Fluidoterapia en Paciente Pediatrico

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(Supl 1):1-24

Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/redar

Revista Espaola de Anestesiologa y ReanimacinSpanish Journal of Anesthesiology and Critical Care


rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

Coordinador: N. Busto-Aguirreurreta

Autores: N. Busto-Aguirreurreta, F. Munar-Bauza, M.I. Fernndez-Jurado, A. Araujo-Lpez, A. Fernndez-Lpez, S. Serrano-Casabn, A.C. Lpez-Muoz, C. Gonzlez-Serrano y M.A. Ariza-Fernndez

Volumen 61 | Extraordinario 1 | Enero 2014

ISSN: 0034-9356

ISSN: 0034-9356

Revista Espaolade Anestesiologay ReanimacinSpanish Journal of Anesthesiologyand Critical Care


rgano cient co de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,Reanimacin y Teraputica del dolor

Trastorno por duelo en familiares de pacientes fallecidos en UCI

Propofol segn el modelo farmacocintico de Schnider

Bloqueo del nervio citico poplteo en ciruga del hallux valgus. Evaluacin de tres combinaciones de anestsicos locales

Retirada del torniquete de isquemia en la prtesis de rodilla y relacin con la transfusin

Control de la hemorragia en combate

Volumen 59 | Nmero 10 | Diciembre 2012

Revista Espa

ola de A

nestesiolo

ga y Reanim

acin Volum

en 59. Nm

ero 10. Diciem

bre 2012. Pgs. 527-586

www.bioser.eu

www.doctorev

idence.com/LM

A

LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA DEL DOBLE SELLADO

60 aniversario

Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones

Perioperative fluid therapy in the pediatric patient. Recommendations

N. Busto-Aguirreurretaa,*, F. Munar-Bauzab, M.I. Fernndez-Juradoc, A. Araujo-Lpezd, A. Fernndez-Lpeze, S. Serrano-Casabnf, A.C. Lpez-Muozg, C. Gonzlez-Serranoh y M.A. Ariza-Fernndezi

aComplejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, EspaabHospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, EspaacHospital Regional Universitario de Mlaga, Mlaga, EspaadHospital Universitario Donostia, San Sebastin, EspaaeHospital Virgen Macarena, Sevilla, EspaafHospital Sant Joan de Du, Barcelona, EspaagHospital Universitario La Fe, Valencia, EspaahHospital Universitario Donostia, San Sebastin, EspaaiHospital Virgen Macarena, Sevilla, Espaa

*Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (N. Busto-Aguirreurreta).Artculo avalado por la Seccin Peditrica de la SEDAR.

Resumen de las recomendaciones para nios mayores de 1 mes

1. Recomendamos un protocolo no restrictivo de ayuno preoperatorio:

Agua y lquidos claros: 2 h. Leche materna: 4 h. Leche de frmula y comidas ligeras: 6 h.

2. Fluidoterapia en el intraoperatorio:

La frmula de Holliday y Segar sigue siendo la ms utiliza-da para realizar el clculo del volumen de fluidos de man-tenimiento perioperatorio en pediatra.

Las soluciones de mantenimiento perioperatorias deben ser isotnicas o casi isotnicas, salvo en situaciones es-peciales.

Recomendamos eliminar los sueros hipotnicos del perio-peratorio, ya que existe un elevado riesgo de aumentar la morbimortalidad secundaria a hiponatremia, salvo en las situaciones en las que haya una prdida aumentada de agua libre.

En el perodo intraoperatorio recomendamos la adminis-tracin de soluciones de mantenimiento con concentra-ciones de glucosa no superiores al 2% (manteniendo la isotonicidad, aunque fuera del organismo sean hiperosmo-lares).

En ningn caso, las soluciones glucosadas se deben admi-nistrar como soluciones de reposicin.

La fluidoterapia intraoperatoria de reposicin inicial debe realizarse con cristaloides isotnicos. No hay evidencia de superioridad entre las diferentes soluciones isotnicas de cristaloides.

En las reposiciones rpidas y de volumen considerable pa-rece razonable emplear un cristaloide isotnico y equili-

01 Suplemento Redar.indd 1 18/12/13 10:38

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

2 N. Busto-Aguirreurreta et al

brado (balanceado) para evitar las acidosis hiperclormi-cas que se pueden producir con el ClNa al 0,9%.

Los coloides son una opcin para realizar una reposicin masiva y aguda.

3. Fluidoterapia durante las primeras 24 h postoperato-rias:

En ciruga electiva menor, con una reposicin intraopera-toria adecuada, no es necesaria la administracin posto-peratoria de lquidos intravenosos. Se iniciar nicamente ante la incapacidad de tolerar lquidos orales.

En la fluidoterapia del paciente hospitalizado se reco-mienda evitar la administracin rutinaria de sueros hipo-tnicos.

Se recomienda administrar sueros isotnicos con glucosa al 5%, sobre todo en menores de 6 aos, como fluidotera-pia de mantenimiento.

Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postoperato-rio se recomienda reponer la volemia con soluciones cris-taloides isotnicas (10-30 ml/kg) o coloides (10 ml/kg) evitando la utilizacin de soluciones hipotnicas.

4. Monitorizacin del estado hidroelectroltico y glucmi-co en el postoperatorio:

Se debe realizar una valoracin clnica del estado de hi-dratacin del paciente.

Recomendamos la monitorizacin diaria de iones y gluce-mia en pacientes que precisen fluidoterapia intravenosa por un perodo mayor de 24 h.

Recomendamos monitorizar la glucemia perioperatoria ante situaciones clnicas que puedan conducir a hipoglu-cemia o hiperglucemia.

Debemos sospechar hiponatremia ante la aparicin de ce-falea, nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar y apnea. En tal caso recomendamos determinar la natremia urgente-mente.

5. Hiponatremia aguda dilucional:

Es una emergencia mdica. Recomendamos como tratamiento agudo de la hiponatre-

mia aguda sintomtica los bolos de 2 ml/kg de NaCl al 3% en 10 min o hasta cese de la sintomatologa clnica (mxi-mo 100 ml/bolo) asociados a una adecuada monitorizacin y seguimiento clnico.

Algoritmo para decidir una adecuada fluidoterapia en el perioperatorio peditrico

En la figura 1 presentamos una propuesta. Este algoritmo excluye las decisiones sobre situaciones especiales, como la diabetes, las enfermedades del metabolismo, etc. En cual-quier caso es orientativo y siempre deber prevalecer el criterio del mdico responsable e individualizarse en cada paciente.

Introduccin

El objetivo de la fluidoterapia perioperatoria es mantener la homeostasis corporal administrando la solucin intrave-nosa (i.v.) que proporcione el volumen intravascular ade-cuado, el gasto cardaco y el oxgeno a los tejidos cuando las funciones fisiolgicas estn alteradas por el estrs qui-rrgico y los agentes anestsicos.

Las necesidades calricas e hdricas para el metabolismo basal en el nio hospitalizado, pero no anestesiado, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Desarrollaron una ecuacin emprica estimando los requerimientos de mante-nimiento: para los primeros 10 kg, 100 ml/kg/da; para los segundos 10 kg, 50 ml/kg/da, y para los kilogramos restan-tes, 20 ml/kg/da, de soluciones hipotnicas (salino al 0,2%) que contienen 2-3 mEq de sodio y 3 mEq de potasio por cada 100 kcal y por cada da de administracin. Esta pres-cripcin pas a ser un estndar que hizo que las soluciones hipotnicas se convirtieran en las soluciones de manteni-miento de la mayora de nios hospitalizados (tambin de los anestesiados). Pero en el nio enfermo son muchos los estmulos no osmticos que aumentan los valores de hormo-na antidiurtica (ADH) que condicionan una prdida de la capacidad renal para eliminar agua libre y, por tanto, un mayor riesgo de hiponatremia dilucional, fundamentalmen-te si se asocian a perfusiones de sueros hipotnicos.

La hiponatremia (sodio srico < 135 mEq/l) es la altera-cin electroltica ms frecuente en nios, afecta aproxima-damente al 25% de nios hospitalizados y al 30% de nios postoperados2. La mortalidad por encefalopata hiponatr-mica en nios con una natremia < 129 mEq/l es de alrede-dor del 8% y, aunque no se conoce cul es la incidencia real, parece que una natremia < 125 mEq/l se asocia a encefalo-pata en el 50% de los casos3-6. Al menos la mitad de los ca-sos de encefalopata hiponatrmica documentados en nios han tenido lugar en el postoperatorio, muchos de ellos tras ciruga menor ambulatoria7,8. Se estima que hay ms de 600 muertes al ao en Estados Unidos y 1 muerte al ao en Fran-cia por este motivo8,9, solucionable con un gesto tan sencillo como un cambio de fluido. En Australia se estima que en el 10% de las urgencias intrahospitalarias est implicada la hi-ponatremia adquirida en el hospital10.

Dada la falta de evidencia cientfica sobre el tema (fun-damentalmente debido a que se hace muy dificultoso y, en ocasiones, es poco tico hacer un ensayo clnico bien dise-ado), nuestro objetivo es recoger la informacin prctica necesaria y establecer unas recomendaciones tambin prcticas de fluidoterapia para el paciente peditrico, re-sultado del consenso al que ha llegado un grupo de expertos sobre la bibliografa existente. Estas recomendaciones se refieren a nios mayores de 1 mes dadas las caracersticas especiales de los prematuros y neonatos.

Qu son unas recomendaciones?

Las recomendaciones prcticas son publicaciones realizadas con la intencin de ayudar en las diversas decisiones clni-cas relacionadas con el cuidado de los pacientes. Tratan de basarse en el anlisis y sntesis de un grupo de expertos, en datos clnicos de inters, en comentarios en foros y en el estudio de las diferentes guas clnicas publicadas sobre el



Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 3

tema. No pretenden ser un estndar, gua clnica o pautas absolutas. Pueden ser adoptadas, modificadas o rechazadas en funcin de las necesidades y limitaciones clnicas de cada situacin.

El seguimiento de estas recomendaciones prcticas no garantiza un resultado concreto, sino que resumen la lite-ratura mdica y las distintas opiniones que ella genera en el grupo de trabajo y grupo de expertos consultados. No estn sustentadas por la bibliografa cientfica en el mismo grado que los estndares y las guas clnicas, por la falta de publicaciones de calidad suficiente que permitan apor-tar un alto grado de evidencia cientfica. Las recomenda-ciones prcticas, por otra parte, deben estar sujetas a revisiones peridicas para que la evolucin en la prctica, en la tecnologa y en el conocimiento mdico est garan-tizada11.

Propsito de las recomendaciones

El propsito de estas recomendaciones es generar una ruti-na de administracin de fluidos en el perioperatorio en ni-os mayores de 1 mes que evite una morbilidad y mortali-dad innecesarias por el empleo de fluidos inadecuados. Tambin ayudar a identificar y tratar la hiponatremia, que es la primera causa de esta morbimortalidad.

Metodologa

Sistemtica de trabajo

Se constituy un grupo de trabajo formado por anestesilo-gos peditricos, que trabajan en distintos hospitales y re-giones de Espaa. La comunicacin se llev a cabo a travs de correo electrnico y una red social limitada a los partici-pantes con la empresa mixxt: http://bbsal.mixxt.es/ (para intercambio de archivos, foros, chats, imgenes, etc.).

Tras revisar de forma conjunta la situacin actual de la fluidoterapia en pediatra y de haberse familiarizado con el mtodo Delphi, el coordinador estableci 7 temas de traba-jo12,13. Cada componente, segn preferencias personales, realiz una revisin sistemtica del tema elegido y elabor unas recomendaciones. Las bases de datos consultadas fue-ron: Pubmed y EMBASE, Cochrane Library, Evidence Base Review, Clinical Evidence, Web of Knowledge y Scielo, sin ninguna limitacin en la fecha de publicacin, con fecha de cierre 31 de octubre de 2013. La bsqueda se restringi a artculos publicados en lengua inglesa, francesa, alemana y espaola. Los trminos de bsqueda utilizados fueron: anaesthesia, surgery, intraoperative; fluid mana-gement; fluid therapy; intravenous therapy; fluid

Figura 1 rbol de decisiones sobre la fluidoterapia perioperatoria peditrica (con excepcin de situaciones especiales: diabti-cos, etc.).*Monitorizar la glucemia.

Fluidoterapia perioperatoria

(> 1 mes)

Intraoperatorio

Ciruga menor Ciruga mayor

S No

Suero isotnico: sin glucosa

(mayores de 6 meses) o con glucosa 1-2%

Suero isotnico de mantenimiento con

glucosa 5%*

Probar tolerancia Eliminar sueros

Reposicin: isotnico/coloides

Suero isotnico: con glucosa 1-2% (ritmo de

mantenimiento)*

Postoperatorio primeras 24 h

Ingesta oral precoz?




balance; hyponatremia, hiponatremia, monitoring, acidosis, dextrose solution; glucose solution; blood/metabolism/glucose; hypoglycemia; hypergly-cemia limitada a newborn, infant, child, postope-rative, pediatric, o sus equivalentes en los idiomas cita-dos. Se dio especial relevancia a los ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas, estudios clnicos ob-servacionales y guas clnicas de consenso publicadas sobre fluidoterapia perioperatoria en pediatra. Tambin se utili-z la bibliografa de los artculos encontrados como fuente de bsqueda. Adems se contact con otros expertos en fluidoterapia en pediatra para consultar dudas y considerar sugerencias.

Para tener una visin completa del tema lo dividimos en 7 apartados:

1. Ayuno preoperatorio, valoracin y correccin del dficit de fluidos preoperatorios.

2. Clculo de las necesidades de fluidoterapia de manteni-miento en nios de todas las edades (calidad y cantidad).

3. Administracin perioperatoria de glucosa i.v. en pedia-tra.

4. Lquidos (calidad y cantidad) a emplear para reemplazar las prdidas durante la ciruga.

5. Fluidoterapia postoperatoria.6. Monitorizacin de la fluidoterapia.7. Diagnstico y tratamiento de la hiponatremia postopera-

toria.

Los estudios y dems artculos fueron clasificados si-guiendo los niveles de evidencia propuestos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025) en su versin en caste-llano (anexo 1)14.

Mientras que las aseveraciones con un nivel de evidencia I no fueron sometidas a discusin, a las que tenan un grado de evidencia II o mayor se les aplic una modificacin-adap-tacin del mtodo Delphi12,13. Cada componente del grupo evalu y puntu de acuerdo a la siguiente gradacin:

1. Estoy de acuerdo.2. Debemos discutirlo.3. No estoy de acuerdo.

Posteriormente, el coordinador reenvi los resultados de cada tema a su autor para que realizara las modificaciones oportunas.

Tras las correcciones se volvi a repetir el proceso co-rrecciones, encuesta y resultado hasta que los componen-tes del grupo se pusieron de acuerdo. En caso de discrepan-cia se discuti, bien a travs de correo electrnico o bien a travs de la red social, hasta llegar a un consenso. Por lti-mo, todos los miembros del grupo establecieron la redac-cin definitiva en una reunin al efecto.

La ausencia de un buen nivel de evidencia no excluy una buena prctica clnica, de ah que todo lo expuesto, a no ser que se haya dicho lo contrario, ha sido aceptado como buena prctica clnica procurando hacer hincapi en los es-tudios de nivel I o II. Se da por entendido que donde no se pone el nivel de evidencia es porque no se encontr ningn trabajo o publicacin relevante al respecto. Eso no excluye

que no sea recomendable, asumiendo un nivel D de reco-mendacin (segn lo expuesto en el anexo 1). De igual for-ma, los niveles de recomendacin estn directamente rela-cionados con el nivel de evidencia (anexo 1).

Pacientes a los que van dirigidas

Estas recomendaciones van dirigidas a orientar la fluidote-rapia a seguir en el perodo pre, intra y postoperatorio en nios mayores de 1 mes que van a ser anestesiados o seda-dos para someterse a una intervencin quirrgica u otro procedimiento.

Aunque existe una problemtica similar en relacin con todos los nios hospitalizados, se escapa de nuestra inten-cin referirnos a ellos.

Personal sanitario al que van dirigidas

Estas recomendaciones van dirigidas al personal sanitario que en un momento determinado de su ejercicio profesio-nal se encargue de la fluidoterapia perioperatoria o peria-nestsica en el mbito peditrico.

Terminologa

Suero o solucin: nombre genrico de determinadas diso-luciones de agua, electrlitos y carbohidratos administra-das para restablecer o mantener el equilibrio hidroelectro-ltico.

Fluidoterapia: es la administracin de soluciones con distintos tipos de combinaciones y concentraciones defini-das de agua, electrlitos (p. ej., cloruro sdico) y carbohi-dratos (glucosa) con el objetivo de recuperar y mantener un equilibrio hidroelectroltico adecuado.

Fluidoterapia de mantenimiento: es la fluidoterapia cuyo objetivo principal es cubrir las necesidades basales h-dricas y electrolticas, en cantidades iguales a las prdidas producidas en el organismo de un nio sano.

Fluidoterapia de reposicin: es la fluidoterapia que re-pone las prdidas extraordinarias hidroelectrolticas o de otros solutos (sangrado, tercer espacio, vmitos, diuresis, etc.).

Osmolaridad: se refiere a la concentracin molecular de partculas osmticamente activas de una solucin por unidad de volumen total de la solucin (moles de soluto por litro de disolucin: mOsm/l).

Osmolalidad: se refiere a la concentracin molecular de partculas osmticamente activas en una solucin en trmi-nos de osmoles de soluto por kilogramo de disolvente (os-moles por kilogramo de H2O: mOsm/kg de H2O). Es la ms precisa en describir la actividad osmtica de un fluido, ya que la actividad osmtica se expresa en relacin con el agua existente, no con todo el volumen. La osmolalidad plasmti-ca medida con el osmmetro en individuos normales es de 286 4 mOsm/kg de H2O; vara en un 1-2% cuando la osmo-lalidad es calculada (osmolalidad plasmtica = 1,86 Na + [mEq/l] + glucosa [mg/dl]/18 + BUN [mg/dl)/2,8).

Para soluciones sencillas, como NaCl al 0,9%, glucosa al 5%, solucin Ringer, etc., se puede usar tanto mOsm/kg como mOsm/l. Para el plasma deberamos usar la osmolali-dad, en mOsm/kg, mxime cuando las hiperlipidemias y




disproteinemias pueden alterar la proporcin de slidos/agua del plasma.

Osmolalidad srica: es la medida del nmero de part-culas disueltas por unidad de agua en suero.

Tonicidad u osmolalidad efectiva: se refiere a la efecti-vidad de las fuerzas osmticas ejercidas por la solucin en los compartimientos colindantes. Depende tanto de las pro-piedades de la membrana que separa las diferentes solucio-nes como de su respectiva molalidad. Es decir, solo depende de los solutos capaces de generar gradientes de presin os-mtica a travs de las membranas celulares. Por ejemplo, la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero in vivo la glucosa es un soluto inefectivo que pasa rpida-mente dentro de las clulas. Por lo tanto, la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero hipotnica con respecto a las membranas celulares. La glucosa no contri-buye a la tonicidad relativa.

Solucin isotnica: se refiere a las soluciones que tienen una tonicidad semejante al plasma. Mientras que las solu-ciones casi isotnicas son las que tienen una tonicidad ligeramente diferente al plasma.

Solucin balanceada: solucin formulada a un pH fisiol-gico y que presenta un patrn electroltico similar al plas-ma. Generalmente incluye sodio, potasio, magnesio, calcio y cloro en cantidades similares al plasma y consigue un equi-librio cido-base fisiolgico mediante bicarbonato o aniones metabolizables a bicarbonato (acetato, lactato, etc.).

Quizs la mejor traduccin sea soluciones equilibra-das, pero emplearemos indistintamente ambos trminos por la extensin de su uso.

Postoperatorio inmediato: nos referiremos a las prime-ras 24 h tras la intervencin o procedimiento quirrgico.

Recomendaciones

Ayuno preoperatorio y valoracin y correccin del dficit de fluidos preoperatorios

El ayuno preoperatorio constituye, entre otras cosas, una falta de aporte de lquidos al organismo que, clsicamente, se ha intentado compensar cuando se ha establecido la flui-doterapia perioperatoria. Esto ha tenido y tiene su repercu-sin, tanto a la hora de valorar el tiempo necesario de ayu-no hacindolo compatible con un vaciado gstrico que minimice la aspiracin pulmonar como a la hora de estable-cer tiempos que no produzcan depleciones hdricas ni cal-ricas importantes, as como inconvenientes secundarios al ayuno excesivo (ansiedad, irritabilidad, hipoglucemia, au-mento de la secrecin gstrica, etc.). Por otra parte se plantea cmo compensar, desde el punto de vista de la flui-doterapia, estos intervalos de ayuno.

A partir de aqu, nuestras recomendaciones son las si-guientes:

1. Ms all de la influencia sobre la aspiracin pulmonar parece adecuado tener un protocolo no restrictivo sobre el ayuno preoperatorio (nivel de evidencia V; grado de reco-mendacin D).

2. Ayunar ms de 8 h puede asociarse a hipoglucemia en nios15-24 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

3. En nios, beber lquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia puede producir una experiencia preoperatoria ms confortable al disminuir la sed y el hambre, mejorando as su comportamiento25 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

4. Pacientes sanos sin riesgo de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden, e incluso es favorable, beber l-quidos claros (agua, zumos sin pulpa, t, caf, bebidas no carbonatadas sin residuos) hasta 2 h antes de procedimientos electivos25-27 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).

5. En la edad peditrica, beber en el intervalo de 2-4 h antes de la anestesia en comparacin a ayunar ms de 4 h aumenta el pH gstrico (nivel de evidencia I; grado de reco-mendacin A), con resultados sobre el volumen gstrico am-biguos27-36 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B). Y en adultos, beber lquidos claros en el intervalo de 2-4 h antes de la anestesia en comparacin con ms de 4 h dis-minuye el volumen gstrico y aumenta el pH gstrico37-48 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).

6. Se puede tomar la medicacin oral preoperatoria has-ta 1 h antes de la induccin anestsica, los nios con el mnimo volumen de lquido necesario para tomar la medica-cin26,49-52 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C) y los adultos hasta con 50 ml de agua25,48-51 (nivel de eviden-cia II; grado de recomendacin B).

7. Los neonatos y lactantes sin riesgo de aspiracin/re-gurgitacin durante la anestesia pueden tomar leche mater-na hasta 4 h antes de procedimientos electivos24,26 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B). Hay resultados no concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche mater-na 4 h antes de un procedimiento y sobre el riesgo de un mayor volumen o un menor pH del contenido gstrico26,27,52-55 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).

8. Los lactantes sin riesgo de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden tomar leche de frmula hasta 6 h antes de procedimientos electivos25,27,53-56 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendacin B). Hay resultados no concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche de frmula 4 h antes de un procedimiento y del riesgo de ma-yor volumen o menor pH del contenido gstrico53 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin C). No todas las le-ches de frmula tienen la misma velocidad de vaciamiento gstrico, la composicin de la leche de frmula tambin influye54 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

9. No est recomendada la ingesta de slidos durante las 6 h previas a procedimientos electivos25,26 (nivel de eviden-cia I; grado de recomendacin A). Los pacientes sin riesgo de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden tomar leche no humana (se considera como slido en cuan-to a la digestin) o una comida ligera (p. ej., lquido claro y tostada) hasta 6 h antes de procedimientos electivos26,27,57-63 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin C).

10. Se puede masticar chicle hasta la induccin de la anestesia, ya que no aumenta el volumen o acidez gstrica y s aumenta el confort del paciente24-26,57-66 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendacin B).

11. Los pacientes obesos no premedicados, no diabti-cos, sin problemas con la va area y sin patologa gas-troesofgica pueden beber lquidos claros hasta 2 h antes de la anestesia (nivel de evidencia II; grado de recomenda-cin B), ya que:




En nios obesos, el volumen gstrico residual es idntico en todas las categoras de ndice de masa corporal y el pH aumenta con el mayor ndice de masa corporal52.

En adultos obesos el vaciamiento gstrico no est retrasa-do57-61.

Clculo de las necesidades de fluidoterapia (calidad y cantidad) de mantenimiento intraoperatorio en la edad peditrica

1. La frmula de Holliday y Segar1 sigue siendo vlida para el clculo de las necesidades hdricas basales intraoperato-rias62-65 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

2. Recomendamos abolir los fluidos hipotnicos intraope-ratorios. Hay alto riesgo de aumentar la morbilidad y mor-talidad por la produccin de hiponatremia8,66-71 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

3. La composicin de los fluidos de mantenimiento es ms importante que la cantidad. Deben aportarse fluidos crista-loides isotnicos. Diversas publicaciones advierten que ni-os a los que se les administra sueros hipotnicos de man-tenimiento (0,18% de ClNa) desarrollan ms hiponatremias que aquellos a quienes se administra ClNa al 0,9% en una estrategia de fluidoterapia de mantenimiento en perodos menores de 12 h. Se recomienda que la solucin de mante-nimiento sea una solucin isotnica con concentraciones, osmolaridad y pH similares al lquido extracelular (LEC)72-75 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

4. La complicacin ms grave es la produccin de encefa-lopata hiponatrmica, que ocurre en un 50% de nios con natremia < 125 mEq/l y se acompaa de una mortalidad del 8%66,77-78 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

5. El ayuno de unas horas no disminuye el volumen intra-vascular y, por lo tanto, no hay que reponerlo con suero y menos con cargas de fluidos. Debe abolirse el concepto de profilaxis de fluido79,80 (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendacin C).

6. Solo es necesario hacer mantenimiento de la volemia con fluidos isotnicos electrolticos. La sobrecarga de fluido puede ser perjudicial y debe evitarse80-82 (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B). No se recomiendan las car-gas de electrlitos ni de coloides. Su eliminacin es tarda y han demostrado aumentar la morbilidad en algunos grupos de pacientes80 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-cin D).

7. En el perodo intraoperatorio, en la mayora de nios mayores de 1 mes, se debe valorar aadir glucosa al fluido de mantenimiento. Aportar glucosa al suero isotnico elec-troltico es ms recomendable que suprimirla83,84 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B). En nios sanos, durante intervenciones menores y de corta duracin, podra suprimirse.

8. Hay varios sueros isotnicos o casi isotnicos en nuestro mercado, pero no encontramos ninguno con las cantidades de glucosa recomendadas, a diferencia de lo que ocurre en otros pases73. Lo ms similar es aadir a un suero isotnico o casi isotnico la glucosa requerida hasta la comercializa-cin de un nuevo suero en Espaa7,85 (tabla 1). No queda claro si deberamos recomendar fabricar nosotros mismos estas soluciones en el quirfano, por el posible aumento de iatrogenia, aunque es una posibilidad (anexo 3). Otro factor

que queda en discusin es que, si no existe evidencia cient-fica suficiente que demuestre la mayor utilidad de unos sue-ros respecto a otros, el factor econmico debera tenerse en cuenta (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

9. Aunque las posibilidades son varias, en funcin de la concentracin de glucosa y la velocidad de perfusin, no debe olvidarse que aadir glucosa a la solucin no debe modificar en proporcin significativa la tonicidad del suero (aunque cambie su osmolaridad) (nivel de evidencia V; gra-do de recomendacin D).

Administracin perioperatoria de glucosa intravenosa en pediatra

Las necesidades calricas e hdricas necesarias para el me-tabolismo basal en el nio hospitalizado, pero no anestesia-do, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Poste-riormente, Lindhal observ, por calorimetra indirecta, que en el nio anestesiado las necesidades calricas eran aproximadamente un 50% de las anteriormente definidas mientras que las necesidades hdricas eran semejantes86.

Hay muy pocos estudios prospectivos en la poblacin pe-ditrica que estudien la relacin entre los valores de gluco-sa plasmtica y las complicaciones87,88. Mientras que unos autores89,90 no recomiendan la administracin de glucosa intraoperatoria debido a la respuesta de hiperglucemia que produce la ciruga, el temor a no detectar una hipoglucemia durante la anestesia, ya que esta respuesta no es homog-nea en todos los nios, hace que otros autores recomienden la administracin perioperatoria de soluciones glucosa-das15,24,91.

Nuestro objetivo es conocer qu cantidad de glucosa se recomienda en la literatura administrar en el perodo perio-peratorio para mantener la normoglucemia y evitar el ries-go peroperatorio de hipoglucemia, gluconeognesis e hiper-glucemia.

Nuestras recomendaciones son las siguientes:

1. En el perodo intraoperatorio, en nios sanos mayores de 1 mes sometidos a ciruga no sangrante, la perfusin de glucosa < 120 mg/kg/h (p. ej., glucosa al 2% a menos de 6 ml/kg/h) parece ser suficiente para mantener la nor-moglucemia y prevenir la liplisis (nivel de evidencia II; gra-do de recomendacin B).

Como se ha comentado anteriormente, la perfusin in-traoperatoria > 6 ml/kg/h de una solucin glucosada al 5-10% en la poblacin peditrica conduce a hipergluce-mia23,83,84,92, de aqu que se haya estudiado la perfusin in-traoperatoria de soluciones de mantenimiento sin glucosa o con glucosa a menores concentraciones (tabla 2)23,83,84,92-96.

Los estudios realizados con soluciones glucosadas < 1% han observado que estas se asocian a normoglucemia y que previenen la hipoglucemia y la acidosis metablica secun-daria a la cetoacidosis24,83,84,94,95,97. La mayora de estos es-tudios son muy heterogneos, no analizan las consecuen-cias metablicas ni los cambios hormonales que se producen, y los ms recientes son observacionales97,98. Cabe destacar que en estos, el aporte hdrico es mucho mayor que el de las necesidades basales descrito por Holli-day y Segar1, ya que administran volmenes de 9,9 2,8 (4,5-19,6) ml/kg/h97 y de 10,4 3,2 (4,4-19,6) ml/kg/h98;




Tabl

a 1

Solu

cion

es c

rist

aloi

des

utili

zada

s en

Esp

aa

Suer

opH

Na

(mEq

/l)

Cl (

mEq

/l)

K (m

Eq/l

)Ca

tot

al

(mEq

/l)

Mg

mos

m/l

(m

Eq/l

)Ba

se,

mEq

/lTo

nici

dad

Osm

olar

idad

m

osm

/lPr

ecio

Glu

cosa

(%)

Plas

ma

7,4

140

984

4,5-

61,

5-3

Bica

rbon

ato,

24

Isot

nic

o29

0-31

0++

++

Plas

mal

yte

7,4

140

985

1,5-

3Ac

etat

o, 2

7Is

otn

ico

Isos

mol

ar,

294

++Pl

asm

alyt

e (g

luco

sa a

l 1%)

*?

140

985

1,5-

3Ac

etat

o, 2

7Is

otn

ico

Hip

eros

mol

ar,

294

+ 27

8/5

= 34

9++

1

Ring

er la

ctat

o5-

713

211

24

1,85

Lact

ato,

29

Isot

nic

o27

3 +

Ring

er la

ctat

o (g

luco

sa a

l 1%)

*?

132

112

41,

85La

ctat

o, 2

9Is

otn

ico

Hip

eros

mol

ar,

273

+ 27

8/5

= 32

8++

1

Ring

er la

ctat

o (g

luco

sa a

l 5%)

*4-

6,5

131

111

4La

ctat

o, 2

9Is

otn

ico

Hip

eros

mol

ar,

555

5

Isof

undi

na4,

6-5,

4,14

012

74

2,5

1Ac

etat

o, 2

4;

mal

ato,

5Is

otn

ico

Isos

mol

ar,

304

++

Apir

oser

um

Nor

mai

on

Rest

aura

dor

137

102

105

3Ac

etat

o, 4

7Is

otn

ico

Hip

eros

mol

ar,

579

5

Plas

mal

yte

(en

gluc

osa

al 5

%)*

140

985

3G

luco

nato

, 23

Isot

nic

oH

iper

osm

olar

, 54

75

Salin

o 0,

9%

(fisi

olg

ico)

5,5

154

154

Isot

nic

oIs

osm

olar

, 30

8+

Glu

cosa

lino

1/5

?30

,830

,8H

ipot

nic

oIs

osm

olar

, 32

0+

5G

luco

salin

o 1/

33,

2-6,

551

,351

,3H

ipot

nic

oIs

osm

olar

, 28

5+

3,3

Glu

cosa

lino

1/2

7777

Hip

otn

ico

Isos

mol

ar,

290

2,5

Glu

cosa

al 5

% 4,

2H

ipot

nic

oIs

osm

olar

, 27

8+

5

*No

com

erci

aliz

ados

has

ta la

fec

ha.




Tabl

a 2

Estu

dios

cln

icos

pro

spec

tivo

s en

los

que

se c

ompa

ra la

adm

inis

trac

in

intr

aope

rato

ria

de s

oluc

ione

s co

n di

fere

ntes

con

cent

raci

ones

de

gluc

osa

Auto

r, a

on

Alea

to-

riza

doTi

po d

e ci

rug

aEd

ad (

rang

o)Vo

lum

en a

dmin

istr

ado

(m

l/kg

)So

luci

n

adm

inis

trad

aAy

uno

(h)

Glu

cem

ia a

la

indu

cci

n (m

mol

/l)

Glu

cem

ia

al fi

naliz

ar

la c

irug

a

(mm

ol/l

)

gl

ucem

ia

(ran

go)

(mm

ol/l

)

Com

enta

rios

Nils

son

et a

l,

1984

70

No

Men

orM

ayor

2 se

man

as-

2 a

osPr

imer

a ho

ra:

15-

20 m

l/kg

Sigu

ient

es:

5-10

ml/

kg/h

RA RG 2

,5%

99

28,

810

8

50,4

4,9

0,

94,

1

0,9

5,6

1,

5a8,

6

2,6a

Obj

etiv

o: a

yuno

No

hipo

gluc

emia

Wel

born

et

al,

1987

16

2S

Men

or1

mes

-6 a

os

Bolo

ayu

no 20

kg

40 +

pes

o

RL G 1

% RL

G

2,5

% RL

11

412

4

11

4

4,3

0,

54,

6

0,6

4,5

0,

7

ND

+1,7

(0

,1 a

+4

,7)

+2,2

(0

,6 a

+5

)+3

,2 (

+1,2

a

+6,9

)

Prei

nduc

cin

2

hipo

gluc

emia

No

hipo

gluc

emia

Hon

gnat

et

al,

1991

68

SM

enor

3 m

eses

- 10

ao

sPr

imer

a ho

ra:

< 3

aos

: 25

ml/

kg

3-4

aos

: 20

ml/

kg

> 4

aos

: 15

ml/

kg>

1 h:

6 m

l/h

SN0,

43G

2,5

%SN

0,33

G 5

%10

,8

2,9

12,3

2

,54,

6

0,7

4,3

0,

8 N

DN

DPr

eind

ucci

n 5

hi

pogl

ucem

ia>

Hip

ergl

ucem

ia

post

oper

ator

ia e

n el

gru

po

SN0,

33G

5% s

obre

to

do e

n <

4 a

os

Mik

awa

et a

l,

1991

45

SM

ayor

18 m

eses

- 9

aos

6 m

l/kg

/hRL RL

G 2

%RL

G 5

%

6,1

0,

2 16

8 m

g/dl

271

mg/

dl16

-48

mg/

dl64

-5,3

mg/

dl11

2-21

3 m

g/dl

No

hipo

gluc

emia

RL:

3/15

G

l,

AGN

Eb,

CCRL

G 5

%: 3

/15

hipe

rglu

cem

iaD

uboi

s et

al,

19

92

79S

Men

or3

mes

es-

10 a

os

Prim

era

hora

:<

3 a

os:

25 m

l/kg

3-

4 a

os:

20 m

l/kg

>

4 a

os:

15 m

l/kg

> 1

h: 6

ml/

h

RL RLG

1%

R

LG 2

,5%

ND

4,4

0,

84,

3

0,7

4,9

0,

8

ND

(no

rmal

)6,

5

2,1

8,1

1,

6

ND

Prei

nduc

cin

2

hipo

gluc

emia

Gei

b et

al,

19

9341

SM

enor

6 m

eses

- 11

ao

sPr

imer

a ho

ra:

< 4

aos

: 25

ml/

kg

> 4

aos

: 15

ml/

kg>

1 h:

6 m

l/h

RLG

1%

B66

12

4,4

0,

64,

2

0,9

5

,26,

8N

DN

DPr

eind

ucci

n 2

hi

pogl

ucem

ia

Nis

hina

et

al,

1995

60

SM

enor

1-11

mes

es6

ml/

kg/h

RL RLG

2%

RLG

5%

ND

ND

ND

ND

No

hipo

gluc

emia

RL:

8/20

G

l,

AG

NE,

C

CRL

G 5

%: 6

/20

hipe

rglu

cem

ia

D g

luce

mia

: ca

mbi

os d

e gl

ucem

ia a

l fina

lizar

la c

irug

a;

R

LG 2

,5%:

sol

uci

n de

Rin

ger

lact

ato

a la

mit

ad d

e co

ncen

trac

in

(con

teni

do e

n so

dio

65 m

Eq/l

) co

n gl

ucos

a al

2,5

%;

AGN

E:

cido

s gr

asos

no

este

rific

ados

; B6

6: s

oluc

in

prep

arad

a po

r la

far

mac

ia c

entr

al d

el H

ospi

tal d

e Pa

rs;

CC:

cue

rpos

cet

nic

os;

G:

solu

cin

glu

cosa

da;

ND:

no

disp

onib

le;

RA:

solu

cin

de

Ring

er a

ceta

to;

RG:

solu

cin

de

Ring

er g

luco

sa;

RL:

solu

cin

de

Ring

er la

ctat

o; R

LG:

solu

cin

de

Ring

er la

ctat

o gl

ucos

ado;

SN

0,33

G5%

: so

luci

n g

luco

sada

al 5

% y

50

mm

ol d

e N

a+ p

or li

tro;

SN

0,43

G2,

5%:

solu

cin

glu

cosa

da a

l 2,5

% y

65 m

mol

de

Na+

por

litr

o.

a Dif

eren

cias

est

ads

tica

men

te s

igni

ficat

ivas

.b T

ende

ncia

a a

umen

tar.

Adap

tada

de

Gei

b et

al9

5 .




el aporte medio de glucosa es de 100 mg/kg/h, es decir, 1,7 mg/kg/min.

Por lo tanto, en ciruga menor y mayor sin hemorragia, para mantener la normoglucemia y prevenir la movilizacin lipdica, parece ser suficiente la perfusin de glucosa a rit-mo inferior a 120 mg/kg/h. Los protocolos y guas de flui-doterapia perioperatoria en pediatra ms recientes reco-miendan la administracin de soluciones de mantenimiento isotnicas o casi isotnicas, balanceadas, con una con-centracin de glucosa < 2,5%, para disminuir el aporte de glucosa al administrar las necesidades hdricas basa-les62,76,99. Pero en Espaa, a diferencia de otros pases euro-peos, no disponemos de soluciones isotnicas o casi isot-nicas comercializadas con una concentracin de glucosa < 2,5%73. Ello hace que nos veamos obligados a preparar estas soluciones o a realizar estrategias alternativas, como por ejemplo perfundir una solucin isotnica glucosada dispo-nible, Apiroserum Normaion Restaurador (Fresenius Kabi SA. Barcelona, Espaa) o Hartmann en glucosa al 5% (Bax-ter, S.L. Madrid, Espaa), para administrar los 120 mg/kg/h de glucosa deseados, y el volumen restante necesario para cubrir las necesidades metablicas basales administrarlo con una solucin isotnica sin glucosa. En general, no se debera administrar ms de 300 mg/kg/h de glucosa; la de-terminacin de la glucemia, si se administra glucosa, no es necesaria, aunque debera realizarse si se piensa que pue-de presentar una hipo o hiperglucemia.

2. En ciruga menor, si el perodo de ayuno es corto y se reinicia la ingesta de forma precoz puede no ser necesaria la perfusin de glucosa intraoperatoria (nivel de evidencia II; grado de recomedacin B). Si no se administran solucio-nes glucosadas en el perodo intraoperatorio se recomienda determinar la glucemia intraoperatoria, sobre todo si el pe-rodo de ayuno ha sido prolongado (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

En diversos estudios23,83,84,93,94 (tabla 2) se ha observado que la no administracin de glucosa intraoperatoria en ciru-ga menor, cuando el perodo de ayuno es corto, no se aso-cia a hipoglucemia intraoperatoria. La Sociedad Britnica de Anestesiologa ha llegado al consenso de que, en ciruga menor, la mayora de nios no precisa la administracin de glucosa intraoperatoria, aunque aconseja la determinacin de la glucemia en caso de no administrarse62.

3. Los nios con un perodo de ayuno prolongado o un bajo percentil de peso deberan recibir soluciones de man-tenimiento glucosadas o, en caso de no administrarse, mo-nitorizar la glucemia durante la ciruga (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).

El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica, de-pendiendo de los valores de glucemia considerados (31-49 mg/dl) y de si la concentracin de glucosa se ha medido en sangre o en plasma, oscila entre el 0 y el 28%15,22-24,62,83,84,91-94,96,97. Esta incidencia depender del perodo de ayuno, del estado nutricional y de las necesidades energticas. Muchos de los nios que presentan hipoglucemia mantienen un pe-rodo de ayuno mayor a 10 h22-24,94.

En 1982, Allison et al observaron que nios con un per-centil de peso inferior a 25 tenan unos valores plasmticos de glucosa inferiores que aquellos con un percentil de peso superior a 75100. Posteriormente, Payne e Ireland observa-ron que el 31% de nios con un percentil de peso inferior a

3 tenan una glucosa plasmtica perioperatoria inferior a 54 mg/dl, a pesar de recibir, 4 h antes de la induccin, glucosa oral al 5%20. Ello se puede deber a la limitada reserva de glucgeno o a la hipoglucemia de rebote tras la carga de glucosa. Por lo tanto, los nios con un percentil de peso bajo para su edad son ms proclives a la hipoglucemia.

Por otra parte, el perodo en el que se realiza el ayuno tambin ser tenido en cuenta a la hora de prescribir la administracin de glucosa, ya que la incidencia de hipoglu-cemia en los nios que ayunan durante el da es mayor que la de aquellos que lo hacen durante la noche15,21. Ello podra deberse a la variacin diurna del nivel de cortisol circulan-te; su concentracin plasmtica es mayor, y por tanto su efecto hiperglucemiante, por la maana que por la tarde. De hecho, Redfern et al observaron que la glucemia de los nios que ayunan durante el da, a pesar de tener perodos de ayuno ms cortos, es inferior que la de los que ayunan por la noche101.

4. En nios sometidos a un bloqueo central se debera administrar una solucin de mantenimiento isotnica y glu-cosada o, si no se administra, monitorizar la glucemia du-rante la ciruga (nivel de evidencia IV; grado de recomenda-cin C).

La glucemia en nios sometidos a anestesia combinada, general y bloqueo central, es inferior que en los sometidos nicamente a anestesia general102-106. La ausencia de res-puesta hiperglucmica indica que la administracin de glu-cosa puede ser necesaria durante la ciruga para prevenir la hipoglucemia o, en caso de no administrarse la glucosa, la glucemia debera ser monitorizada.

5. Durante la ciruga, en neonatos a trmino o prematu-ros se recomienda que sigan recibiendo sus soluciones glu-cosadas o, en su defecto, la administracin de 120-250 mg/kg/h de glucosa y la monitorizacin de la glucemia para ajustar el aporte de glucosa a las necesidades (nivel de evi-dencia II; grado de recomendacin B).

Existe discrepancia sobre la incidencia de hipoglucemia en nios pequeos. Mientras que Thomas observ que los nios menores de 4 aos y con un peso < 15,5 kg eran ms susceptibles a la hipoglucemia15, otros estudios no observan una mayor incidencia de hipoglucemia en nios de entre 2 semanas y 22 meses93,107.

Es conveniente recalcar que en el perodo neonatal es fundamental evitar la hipoglucemia. En el neonato, duran-te sus primeras 48 h de vida o cuando se interrumpe la perfusin de glucosa preoperatoria durante la interven-cin, hay riesgo de hipoglucemia durante la primera hora de la anestesia, aumento de cidos grasos libres y de 3 hidroxibutirato (tabla 2)108,109. De aqu que se recomiende no interrumpir la perfusin de glucosa que reciben y que durante las primeras 48 h de vida se administre una solu-cin glucosada al 10% a razn de 2-3 ml/kg/h o 40-80 ml/kg/da, debido a sus menores necesidades hdricas basa-les62.

A diferencia del adulto, a nivel experimental, se ha ob-servado que la hiperglucemia en neonatos produce protec-cin cerebral durante la hipoxia y/o isquemia110.

6. En el perodo intraoperatorio, los nios que reciben en el preoperatorio nutricin parenteral total o una solucin glucosada, deberan continuar recibiendo su nutricin pa-renteral o solucin de mantenimiento glucosada, adems




de ser monitorizada la glucemia (nivel de evidencia III; gra-do de recomendacin B).

Bajo ninguna circunstancia las soluciones glucosadas muy concentradas, como soluciones glucosadas al 10 o al 20%, o la nutricin parenteral total sern interrumpidas sbitamente debido a los elevados valores de insulina cir-culante existentes que tericamente disminuiran rpida-mente la glucemia111. En estos pacientes, durante el pero-do intraoperatorio debe continuarse la perfusin de la solucin glucosada o la nutricin parenteral y se monitori-zar la glucemia para adaptar el aporte de glucosa a las demandas112,113.

7. Los nios con elevado riesgo de presentar hipogluce-mia intraoperatoriamente debern recibir una solucin glu-cosada y la glucemia se monitorizar regularmente para adaptarse a sus demandas (nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).

Los nios con diabetes tipo I, en tratamiento con propa-nolol, hijos de madres diabticas, nios con retraso de cre-cimiento intratero, trastorno del metabolismo (sndrome de Beckwith-Wiedemann, etc.), adenoma o carcinoma de clulas pancreticas, disfuncin heptica, grandes sarco-mas o fibromas, hipopituitarismo, insuficiencia adrenal y tras la reseccin de un feocromocitoma tienen un elevado riesgo de desarrollar hipoglucemia113. En estos, la glucemia debera determinarse regularmente y el aporte de glucosa ajustado a sus necesidades.

8. Se recomienda que las perfusiones de soluciones glu-cosadas con una concentracin > 2% se realicen de forma controlada (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

Aunque no hay estudios clnicos prospectivos y aleatorios que comparen la administracin de soluciones glucosadas con soluciones no glucosadas para el reemplazo, a nivel ex-perimental se ha observado que la administracin de gran-des volmenes de soluciones glucosadas, sobre todo las muy concentradas, se asocia a hiperglucemia114. En nios sanos mayores de 1 mes sometidos a ciruga menor, la perfusin de 6 ml/kg/h o ms de soluciones glucosadas al 5% se asocia a hiperglucemia aguda24,83,84,92. Por lo tanto, las soluciones glucosadas a concentraciones > 2% deben administrarse en bombas de perfusin u otro dispositivo que garantice una velocidad de flujo constante.

9. En nios sometidos a una transfusin masiva, no pare-ce necesaria la perfusin intraoperatoria de glucosa, aun-que s se monitorizar la glucemia (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

No hay estudios definitivos acerca de los cambios de la glucemia durante la transfusin masiva. En nios sometidos a transfusin masiva, por ejemplo durante la ciruga cra-neofacial, la perfusin de glucosa no parece ser necesa-ria115.

10. En los nios que son sometidos a ciruga cardaca sin circulacin extracorprea (CEC), de no administrarse es obligatoria la monitorizacin de la glucemia (nivel de evi-dencia II; grado de recomendacin B).

Los nios con cardiopatas congnitas normalmente son incapaces de mantener una glucemia normal durante el ayuno, ya que tienen unos requerimientos metablicos al-tos y unas bajas reservas de glucgeno. Los datos retrospec-tivos sobre los efectos lesivos de la hiperglucemia son con-

tradictorios y en algunos casos, sobre todo en neonatos, la glucosa parece inducir proteccin cerebral110-116,119.

La eliminacin de la glucosa en las soluciones de mante-nimiento pre-bypass no evita la hiperglucemia durante el bypass, mientras que aumenta el riesgo de hipoglucemia pre-bypass117,118,129.

En ciruga cardaca peditrica es obligatoria la monitori-zacin de la glucemia. La administracin intraoperatoria de 150 mg/kg/h de glucosa puede disminuir la incidencia de hipoglucemia sin aumentar significativamente la incidencia de hiperglucemia118,121.

11. En nios sometidos a CEC se recomienda que el ce-bado y el lquido de mantenimiento estn exentos de glu-cosa, adems de la monitorizacin de la glucemia plas-mtica (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B)117,119,120,122-124.

No saber cul es el rango de glucemia ptimo durante la ciruga cardaca bajo CEC y la falta de datos que apoyen la normalizacin activa de la glucemia, salvo en el paciente diabtico, hace que, en general, no se recomiende la admi-nistracin de soluciones glucosadas durante la CEC para mantener un control moderado y seguro de la glucemia. Las glucemias intraoperatorias < 75 mg/dl podran ser evitadas con la administracin de soluciones glucosadas antes de la CEC.

Fluidos (calidad y cantidad) a emplear para reemplazar las prdidas durante la ciruga

La reposicin intraoperatoria debe hacer frente, principal-mente, al dficit preoperatorio, al sangrado intraoperato-rio, a las prdidas al tercer espacio y a la posible evapora-cin.

Teniendo en cuenta estos factores, nuestras recomenda-ciones son:

1. En los ltimos aos, y teniendo en cuenta las actuales estrategias restrictivas de reposicin de volumen y perodos de ayuno acortados, se aconseja tratar con vasopresores la hipotensin y la vasodilatacin producidas por la anestesia si esta es mantenida y no est causada por una falta de volumen evidente, en lugar de administrar una carga de volumen62,125-128 (nivel de evidencia III; grado de recomenda-cin C).

2. Las prdidas al tercer espacio se deben al secuestro de lquido procedente del espacio vascular por el trauma pro-ducido por la ciruga, que genera una reaccin inflamatoria y un incremento de la permeabilidad capilar. Resulta impo-sible de medir y su volumen es proporcional a la intensidad del trauma quirrgico62,63,76,129 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

Para calcular estas prdidas hemos de tener en cuenta varios factores: la edad del nio, ya que la proporcin de agua disminuye con la edad (el LEC supone el 45% del peso corporal del recin nacido y disminuye progresivamente hasta el 30% al ao de vida y el 20% durante la adolescencia) y el tipo de intervencin (segn la APA Guideline62 se estima 1-2 ml/kg/h en ciruga superficial, 4-7 ml/kg/h en toracoto-mas y 5-10 ml/kg/h en ciruga abdominal mayor).

3. Resulta recomendable, partiendo de una valoracin de la volemia inicial del paciente, realizar balances parciales




tras cuantificar las entradas y salidas, y observar la tenden-cia de los signos vitales62,79,126 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

La evaluacin de la hidratacin del nio se fundamenta en signos clnicos. La respuesta compensadora a la hipovo-lemia depende, en el nio, principalmente, del aumento de la frecuencia cardaca, siendo la hipotensin un signo tardo en estos pacientes. Es necesario valorar las variaciones de frecuencia cardaca y presin arterial en relacin con varias situaciones intraoperatorias no directamente relacionadas con la volemia, como los estmulos quirrgicos. La valora-cin del hematocrito, el equilibrio cido-base, los iones s-ricos, la urea y la creatinina sern de utilidad.

4. Todos los autores consultados contraindican la utiliza-cin de sueros hipotnicos para la reposicin de las prdi-das intraoperatorias, incluidos los que la recomiendan para el mantenimiento perioperatorio76,79,98,127-134 (nivel de evi-dencia II; grado de recomendacin B).

La reposicin con sueros hipotnicos da lugar a un des-censo de la osmolalidad plasmtica y de la concentracin de Na+, ya que las prdidas intraoperatorias tienen una os-molalidad similar a la plasmtica.

5. La reposicin intraoperatoria inicial recomendada debe realizarse con cristaloides isotnicos74,129,134-139 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

6. No hay evidencia de superioridad entre las diferentes soluciones isotnicas de cristaloides, pero los efectos se-cundarios asociados a su uso se minimizan en el caso de soluciones isotnicas equilibradas al mejorar la seguridad en relacin con el equilibrio cido-base74,134,135 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendacin D).

7. El uso de cristaloides comparado con coloides presenta las siguientes ventajas: menor coste, no se han relacionado con alteraciones de la coagulacin y de la funcin renal, ni con reacciones anafilcticas, ni con riesgo de transmisin de agentes infecciosos conocidos o no136 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

8. Los coloides son una opcin beneficiosa como compo-nentes de una reposicin masiva y aguda al lograr una ex-pansin ms cuantiosa y duradera, manteniendo o recupe-rando la presin coloidoosmtica y mejorando las condiciones reolgicas y la oxigenacin139-144 (nivel de evi-dencia III; grado de recomendacin C).

9. La albmina no puede seguir considerndose el coloi-de de primera eleccin en detrimento de los coloides sin-tticos136-138 (nivel de evidencia II; grado de recomenda-cin B).

10. Entre los coloides sintticos, la tercera generacin de hidroxietilalmidn (HES, 130/0,4) tiene el mejor perfil ries-go/beneficio, incluso en neonatos, salvo ante la presencia de disfuncin renal, sepsis y elevado riesgo de sangrado, que haran preferible el uso de albmina136,140,145-148 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

En este momento, este tema est en revisin y la reco-mendacin del Comit para la Evaluacin de Riesgos en Far-macovigilancia europeo de la Agencia Europea del Medica-mento, a fecha 11 de octubre de 2013 y en referencia a los adultos, es la de no utilizar soluciones que contienen HES en pacientes en estado crtico, sepsis y quemados porque incrementan el riesgo de dao renal y mortalidad. Sin em-bargo, afirman que se pueden seguir utilizando para tratar

la hipovolemia provocada por una prdida aguda de sangre y tomando las medidas adecuadas para reducir un riesgo potencial mientras se desarrollan nuevos estudios149.

Parece prudente seguir las mismas recomendaciones en la poblacin peditrica.

La reposicin en la hemorragia se realiza con cristaloides isotnicos en una proporcin 3:1 del volumen estimado, que se reduce a una proporcin 1:1 si se utilizan coloides, hasta alcanzar el umbral transfusional150 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

11. Las actuales estrategias restrictivas aconsejan esta ltima opcin para minimizar el aporte de volumen en re-posiciones masivas y agudas151 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

Fluidoterapia postoperatoria

La utilizacin de fluidoterapia es habitual en el postopera-torio inmediato y es importante prevenir la hiponatremia durante este perodo. Aproximadamente, la mitad de los casos de encefalopata hiponatrmica descritos en nios ocurren en el postoperatorio, la mayora de ellos tras pro-cedimientos quirrgicos menores8. Existen numerosos est-mulos para la produccin de ADH en este intervalo de tiem-po (algunos de ellos directamente relacionados con el proceso quirrgico y anestsico como son el propio estado postoperatorio, el estrs, el dolor, los vmitos y el empleo de morfina) que disminuyen la capacidad de eliminacin de agua por el rin y, en este contexto, el factor principal para el desarrollo de hiponatremia postoperatoria es el uso de sueros hipotnicos7.

El uso de sueros hipotnicos es frecuente durante el postoperatorio inmediato y supone un riesgo para el desa-rrollo de hiponatremia2,7,152-154. Lo ms habitual es su utiliza-cin como fluidoterapia de mantenimiento, pero tambin se utiliza para la reposicin de prdidas postoperatorias (sangrado, drenajes, etc.), para la administracin de medi-cacin diluida o puede administrarse por error un volumen mayor del necesario.

La administracin de fluidoterapia i.v. se debe considerar una prescripcin mdica que requiere una adecuada medi-cin de la entrada y salida de lquidos y una cuidadosa valo-racin de signos clnicos y analticos155. No hay una nica frmula ptima para todos los pacientes que precisen la administracin de lquidos i.v., pero existen razones para pensar que podemos evitar una morbilidad y mortalidad in-necesarias utilizando una rutina adecuada en la administra-cin de la fluidoterapia peditrica perioperatoria156.

Nuestras recomendaciones son:

1. Como norma general se recomienda evitar la adminis-tracin rutinaria de sueros hipotnicos en el paciente hos-pitalizado debido a los numerosos estmulos para la produc-cin de ADH en estos pacientes y el alto riesgo que suponen para el desarrollo de hiponatremia2,7,153,154,157-163 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

2. En las situaciones con exceso de produccin de ADH, entre las que se encuentra el estado postoperatorio inme-diato, se recomienda utilizar suero salino normal (ClNa al 0,9%) como fluidoterapia de mantenimiento4,66,130,132,160,163-165 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).




3. En el estado postoperatorio inmediato, tambin se considera una opcin adecuada la utilizacin de Ringer lac-tato como fluidoterapia de mantenimiento62,133,154 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

4. En la fluidoterapia de mantenimiento durante el posto-peratorio inmediato se recomienda administrar sueros iso-tnicos con glucosa al 5% para evitar hipoglucemia o ceto-sis, especialmente en nios menores de 6 aos7,164 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

5. Durante el postoperatorio inmediato hay pocas venta-jas con la restriccin de la fluidoterapia de mantenimiento, por lo que se recomienda administrar un volumen calculado segn la frmula de Holliday y Segar7,133,154,160,164,165 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

6. En determinadas ocasiones, como los estados edema-tosos (insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrti-co, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones de insu-ficiencia renal, hay indicacin de restriccin de la fluidoterapia para prevenir la sobrecarga, administrando aproximadamente un 25-40% del volumen habitual calcula-do7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

7. En situaciones con dficit de agua libre (deshidrata-cin hipernatrmica), defectos en la capacidad de concen-tracin renal (diabetes inspida nefrognica congnita, ane-mia falciforme, uropata obstructiva, nefropata por reflujo, displasia renal, nefronoptisis, nefritis tubulointersticial) o prdidas de agua extrarrenales (quemados, neonatos pre-maturos, fiebre, diarrea infecciosa) debe administrarse un volumen suficiente de agua libre, por lo que la administra-cin de suero salino normal podra provocar deshidratacin hipernatrmica, existiendo indicacin para administrar sue-ro hipotnico7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-cin D).

8. Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postope-ratorio se recomienda reponer la volemia con soluciones cristaloides isotnicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/kg) evitando la utilizacin de soluciones hipotnicas para este fin63,76,166 (nivel de evidencia V; grado de recomenda-cin D).

9. En general, las prdidas durante el curso postoperato-rio por drenajes o por sonda nasogstrica deben reponerse con suero isotnico como suero salino normal (con/sin ClK) o Ringer lactato. Las prdidas se medirn de manera hora-ria y se repondrn cada 2-4 h dependiendo de la cantidad62 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D). Los pa-cientes con grandes prdidas gastrointestinales como dia-rrea voluminosa, vmitos o drenajes intestinales tienen riesgo de hiponatremia o hipernatremia, dependiendo de la composicin de las prdidas y de la fluidoterapia que se est administrando. En estos casos se recomienda reponer las prdidas en curso con una composicin de fluidos que se aproxime a las prdidas gastrointestinales7 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendacin D).

10. Ante la ausencia de necesidad de fluidoterapia i.v., en ciruga ambulatoria, se recomienda confiar en la sensa-cin del paciente peditrico sin obligar a la ingesta de l-quidos ni aplazarla arbitrariamente un determinado nme-ro de horas167 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

11. Cuando la ingesta oral se aproxima al flujo de mante-nimiento i.v. puede suspenderse la administracin i.v. de

lquidos. Toda entrada o ingesta de lquidos debe recogerse en una hoja de registro62 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

12. En ciruga electiva menor, con una reposicin intrao-peratoria adecuada, no es necesaria la administracin postoperatoria de fluidoterapia, que se iniciar nicamente ante la incapacidad de tolerar lquidos orales76,153,168 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

No debemos olvidar, ante la aplicacin de cualquier ruti-na o mtodo, la necesidad de comprender las limitaciones y excepciones a la norma y la obligacin de utilizar el juicio clnico para realizar las modificaciones necesarias.

Monitorizacin de la fluidoterapia

1. Antes del inicio de cualquier tratamiento con fluidos en el paciente peditrico se recomienda realizar una valora-cin clnica del estado de hidratacin del paciente, tenien-do en cuenta los signos clnicos clsicos utilizados a tales efectos (peso, turgencia de la piel, estado de las mucosas, frecuencia cardaca, presin arterial, estado de las fonta-nelas, etc.).

A la valoracin anterior se recomienda aadir una valora-cin de prdidas o aporte extra de lquidos, como pueden ser: historia de vmitos, preparacin gastrointestinal, diu-resis osmtica, nutricin parenteral, etc.76 (nivel de eviden-cia V; grado de recomendacin D).

2. La variacin de peso en el perioperatorio debe ser con-siderada como una va de monitorizacin de la fluidotera-pia62,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

Se recomienda pesar al paciente antes de iniciar la flui-doterapia i.v. y, posteriormente, cada 24 h, mientras conti-ne la administracin de lquidos i.v.. En caso de no ser posible se debe valorar el balance de entradas y salidas, que debera constar en la historia clnica del paciente76,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).

En el caso de presentar deshidratacin o prdida conside-rable de lquidos importantes se puede aumentar la fre-cuencia con la que se pesa a los pacientes169 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendacin D).

3. Analtica en sangre:

En neonatos, en caso de ayuno prolongado o en interven-ciones de ms de 1 h de duracin, se recomienda realizar una determinacin basal de glucosa, Na y K, urea y/o creatinina62,127,153 (nivel de evidencia V; grado de recomen-dacin D).

En el caso de un postoperatorio que requiera fluidoterapia i.v. durante ms de 24 h y que no presente clnica sugesti-va de hipo/hipernatremia, se debera realizar un control analtico diario62,130,169 (nivel de evidencia V; grado de re-comendacin D).

En el caso de un postoperatorio que no requiera fluidote-rapia i.v. durante ms de 24 h, se realizar determinacin de electrlitos en sangre y orina ante clnica sugestiva de hiponatremia (nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar neurognico y apnea) o hipernatremia (agitacin, irritabi-lidad, letargia y coma)62,127 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).




En caso de natremia < 130 mmol/l se recomienda realizar controles cada 4-6 h62,127,171 (nivel de evidencia V, grado de recomendacin D).

Diagnstico y tratamiento de la hiponatremia postoperatoria

La hiponatremia se define como valores plasmticos de so-dio < 135 mEq/l. Se considera hiponatremia leve si los valo-res de sodio estn entre 130 y 135 mEq/l, moderada entre 130 y 125 mEq/l y severa a toda natremia plasmtica < 125 mEq/l o cualquier hiponatremia sintomtica.

La hiponatremia es la alteracin electroltica ms fre-cuente en el paciente peditrico, y aproximadamente afec-ta al 25% de los nios hospitalizados44,66 y al 30% de los nios postoperados157,163,164,172,173. La hiponatremia moderada ocu-rre aproximadamente en el 1% de los nios hospitalizados4,66.

Los cambios generados en la osmolaridad plasmtica al disminuir los valores de sodio favorecen el paso de agua li-bre al espacio intracelular. A nivel cerebral, esto se refleja en la aparicin de edema cerebral y encefalopata. La en-cefalopata hiponatrmica es la complicacin ms grave de la hiponatremia4,8,66-68,70,157,174 y puede acabar produciendo la muerte del paciente o lesiones neurolgicas irreversibles si no se trata a tiempo. Aunque no se conoce la incidencia real de encefalopata hiponatrmica en los nios hospitalizados, parece que al menos el 50% de los nios con un valor srico de sodio < 125 mEq/l desarrollar encefalopata. Se ha es-timado que la mortalidad directamente relacionada con la encefalopata hiponatrmica en nios con hiponatremia postoperatoria (con sodio srico < 129 mEq/l) es del 8%8,66.

La hiponatremia aguda postoperatoria tiende a producir-se, en general, por la combinacin de 2 factores, que son: un exceso de secrecin de ADH y la administracin exgena de agua libre, generalmente en forma de sueros175-181.

Los factores de mayor riesgo para desarrollar una encefa-lopata hiponatrmica son:

Hipoxemia182-185, ya que altera la capacidad del parnqui-ma cerebral a adaptarse a la hiponatremia.

Edad menor de 16 aos6,66,186: se ha visto que la media de la concentracin plasmtica de Na+ en nios con encefalo-pata hiponatrmica es de 120 mEq/l mientras que en adultos es de 111 mEq/l, lo que indica una menor toleran-cia en la poblacin peditrica a valores bajos de natremia. Esto se debe a la mayor relacin entre el tamao del ce-rebro y el volumen intracraneal187.

Enfermedades concomitantes del sistema nervioso cen-tral188,189.

La dificultad en el diagnstico inicial del cuadro de ence-falopata hiponatrmica en el paciente peditrico reside en que los primeros sntomas son inespecficos (naseas, vmi-tos, cefaleas, irritabilidad) y se suelen atribuir a la situa-cin del paciente, como puede ser el postoperatorio, lo que puede retrasar el diagnstico fatalmente190. La cefalea sue-le ser el signo ms precoz y ms frecuente, pero muchos nios son incapaces de describirlo62. Es muy importante te-ner un alto ndice de sospecha y el diagnstico final se har segn parmetros analticos.

En la encefalopata hiponatrmica se pueden distinguir

sntomas tempranos: cefalea, nuseas y vmitos, letargia, debilidad, confusin, alteraciones de la conciencia, agita-cin y alteraciones de la marcha, y sntomas tardos como convulsiones, apnea, coma, edema pulmonar, postura de decorticacin, pupilas dilatadas, anisocoria, papiledema, arritmias cardacas, isquemia miocrdica y diabetes inspi-da de origen central. La aparicin de estos sntomas no si-gue una secuencia ordenada y los sntomas tardos, adems, pueden aparecer de manera abrupta y precipitada66,190.

La tomografa computarizada (TC) no se ha mostrado lo suficientemente sensible a la hora de detectar la encefalo-pata en la hiponatremia aguda postoperatoria, pudiendo llegar a interferir en la obtencin de un diagnstico final correcto y, por lo tanto, en la instauracin inmediata del tratamiento adecuado.

Basndonos en lo anteriormente citado podemos estable-cer las siguientes recomendaciones:

1. La encefalopata hiponatrmica en un nio debe tratarse como una emergencia mdica y lo debe hacer el mdico con ms experiencia presente en estos casos y en unidades de vigilancia intensiva (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendacin C).

A lo largo de los aos se ha visto en la bibliografa que la demora en el diagnstico y en la instauracin del trata-miento adecuado conduce a consecuencias catastrficas, como secuelas neurolgicas severas (parlisis cerebral no reversible) e incluso la muerte.2. La perfusin de bolos de ClNa al 3% es la terapia ms efectiva para tratar la encefalopata aguda hiponatrmica sintomtica4,62,77,191-193 (nivel de evidencia IV; grado de reco-mendacin C).

El objetivo del tratamiento con bolos es unificar una for-ma de actuacin que abarque los lmites de correccin esta-blecidos como seguros191,194-196, que se pueda emplear de ma-nera segura en cualquier lugar en encefalopatas moderadas o severas sin tener que recurrir a complicadas frmulas o perfu-siones y que se pueda administrar de manera rpida y segura, tanto en el departamento de urgencias como en la cama del enfermo antes de que este sea transferido a una unidad don-de pueda ser monitorizado adecuadamente. Tanto Moritz y Ayus4 como Overgaard-Steensen77 presentan protocolos de tratamiento de la encefalopata hiponatrmica aguda muy in-teresantes, que podemos resumir en la siguiente pauta:

A. Inyeccin de bolo de 2 ml/kg de ClNa al 3% lenta (en ms de 10 min). Mximo 100 ml por bolo inyectado.

B. Se pueden repetir los bolos hasta 2 veces ms hasta que mejoren los sntomas.

C. El objetivo de la correcin es eliminar los sntomas o subir la concentracin de Na+ srico (SNa) en 5-6 mEq/l en 1 o 2 h.

D. Volver a determinar el Na+ plasmtico tras el segundo bolo o cada 2 h.

E. Es improbable que se trate de una encefalopata hipona-trmica si no hay una mejora clnica tras una elevacin aguda del SNa de 5-6 mEq/l.

F. Detener la terapia con ClNa al 3% cuando el paciente:

Est libre de sntomas: despierto, alerta, responde a rdenes, resolucin del dolor de cabeza o la nusea.




Elevacin aguda de la natremia de 10 mEq/l en las pri-meras 5 h.

G. La correccin en las primeras 48 h debera:

No exceder 15-20 mEq/l. Evitar la normo o hipernatremia.

Una vez alcanzados valores de 125 mEq/l de Na+ o si han desaparecido los sntomas, pasar a suero salino fisiolgico al 0,9% como solucin isotnica de mantenimiento a ritmos normales. La hidratacin con ClNa al 3% debe limitarse a la mnima cantidad necesaria.

3. La TC no es suficientemente sensible como para detec-tar el edema cerebral en sus primeros estadios (nivel de evidencia I; grado de recomendacin B), aunque en los ca-sos donde no haya una clara correlacin entre los sntomas y la mejora anlitica podra servir para ayudarnos al diag-nstico y seguimiento de la evolucin4,197,198 (nivel de evi-dencia IV; grado de recomendacin D).

Se ha sugerido el uso de la TC o la resonancia magntica para distinguir la hiponatremia aguda severa, que se puede acompaar de edema cerebral y requiere correccin rpi-da, de la hiponatremia crnica, donde el edema cerebral suele estar ausente y requiere tratamiento menos rpido para evitar la mielinlisis central pontina186.

4. Los nios con hiponatremia asintomtica no requieren correccin con ClNa al 3%4,62,77 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D). En estos nios se recomienda la es-trecha vigilancia inica mediante analticas y pautar fluido-terapia de mantenimiento con suero salino isotnico a rit-mos normales.

5. En los pacientes con hiponatremia asintomtica y vo-lmenes plasmsticos normales se debe vigilar la ingesta oral de lquidos y si estn con va i.v. se debe administrar suero salino isotnico al 0,9% a ritmos normales, ya que es eficaz en prevenir el desarrollo de la hiponatremia, frenar su avance e incluso se cree que puede ayudar a normalizar los valores elevados de ADH65,120,155 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

En cualquier caso, se debe recordar que la sueroterapia se debe prescribir con la misma rigurosidad que cualquier otro frmaco, adaptndola a las necesidades y circustancias individuales de cada paciente.

6. En cada paciente se debe realizar una estrecha vigilan-cia, con valoraciones clnicas y analticas frecuentes (cada 2-4 h en las hiponatremias severas)190 a lo largo del trata-miento, con un adecuado balance hdrico, cuantificacin de la diuresis y monitorizacin de los valores plasmticos y uri-narios de osmolaridad y electrlitos4,152,191,199 (nivel de evi-dencia V; grado de recomendacin D).

7. No se han descrito casos de desmielinizacin cerebral ni complicaciones neurolgicas en nios que han presenta-do una hiponatremia adquirida en el hospital y a los que se ha tratado con ClNa al 3%200-203 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C).

Una barrera para el empleo de sueros salinos hipertni-cos es pensar que puede desarrollarse una desmielinizacin cerebral (mielinlisis bulbar pontina) por una correccin demasiado rpida o por sobrecorreccin de la hiponatre-mia4.

8. Los pacientes con ms probabilidad de desarrollar un cuadro de desmielinizacin cerebral son aquellos con: hipo-natremia crnica (ms de 48 h de evolucin) junto con fac-tores de riesgo adicionales como enfermedad heptica, al-coholismo, malnutricin severa, hipoxia y correccin del sodio srico en ms de 25 mEq/l en las primeras 24-48 h204 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).

Hemos de recordar en todo momento que nos encontra-mos ante casos de encefalopata aguda hiponatrmica. La mielinlisis se ha asociado principalmente a encefalopata hiponatrmica crnica sobrecorregida. Por sobrecorreccin entendemos un aumento exagerado de los valores absolutos de natremia (> 25 mEq/l) o demasiado rpido en el tiempo (realizado en un perodo menor de 24 a 48 h).

Discusin

La intencin prioritaria de estas recomendaciones ha sido establecer unas bases lo ms slidas posible para que se deje de emplear sueros hipotnicos en el perioperatorio de la anestesia peditrica y, fundamentalmente, en el marco de las intervenciones quirrgicas menores (por otro lado, las ms frecuentes), donde el control de la perfusin de lqui-dos es mucho menor y donde ms accidentes graves se han descrito66. Adems, pensamos que hay un inters aadido porque lo que recomienda la propuesta es un gesto sencillo. No obstante, no hemos podido limitarnos a la situacin des-crita y hemos ampliado las recomendaciones a todo tipo de intervenciones realizadas a nios mayores de 1 mes. Hemos excluido los nios menores de 1 mes por sus particularida-des fisiolgicas, las cuales nos exigiran modificaciones que podran transformar ese gesto sencillo en algo complejo.

En Reino Unido, la NPSA (National Patient Safety Agency), organismo dependiente del NHS (National Health Service del Reino Unido), en el ao 2007 estableci unas pautas para minimizar las complicaciones relacionadas con la hiponatre-mia secundaria a la perfusin i.v. inadecuada de lquidos i.v.127. Responda a que entre los aos 2000 y 2007 se haban descrito 4 casos de muerte intrahospitalaria por dao neu-rolgico secundario a hiponatremia. Tambin otros pases como Francia9,76, Alemania205,206, Canad157,207, Australia164,165 o Japn208 han publicado guas y recomendaciones. En el mbito europeo se ha publicado un consenso de expertos73.

Pero para conseguir estas recomendaciones nos hemos encontrado con varios problemas. El primero ha sido elimi-nar hbitos relacionados con el manejo de la glucosa y de los electrlitos en los fluidos que administrbamos a nues-tros pacientes peditricos. La clsica estrategia basada en los estudios que Holliday y Segar1 publicaron ya en el ao 1957 ha cubierto las necesidades de muchos pacientes y su modificacin debe estar bien documentada.

Esto nos ha llevado al siguiente problema, que es el de la evidencia cientfica. Hemos encontrado un artculo de revi-sin del ao 20112009 y los autores solo localizaron 3 revisio-nes sistemticas207,210,211 y 4 ensayos controlados y aleatori-zados1340,160,164,165. Posteriormente, solo hemos hallado 2 nuevos estudios con adecuado diseo metodolgico154,162. Esto da idea de la escasa evidencia cientfica existente.

Afortunadamente, la mortalidad asociada a hiponatremia es escasa (se estima que, en Francia, de todas las muertes




atribuidas a la anestesia, una de ellas al ao est en rela-cin con las complicaciones asociadas a la hiponatremia perioperatoria)9. Esto, unido a la dificultad de establecer la morbilidad en relacin con esta circunstancia, bien por una dificultad en reconocer el problema por parte del personal, bien por una insuficiente recogida de datos o bien por un rechazo a su exposicin pblica, hace que no seamos capa-ces de determinar la magnitud real del problema. As, se extrapola que en Estados Unidos ocurren ms de 600 muer-tes al ao8 por este motivo o que en Australia aproximada-mente el 10% de las urgencias mdicas se asocia a encefa-lopata hiponatrmica adquirida en el hospital10.

A esto debemos aadir los problemas ticos que se gene-ran en relacin con el diseo de estudios prospectivos alea-torizados, doble ciego y con un volumen de pacientes sufi-ciente en nios. Y a pesar de ello creemos, tal como lo expresan Jacob et al81, que la falta de evidencia no debe-ra justificar mantener prcticas teraputicas arbitrarias y que, por lo tanto, mientras esto ocurra nuestro funciona-miento debe volver a las bases y guiar nuestras actuaciones segn principios fisiolgicos y metodologas cientficas. Adems, los mejores resultados clnicos de pequeos grupos y las recomendaciones de expertos deberan justificar un cambio en los hbitos establecidos por dcadas.

Otro problema ha sido el de los sistemas de evaluacin de la evidencia cientfica. Probablemente haya ms de 100 cla-sificaciones que pueden confundir212. Schnemann et al213 no pudieron encontrar ningn trabajo de investigacin que sustentara las diferentes formas de presentacin de grados de evidencia y recomendaciones. Optamos por el sistema CEBM Oxford en su versin en castellano14, que aport sim-plicidad.

Otro aspecto que queremos explicar es el porqu de es-tas recomendaciones. En primer lugar, las distintas agencias de seguridad y sociedades mdicas alertan del peligro de las soluciones hipotnicas. Adems, en el ao 2009, en el Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Anestesiolo-ga y Reanimacin realizamos una encuesta (anexo 2) basa-da en otra (2006) de Way et al153 sobre la actitud de los anestesilogos en relacin a la fluidoterapia perioperatoria. Los datos obtenidos se presentaron en el Congreso de Anes-tesia Peditrica de 2010. El 25% de los encuestados emplea-ba sueros hipotnicos en el intraoperatorio, mientras que

en el postoperatorio este porcentaje se elevaba hasta el 65% (tabla 3). De igual manera, la casi coincidencia tempo-ral de una publicacin en Revista espaola de anestesiologa y Reanimacin de varios casos de hiponatremia postoperatoria asociada a la perfusin de sueros hipotnicos71 gener la necesidad de hacer estas recomendaciones.

Hubo varios temas de controversia. La no comercializa-cin en nuestro pas de sueros isotnicos con baja concen-tracin de glucosa nos plante si la actitud de aadir gluco-sa a los sueros isotnicos era correcta dada la posible iatrogenia que se poda generar (v. en anexo 3 cmo fabri-car sueros con glucosa y cmo calcular su osmolaridad). Es muy difcil recomendar a las empresas farmacuticas una concentracin de glucosa universal para los sueros isot-nicos. El tema queda abierto.

El precio tambin es un tema importante. Tenemos acceso a nuevos sueros equilibrados con composiciones electrolti-cas muy atractivas. Un estudio observacional en adultos mos-tr la disminucin de la morbilidad en ciruga abdominal si se emplean sueros balanceados respecto a ClNa al 0,9%214. Young et al215 (estudio aleatorizado, doble ciego, comparando ClNa al 0,9% con plasma-lyte A en la reanimacin inicial de pa-cientes traumatizados) concluyeron que los pacientes trata-dos con plasma-lyte A desarrollaban menos hipercloremia a las 24 h. La hipercloremia parece estar asociada a peor evo-lucin en el postoperatorio216. Se precisan ms evidencias que demuestren que estos sueros son mejores que aquellos con los que se han hecho los estudios de mejor diseo (ClNa al 0,9% y Ringer lactato). En cuanto al precio, este es otro de los temas que quedan pendientes.

Otros problemas como la flebitis debida al aumento de la osmolaridad del suero administrado, la hipernatremia o la sobrecarga hdrica y volmica no han sido suficientemente documentados en la bibliografa209, pero se debe estar sobre aviso.

Para concluir debemos insistir en la idea inicial: no sabe-mos cul es el suero ideal y probablemente no exista un suero nico, pero s sabemos qu sueros son inadecuados en el perioperatorio peditrico, los sueros hipotnicos. Cree-mos que si simplificamos nuestra estrategia de fluidoterapia y nos guiamos por la bibliografa existente, a partir de unas ideas claras podemos ayudar a disminuir una morbimortali-dad que no debera tener lugar.

Tabla 3 Resultados de la encuesta sobre fluidoterapia realizada entre anestesilogos que acudieron al Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin de Salamanca del ao 2009

Perioperatorio Tipo de fluido Nmero de anestesilogos (%) Tipo

Intraoperatorio Hipotnico 25 G 5%, GS 1/3, GS 1/5Isotnico 75 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin

glucosa 1-2%)Postoperatorio Hipotnico 65 G 5% (con o sin electrlitos), GS 1/3, GS

1/5Isotnico 35 Plasmalyte, ClNa 0,9%, RL (con o sin

glucosa 1-2%), isofundin

G: solucin glucosada; GS 1/3: solucin glucosada al 5% y 50 mmol de Na+ por litro; GS 1/5: solucin glucosada al 5% y 30 mmol de Na+; RL: Ringer lactato.




Agradecimientos

Agradecemos su crtica, colaboracin y nimo prestados a: Dra. Ana Zabaleta Ziga, Dra. Mara Luisa Ca Armendariz, Dr. Salvador Carrascosa Moreno (Unidad de Ane

Fluidoterapia en Paciente Pediatrico

Documents

Transcript of Fluidoterapia en Paciente Pediatrico