:

1. fractura costal.

lesión más frecuente dentro de los traumatismos torácicos. muy frecuentemente acompaña a las otras lesiones, y en ocasiones, dada la gran elasticidad y deformabilidad de las costillas, puede que existan lesiones importantes orgánicas en ausencia de lesiones costales.

las fracturas de las dos primeras costillas suelen presentarse asociadas a lesiones de aorta, del árbol tráqueobronquial o lesiones de columna a nivel cervical o primeros tramos dorsales. las fracturas de las costillas 3ª a 7ª se asocian con hemoneumotórax pequeños, con posible enfisema subcutáneo a nivel del foco de fractura; si el traumatismo es muy violento, los fragmentos pueden producir importantes daños en el parénquima pulmonar con hemotórax y/o neumotórax masivos como lesiones asociadas.

las fracturas de las costillas 8ª a 10ª pueden presentar lesiones de vísceras abdominales asociadas por la proximidad de estos órganos.

el diagnóstico de las fracturas costales es sobre todo clínico, con palpación meticulosa de la parrilla costal en busca de puntos dolorosos y/o crepitación. la confirmación siempre será radiológica, por lo que se escapa del ámbito extrahospitalario.

la principal complicación de las fracturas costales viene por la contractura antiálgica de la musculatura intercostal y diafragmática que provoca el dolor de la fractura, lo que conduce a una progresiva hipoventilación e insuficiencia respiratoria.

el tratamiento de las fracturas costales en el medio extrahospitalario se basa en la analgesia del paciente para evitar posibles complicaciones futuras, mediante el empleo de analgésicos potentes. también procuraremos que el paciente realice el traslado hasta el centro hospitalario de destino lo más cómodo posible, siempre asegurando una correcta inmovilización en función de las lesiones que presente, y la administración precoz de oxígeno por mascarilla si el dolor comienza a limitar los movimientos respiratorios del paciente.

2. Tórax inestable.

se produce por la fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo hemitórax, lo que provoca que queden uno o varios fragmentos intermedios que


no participan en la rigidez del tórax, y por lo tanto, son inoperantes desde el punto de vista de la mecánica ventilatoria. Al quedar este fragmento «suelto» tiene un movimiento paradójico con las incursiones respiratorias, de forma que se deprime en inspiración y protruye en espiración.

dependiendo de la localización, se puede clasificar en lateral, anterior (con participación de los cartílagos costales) y central, con posible participación del esternón. en la región torácica posterior la posición de decúbito contribuye a estabilizar esta lesión. el diagnóstico se basa en la exploración, viendo la inestabilidad de una zona del tórax, y clínicamente se aprecia una insuficiencia respiratoria de grado variable, que depende del dolor producido por las fracturas costales, de la probable contusión pulmonar subyacente y del grado de desestructuración del tórax provocado por esta lesión.

el tratamiento prehospitalario de esta lesión se basa en la analgesia correcta del paciente, administración de oxígeno mediante mascarilla, y en los casos en que exista una insuficiencia respiratoria importante, intubación otrotraqueal más ventilación mecánica.

3. Neumotórax.

es una lesión que se puede presentar con relativa frecuencia en los traumatismos torácicos, incluso en los de grado leve, y consiste en la ocupación por aire del espacio pleural, lo que produce un aumento de presión dentro de la cavidad torácica, con colapso alveolar en mayor o menor medida, llegando al colapso pulmonar parcial o total. se distinguen tres tipos:

- Neumotórax simple o cerrado: el más frecuente, y en este tipo la ocupación del espacio pleural por aire no es completa, por lo que se produce un colapso parcial del pulmón. su causa puede ser una lesión pleural provocada por un fragmento costal) procedente de una fractura costal.

la clínica varía desde la ausencia de síntomas hasta grados variables de insuficiencia respiratoria; la auscultación puede ser normal si el neumotórax es pequeño, o presentar una disminución variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torácico comparando con el lado contrario. puede existir un enfisema subcutáneo variable que comienza a nivel del foco de fractura costal, y se extiende por el plano costal.

el tratamiento prehospitalario consistirá en analgesia del paciente, administración de oxígeno por mascarilla para evitar la insuficiencia respiratoria y monitorización de la sat o

2.

- Neumotórax a tensión: se produce cuando el escape de aire a la cavidad pleural es tan grande que llega a colapsar totalmente el pulmón afecto. la tensión que provoca el aire dentro del tórax también produce la desviación del mediastino al lado contralateral, comprimiendo también el otro pulmón,


aumentando la insuficiencia respiratoria. Además, la compresión mediastínica también provoca una disminución del retorno venoso con un bajo gasto cardíaco como consecuencia final.

clínicamente aparece un paciente con una insuficiencia respiratoria severa y en situación de shock, con riesgo vital inmediato; en la exploración, puede aparecer un enfisema subcutáneo de extensión variable, abolición del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del mismo lado. en el cuello puede verse una desviación traqueal al lado contrario de la lesión, y una ingurgitación yugular.

el tratamiento debe instaurarse de forma inmediata, descomprimiendo el neumotórax mediante la inserción de un catéter intravenoso grueso (Abbocath nº 14) o catéter de drenaje pleural, unido a válvula de Heimlich, en el 2° espacio intercostal, plano anterior y línea medioclavicular o en el 5° espacio intercostal línea medio axilar, retirando posteriormente la aguja metálica, con lo que el neumotórax a tensión quedará convertido en un neumotórax abierto, que implica un compromiso vital de menor importancia (figura 9).

- Neumotórax abierto: se produce como consecuencia de un traumatismo torácico en el que existe una herida que comunica directamente el espacio pleural con el exterior, lo que permite la salida de aire con la inspiración y la entrada con la espiración, lo que provoca colapso pulmonar, desviación mediastínica y compresión del pulmón contralateral.

la clínica y la exploración son similares al del neumotórax a tensión, aunque el paciente está menos grave que en éste; el tratamiento es similar al del neumotórax simple, con la salvedad de que aquí se debe colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspiración, mediante la aplicación de un apósito estéril sobre la herida, sellado con esparadrapo por tres lados, dejando el otro lado libre.

Figura 9. Punción en neumotórax. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


4. Hemotórax.

se produce como consecuencia de la ocupación por sangre del espacio pleural. puede ser simple o masivo, uni o bilateral y se suele asociar a neumotórax, hablando entonces de hemoneumotórax.

- Hemotórax masivo: sangrado muy cuantioso que puede poner en peligro la vida del paciente, por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria interna, subclavia, etc.), rotura cardiaca o estallido pulmonar. clínicamente, el paciente puede estar en situación de shock (sobre todo, hipovolémico) y con insuficiencia respiratoria por el compromiso ventilatorio. Aparece una disminución o abolición del murmullo vesicular en la zona afectada, con matidez en la percusión (diferencia con el neumotórax a tensión).

el tratamiento prehospitalario consiste en el tratamiento del shock, y el drenaje del hemotórax mediante la inserción de un catéter de drenaje torácico en el 5° espacio intercostal, línea media axilar, del lado afecto.

- Hemotórax simple: a diferencia del anterior, en este tipo no existe un deterioro importante del paciente desde el punto de vista hemodinámico ni ventilatorio. el sangrado suele provenir de los focos de fractura costales y de laceraciones pulmonares. clínicamente no aparecen muchos síntomas ni signos; suele existir una disminución del murmullo vesicular en la base del pulmón afecto como único signo. el tratamiento prehospitalario es similar al de las fracturas costales.

5. contusión pulmonar.

es una lesión muy frecuente en traumatismos torácicos de mediana y gran intensidad, casi siempre en relación con fracturas costales o tórax inestables. en pacientes jóvenes pueden existir contusiones pulmonares en ausencia de lesiones esqueléticas, dada la gran elasticidad de las costillas.

la contusión pulmonar es una lesión en la que aparece una desestructuración de la arquitectura alveolar pulmonar con extravasación de sangre, que evoluciona en pocas horas a edema y ocupación del espacio alveolar por fibrina y células inflamatorias.

la clínica de la contusión pulmonar es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, con frecuente expectoración hemoptoica y disminución del murmullo vesicular en la auscultación, acompañado de matidez en la percusión.

en el ámbito prehospitalario el diagnóstico es clínico y de sospecha, confirmándose con radiología, que va variando con el tiempo. el tratamiento prehospitalario es el de la insuficiencia respiratoria, con aporte de oxígeno por mascarilla y analgesia; en caso de que la insuficiencia respiratoria sea muy importante, será necesario instaurar tratamiento con intubación orotraqueal más ventilación mecánica.


Además de las lesiones enumeradas anteriormente, el dolor y la angustia pueden menoscabar aún más la respiración por lo que la administración de analgésicos así como el apoyo emocional contribuirá a la comodidad y mejora de los patrones ventilatorios del paciente.

c. cIRcULAcIóN.

las lesiones asociadas en un paciente quemado pueden dar lugar a una reducción del volumen sanguíneo circulante, lo que disminuye el transporte de oxígeno a los órganos corporales. la disminución del volumen sanguíneo que acompaña a las quemaduras no sucede inmediatamente tras las mismas, habitualmente transcurren 6-8 horas antes de que este tipo de shock aparezca, el shock en la escena suele deberse a otras causas (por ejemplo shock neurógenico por el dolor).

todo individuo con una quemadura grave que exceda del 30 % de la superficie corporal, necesita medidas intensivas para evitar el colapso circulatorio por shock hipovolémico. el shock por quemadura es una de las complicaciones más graves en estos casos, porque pasa líquido al espacio intersticial en las zonas quemadas, y con ello disminuye el volumen circulatorio y el gasto cardíaco. este desplazamiento del líquido también es la causa por la cual hay que administrar por vía intravenosa los medicamentos, excepto el toxoide tetánico que siempre se aplica por vía intramuscular.

el shock se puede definir como una alteración de la circulación que ocasiona una reacción profunda y generalizada de la perfusión tisular, produciendo una lesión celular reversible que si se prolonga, puede ser irreversible. por ello, el objetivo final del tratamiento del shock será adecuar la perfusión tisular y no sólo la normalización de las constantes hemodinámicas.

el primer signo en aparecer es la taquicardia, acompañada de una reducción en la amplitud del pulso, originando un mecanismo eficaz para mantener el retorno venoso hasta unas pérdidas del 10-15 % de la volemia. si el volumen sanguíneo continúa descendiendo, se reduce el gasto cardíaco, disminuye más la amplitud del pulso, cae la tA y bajan la perfusión cerebral, cardiaca y renal. A medida que progresa esta situación, se desencadena la liberación de catecolaminas, que puede compensar una pérdida de hasta el 30 % de la volemia, y son las responsables de la taquicardia, sequedad de boca, temblores, inquietud, diaforesis, palidez, frialdad de piel, etc., todos ellos signos típicos del shock.

el mantenimiento de la respuesta presora por catecolanominas conduce a un deterioro metabólico que puede desencadenar un empeoramiento y/o muerte del paciente. simultáneamente a la respuesta adrenérgica, se produce una redistribución de líquidos, pasando parte desde el compartimento extracelular al intravascular.

los signos para la valoración de la existencia de shock son:

- taquicardia.


- tensión arterial.

- diuresis.

- nivel de conciencia.

- exploración de la piel.

- ingurgitación yugular.

- presión del pulso.

- relleno capilar.

- frecuencia respiratoria.

la medida inicial para el mantenimiento de la circulación, pasa por la inserción de un catéter venoso. el acceso venoso debe lograrse de forma rápida, se recomienda la colocación de dos catéteres cortos y gruesos de calibre 14G (figura 10). se debe utilizar un brazo no quemado para el acceso intravenoso, a no ser que estén afectadas las dos extremidades. en este caso, la vía intravenosa debe colocarse a través de la región quemada utilizando un catéter ligeramente más largo para evitar que se salga cuando aparezca el edema posterior.

Figura 10. Canalización de vía venosa. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).

en el caso de no detectar ninguna vena periférica en zonas no quemadas se empleará la canalización de vías centrales (sobre todo subclavia, yugular interna o intraósea por debajo de la tuberosidad de la tibia).

Aunque existen muchas formas de reponer líquidos, la fórmula de parkland sirve de guía prehospitalaria adecuada porque no depende de datos de laboratorio. esta fórmula indica que el paciente debe recibir 4 ml. de líquido en las primeras 24 horas por cada 1 % de superficie corporal en las quemaduras de segundo y tercer grado por kilo de peso. la mitad de esta dosis se administra en las primeras 8 horas.


ejemplo: paciente de 80 kg. con quemaduras de espesor parcial sobre el 40 % de su superficie corporal, la reposición líquida necesaria se calculará de la siguiente forma:

4 ml. x 40 % x 80 = 12.800 ml.

de los cuales, 12.800 : 2 = 6.400 ml. se deberán reponer en las primeras 8 horas y los 6.400 ml. en las 16 horas restantes.

en la reposición de líquidos, es importante no administrar soluciones glucosadas en el quemado en las primeras 24 horas, ya que la glucosa no es eficaz como elemento de reposición primaria en el paciente. no permanece en el espacio vascular, en donde se necesitan líquidos, y pasa al espacio intersticial. Además, el paciente no metaboliza la glucosa en cantidades masivas y es probable que sufra una sobrecarga, por la glucosa interna liberada durante la respuesta al estrés de la quemadura, y disminuya la eficacia de la insulina.

se prefiere una solución isotónica equilibrada de electrólitos, como por ejemplo el ringer lactato, pues tiene un contenido electrolítico similar al de la sangre, en segundo lugar el suero de elección será el suero salino al 0,9 %.

cómo medida final en el manejo inicial prehospitalario de la circulación, se deberá monitorizar al paciente (control de tensión arterial y frecuencia cardíaca), se deberá registrar constantes vitales así como volumen y tipo de líquidos suministrados. es importante y necesaria la colocación de sonda de foley para valoración de la diuresis.

una vez concluida la valoración inicial (ABc) del paciente quemado, es muy importante valorar la situación de dolor, ya que como hemos visto anteriormente va a influir en su estado general (ventilación, circulación, etc…). el dolor experimentado por un paciente quemado se relaciona con la gravedad de la quemadura. las quemaduras de tercer grado (espesor completo) son indoloras debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, pero las de segundo grado (espesor parcial) producen un gran dolor. como las quemaduras de espesor parcial suelen acompañarse de quemaduras de espesor completo, un paciente con quemaduras de espesor completo puede experimentar mucho dolor.

se pueden utilizar analgésicos, como morfina u óxido nitroso, para aliviar dicho dolor. se ha publicado que la morfina se metaboliza mejor en presencia de quemaduras aunque puede inducir una depresión respiratoria y puede ser peligrosa si hay shock o problemas respiratorios. el fentanilo se está haciendo cada vez más popular porque no tiene los efectos hemodinámicas ni respiratorios de la morfina. el uso de todos los analgésicos debe basarse en el estado global del paciente, no sólo en la intensidad del dolor y se debe administrar siempre por vía intravenosa.

otra forma de aliviar el dolor es enfriando la herida con compresas estériles húmedas y frías ya que la sensación de frío tiene a veces un beneficio psicológico para el paciente.


cuando se utilicen estas compresas estériles, deben cubrir sólo el 10 % de la superficie corporal y sólo durante 10-15 minutos cada vez, con objeto de evitar la hipotermia brusca del paciente. el método preferido para cubrir las quemaduras es con vendajes estériles secos.

3. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

una vez finalizada la evaluación primaria del paciente quemado (ABc), y conseguida la estabilidad hemodinámica, se debe proceder a la evacuación del paciente debidamente monitorizado y con control de la columna cervical. los pacientes con quemaduras graves deben recibir asistencia en centros con una experiencia y recursos especiales. el transporte inicial o el traslado rápido a una unidad de quemados reduce la mortalidad y las complicaciones. una unidad de quemados puede tratar adultos, niños o ambos. el comité de traumatología del American college of surgeons cree que se debe transferir a una unidad de quemados a los pacientes con quemaduras que cumplan los siguientes criterios:

- lesión por inhalación.

- quemaduras de espesor parcial en más del 10 % del área superficial corporal total.

- quemaduras de espesor completo en cualquier grupo de edad.

- quemaduras que afecten a la cara, las manos, los pies, los genitales, el periné o articulaciones importantes.

- quemaduras eléctricas, incluidas las producidas por rayos.

- quemaduras químicas.

- quemaduras en pacientes con trastornos médicos previos que podrían complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o influir en la mortalidad.

- cualquier paciente con quemaduras y un traumatismo concomitante (por ejemplo, fracturas) en el que la quemadura tenga el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad; si el traumatismo tiene el mayor riesgo inmediato, se puede estabilizar al paciente inicialmente en un centro de atención al trauma y después trasladarlo a una unidad de quemados.

- niños quemados, en hospitales sin personal cualificado ni equipo para atender niños.

- quemaduras en pacientes que requieren intervenciones sociales o emocionales especiales o una rehabilitación prolongada.

se puede decir, que el tratamiento hospitalario del paciente quemado es una continuación y complementación de los cuidados prehospitalarios practicados por el equipo


de emergencias. A la llegada al hospital, se debe entregar el registro médico-enfermero de la historia clínica prehospitalaria del paciente:

- fecha, hora y lugar del accidente.

- Antecedentes personales: sexo, edad…

- Agente causal (quemadura por llamas, química, eléctrica…).

- Valoración de la vía aérea: estado, técnicas realizadas (intubación, cricotiroidotomía…), debe registrarse el tipo de material y número utilizado en cada técnica.

- Valoración de la respiración: estado, o2 administrado y forma de administración (parámetros empleados en el ventilador mecánico, tipo de ventilación, etc…).

- Valoración de la circulación: accesos venosos, catéteres utilizados (tipo y número), volumen de líquidos administrados…

- tratamiento farmacológico administrado: analgésicos, broncodilatadores…

- complicaciones posteriores, otras lesiones concurrentes, así como cualquier dato de interés para la realización de la historia clínica del paciente.

el personal hospitalario una vez recogidos todos los datos por el equipo de emergencias, los incorporará a la historia clínica del paciente y continuará con los cuidados siguiendo también la secuencia del ABc al paciente politraumatizado, realizando registro de constantes (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, sat. o2) y complementando con pruebas diagnósticas como:

- datos de laboratorio: se realizará una extracción para análisis de sangre con enzimas cardiacas y estudio de coagulación. igualmente de gases arteriales.

- radiografía de tórax y abdomen.

- ecG.

- tAc o resonancia si se sospecha o hay evidencia de otras lesiones traumáticas concurrentes.

A la misma vez que el personal de enfermería completa las pruebas diagnósticas, se deberá una complementación de la valoración del paciente, a través de él mismo, parientes, o personal de emergencias:

- Agente causante, si el accidente ocurrió en una zona cerrada o abierta.

- tiempo que estuvo en contacto el paciente con la fuente calórica.

- si el paciente inhaló humos o vapores de sustancias químicas.

- tipo de material que estaba en combustión.

- si ocurrió una explosión.

- si el sujeto estaba inconsciente y cuanto tiempo estuvo.

- en caso de corriente eléctrica: tipo de corriente y voltaje estimado, tiempo que estuvo en contacto con la corriente. si el paciente fue arrojado por la


fuerza de la corriente o cayó de un sitio alto donde estuvo en contacto con ella.

• Encasodesustanciasquímicas:naturalezadelasustancia,concentracióndelagente, tiempo que estuvo en contacto, sí además de la lesión hubo vapores nocivos.

posteriormente se procederá a la valoración de las quemaduras (grados de profundidad), así como al cálculo del porcentaje de superficie quemada, para lo cual se puede emplear la regla de los nueve de Wallace. se estudiará al paciente en busca de quemaduras circunferenciales, de espesor parcial o total en el tórax, y también en cuanto a la formación de la escara, la cual, al restringir la expansión del tórax, podrá entorpecer las respiraciones y ocasionar hipoxia.

se realizará revisión neurológica del paciente, para lo cual utilizaremos la escala de coma de Glasgow:

el siguiente paso en la atención hospitalaria del paciente quemado, pasa por el abordaje local de las heridas. recordaremos como se procedía al tratamiento local de las quemaduras (punto 1 de este tema):

- como primer punto señalaremos la necesidad de realizar el tratamiento local de las quemaduras con unas medidas óptimas de asepsia, ya que uno de los principales objetivos de este tratamiento es preservar las heridas ante los procesos infecciosos.

- se procederá al lavado con solución salina 0,9 % de las heridas, retirando restos de suciedad, cuerpos extraños, etc…, la ropa que se encuentre pegada a la piel de manera contundente se respetará, ya que deberá ser retirada del paciente con toda seguridad en quirófano bajo anestesia por el elevado dolor que se le puede producir al paciente al intentar desprenderla.

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

4 Espontánea 6 Cumple órdenes 5 Orientado

3 Al estímulo verbal 5 Localiza el dolor 4 Desorientado

2 Al estímulo doloroso 4 Flexión al dolor 3 Palabra incomprensible

1 No responde 3Flexión anormal

(Decorticación)2 Sonidos incomprensibles

2Extensión anormal

(Descerebración)1 No responde

1 No responde

Figura 21. Escala de coma de Glasgow.


- se realizará desbridamiento de la piel desvitalizada resultante de las ampollas rotas, preservando intactas aquellas ampollas de pequeño diámetro.

- A continuación se aplicará solución antiséptica (povidona yodada) en las heridas y se aplicarán pomadas antibacterianas (sulfadiazina argéntica).

- finalmente se cubrirán las heridas con tul graso, almohadillamiento con gasas estériles y se aplicará un vendaje no compresivo.

se debe registrar por parte de enfermería, todas las heridas (localización, aspecto, profundidad, afectación, etc…), así como material y técnica utilizados en las mismas. en las heridas severas (gran afectación, gran profundidad, hemorragia incesante, etc…), así como restos de ropa adheridos a la piel, etc…, se cubrirán con apósitos estériles (realizando compresión sobre la hemorragia) y serán posteriormente tratadas quirúrgicamente.

una vez finalizado el tratamiento local de las quemaduras, y si no ha sido hecho ya por el equipo de emergencias, se procederá a la administración vía intramuscular de la vacuna antitetánica y posterior registro de la administración de la misma.

Hasta aquí, podemos decir que la atención al paciente quemado dentro del ámbito hospitalario (sala de urgencias) ha sido completada, posteriormente el paciente será trasladado, según su estado y valoración, a la unidad correspondiente (quirófano, uci, etc…). en estas unidades se continuará con la vigilancia y revaloración frecuente del quemado, recordemos que a veces durante horas o días no surgen síntomas y signos de complicaciones respiratorias, shock, hipotermia, disminución de la circulación periférica, etc…

4. SíNdROME dEL gRAN qUEMAdO. ATENcIóN dE ENfERMERíA

el enfermo gran quemado es una persona con alto índice de mortalidad, que ha descendido en parte gracias a que su tratamiento y cuidados se realizan en unidades especiales, que son áreas cerradas asistidas por personal altamente cualificado. recordemos que el síndrome que originan las quemaduras graves evoluciona en dos fases: en la primera predominan las alteraciones hemodinámicas y electrolíticas, y en la segunda el riesgo de infección y desnutrición. un tratamiento correcto y los cuidados al gran quemado, se basan en los siguientes puntos:

- Reposición hídrica: se consigue manteniendo y restaurando el volumen y la composición de los fluidos corporales. se deben cubrir las necesidades mínimas diarias compensando las pérdidas de agua, electrólitos y calorías. para controlar el aporte de fluidos, se determina primordialmente el hematocrito y el volumen de orina.

- Aislamiento del enfermo quemado: en estas unidades existen condiciones especiales, como aire libre de gérmenes obtenido mediante mecanismos de flujo laminar o similar, el personal actúa con las máximas condiciones de


asepsia (lavado quirúrgico de manos, uso de ropa estéril, guantes, gorro, mascarilla, etc…). se utiliza material individual y estéril para cada paciente y se mantiene entre ellos el aislamiento más estricto.

- Nutrición adecuada: con aporte de calorías, proteínas y vitaminas, debido a las situación del paciente y al gran aporte calórico que necesita, es difícil en muchas ocasiones que sea capaz de ingerir por sí mismo los aportes necesarios, por lo que se debe recurrir frecuentemente a la nutrición enteral o parenteral.

- curas tópicas: utilizando sustancias sobre la quemadura que eviten y controlen el crecimiento bacteriano.

- Evitar posiciones viciosas: mediante el empleo de férulas, suspensiones y tracciones que permiten adoptar las posiciones adecuadas, se tendrá especialmente en cuenta que las movilizaciones y cambios posturales sean lo más confortables posible.

- control y vigilancia de constantes: en este sentido se ejercerá sobre el paciente una vigilancia intensiva con monitorización de la actividad cardíaca y determinando frecuentemente las constantes vitales.

- Tratamiento con antibióticos, analgésicos y sedantes: los antibióticos se prescribirán con la máxima adecuación, recogiendo con frecuencia muestras bacteriológicas para detectar gérmenes patógenos. en la analgesia se deben tener en cuenta los efectos antitérmicos, sedantes o de depresión de centros respiratorios.

- Proporcionar una temperatura adecuada: la temperatura ideal en un centro de quemados debe ser elevada, ya que los pacientes tienen pérdidas de calor importantes, son especialmente sensibles a las corrientes de aire.

- Inicio de la rehabilitación: debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta los cambios posturales adecuados que eviten las úlceras por decúbito, que favorezcan la movilización de secreciones y la función respiratoria.

- Higiene adecuada: en la que se incluirá la higiene personal y el cambio muy frecuente de la ropa de cama.

- Atención psicológica: se creará una atmósfera tranquila, evitando la tensión, favoreciendo el que el paciente exprese sus dudas y temores. el deterioro de la imagen se debe tener en cuenta y se preparará al paciente para que pueda hacerse cargo de su imagen en el momento adecuado.


5. fLUIdOTERAPIA EN EL PAcIENTE qUEMAdO

la fluidoterapia de resucitación en el gran quemado tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico perdido a consecuencia de la fuga de fluidos por evaporación o por fuga entre los distintos compartimentos corporales a consecuencia del daño de las membranas capilares.

son numerosos los estudios que han analizado, desde un punto de vista clínico o experimental, problemas como las pérdidas de fluidos por evaporación y exudado, diuresis, y escapes de proteínas y fluidos desde el compartimento plasmático al intersticial. también han sido diseñados algoritmos de cálculo para cuantificar estos parámetros y modelos matemáticos que analizan las alteraciones de la distribución de fluidos tras la agresión térmica.

los parámetros que hay que considerar al realizar una reposición de las pérdidas adecuada en un paciente con una quemadura extensa deben ser:

- las pérdidas por evaporación.

- las pérdidas desde el compartimento plasmático por daño capilar.

- las pérdidas por diuresis.

- las pérdidas por evaporación son muy evidentes a consecuencia de la pérdida de la capa córnea de la epidermis.

el trasvase de proteínas plasmáticas desde el compartimento plasmático al intersticial a través de las membranas capilares dañadas por la quemadura es también patente. es necesario tener en cuenta la evolución de esta alteración de la permeabilidad en los días inmediatos a la quemadura con restauración de la misma hacia la normalidad, así como el retorno de proteínas desde el espacio intersticial hasta el plasmático en los días siguientes, ya que todo ello va a tener una influencia indirecta en la modificación progresiva de la fluidoterapia en los primeras horas y días tras la quemadura.

el estudio de la dinámica de fluidos corporales y sus pérdidas en pacientes quemados ha proporcionado información suficiente para orientar la terapéutica de reposición de fluidos con influencia directa en la disminución de la mortalidad. son diversas las fórmulas que han sido propuestas para la reposición de fluidos en el paciente quemado.

como puede inferirse de la existencia de diversas fórmulas y métodos de reposición hidroelectolítica, no existe una fórmula universalmente aceptada para la reposición hidroelectrolítica tras la quemadura. la fórmula de Evans está basada en el hecho de que la cantidad de fluidos que hay que infundir debe ser la misma que el volumen exudado por la quemadura. estimando que la cantidad de proteínas contenidas en el líquido de las vesículas es aproximadamente la mitad de su concentración en plasma, se utilizan volúmenes isoequivalentes de coloides y de plasma.


la fórmula de evans ha sido propuesta para quemaduras en menos del 50 % de la superficie corporal. en pacientes con una superficie corporal quemada superior al 50 % se calcula el volumen a infundir en función de la aplicable a un paciente con la mitad de la superficie corporal quemada.

la fórmula de Brooke, más empleada que la fórmula de Evans, emplea menor cantidad de coloides que esta, lo que permite su aplicabilidad en pacientes con quemaduras de más del 50 % de la superficie corporal.

en general la fórmula isotónica con cristaloides más empleada es la fórmula de Parkland, la cual emplea ringer lactato (formulación electrolítica similar a la plasmática) durante las primeras 24 horas. la fórmula de parkland, omite la administración de coloides durante las primeras 24 horas (en que la permeabilidad para los coloides está muy aumentada haciendo que no se retenga en el espacio intravascular) y solo la recomienda a partir de las 24 horas, en que la permeabilidad capilar tiende a normalizarse. es una de las fórmulas que mayor eficacia han demostrado en adultos, aunque no así en niños.

monafo propuso la administración de soluciones hipertónicas para la resucitación de los pacientes quemados con el fin de disminuir los volúmenes de fluidos administrados durante las primeras horas y tratar de limitar mediante la hipertonía plasmática, la salida de fluidos desde el espacio intravascular al extravascular. este tipo de fluidoterapia exigiría una muy estricta monitorización del paciente dado que los riesgos de la hipernatremia y de la hiperosmolaridad son elevados. por otra parte, aunque el uso de la fórmula hipertónica presenta aspectos teóricos atractivos, ha sido reportado un incremento de la incidencia de fracaso renal y muerte en los pacientes en que fue administrada la misma.

el coloide proteico más utilizado durante la reanimación del paciente con quemaduras graves es la albúmina, aunque también ha sido empleado plasma fresco congelado el cual tiene la ventaja teórica de administrar, además de la albúmina, otras proteínas como las inmunoglobulinas, fibronectina, factores de coagulación etc. no obstante su empleo está limitado por el riesgo de la posibilidad de transmisión de enfermedades.

como ya se comentó anteriormente, en la mayor parte de los pacientes quemados, la diuresis horaria es considerada un indicador razonable de la perfusión de órganos, y es la clave principal para guiar la velocidad de infusión de líquidos. Así, una diuresis por encima de 50 ml./h. en adultos o de 1 ml./kg./hora en niños es considerada un indicador de una perfusión renal adecuada.

no obstante, la monitorización de la volemia mediante métodos invasivos, como el catéter de swan-Ganz puede ser necesaria para control del volumen a infundir en pacientes quemados de alto riesgo, como son los pacientes con quemaduras extensas, enfermedades cardíacas previas, pacientes de edad avanzada, o necesidad de ventilación mecánica, sobre todo si está motivada por inhalación de humo.


6. ANALgESIA Y SEdAcIóN EN EL PAcIENTE qUEMAdO

el adecuado manejo del dolor en el paciente quemado es extremadamente importante aunque en ocasiones complejo. frecuentemente infravalorado, el dolor está presente durante largos periodos de tiempo tras la agresión inicial, y puede representar una de las peores experiencias para el quemado. podemos considerar la existencia de un dolor basal, generado por la existencia de la herida, y un dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones a que es sometido (curas, escarotomías, toma e implante de injertos, cambios de vendajes, fisioterapia, etc…) que son extraordinariamente dolorosas, y que suponen una importante fuente de sufrimiento y ansiedad si no son correctamente tratadas.

Además de evitar el sufrimiento del paciente, un control efectivo del dolor disminuye la tasa de complicaciones respiratorias, facilita la movilización y fisioterapia, atenúa la respuesta de estrés, y mejora el balance nitrogenado.

Aunque el dolor es difícil de caracterizar al ser una experiencia subjetiva, la valoración precisa en cada momento (basal y durante manipulaciones) del paciente es clave para un correcto manejo. la forma más exacta es mediante el uso de escalas analógicas visuales, que recogen la intensidad de dolor percibida por el paciente; en muchos casos, sin embargo, la sedación y/o intubación impiden una adecuada comunicación con el paciente, y habremos de utilizar escalas de dolor del observador (signos vitales, expresión facial, llanto, postura y tono muscular, agitación, etc…).

en la fase inicial de la quemadura el dolor generado puede ser tratado mediante una perfusión continua de opioides. el más empleado es la morfina en perfusión continua a dosis de 2-10 mg./h., pudiendo administrarse dosis adicionales en caso necesario. conviene recordar que en los pacientes con quemaduras graves, han sido descritas modificaciones importantes de la farmacocinética de la morfina, con disminución de su aclaración, incremento de la vida media y disminución del volumen de distribución. en los pacientes menos graves puede emplearse morfina vía oral en forma de liberación retardada, repartidas en 2-3 tomas. para el tratamiento del dolor menos intenso puede utilizarse metamizol o paracetamol.

para el tratamiento del dolor provocado durante manipulaciones y maniobras terapéuticas sobre el paciente es necesario el establecimiento de pautas específicas de analgesia. Así han sido empleados óxido nitroso y ketamina (1-2 mg./kg.). también la meperidina ha sido empleada en algunos centros hospitalarios, aunque la larga duración de su acción, su acción vagolítica y la liberación de histamina que produce, la convierten en un fármaco analgésico no apropiado para este tipo de analgesia.

por su comienzo de acción, pico de acción y duración de efectos cortos (90 segundos, 3 minutos y 30 minutos respectivamente), el fentanilo se convierten en la mejor opción terapéutica para la analgesia durante las maniobras terapéuticas en el paciente quemado


para la sedación del paciente quemado los agentes más útiles son las benzodiacepinas y el propofol. las primeras ofrecen la ventaja de proporcionar, además de sedación, amnesia anterógrada aun a bajas dosis, de gran utilidad en las curas. el midazolan, por su corta vida media, es el agente más apropiado en uci. el propofol es un agente hipnótico puro con un rápido comienzo de acción y aclaramiento, útil también para inducir una rápida y profunda hipnosis en procedimientos agresivos. el principal inconveniente de ambos es la depresión respiratoria, por lo que requieren una dosificación precisa en pacientes con ventilación espontánea; pueden también producir disminución de la presión arterial, especialmente tras bolos intravenosos. el excipiente graso del propofol exige un uso cauteloso en pacientes dislipémicos en que se utilicen dosis elevadas.

en el paciente bajo ventilación mecánica se pueden utilizar como pauta sedoanalgésica una perfusión intravenosa de midazolam 0,5-4 mg./kg./h. o propofol 1-5 mg./kg./h. asociadas a morfina 1-10 mg./h. o fentanilo 1-4 µg./kg./h. para la realización de las curas en estos pacientes, debe administrarse analgesia y sedación adicional, que puede realizarse con fentanilo (50-150 µg. intravenoso) + midazolam (2,5-5/15 mg. intravenoso), o bien fentanilo + propofol (0,5-2 mg./kg. intravenoso), ajustando las dosis a la edad, peso y situación respiratoria del paciente. según la duración de la manipulación, y en función de la respuesta obtenida, deberán repetirse las dosis de ambos.

es importante complementar la analgesia con apoyo psicológico, también en pacientes no sometidos a ventilación mecánica puede ser útil el empleo de sedantes a dosis estrictamente ansiolíticas, y en ocasiones puede ser beneficioso el uso de antidepresivos.

7. TRATAMIENTO qUIRÚRgIcO

en casos de quemaduras circunferenciales de las extremidades es necesario vigilar la posible aparición temprana de un síndrome compartimental distal a la herida. ello es debido al hecho de que la escara producida al destruirse la piel por el calor es poco elástica. este hecho, unido al edema tisular provocado por la quemadura (incrementado con la fluidoterapia inicial) favorece la aparición de un incremento progresivo de la presión compartimental de las zonas quemadas.

A nivel de zonas como las extremidades superiores o inferiores la presión compartimental puede llegar a superar a la presión capilar de cierre, produciéndose una isquemia que afectará inicialmente a las partes más nobles, tejido neutral, lo que se manifestará por dolor, parestesias y entumecimiento, y progresará, si no se establece el tratamiento adecuado, hacia la necrosis tisular. A nivel de cuello o tórax, la compresión dificultará además la función ventilatoria, pudiendo llegar a provocar una insuficiencia ventilatoria restrictiva.


en casos de quemaduras eléctricas graves, el cuadro es todavía más espectacular debido a su característica destrucción tisular profunda y edema masivo consiguiente. en estos casos, a la escarotomía de la piel y el tejido celular subyacente habrá que añadir la fasciotomía de todos los compartimentos de la zona afectada.

en todos estos casos es urgente la valoración y descompresión quirúrgica de la herida realizada por el cirujano especializado, a fin de romper el círculo vicioso del edema-compresión inelástica–isquemia-necrosis tisular, proceso que empeora enormemente el pronóstico del paciente quemado.

como se comentó anteriormente, en casos de quemaduras torácicas de 2º-3er grado, el individuo con una quemadura de espesor total termina por mostrar una escara, que es una capa gruesa de tejido desvitalizado e inelástico.

en la quemadura circunferencial de una extremidad o en el tórax se forma edema debajo de la escara y ejerce mayor presión en los tejidos, a veces al punto de entorpecer la corriente sanguínea a la extremidad o restringir los movimientos respiratorios. Al surgir este cuadro en el quemado se tiene que realizar una escarotomía directamente para eliminar la presión.

como signos y síntomas de que un quemado necesita una escarotomía nos podemos encontrar:

- pérdida de pulsos distales.

- cianosis y menor llenado capilar.

- parestesias progresivas.

- dolor en músculos y tejidos profundos.

- perturbaciones respiratorias.

la escarotomía consiste en una incisión por medio del bisturí en toda la zona quemada y penetrará en la escara hasta el plano de la aponeurosis superficial, de forma que permitirá a los tejidos subyacentes “aflorar” por la incisión al agravarse el edema, lo cual disminuirá la presión en los tejidos, permitirá la expansión completa del pulmón (si la incisión se hace en el tórax), y evitará la necrosis y la isquemia en el tejido no lesionado. después de la escarotomía, se cohibirá la hemorragia con apósitos a presión y se reanudarán los cuidados en la quemadura (figura 12).

Figura 12. Escarotomía por quemadura circunferencial en miembro superior. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


en ocasiones es necesario realizar amputaciones de una parte o la totalidad de una extremidad, siendo mas frecuente esto último en el caso de quemaduras eléctricas.

la aparición de infecciones en la herida de quemadura modifica notablemente el progreso clínico de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de la morbilidad como de la mortalidad. el control de tales complicaciones juega, por tanto, un papel esencial en el tratamiento de la quemadura. como ya se comentó anteriormente, la excisión quirúrgica precoz de la herida por quemadura es eficaz en la disminución de las complicaciones sépticas.

la cobertura ideal de una herida que no puede epitelizar por sí misma en un menos de 20 días son los injertos de piel parcial tomados del propio paciente. de los injertos de piel, así como de los sustitutos biológicos, etc…, se tratará de forma individual y más extensamente en el tema diez de este libro.

8. SOPORTE METABóLIcO Y NUTRIcIONAL EN EL PAcIENTE qUE-MAdO

las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, que es directamente proporcional al grado de la lesión y las necesidades nutricionales pueden llegar a ser hasta tres veces las normales. A partir del 40 % ya se alcanza la máxima respuesta metabólica.

inmediatamente después de la quemadura el paciente entra en un estado hipercatabólico, caracterizado por un aumento en la movilización de proteínas y gluconeogénesis.

el incremento de las necesidades energéticas es mediado por el eje neurohormonal hipófisis-hipotálamo, que en respuesta al estrés libera grandes cantidades de catecolanominas, que son las responsables de ésta respuesta de supervivencia del organismo.

Hay una gran elevación del porcentaje de producción de glucosa. un componente mayor en la hiperglicemia clínica que se observa es ocasionado por la glucosa de producción endógena. Además, la acción hipoglicemiante de la insulina está disminuida en los pacientes quemados.

durante las fases tempranas se produce una disminución de los niveles de insulina y una hiperglicemia. muy pronto los niveles de insulina vuelven a lo normal, pero persiste la hiperglicemia y no está muy claro si se debe a una resistencia periférica a la insulina provocada por los altos niveles de catecolanominas, o se debe a un incremento de la gluconeogénisis.

Jahoor en 1986 concluyó que el glucagón es el estimulador primario de la excesiva producción de glucosa en el paciente quemado. esta concentración elevada de glucagón


permanece por semanas y su efectividad podría ser el resultado de una interacción con otras hormonas catabólicas, como la epinefrina y el cortisol.

respecto al metabolismo de los lípidos, se conoce que las catecolaminas son los estimuladores predominantes de la hidrólisis de los triacilgliceroles de deposito (lipólisis) por intermedio de la lipasa, que es hormonosensitiva y presentándose niveles elevados de ácidos grasos y glicerol en plasma.

los ácidos grasos no oxidados son reciclados y reesterificados de nuevo en triacilglicerol. si esta reesterificación ocurre en el hígado, volverán nuevamente al torrente circulatorio como lipoproteínas de muy baja densidad, de manera que la grasa va a ser transportada nuevamente al tejido adiposo periférico para depósito. este reciclaje es cinco veces más alto en pacientes quemados.

la razón primaria para el soporte nutricional en un paciente quemado es promover una síntesis de proteínas en la herida, el músculo y el intestino, así como promover la síntesis de las proteínas envueltas en las defensas inmunológicas.

A pesar de las múltiples investigaciones, no está aún claro cual es el mecanismo responsable de la acelerada ruptura de las proteínas en el paciente quemado, que parece ser la causa del catabolismo neto. es posible que esté ligado, por lo menos en parte, a la alteración en la cinética del transporte transmembrana de los aminoácidos.

Hay un aumento de la salida de aminoácidos intracelulares y una disminución del transporte de aminoácidos hacia dentro de la célula. esto probablemente explica por qué el soporte nutricional solo es inefectivo para inhibir la pérdida neta de proteínas musculares. por lo tanto, el éxito del tratamiento no es solamente estimular la síntesis de proteínas, sino también mejorar el transporte de los aminoácidos hacia el interior de la célula.

en estos pacientes, el establecimiento de soporte nutricional precoz es beneficioso, atenuando el catabolismo (un manejo óptimo nutricional puede disminuir las pérdidas proteicas hasta un 50 %) y mejorando la función inmunológica y la supervivencia. durante la fase precoz el objetivo del soporte nutricional es minimizas las pérdidas netas proteicas, durante el periodo de convalecencia maximizar la síntesis proteica.

el apoyo nutricional debe efectuarse en los casos que sea posible por vía digestiva. esto no es posible en todos los casos, ya que el íleo (gástrico y cólico) suelen estar presente, al menos durante las primeras 24-72 horas tras la agresión térmica, por lo que el empleo de la utilización de la vía digestiva puede retrasarse hasta después de recuperada la normalidad del tránsito digestivo.

los pacientes con quemaduras de menos del 20 % de la superficie corporal pueden nutrirse sin ningún problema por vía oral, si se les atienden adecuadamente sus preferencias en la comida. sin embargo, los niños no entienden la importancia de la nutrición adecuada y exhiben comportamientos negativos que interfieren con la buena nutrición, se recomienda:


- suministrar la comida a una hora fija y en un sitio adecuado.

- eliminar distracciones, como por ejemplo la televisión.

- estimular pero no forzar la ingestión.

- explicar y reforzar positivamente e ignorar los comportamientos negativos.

- educar a los padres y familiares.

Aunque para algunos autores el empleo de la alimentación enteral precoz es complicado y de dudosa efectividad clínica, para otros el empleo de la ruta enteral en el periodo inmediato tras la quemadura es útil en la disminución del catabolismo, en el mantenimiento del peso del paciente, así como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.

el mantenimiento del trofismo de la mucosa intestina se muestra esencial para la preservación de la función de “barrera” del intestino, lo cual evitará la translocación bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas, fenómenos que han sido relacionados en el paciente quemado con el desarrollo de sepsis, hipermetabolismo y disfunción multiorgánica. un potencial efecto beneficioso añadido de la nutrición enteral es la prevención de la incidencia de hemorragia digestiva alta debido a un probable efecto protector sobre la mucosa al aumentar el pH gástrico.

el volumen inicial de alimentación enteral puede ser de 0,5 ml. por Kg. de peso y hora en infusión continua de una mezcla isoosmolar, para ir posteriormente incrementando el volumen hasta completar los requerimientos totales. en aquellos pacientes en que la vía digestiva no sea suficiente para conseguir las necesidades nutritivas o exista intolerancia digestiva de la dieta, se deberá emplear la nutrición parenteral mediante catéter colocado en una vía central, la cual ha de seguir los principios generales y cuidados habituales de este tipo de aporte nutritivo (figura 13).

Figura 13. Cuidados enfermeros en pacientes con nutrición. (Para una mejor apreciación consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrarás al final del manual).


Aunque debemos señalar, que siempre que sea posible, se prefiere la vía enteral a la parenteral, y como motivos podemos destacar:

- Aumenta el flujo de sangre en el intestino.

- preserva su función y mantiene la integridad de la mucosa.

- decrece la incidencia de desequilibrio metabólico.

- elimina el riesgo de infección en el sitio de inserción del catéter.

- mejora la parte inmunológica.

como se comentó anteriormente, las necesidades calóricas están en relación con la superficie quemada, y suponen entre 1,2 y 2 veces la tasa metabólica basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 Kcal./Kg./día. el método más exacto para estimar las necesidades calóricas es la calorimetría indirecta, no siempre disponible. una aproximación aceptable es el cálculo a partir del gasto energético basal (fórmula de Harris-Benedict), multiplicado por un factor de estrés, que oscila entre 1,2 y 2 en función de la extensión de superficie cutánea quemada.

otra de las fórmulas más empleadas en el cálculo de las necesidades calóricas del paciente quemado, es la de Curreri:

- Adulto: (25 kcal. x kg. de peso corporal) + (40 kcal. x % de superficie quemada).

- Niño: (60 kcal. x kg. de peso corporal) + (35 kcal. x % de superficie quemada).

los carbohidratos deben constituir un 60-65 % del total de calorías no proteicas, sin sobrepasar 5 mg./Kg./minuto. en ocasiones se presenta hiperglucemia y glucosuria por lo que es necesaria la administración de insulina exógena para normalizar la glucemia y mejorar la captación de glucosa. en casos de intolerancia a la glucosa, la utilización de polioles y fructosa puede facilitar el aporte calórico.

el resto de los requerimientos calóricos se cubren con lípidos, sin exceder los 5 gr./Kg./día en el adulto. las dietas que contienen ácidos grasos omega-3 parecen presentar potenciales efectos beneficiosos sobre la respuesta inmune y una influencia en la menor pérdida de peso en este tipo de pacientes. los requerimientos proteicos en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas, con una relación calorías/nitrógeno de aproximadamente 80-90 l., y entre 1,5 hasta 4 gr. de proteínas por Kg./día. se requiere un aumento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (sobre todo A y c) debido al hipermetabolismo, pérdidas urinarias.

Además del aporte de nutrientes, puede limitarse la respuesta hipermetabólica que acompaña a la quemadura, mediante tratamiento del dolor, ansiedad e hipo/hipertermia por medio de analgésicos, sedantes y control de la temperatura ambiental. en pacientes


que desarrollan un profundo estado hiper-adrenérgico, aunque discutido, algunos autores proponen el uso controlado de betabloqueantes para reducir el gasto metabólico.

durante la fase de recuperación tras la agresión térmica, la administración de anabolizantes como la hormona de crecimiento y especialmente la oxandrolona (derivado de la tetosterona, con mínimos efectos secundarios), incrementa significativamente la masa muscular. los ejercicios de resistencia, iniciados precozmente y mantenidos durante toda la fase de recuperación también reducen la expoliación proteica.

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http://www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01.htm

en el momento de la impresión de este manual están vigentes todos los enlaces de internet citados en el tema.

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