Tratamiento del Paciente Pediátrico

Celso CaneloGabriella RojasJulissa MercadoValeria de Trinidad

Integrantes:

Historia clínica• Cada paciente debe obtener una historia

clínica de forma lógica y sistemática, y actualizarla periódicamente; se necesita mucho tiempo y mucha práctica. La historia facilita el diagnóstico de muchas alteraciones, antes incluso de la exploración manual. Es fundamental conocer bien los posibles trastornos médicos.

• La exploración no va dirigida únicamente a comprobar la existencia de caries o enfermedades periodontal, ya que el tratamiento de los niños en odontología pediátrica abarca todos los aspectos del crecimiento y el desarrollo.

Historia clínica

• Problemas actuales• Antecedentes odontológicos• Antecedentes médicos• Antecedentes obstétricos• Crecimiento y desarrollo• Tratamiento médico actual• Historia familiar y social

Exploración

• Exploración extraoral:• La exploración debe

consistir en una valoración general del estado del niño. Se debe efectuar una exploración física general.

El facultativo debe comprobar:• La simetría y las dimensiones faciales, y los tipos

faciales otodóncicos básicos.• Los ojos, incluyendo el aspecto del globo ocular, la

esclerótica, las pupilas y las conjuntivas.• Los movimientos del globo ocular que puedan indicar la

existencia de estrabismo o parálisis.• El color y el aspecto de la piel.• Las articulaciones temporomandibulares.• Los ganglios linfáticos cervicales, submandibulares y

occipitales.

Exploración

Exploración intraoral:• Tejidos blandos, incluyendo

la orofaringe y las amígdalas.• Higiene oral y estado

periodontal.• Tejidos duros dentales.• Oclusión y relaciones

ortodóncicas.• Ficha dental• Diagnóstico provisional

Exploración

Exploraciones especiales• Radiografía:• Radiografías de mordida• Radiografías periapicales• Radiografías panorámicas• Placas oclusales• Placas faciales extraorales.Otros métodos de diagnóstico por imagen• Tomografía axial computarizada

(TAC)• Resonancia magnética (RM)• Medicina nuclear• Ecografía

Exploración

Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar• Térmicas• Estimulación eléctrica• Percusión• Movilidad• TransiluminaciónInvestigaciones hematológicasInvestigaciones microbiológicas• Cultivo de microorganismos y antibiograma• Citología• Serología• Inmunofluorescencia directa e indirectaAnatomía patológicaFotografíaModelos diagnósticosPruebas de actividad cariosa• Historia dietética• Velocidad de flujo salivar• Capacidad tamponadora de la salivaDiagnóstico definitivo

Exploración

Exploración

Valoración del riesgo de enfermedad

• Se debe basar en:• Los antecedentes médicos.• El estado dental actual.• Los antecedentes familiares.• Las consideraciones dietéticas.• La higiene oral.• Los trastornos médicos concomitantes.• Las expectativas futuras de actividad patológicas• Factores sociales como la migración reciente, las barreras

idiomáticas y las diferencias étnicas y culturales.

Riesgo de enfermedad reducido• Ausencia de caries• Historia familiar favorable• Acceso a la fluoración de las aguas públicasRiesgo moderado• Una o dos nuevas lesiones por añoRiesgo o futuro riesgo elevado• Tres o más nuevas lesiones por año• Inicio de tratamiento ortodóncico• Enfermedad crónica u hospitalización• Niños con compromiso médico• Factores sociales de riesgo

Valoración del riesgo de enfermedad

Plan de tratamiento

• Asistencia de urgencia y alivio del dolor.

• Asistencia preventiva.• Tratamiento quirúrgico.• Tratamiento restaurador.• Tratamiento ortodóncico.• Restauraciones extensas

o tratamiento quirúrgico adicional.

• Controles y revisiones.

Conducta clínica

Control de las infecciones• Los principios de las precauciones universales incluyen:• La prevención de la contaminación mediante la delimitación

estricta y la identificación clara de una <<zona de contaminación>>• La necesidad de eliminar la contaminación debería ser mínima si

se observa esta zona de contaminación.• Las precauciones universales consideran que todo paciente es

potencialmente infeccioso. Registro de notas clínicas• Se deben tomar precauciones al registrar la información clínica. Las

notas son documentos legales y deben ser legibles.Empleo del dique de goma

Consentimiento para el tratamiento:• A menudo, en la ficha dental no se piensa en el

consentimiento firmado para el tratamiento dental. Es responsabilidad del odontólogo suministrar toda la información y los detalles necesarios de tal forma que sea posible un <<consentimiento informado>>. Conviene anotar que se ha comentado el plan de tratamiento y se ha obtenido el consentimiento para el mismo.

• Si el plan de tratamiento planeado sufre alguna alteración significativa, se deberá obtener u nuevo consentimiento del progenitor o cuidador y registrar en la ficha.

Conducta clínica

Tratamiento conductista no farmacológico

Obtención de una conducta positiva por parte de niños adolescentes durante la cirugía odontológica:

• Constituyen formas de interacción específicas que puedan ayudarnos a conseguir una actitud positiva y colaboradora por parte de los pacientes infantiles y adolescentes. La idea general consiste en usar la diplomacia en lugar de pretender un control absoluto.

• Es muy importante que las sesiones terapéuticas con niños y adolescentes sean positivas, ya que las investigaciones demuestran claramente que esas experiencias precoces tienen un efecto considerable sobre la actitud en etapas posteriores de la vida.

• También tienen importancia las interacciones entre el odontólogo y los padres o cuidadores, ya que suelen ser las personas que más influyen en la vida del niño fuera del consultorio.

Aspectos del desarrollo.• Trabajar con niños es muy diferente a

trabajar con adultos, para poder prestar una asistencia odontológica de calidad a los niños es necesario tener algunos conocimientos básicos sobre el desarrollo infantil.

Las cuatro etapas del desarrollo intelectual de Piaget.• Consiste en un despliegue secuencial de

diferentes capacidades. Piaget postuló que:• Todos los niños pasan por la misma

secuencia de etapas cognoscitivas• Los niños no pueden acceder a un nivel

superior de capacidad de razonamiento mientras no lleguen a dominar las experiencias de la etapa previa.

Tratamiento conductista no farmacológico

Comprensión del temperamento infantil• Temperamento tranquilo: generalmente tienen un

estado de ánimo positivo.• Temperamento difícil: suelen tener funciones

corporales irregulares y desarrollan con lentitud unas pautas diurnas para dormir, comer y hacer sus necesidades.

• Temperamento de reacciones lentas: estos niños tienen predisposición a la timidez.

• Implicaciones para los odontólogos: los odontólogos que trabajan con niños deben emplear diferentes sistemas y técnicas, dependiendo del tipo de personalidad del niño.

Hitos del desarrollo• Conviene familiarizarse con determinados hitos del

desarrollo en la vida del niño. Es importante comprender que la edad a la que los niños alcanzan estos hitos es muy variable.

Tratamiento conductista no farmacológico

Empleo de la comunicación verbal y no verbal para estimular un comportamiento positivo en los niños.

• Respetar al niño• Interesarse por el niño como individuo• Compartir <<información gratuita>>• Dar instrucciones claras• Comunicarse de acuerdo con el nivel de

comprensión del niño• Concentrarse en los positivo• Mostrar sensibilidad étnica, cultural y

sexual

Tratamiento conductista no farmacológico

Organización física y planificación durante la consulta odontológica• Creación de un ambiente adecuado para una conducta positiva: a

continuación presentamos unas pautas prácticas para organizar los aspectos físicos y sociales de la sesión odontológica:

• Todos los presentes en la sala deben de transmitir al paciente expectativas positivas y reconfortantes.

• Conviene usar distracciones visuales estimulantes en la sala• Se debe disponer de materiales adecuados para cada edad en la sala de

espera, incluyendo también material para los padres.• Se debe disponer de juguetes para distraer o premiar a los niños pequeños.• Hay que dar la bienvenida al niño en la sala de espera sin la mascarilla ni el

pijama quirúrgico.• Hay que programar los procedimientos durante la sesión, dependiendo de

la reacción del paciente, para que no se agobien ni se aburran.• Hay que informar y comentar con los padres al término de la sesión.

Tratamiento conductista no farmacológico

• Presencia o ausencia de familiares en la sala• Transmisión de emociones al niño o el adolescente• Proximidad física• Planificación• Objetos y situaciones que estimulan y distraen al niño• Ropa en instrumentos quirúrgicos• Recibimiento en la sala de espera• Conversación con los padres Disposiciones generales para las primeras consultas odontológicas.• Se conviene tomar algunas medidas:• Enviar una carta previa a la consulta• Emplear una sala de entrevista para el primer contacto• Resulta útil enseñar al niño el consultorio, el personal y el equipo; mostrarle

carteles y otros objetos de interés que haya en la sala de tratamiento.

Tratamiento conductista no farmacológico

Cuando hay que remitir al paciente al psicólogo• Cuando detecte alteraciones emocionales o

psicológicas significativas. Razones más frecuentes para remitir a un niño o adolescente a un especialista por un problema de salud mental• Signos de malos tratos o negligencia• Conducta o emociones extremas• Signos o síntomas neurológicos• Grave retraso cognoscitivo o del desarrollo• Cuidados paternos muy inadecuadosA quién hay que remitir al paciente• En caso de problemas de salud mental se

recomienda remitir al paciente a un psicólogo, psiquiatra o asistente social.

Envío del paciente a un especialista para un posible estudio y tratamiento psicológico

Psicólogos. Remitir al paciente en caso de malos tratos o negligencia, comportamientos extremos, retraso cognoscitivo o en el desarrollo o cuidados paternos inadecuados.Psiquiatra. Hay que remitir al paciente cuando existan signos o síntomas neurológicos.Asistentes sociales. Hay que remitir al paciente en caso de problemas sociales, malos tratos o negligencia.

¿Cómo remitir al paciente?• Hay que hablar con los padres en un entorno privado.• Asegurarse que los padres y el niño o adolescente sean consciente de las

situaciones y saben s que especialista recurren.• Hay que recurrir primero sólo a un tipo de especialista en salud mental.• Se necesitará un permiso para intercambiar información relevante, firmado por

uno de los padres o cuidadores y el niño, si tiene edad para comprenderlo.

Envío del paciente a un especialista para un posible estudio y tratamiento psicológico

Tratamiento conductista farmacológico

Anestesia local: El éxito de la anestesia local dependerá de:• La comunicación con el niño• Empleo de una buena anestesia tópica• La inyección lenta de la solución calentada• Prevención de las inyecciones palatinas directas• Analgesia relativa (sedación con óxido nitroso):• Resulta muy útil para aliviar la ansiedad. Contraindicaciones:• Obstrucción de vías respiratorias • Niños psicóticos• Gestación• Neumopatía obstructiva• La hipertemia maligna no es una contraindicación para el uso• Se debe usar, si es posible, la pulsioximetría, aunque no es obligatorio.Sedación oral o rectalSedación intravenosa

Tratamiento conductista farmacológico

Fármacos:• Midazolam, 0,2-0,5 mg/kg por vía oral, por

inyección endovenosa o intramuscular.• Diazepam, 0,25-0,5 mg/kg por vía endovenosa,

rectal u oral• Fentanilo, 1-2 µg/kg por vía endovenosa

Tratamiento conductista farmacológico

Anestesia general:

Anestesia general no urgente:Representa la solución final de un clínico a los problemas odontológicos de un niño. Cuando opte por usar anestesia general, el facultativo debe tomar en cuenta todos los aspectos posibles:• ¿Cuál es el problema odontológico?• ¿Es absolutamente necesario el tratamiento?• ¿Podría el paciente recibir un tratamiento conservador?En determinadas situaciones clínicas está indicada automáticamente la necesidad de anestesia general:• Múltiples dientes cariosos y abscesificados en niños muy

pequeños• Celulitis facial grave• Traumatismo facial

Formulario de consentimiento• Consentimiento para niños menores de 14 años• Consentimiento para chicos de 14-16 años• Consentimiento para mayores de 16 años• Tratamiento de urgencia

Valoración preanestésica• Se requiere una historia médica completa para descartar cualquier posible

complicaciones que se pudiera producir como consecuencias de la anestesia.

Complicaciones anestésicas previas• Vómitos• Reacciones alérgicas• Problemas de intubación• Antecedentes familiares de muertes por anestesia

Anestesia general:

Antecedentes médicos• Asma• Crup• Cardiopartías congénitas• Apnea por suxametonio• Síndrome de cabeza y cuello• Hiperpirexia maligna• PrematuridadFarmacoterapia• Esteroides• BroncodilatadoresExploración• Temperatura• Signos de infección activa de vías respiratorias altas• Exploración de vías respiratorias• Estado cardiovasculares y respiratorio• Dientes sueltos

Anestesia general:

Métodos conductistas para reducir el miedo y la sensibilidad

El entorno en la sala de tratamiento• Se debe permitir que los niños muy ansiosos lleven su propia

ropa en lugar de obligarles a cambiarse para la intervención.• Se debe aplicar una mezcla eutéctica de crema anestésica local

en el dorso de la mano para que no duela la inserción de la cánula o la mariposa.

• Se puede reducir la ansiedad permitiendo al padre que permanezca junto al niño durante la inducción.

• Si es posible, los padres deben acudir a la sala de recuperación una vez que el niño haya despertado y se haya estabilizado.

• Instrucciones de ayuno las debe dar el odontólogo

Anestesia general:

Niños menores de seis años:• Ningún sólido 6 horas antes de la intervención• Nada de leche materna 4 horas antes de la intervención• Nada de líquidos claros 2 horas antes de la intervenciónNiños mayores de seis años:• Ningún sólido o líquido 6 horas antes de la intervenciónCategorías de riego anestésico:• Clase 1 Paciente sano• Clase 2 Trastorno sistémico leve o moderado sin

limitaciones significativas• Clase 3 Alteración sistemática grave con limitaciones físicas• Clase 4 Paciente moribundo que previsiblemente no

sobrevivirá más de 24hrs• Clase E Paciente de urgencia

Anestesia general:

Posibilidad de anestesia el mismo día:• Por lo general, los pacientes de clase 3 ASA o superior no pueden recibir la

anestesia el mismo día de su ingreso y deben ingresar antes de la intervención. Son niños que deben ingresar previamente aquellos que tienen:

• Cardiopatías cianóticas• Riesgo de hiperpirexia maligna• Asma grave• Diabetes• Coagulopatías• Antecedentes de vómitos postoperatorios prolongados• Toda intervención quirúrgica que requiera una asistencia operatoria

prolongada.Instrucciones postoperatorias:• Deben ser claras y legibles. Es muy importante que el personal de enfermería

sepa que tratamiento se ha practicado y quién lo ha llevado a cabo.

Anestesia general:

Instrucciones postoperatorias