Anestesia y Paciente Quemado

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ANESTESIA Y PACIENTE QUEMADOMR2 clic para Guevara T. Haga Ernesto modificar el estilo de subttulo del patrn

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Quemadura:

Introduccin

lesin traumtica caracterizada por una destruccin aguda de la piel y eventualmente de los tejidos subyacentes, generalmente como resultado de un aumento anormal de la temperatura de la piel por efecto de un agente fsico. La intensidad de las lesiones depende de la temperatura alcanzada y del tiempo durante el que se mantiene dicha temperatura. El punto crtico para la aparicin de lesiones cutneas es de unos 44 C. 4/25/12

PIEL

ORGANO MAS GRANDE

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ETIOLOGIA

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Mecanismos:Trmico: se produce una elevacin de la T de la piel por encima de 44: - contacto con llama o con slidos, lquidos o gases calientes: la intensidad de la lesin depende de la T alcanzada y tiempo de exposicin: . a 45C aparece al cabo de una hora a 60C solo hacen falta 3 segundos a 70C basta 1 segundo -quemadura elctrica; la corriente penetra en el organismo por un punto de entrada y sale por uno o varios puntos de salida. -quemadura por radiacin Qumico: la lesin es debida al efecto castico de un 4/25/12 producto sobre la piel, produciendo una

ClasificacinLa clasificacin de la lesin tiene importancia en el concepto, pronstico y tratamiento del paciente. Las quemaduras se clasifican:A.

SEGN LA EXTENSIN Se calcula la extensin de la quemadura como un porcentaje del rea de la superficie corporal total. El mtodo ms utilizado es la conocida regla de los nueves, que divide la superficie corporal en reas de 9% o mltiples de 9. Otro mtodo prctico para calcular la extensin, es conocer que la palma de la mano cubre alrededor del 1% de la superficie corporal total.

En la quemaduras muy extensas conviene realizar un clculo doble, el del porcentaje de superficie corporal quemada y el del porcentaje de piel 4/25/12 sana.

Cabeza 9% Tronco 18% Espalda 18% B. derecho 9% B. Izquierdo 9% M. Inf. D. 18% M. Inf. I. 18% Genitales 1%.

LA MANO ES el 1%

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CLASIFICACION

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO4/25/12 TERCER

GRAVE-

CLASIFICACION X GRAVEDADMODERADA-

LEVE-

HASTA 25% SCT GRADO 2 3 0 14 AOS HASTA 35 % ADULTOS

15 - 25 % SCT 2 GRADO 14 AOS. 20 y 31 % ADULTOS

-

HASTA 15 % SCT 2 GRADO, SUPERFICIAL 14 AOS. Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.

QUEMADURA PEQUEA QUEMADURA PEQUEA CON : POR ALTO VOLTAJE. LESION X INHALACION CARA OJOS PERIEN 4/25/12 MANO

QUEMADURAS MAYOR

QUEMADURAS MENORES

- Quemadura >25% SCT. - Quemadura < 15% de SCT. - Nio < 10 aos con quemaduras > 20% SCT - Nio < 10 aos con < 10 % SCT - Ms de 10% de SCT con quemado quemaduras de tercer grado. - Quemadura de tercer grado < 2% - Cualquier lesin por inhalacin de SCT. humo. - Quemaduras con corriente de alto voltaje. - Quemaduras complicadas (trauma mayor, enfermedades asociadas, lesiones inhalatorias) - Quemaduras que involucran cara, ojos, manos, pies y perineo que resultan en daos funcional o Cosmtico 4/25/12

PronsticoSon mltiples los factores que influyen, entre ellos destacan: edad, extensin y profundidad de la lesin, etiologa, afectacin de las vas respiratorias, enfermedades intercurrentes y localizacin de la quemadura.4/25/12

puntuacin sexo Edad(aos) Mujer hombre 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 1 0 1 2 3 4 5 1 1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pronsticopuntuacin Supervivencia

inhalacin Quemadura 3 grado Superficie quemada

11

99% 98% 80-90% 50-70% 20-40% 15 %. RADIOGRAFA DE TRAX PUEDE SER NORMAL.4/25/12 EL ANLISIS

DE

LOS

GASES

12 24 HORAS

ENFERMEDAD PULMONAR PROGRESIVA. APARICIN DE ANOMALAS RADIOGRFICAS. DETERIORO DE LOS VALORES GASOMTRICOS CON POSIBLE ACIDOSIS METABLICA, AUMENTO DE CORTOCIRCUITO Y AUMENTO DEL GRADIENTE 4/25/12 ALVEOLO/ARTERIAL.

MONOXIDO DE CARBONO

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3. alteracin respiratoria: dos mecanismos:

-lesin trmica: edema -lesin por inhalacin de productos de la combustin: broncoespasmo y edema. lesin alveolar generalizada y sndrome de distrs respiratorio del adulto. -gases txicos: monxido de carbono (CO) cianuro de hidrgeno (HCN)

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Lesin Inhalatoria

La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras

Fisiopatologa

Evidencias Clnicas de Lesin Inhalatoria

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Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severaProblema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones conslidadas Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Espirometria incentivada, fisioterapia torcica y aspiracin nasotraqueal Humidificacin y aspiracin nasotraqueal Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin endobonquial por tapones de mucus slidos o boncoespasmo y edema Humidificacin, Broncoscopia teraputica segn sea necesaria, aerosol de heparina Nebulizacin de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v. Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 das. Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesin Inhalatoria Severa

Sibilantes Taponamiento por mucus slidos y acumulaciones de mucus Broncoespasmo

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Fallo Respiratorio

VIA AEREA INTERVENCION

TEMPRANA

EVALUACION

EXTERNA RONQUIDO ESTRIDOR TAQUIPNEA MUSCULOS ACCESORIOS < 70

4/25/12 PAO2

INTUBACION

PROFILACTICA

EDEM SECUENCIA RAPIDA A TIEMPOFIBROBRONCOSCOPIO DESPIERTO4/25/12

OIT INMEDIATA

INESTABILIDAD C/V APNEA OBSTUCCION VA DEPRESION SNC4/25/12

CARDIOVASCULARES Y HEMATOLOGICO

FASES I II IIIFASE FASE I TIEMPO EMERGENCIA RECUCITASION 0 48 HRS AGUDA O HIPERMETABOLICA 48 HRS 3 SS REHABILITACION

FASE II

FASE III

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CARDIOVASCULARES

FASE I

FASE IIGC ESTADO HIPERMETABOLIC O HTA SISTEMA R A -A

GC HASTA 50% DAO ENDOTELIO EXTRAVASACION HIPOTENSION SCT > 30%

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HEMATOLOGICOS

ERITROCITOS 8% DIA ANEMIA HEMOLITICA TROMBOCITOPE NIA TROMBOCITOSI S4/25/12

RENAL

FG NECROSIS TUBULAR OLIGURIA IRA MIOGLOBINURA

EELCTRICAS

54/25/12 DIAS 10

HEPATICA

FUNCION

HIPOTENSION

DAO HEPATOCELL EZ HEPATICAS BILIRRUBINA PRODUCCION PTS 4/25/12

ALTERACIONES METABOLICAS

HIPERMETABOLIS MO

> CATABOLISMO CONSUMO O2 > 1- 2 VECES ADRENALINA GLUCAGON CORTICOIDES

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METABOLISMO

FIEBRE TAQUICARDIA LIPOLISIS GLUCONEOGENESI S PROTEOLISIS RESISTENCIA 4/25/12 INSULINA

INMUNOLOGICAS1 CAUSA MUERTE LINFOCITOS T NEUTROFILO BARRERA ENDOTELIO SISTEMA HUMORAL

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OTRAS ALTERACIONES

GASTROINESTINALES

ILEO PARALITICO ULCERA GASTRICA

NEUROLOGICO

ENCEFALOPATIA HIPOXICA CONVULSION

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Soporte hemodinmico. Fluidoterapia Objetivo: contrarrestar laenorme fuga de lquido intravascular y evitar el shock hipovolmico y el fallo renal

Controversia en cuanto al tipo de lquidos a perfundir, existe consenso en no administrar coloides en las primeras 24 horas por el riesgo de

Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemadosFrmulas de Coloides Electrlitos Coloides D-5% en Agua EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml

BROOKE

*Lactato de Ringer

0.5 ml x kg

2000 ml *Lactato segn Hartmann

SLATER

*Lactato de Ringer Plasma fresco 2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h

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Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas de Cristaloides

PARKLAND

Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ

BROOKE Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ [modificada]

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Reanimacin con Fluidoterapia

Frmulas Salinas Hipertnicas

MONAFO

Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na WARDEN x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre [hipertnica 30-50 ml x hora. Modificada] Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

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Reanimacin con Fluidoterapia

Frmula de Dextrano

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml DEMLING x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

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Necesidad de lquidos en Nios Quemados

Shriners Burn Institute Cincinnati

4 ml x kg x %SCQ + 1500 ml x m SCT

1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina

Shriners Burn Institute Galveston

5000 ml x m SCQ + 2000 ml x m SCT

LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albmina

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Primeras 24 h

Segundas 24 h cristaloides del 1 da coloides del 1 da Dextrosa 5% para prdidas insensibles cristaloides del 1 da coloides del 1 da Dextrosa 5% para prdidas insensibles Cristaloides: cantidad necesaria para mantener el flujo urinario Coloides: albmina 5% SCQ=0-30% no SCQ=30-50% 0,3 ml/kg/%SCQ SCQ=50-70% 0,4 ml/kg/%SCQ SCQ=70-100% 0,5 ml/kg/%SCQ

Frmula de Evans (regla del 50) 1 ml/kg/ %SCQ Frmula de Brooke

Coloide 1 ml/kg/%SCQ Salino 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa 5% para prdidas insensibles RL 1,5 ml/kg/%SCQ Coloide 0,5 ml/kg/%SCQ en primeras 8h en 16 h restantes RL a 2-4 ml/kg/%SCQ en primeras 8h en 16 h restantes

Frmula de consenso

Frmula de Parkland

RL 4 ml/kg/%SCQ

0,3-0,5 ml/kg/%SCQ Dextrosa 5% en cantidad necesaria para mantener diuresis

Pauta de reposicin:

-primeras 24 horas

RL a 4 ml/kg/%SCQ en primeras 8 h en 16 h restantes

si existe lesin por inhalacin, a 5,7 ml/kg/%SCQ

-segundas 24 horas RL a 2 ml/kg/%SCQ. Si SCQ>30% o la fluidoterapia con cristaloides no es suficiente para remontar el estado de shock, se aaden coloides en forma de seroalbmina al 5% a la dosis de 0,3-0,5 ml/kg/%SCQ

-a partir del 3 da se promueven balances negativos para favorecer la reabsorcin de edemas 4/25/12

Las frmulas de reposicin son orientativas y deben adaptarse segn la respuesta clnica. El principal parmetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos de 0,5-1 ml/kg/h en adulto y 1-2 ml/kg/h en el nio. Conviene recordar que el uso de soluciones hiperoncticas al 20% ha provocado en pacientes quemados accidentes graves de necrosis tubular o cortical renal y hemorragias cerebrales. Las catecolaminas no se emplean inicialmente, pudiendo administrarse cuando la fluidoterapia es insuficiente para mantener una TAM > 70 mmHg y una diuresis adecuada La utilizacin de diurticos puede ser contraproducente en las fases iniciales de la lesin, en las que predomina la hipovolemia. A partir de las 36-48 h son necesarios, sobre todo si existen signos de sobrecarga hdrica. 4/25/12

en resumen:

Las soluciones de cristaloides deben utilizarse para la reanimacin hdrica inicial ( durante las primeras 24 horas); los coloides deben combinarse con los cristaloides si se dan las tres condiciones siguientes:

las quemaduras superan el 50% de la superficie corporal han pasado ya 24 horas desde que se produjo el tto con cristaloides no ha logrado corregir la hipovolemia

teniendo en cuenta los costes y la eficacia, se recomienda usar los coloides no proteicos; si estn contraindicados, se puede usar la 4/25/12

control del dolor

la analgesia del paciente quemado resulta especialmente difcil de lograr dos componentes: dolor de fondo y continuo dolor agudo que se superpone

-

-

Se basa en la perfusin continua de opiceos por va IV + administracin de dosis adicionales en bolo. se pueden utilizar como coadyuvantes antidepresivos, ansiolticos, antiepilpticos o 4/25/12 AINES.

soporte nutrucionalhiperproduccin de hormonas catablicas + secrecin insuficiente de hormonas anablica: aporte energtico elevado nutricin enteral es la va de eleccin, no obstante la nutricin parenteral suele emplearse en los primeros das y durante los periodos postoperatorios o en casos de complicaciones spticas. las caloras suministradas deben proceder:

60-65% glcidos 5-15% lpidos 25% protenas, con relacin caloras/nitrgeno 80-90/14/25/12

control de la infeccin

la flora cutnea evoluciona con el tiempo en un mismo quemado: en los primeros das: bacterias G+, estafilococos posteriormente, bacterias Gpor ltimo, reaparecen los estafilococos y proliferan los estreptococos y la flora saprfita vigilancia bacteriolgica: cultivos de rutina. se desaconseja la antibioterapia profilctica pues aumenta el riesgo de infecciones graves ms precoces y organismos ms resistentes. Slo est indicada tras escarectomas y tras la realizacin de autoinjertos. tto tpico antimicrobiano: sulfadiacina argntica + nitrato de cerio balneoterapia o inmersin en agua y limpieza por arrastre aislamiento del paciente 4/25/12

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-

-

tto quirrgico

indicaciones: quemaduras de 2 grado profundas y 3 grado dos tipos: de urgencia (escarotoma) agudo (escisin y cobertura)

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1.

Evaluacin preoperatoria y premedicacin

Anestesia de los pacientes quemados

.

prever intubacin difcil por edema de glotis o estructuras supraglticas, induccin para laringoscopia sin relajacin muscular evaluar extensin para iniciar tto con fluidos explorar puntos de acceso arterial y venoso considerar estmago lleno por el leo paraltico que producen las quemaduras extensas

.

.

.

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2. Monitorizacintener en cuenta las necesidades quirrgicas, las zonas donantes de injertos, las zonas quemadas, el tipo de ciruga y de balneoterapia bajo anestesia general dificultades para colocacin de electrodos del ECG y del manguito aconsejable monitorizacin del bloqueo neuromuscular monitorizacin de la T central, mantener T ambiente >25, calentar los gases y cubrir las zonas no intervenidas colocacin de catter venoso de alto flujo controlar diuresis horaria, Hto o Hb, pH4/25/12

Monitoria

Mayoria requieren monitria estandar

EKG PANI Pulsooximetria Capnografia Concentracion de O2 inspirado Temperatura Gasto urinario

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3. Tcnica anestsica

depender de factores como:

cc del paciente( edad, pato concomitante) estado actual del paciente (grado, extensin y momento de la quemadura) eventuales complicaciones ( compromiso hemodinmico y/o ventilatorio, sepsis) tipo de intervencin

normalmente se prefiere la AG a las tcnicas locorregionales4/25/12

Tcnica balanceada

FARMACOLOGIA DE PTE QUEMADO

AFECTA > 10% SCT FARMACOCINETICA FRAMACODINAMICA RTA METABOLICA SISTEMAS ALTERADOS4/25/12

Consideraciones farmacologicas

Alteracion de las respuestas a drogas

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Union a proteinas

Respuesta desigual

Albumina (disminuida)

Tiopental y diazepam

1 glicoproteina acida (aumentada)

Propanolol, lidocaina, imipramina

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Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeo (25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND Sensibilidad aumentada a la succinilcolina

Respuesta hiperkalemica exagerada Riesgo de paro cardiaco

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SUCCINILCOLINA

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Sobrerregulacin de receptores inmaduros y extra unin

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RMND

HIPOSENSIBILID AD RESISTENCIA SCT > 40% > DOSIS 2 2.54/25/12

RMND respuesta alterada

Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces) Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias Persiste hasta por 2 aos Sobrerregulacion de receptores inmaduros >25% SCT requieren dosis amas altas Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

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ISR rocuronio es la droga de eleccion 1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg Duracion prolongada

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ANALGESICOS

OPIDES

RTA STRES DOSIS > HIPERMETABOLICA TITULACON EXCRESION PROLONGADA

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KETAMINA

CONTROVERTIDA RTA SIMPATICA EFECETOS CONTRARIOS PROCEDIMIENTOS CORTOS FENOMENO DE TOLERANCIA

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Ketamina

Mantiene la ventilacion espontanea Via aerea permeable Seguro y efectivo

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Agentes anestesicos

Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento Ketamina tiene muchas ventajas

Preserva la estabilidad hemodinamica Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica Reflejos de la VA permanecen intactos Util en broncoscopia

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Anestesicos volatiles

Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento

Pacientes pediatricos

Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica 4/25/12

ningn anestsico est contraindicado, tradicionalmente la ketamina ha sido considerado el agente de eleccin para la anestesia en quemados necesidades de morfinomimticos son muy superiores, al elegir opiceo tener en cuenta la brevedad del efecto, la potencia y las menores repercusiones hemodinmicas posibles succinilcolina: respuesta hiperpotasmica exagerada, arritmias graves, incluso paro cardiaco. Efecto proporcional a dosis y superficie quemada. Aparece a partir del 2-5 da postquemadura y puede durar hasta 2 aos, por lo que en este intervalo est formalmente contraindicada. No est contraindicado su uso en las 24 h siguientes a la quemadura

resistencia a los RMND, monitorizacin para modular el 4/25/12 aumento de las dosis

4. Complicaciones perioperatorias

compensacin de las prdidas hidroelectrolticas por evaporacin. La diuresis y natremia constituyen indicadores de la volemia sangrado: la magnitud depende del tipo de reseccin, del tiempo transcurrido, de la profundidad, de la superficie y de la coagulacin del paciente. Se calcula una prdida de 4 ml por cada cm2 resecado o 100 ml por cada 1% de superficie corporal resecada. La transfusin de hemates es el nico tto eficaz. Se recomienda mantener un Hto en torno al 30%. sobrecarga hidroelectroltica, con aparicin o aumento de edema de pulmn hipotermia: evitar escalofrios postoperatorios, colchn calefactor, calentamiento de fluidos

hipocalcemia, por hemoderivados, aporte de cloruro clcico 4/25/12

5. Anestesia en fase de secuelas

dificultad de acceso a vas respiratorias por bridas y cicatrices retrctiles del cuello, o por microstoma

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Anestesia regional

Pequeas quemaduras o procedimiento reconstructivos Anestesia espinal, epidural y caudal

Procedimiento de las extremidades inferiores Control del dolor POP

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Bloqueos perifericos

MANEJO ANESTESICO

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