Paciente Pediatrico Quemado

PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONES

FEBRERO 2010

CARLOS ANDRES LUNA M.

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

• Sexo femenino

• Edad 2 años 1 mes

• Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y

extremidades correspondiente a 36% SCT (liquido

caliente)

• Ingreso el 14-08-09

• Lavado y debridamiento 27-08-09


• Durante hospitalización estuvo en UCIP por

descompensación hemodinámica – luego fue

trasladada a servicio de quemados.

• Estridor laríngeo después extubación en previo

lavado y desbridamiento.

HISTORIA CLINICA


• Línea central subclavia izquierda

• Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos

blancos 11.400

HISTORIA CLINICA


MANEJO ANESTESICO

• Ayuno completo

• Mascara Laríngea

• Propofol 30 mg

• Sevorane

• Hidromorfona 200 mg

• Dipirona 400 mg

• Viscotears


EVOLUCION SALA QUEMADOS

27-08-09 ( 23:30)

Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca respuesta a estímulos externos, TA 73 / 28 PAM 43, pulsos débiles, dificultad para tomar muestra de sangre,

sangre en vendajes. Bolo de 300 cc de Hartman.

Hb 3.2 g/dl


PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS


LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON

TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON

LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O

CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES

CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA

COCINA.


PRIMER GRADO

• EPIDERMIS

SEGUNDO GRADO

• SUPERFICIAL: EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL

• PROFUNDA: EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA

TERCER GRADO

• EPIDERMIS Y DERMIS Y PARTE DE TEJIDOS PROFUNDOS

CUARTO GRADO

• FASCIA, MUSCULO Y HUESO


RESPUESTA LOCAL

• Zona de coagulación

( no recuperable )

• Zona de estasis

( perfusión tisular

disminuida )

• Zona de Hiperemia

( aumento de la perfusión

tisular )


DEFINICION DE GRAN QUEMADO

Más de 10% SCT de 3er grado

Más de 20 a 25% SCT de 2do grado

Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos

Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo

Quemadura por inhalación

Quemadura eléctrica o química

Quemadura asociada a trauma

Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho

Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.

Anesthetic considerations for major burn injury

in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202–211CARLOS ANDRES LUNA M.

CONCEPTO

LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS

ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.


CARDIOVASCULAR

AGUDA

• DESCENSO GASTO CARDIACO

• DEPRESION MIOCARDIO

• AUMENTO DE LA VISCOSIDAD

SANGUINEA

• INCREMENTO DE LAS

RESISTENCIAS VASCULARES

• HIPOVOLEMIA

TARDIA

• AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

• DECREMENTO DE LAS

RESISTENCIAS PERIFERICAS

• TAQUICARDIA

• HIPERTENSION SISTEMICA


PULMONAR

• EDEMA DE MUCOSA

• MAL ACLARAMIENTO

MUCUCOCILIAR

• TAPONES

ENDOBRONQUIALES

• LINACTIVACION DEL

SURFACTATE

• EDEMA INTERSTICIAL

• LARINGOESPASMO,

BRONCOESPASMO

• NEUMONÍA

• TRAQUEOBRONQUITIS

• ALTERACIÓN V/Q

• QUEMADURA DE VIBRISAS

• ESTRIDOR

• ESPUTO CARBONACEO


• FIBROBRONCOSCOPIA

• ERITEMA EN MUCOSA,

EDEMA, ULCERACION,

NECROSIS

• EVENENAMIENTO POR

MONOXIDO DE CARBONO

• EVENENAMIENTO POR

CINIDINAS

PULMONAR


• EN FASE AGUDA

DISMINUCION DE FG.

• EN FASE METABOLICA

AUMENTA FG PERO PUEDE

HABER DISFUNCION

TUBULAR

• MIOGLOBULINURIA Y

DISFUNCION RENAL

• EN FASE AGUDA APOPTOSIS

CELULAS HEPATICAS

• ELEVACION DE

TRANSAMINASAS Y BLLS

• DISMINUCION DE

PROTEINAS Y AUMENTO DE

REACTANTES DE FASE

AGUDA

RENAL Y HEPATICO


METABOLICO - GASTROINTESTINAL

• DESPUES DE LA FASE

AGUDA SON LIBERADAS

HORMONAS DE ESTRÉS

• PROPORCIONAL A LA

QUEMADURA

• PERSISTE Y DECLINA DE 9 A

12 MESES

• DISMINUCION DE VITAMINA

D Y HORMONA TIROIDEA

• DAÑO EN LA BARRERA

MUCOSA

• PERMEABILIDAD

AUMENTADA A BACTERIAS Y

ENDOTOXINAS

• NUTRICION TEMPRANA

MINIMIZA EL DAÑO

• ULCERAS DE STRESS

DUODENAL Y GASTRICA

• SX. COMPARTIMENTAL


EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA

HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE

QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS

POR ENCIMA DE 25 A 30%

TROMOBOCITOPENIA HACE QUE AUMENTEN FACTORES DE

COAGULACION


Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia,

hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y

DÉFICIT COGNITIVO PERMANENTE SON OTRAS

CONSECUENCIAS.


Escisión temprana de la

quemadura e injertos

tempranos disminuyen

morbi mortalidad y

estancia hospitalaria


3.5–5% blood volume per percentage burn grafted

Current Paediatrics (2004) 14, 202–207


PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS

SCT > 30%0 a 1 día post injuria …..…………..0.41 ml x cm2

2 a 16 día post injuria………………0.72 ml x cm2

>16 días post injuria ……………….0.49 ml x cm2

SCT < 30%Cualquier día post injuria ……….... 1.2 ml x cm2

Anesthetic considerations for major burn injury

in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202–211CARLOS ANDRES LUNA M.


• Evaluación de la vida aérea

• Estado hemodinámico,

requerimiento de

vasopresores, gasto urinario,

mecánica ventilatoria, química

sanguínea, electrolitos,

coagulación, perfil renal.

Estado acido- básico


Intubación de emergencia son:

• Falla ventilatoria inminente

• Lesión por inhalación

• Riesgo u obstrucción inminente en evolución de la vía aérea ( quemaduras faciales y en cuello )

• Intoxicación por monóxido de carbono.

EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON SEDA.



La nutrición debe

mantenerse por las altas

demandas metabólicas.

Alguna evidencia muestra

ausencia de riesgo con

ayuno de 2 horas por

sonda nasogástrica. No

hay riesgo con sondas

nasoyeyunales



MONITORIA

• Pulsoximetria en lóbulo de

oreja, lengua.

• Presión arterial invasiva en

caso de reposición de

grandes volúmenes por

perdidas sanguíneas.

• Temperatura

• Catéter central y gasto urinario.


La estabilidad hemodinámica obliga en ocasiones al uso de

ketamina – opiode en la inducción y mantenimiento.

Up- regulation de receptores nicotínicos extra unión

predispone a hipercalemia con el uso de succinilcolina y a

resistencia a relajantes no despolarizantes.

Los anestésicos deben ser titulados según efecto


MANEJO DE LIQUIDOS – BROOKE EVANS

Lactato de Ringer 4 ml/kg/ %SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½

las 16 horas siguientes)

Niños < 30 kg 2 a 3 ml/kg/ % SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las

16 horas siguientes

Luego mantenimiento para mantener gasto urinario en 1 a 2 cc x kg x h


No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el

quemado en la fase de reanimación

Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar

La albúmina humana es el coloide con más evidencia, pero no es fase

aguda


PERDIDA DE CALOR

Radiación 60% Elevar la temperatura del quirófano, usar lámparas de

calor.

Convección 12% Elevar la temperatura del quirófano hasta 40 C

Conducción 3% Sabanas y cobijas calientes

Evaporación 25% Plásticos, gaseshumidificados.


DOLOR

Dosis de opiodes tituladas según confort del

paciente.

Uso de medicamentos adjuntos para manejo del

dolor.

Antidepresivos – ansiolíticos

Anestésicos locales en soluciones tumescentes


La sepsis es la complicación más importante de

morbilidad en el niño quemado

Síndrome de shock tóxico


GRACIAS


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