Presentación fluidoterapia

Manejo de líquidos en situaciones especiales. Insuficiencia renalInsuficiencia hepáticaQuemaduras

Dr. Amarildo MirandaMR Anestesiología y ReanimaciónHST

«Actualmente la ERC se define como una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia de “daño” renal, persistentes durante al menos 3 meses, independientemente de la etiología. Se ha seleccionado el punto de corte en un FG < 60 ml/min/1,73 m2 como definición de ERC porque representa una reducción de más del 50% del valor normal del FG»

Enfermedad renal crónica: nuevos conceptos e implicaciones.Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 529-531

Clasificación de la ERC


Insuficiencia renal crónicaDiálisis preOP 12-24 h antes. Balance/diálisis no negativo o

equilibrado IOP y POP evitar excesivo

incremento de LIColoides o eritrocitos (pérdidas

hemáticas)SS isotónica sin K+ a 1-2 mL/Kg/h (pérdidas insensibles)

Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia y Reanimación. Tomo II Capítulo 53 pág 1532-5

Pacientes con ER severa que no requiere hemodiálisis y aquellos sin ER que van a cirugías de alto riego de fallo renal POP: administracion de SS

La mayoría llega a SOP con LEC contraído

LR (K+ 4 mEq/L) u otro fluido con K+ CONTRAINDICADO en anuria

Hines & Marschall. Stoelting's Anesthesia and co-existing diseases. 5th edition. cap 14

Se recomienda SSN 3-5 ml/kg/h para mantener el GU

Un bolo rápido de SSN (500 mL) para restaurar la circulación aumentaría el GU en presencia de hipovolemia.


No estimular el GU con manitol o furosemida sin un reemplazo adecuado del LIV pues empeoran la oliguria

Aumentan el GU pero no hay evidencia de que mejore el FGR.

El GU IOP no ha demostrado ser predictivo de IR POP en cirugía vascular abdominal.


Pacientes en hemodiálisis: estrecho margen de seguridad

En operaciones no invasivas reemplazar SOLO pérdidas insensibles (gluc 5% 5-10 ml/kg IV)

La escasa diuresis se reemplaza con NaCl0,45%


En Cx torácica o abdominal puede haber pérdida significativa de LIV hacia el intersticio. Reemplazo con SSN o de albúmina 5%

Considerar UGRE para incrementar la capacidad transportadora de O2 o hay pérdidas excesivas .

La PVC podría servir para guiar la fluidoterapia


Insuficiencia hepáticaAguda: múltiples fármacos, tóxicos o

virus.CC variable y a veces similar a

abdomen agudo «Estado circulatorio hiperdinámico»

(RVS bajas y GC elevado).Aumento de sustancias

vasodilatadoras (PGE, PIV, sustancia P, bradicinina, kalicreína o ON


Disminución sensibilidad a vasoconstrictores endógenos (NA, AT II, arginina y vasopresina) vasodilatación esplácnica reduce VSEhipotensión arterial

Mecanismos neurohumorales (SNS, sistema RAA o arginina-vasopresina retención de agua y Na aumento de GC


García L. José A. Anestesia en la insuficiencia hepática. www.euroviane.net 19-04-1012

Fase avanzada: aumento de LEC con ascitis y edema por la HTP y la hipoalbuminemia

PAN normal o bajos en cirróticos pero si hay ascitis a tensión se eleva junto a la aldosterona y la renina.


La paracentesis evacuadora reduce renina y aldosterona y eleva PAN (mejora perfusión renal)

En cirrosis con ascitis hay un importante VS en hemicuerpo inferior de difícil movilización RV disminuido. «Hipovolémico» aún con un volumen normal o elevado. Torres Morera, Luis M. Tratado de

Anestesia y Reanimación. Tomo II Capítulo 53 pág 1532-5

Escasos depósitos de glucógeno para la glucogenólisis. Aporte exógeno, intentando evitar el empleo grasas y proteínas + pérdida de N y agrava encefalopatía.

Hidratación con glucosa al 5% asociado a control estricto de la glicemia con insulina.

Beltrán J. Anestesia y reanimación del paciente hepatópata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Restringir aporte de Na estrictamente, sobre todo en SHR y Child B y C. Pacientes con ascitis estable pueden excretar solo 20 mgNa/día o menos = Na contenido en 130 ml de SSN.

Coloides albúmina al 5%. Todos los derivados hemáticos y la albúmina son ricos en Na


Evitar soluciones con alto contenido de Na pero si sólo usamos soluciones carentes de Napeligro de intoxicación acuosa.

Corregir hiponatremia con monitorización estrecha para evitar mielinolisis pontina


Una buena política de reposición volémica seria: 1/3 de glucosa 5%, 1/3 albúmina 5% y 1/3 soluciones isotónicas. Restringir soluciones con lactato

Pérdida de calor por perdida hemática y alteración del centro termorregulador (cirrosis)


Albúmina 5% o 25% restablece la presión oncótica intravascular. Los cristaloides facilitan la expansión del espacio intersticial.

En paciente ascítico se realiza paracentesis evacuadora a partir de PIA 20-25 mmHg tras lo cual se puede reponer con HES o albúmina.


Corregir pérdidas hemáticas con prudencia.

No es correcto mantener Hcto óptimos, pero al final Child A >25% y Child B o C nunca menos a 27-28% (probabilidad de necrosis centro-lobulillar).


Monitorización estricta de la diuresis

Protección del FSR: dopamina a dosis dopaminérgicas y/o furosemida a dosis bajas, sobre todo si estaban previamente tratados con espironolactona y/o furosemida.


Adecuada hidratación, con monitorización precoz de las presiones de llenado

Preferible coloides y evitar aporte excesivo de Na hasta lograr diuresis de 1 ml/kg/h.

Diuréticos manitol y/o furosemida o incluso infusión de dopamina 2-4 mcg/kg/min


Alteraciones hemodinámicas


Monitorización intraoperatoria

Monitorización estándarCVC, línea arterial. Dispositivos

mínimamente invasivos (Vigileo, VolumeView, PICCO, LIDCO)

CAP, TEE



Sobrecarga de volumen HTP sangrado de várices Miocardiopatía Edema pulmonar Aumento presión hidrostática

(edema, ascitis)Déficit de volumen Perfusión renal IR SHR

Dudosa utilidad de PVC, PEAP para valorar precarga y respuesta a sobrecarga de volumen

Difícil de interpretar por aumento de PIA e intratorácica y alteración de función cardíaca

GEDV y LVEDA tampocoSí han demostrado utilidad VVS,

VPP o VPSGarcía L. José A. Anestesia en la insuficiencia hepática. www.euroviane.net 19-04-1012

Postoperatorio Hidratación con aporte de

glucosa al 5%, entre 100 a 150 g. Nulo aporte de sodio+agua.

Estricto control de función renal y la presencia o no de ascitis.

Mantener furosemida IV si usaba diuréticos preop.


La reinstauración de la ascitis POP (24-48h) marcada reducción en el volumen plasmático (hipoTA y oligoanuria) Requiere la infusión de grandes cantidades de líquidos y sobre todo de albúmina al 20% o al 5%

Mantener Hb > 9 mg/dl y PaO2 correctas para asegurar oxigenación hepáticaBeltrán J. Anestesia y reanimación

del paciente hepatópata. Pag 9-11. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Quemaduras Cambios vasculares en tejido

lesionado y no lesionadoFavorece salida de LIV al intersticio

~aumento de la presión osmótica en el tejido quemado

En quemaduras, habrá edema máx 6 h después y si es extensa hipovolemia sec.

Quemaduras circularesnecrosis tisular distal por falta de riego arterial


Sánchez Manuel; García Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados críticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid

Respuesta orgánica a la quemadura


1er objetivo es restablecer y mantener la estabilidad hemodinámica

Los requerimientos dependen de la SCQ y pueden estimarse con la regla de los 9

El acceso venoso preferible periférico en área no quemada y debe cambiarse cada 3-4 días.


Regla de los 9 de Wallace


CVC cuando sean necesarios para vigilar el período inicial de reanimación

Primeras 24 h con cristaloides: LR (130 mEq) es adecuada.En quemaduras hay pérdidas de Na y agua del IV a las zonas de lesión y pH es más fisiológico (6,5 vs SSN con 5)


La cantidad de cristaloide isotónico las primeras 24 h se calcula en función del déficit de Na del EEC. Según Baxter 0,5-0,6mEq/kg/%áreaQ 4mEq/kg/%áreaQ

En general 3-5mL/kg/%áreaQ en primeras 24 h y la mitad de ésta en las primeras 8h.


Fórmula de Parkland

Hahn, Prough & Svensen. Perioperative fluid therapy. Healthcare Inc. New York, 2007. Cap 19

Respuesta a la resuscitación


Dr. Grant Waters. Anaesthesia for burns.

Annual Queenstown Update in Anaesthesia.

Middlemore Hospital. 2010

NO USAR SOLUCIONES GLUCOSADAS Hiperglicemia secundaria al estrés y que se convierten en agua libre. Na es la clave.

Soluciones hipertónicas favorecen el paso de líquidos del intersticio al EIV, reduciendo el edema


Fórmulas para resuscitación de fluidos


Coloides Considerar en momentos iniciales

si hay inest. hemodinámica a pesar de los cristaloides.

No proteicos. HES tiene escasos efectos sobre la coagulación, barato y bajo riesgo de alergias

La hipoproteinemia puede acentuar el edema Iniciar albúmina 24 h después de la Q.


Parámetros de vigilanciaPerfusión, PO2 venosa mixta, GC

y diuresis.La PA suele mantenerse por

liberación de catecolaminas. Taquicardia es mejor indicador de hipovolemia.

La PO2 es buen indicador de perfusión si se tiene un CVC


Acidosis láctica puede resultar de perfusión inadecuada o de recuperación de la T°

Puede haber disminución del GC por hipovolemia y por aumento de las RVS

Mantener diuresis en el adulto a 0.5 ml/kg/h y en el niño 0.1 ml/kg/h


Criterios de fluidoterapia adecuada


Bibliografía Torres Morera, Luis M. Tratado de Anestesia

y Reanimación. Tomo II Capítulo 53 pág 1532-5




http://www.euroviane.net/


Sánchez Manuel; García Abelardo. Fluidoterapia en los pacientes quemados críticos. InfoColloids No 11. Hospital universitario La Paz, Madrid.


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