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COLUMNA DE ENFERMERIA

EL NIÑO COMO PACIENTE QUEMADO

Lic. Graciela Bertellotti

INTRODUCCION

El tratamiento del paciente quemado pediátricopresenta una serie de problemas relacionados en-tre si que requieren la intervención conjunta demúltiples disciplinas.

Uno de los conceptos mas importantes a teneren cuenta es que el niño no es un adulto pequeño,tiene características únicas tanto anatómicas comofisiológicas. Ademas, la perspectiva emocional y psi-cológica del paciente pediátrico es diferente segúnla etapa del desarrollo en que se encuentre.

El niño puede ser incapaz de expresar sus ne-cesidades y deseos, por 10que el equipo multidis-ciplinario debe ser sensible a sus sentimientos ydemandas.

La agresión cutánea causada por cualquieragente (físico, químico o biológico) que origine unavariación térmica producirá lesiones cuya gravedadvariará según su extensión, profundidad y localiza-ción. Esto provocará alteraciones de orden generalcondicionadas por la edad, la causa de la quema-dura, la presencia de lesiones relacionadas y la con-currencia de enfermedades preexistentes.

Cuando mas extensa y profunda es una quema-dura, mayor es su gravedad. De la misma manera,se consideran serias aquellas quemaduras de pocaextensión pero que lesionan con profundidad áreasespeciales como cara, manos, pies, articulacionesy genitales.

CLASIFICACION1. Profundidad

La profundidad está determinada por la acciónde los diferentes agentes etiológicos sobre los te-gumentos, provocándose lesiones que varían des-de un simple enrojecimiento por vasodilatación delos plexos superficiales, hasta la destrucción com-

Unidad de QuemadosHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

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pleta de todas las capas de la piel y tejidos subya-centes.

Relacionando la profundidad de la lesión con lasposibilidades evolutivas locales, se diferencian trestipos de quemaduras: Superficiales, Intermedias yProfundas, a las que se designan con las letras A ,AB Y B respectivamente.

2. ExtensiónLa extensión de la quemadura se calcula como

porcentaje del área corporal total.En la practica se utiliza la llamada regla de los

nueve que asigna a los segmentos corporales va-lores de nueve o multiplos de nueve. (Figura 1)

Figura 1: Regla de los nueves

En los niños los segmentos corporales varíansegún la edad; PQr lo tanto Lund y Browderesquematizaron estas variaciones y determinaron

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que los segmentos tronco y miembros superiores nosufren alteraciones en sus porcentajes, en cambiocada año de vida hace variar los restantes. (Figura 2)

<1 año 1 año 5 años 15 años1Oaños

Figura 2: Variaciones de los segmentos corporales según laedad

Áreas pequeñas se pueden calcular con facilidadusando la palma de la mano del paciente, que tie-ne alrededor del 1% de su superficie corporal.

Es muy importante tener un cálculo correcto dela extensión de la quemadura porque esta se utili-za para evaluar la cantidad necesaria de líquidos yasí obtener una correcta reanimación.

Hay áreas del cuerpo en que la gravedad de unaquemadura es determinada por su profundidad y nopor su extensión. Por eso se consideran quemadu-ras graves, aunque el riesgo de muerte sea míni-mo o inexistente, las que se ubican en zonas esté-ticas o con funciones especializadas como la cara,el cuello, la axila, las manos, pies, genitales y arti-culaciones del codo, muñeca, rodilla y tobillo.

CUIDADOS EN ENFERMERIALa práctica de la enfermería del paciente que-

mado abarca valoración, planeamiento, Intervencióny evaluación. Toma en cuenta que los componen-tes de tipo fisiológico, psicológico y social de la res-puesta del individuo y los ajustes ante la lesiónquemadura, están interrelacionados.

La enfermera debe considerar al paciente comoun todo y afrontar así uno de los retos mas gran-des para sus conocimientos y destrezas.

El primer paso del proceso de enfermería esvalorar al enfermo y formular un diagnóstico en elcual se basarán los cuidados posteriores

Deben conocerse:- Día y hora del accidente- Agente causante - Circunstancia- Edad, peso y talla .- Extensión - Profundidad y Localización- Lesiones concomitantes- Enfermedades previas

CUIDADOS:1- Fase Inicial

Los cuidados de enfermería se dirigen a lareanimación mediante la administración de líquidos.La función de la enfermera es controlar la respues-ta del paciente a la fluidoterapia, realizar un ade-

cuado balance de ingresos - egresos y valorar enforma continua la respuesta de los diferentes siste-mas (cardiovascular - renal - sistema nervioso cen-tral).

Se recomienda el uso de solución Ringer Lac-tato, pudiendo agregarse albúmina o plasma entrelas 12 - 18 horas posteriores a la lesión. La veloci-dad de la administración será la siguiente: la mitadde lo calculado en las primeras 8 horas, tomandocomo hora cero el momento del accidente, y el restodurante las 16 horas posteriores. Pasada las 24horas los requerimientos disminuyen paulatinamen-te.

Función RespiratoriaEn todo paciente que ha sufrido quemaduras

graves se deberá evaluar la permeabilidad de la víaaérea. En caso de quemaduras faciales o acciden-tes en lugares cerrados hay que considerar laposibilidad de inhalación de monóxido de carbono.Los signos mas comunes son: llanto disfónico,estridor laríngeo, esputo carbonáceo, lesiones pe-ri"Orificiales.

Estos pacientes pueden presentar desde ligerahasta severa hipoxia. Los signos clínicos puedenpresentarse entre las 24 a 48 horas post quema-dura, por lo tanto es imprescindible establecer unplan de cuidados progresivos tendiente a evitarcomplicaciones.

Se comenzará con la administración de oxíge-no calentado y humidificado, aspiración de secre-ciones y control de la saturación. El aumento designos de hipoxia, edema, que pueden llevar a ladisminución de la entrada de aire harán necesariasla intubación precoz y el apoyo ventilatorio mecá-nico.

Función CardiovascularEs necesario un control contínuo de la frecuen-

cia cardíaca dado que este parámetro es el indica-dor mas significativo de cambios hemodinámicos.

El control de la Tensión Arterial podrá hacerseen forma no invasiva o invasiva de acuerdo a la ne-cesidad del paciente.

La colocación de un catéter para la medición dela presión venosa central es de vital importanciapara evaluar la adecuada reposición hídrica en ni-ños con quemaduras graves.

Ademas el control contínuo vascular periférico esimportante en pacientes con lesiones de las extre-midades de tipo circunferencia!. La formación deedemas y escaras que provocan constricción, pue-de ocasionar isquemia.

Los signos de disfunción nerviosa son hiperes-tesia (dolor) y parestesias (hormigueo). En el teji-do muscular se pueden producir contractura y pa-rálisis. El endotelio capilar se ve afectado produ-ciéndose edema, palidez y reducción del llenado

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capilar. Tarde o temprano el edema y la isquemiaproducirán disminución o ausencia de pulso. Por lotanto deberá realizarse un control de estos signosen forma horaria. Si se observa ~Igún cambio deestos signos se notificará al cirujano quién podráejecutar una incisión quirúrgica (escarotomía) quealivie la isquemia.

Se sugiere la elevación de las extremidades paradisminuir el edema, pero las mismas nunca debenelevarse por encima del nivel del corazón porquepuede impedirse el flujo arterial.

Función RenalEl funcionamiento renal se vigila a través del

control de la diuresis y de la densidad especificaurinaria. Durante el periodo de reanimación el con-trol deberá ser horario y preciso, por lo tanto pue-de ser necesaria la colocación de una sondavesical. El flujo urinario deberá estar entre 1 a 2 milkg/hora, lo que indica una adecuada reanimaciónhidroelectrolitica.

Valoración NeurológicaEs importante evaluar el nivel de conciencia

debido a que la hipovolemia es la causa mas fre-cuente de agitación, inquietud y hostilidad.

La desorientación y el aumento de la somnolen-cia son indicadores de hipoxemia o hipercapnia.

Función GastricaEl ileo es una complicación frecuente debida al

bajo flujo, ya sea secundario a una reanimacióninadecuada o a la sepsis. Se controlará la presen-cia de sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos) y lamedición del contenido gástrico a través de la co-locación de una sonda nasogástrica. Si el pacienteno está recibiendo alimentación, se neutralizará elph gástrico excesivamente ácido mediante el uso deantiácidos.

Monitorización de laboratorioEl control del hematocrito es de particular utili-

dad en la reanimación porque puede indicar unainadecuada reposición de líquidos. Las determina-ciones de electrolitos son importantes para preve-nir desequilibrios graves. También se deberán eva-luar: estado ácido-base, hemograma y glucemia.

Prevención de InfeccionesEl papel de la enfermera en el manejo de las

infecciones consiste en proporcionar un medioaséptico, aseo diario, controlar en forma continuay sistemática el estado de la herida y administrarlos fármacos antibióticos indicados.

El medio aséptico debe proporcionase desde elmomento del accidente, en el traslado y durante lainternación.

Es conveniente el uso de gorro, barbijo, guan-

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tes y camisolín para implementar protección de ba-rrera.

El correcto lavado de manos con jabón antisép-tico para el personal y las visitas debe realizarseantes de tomar contacto con el enfermo. A nivel delas lesiones se realizará el cambio de vendajes cadavez que estén sucios o permeabilizados. Se debe-rá inspeccionar la herida para detectar signos de in-fección.

La enfermera deberá informar los cambios en laapariencia de la misma, cambios de color, olor o eldrenado de pus. Se deberá realizar diariamente hi-giene corporal para disminui~ el riesgo de autocon-taminación. .

La infección sistémica puede ser el resultado dela infección de la herida o estar relacionada con eluso de métodos invasivos.

El uso de antibióticos profilácticos es un temacontrovertido; si se decide su indicación la enferme-ra debe conocer la dosis, la vía de administración,los efectos secundarios y las reacciones adversasde cada uno de los fármacos que se administran.

En todos los caso se deberá realizar profilaxisantitetánica. Si el paciente ha recibido inmunizaciónprevia, se le da la vacuna de refuerzo; en caso con-trario se debe administrar la dosis inicial de vacu-na y la inmunoglobulina tetánica.

Control del DolorUna de las principales preocupaciones de las

enfermeras es el control del dolor, especialmente enlos niños pequeños, debido a su dificultad para co-municarse. Por lo tanto es importante poder deter-minar a través de la observación en qué forma losniños expresan el dolor o la ansiedad frente a losdiferentes procedimientos. .

Apoyo PsicológicoLas respuestas emocionales de los niños son:

ansiedad ante la separación, regresión, ira, miedoy depresión.

El niño quemado experimenta una variedad deemociones traumáticas que dependen del tipo yextensión de la lesión quemadura, el dolor, la inmo-vilización. En niños mayores, los resultados del tra-tamiento con secuelas o antiestético aumentan elstress tanto en el paciente como en su familia.

Durante el tratamiento es importante que el equi-po de salud tenga una fluída comunicación con lafamilia manteniéndola informada del estado del niñoy de todos los eventos esperados en su evolución.Esto incluye respuestas reales a las preguntas y bue.nas explicaciones de lo que se está llevando a cabo.

Debe permitirse a los padres que participen ac-tivamente en el cuidado de sus hijos.

2 -Fase AgudaTras la fase de reanimación (primeras 72 horas)

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se inicia la fase aguda. En este momento se reali-za el tratamiento preco~ que consiste en resecar eltejido necrótico y proporcionar cobertura temporaria(biológica o sintética) o definitiva (autoinjerto) de laszonas afectadas.

Es preciso 'que la enfermera establezca los cui-dados necesarios para mantener la zona injertadacompletamente inmovilizada durante los 3 a 4 díassiguientes a la cirugía. Si el injerto es.en las extre-midades, las mismas deben estar elevadas median-te el uso de almohadillas o suspendidas por mediode bandas de tracción esquelética. Los apósitos quecubren las zonas injertadas se deberán cambiarcada vez que estén sucios y/o mojados. La zonadadora deberá mantenerse seca mediante el uso desecadores o aire. Deberá controlarse si se produ-ce sangrado observando los vendajes.

Nutrición

Si las funciones del tubo digestivo son satisfac-torias deberá preferirse la vía oral para la adminis-tración de alimentos. Una vez superado el ileo ini-cial y si hay un buen estado de conciencia, puedecomenzarse la ingesta de leche que se aumentaráprogresivamente. De acuerdo a la tolerancia, pue-den incorporarse otro tipo de alimentos que apor-ten un ingreso calórico adicional.

La dieta debe ser fundamentalmente hipercalo-rica e hiperproteica respondiendo al aumento delmetabolismo como consecuencia de la quemaduray a los requirimientos para cicatrizar sus heridas.

La enfermera deberá controlar la calidad y can-tidad de la ingesta y mantener una fluída comuni-cación con la nutricionista del equipo. Se deberáestimular al paciente a que coma,ofreciéndole aque-llas comidas que son de su mayor agrado. Si el pa-ciente no ingiere lo suficiente se deberá recurrir aluso de la sonda nasogástrica,para mantener unaadecuada alimentación enteral. La alimentación porsonda nasogástrica deberá iniciarse en forma tem-prana. La responsabilidad de la enfermera consis-te en la correcta administración de la alimentación,evitando aspiraciones y distensión gástrica excesi-va; por lo tanto se deberá verificar la correcta colo-cación de la sonda y controlar la velocidad de infu-sión por medio de dispositivos o bombas.

Puede ser necesaria la alimentación parenteral,y en este caso deberán tenerse en cuenta las po-sibles complicaciones asociadas con este método

que incluyen sepsis, hipo o hiperglucemia y hastaalgunas tan raras como neumotorax.

Control del DolorDurante la fase aguda el control del dolor conti-

núa siendo muy importante. En cada cambio devendajes o durante la terapia física el paciente ex-perimenta dolor. Se le pueden proporcionar medi-camentos y también medidas de tipo no farmacoló-gico para ayudarlo a relajarse.

Con frecuencia la comezón sustituye al dolordebido a la cicatrización de las heridas. Los anti-histamínicos y sedantes pueden ayudar aunque nolo alivien en su totalidad.

Recuperación del funcionamiento físicoEl papel de la enfermera es en esta etapa de

apoyo y orientación. Deberá controlar que el pacien-te respete las posiciones, use adecuadamente lasférulas y vendajes compresivos indicados por laterapista física. La educación del paciente y de sufamilia adquieren gran importancia durante estafase.

Apoyo EmocionalLa enfermera al trabajar con el paciente y la fa-

milia tendrá oportunidad de valorar los problemasexistentes y será capaz de responder a las pregun-tas que surjan. Además se encuentra en posiciónde indicar a qué persona deberá acudir para resol-ver dichos problemas.

Fase de RehabilitaciónEsta fase suele iniciarse con posterioridad al alta

del paciente,por este motivo la enfermera tiene pocaoportunidad de colaborar en su desarrollo. Pero in-fluye durante la etapa aguda educando al pacientey la familia sobre el cuidado de la herida,la com-prensión del proceso de maduración de la cicatrizy la prevención de los problemas físicos y psicoló-gicos que pueden surgir. de regreso al hogar. Pre-pararlos a afrontar estos problemas y valorar en qué

. puntosnecesitanayuda,es competenciaprioritariade la enfermera.

REFERENCIASBendlin,A., Linares H. y Benaim, F. Tratado de Quemados. EditorialInteramericana, México, 1993.Pediatric Clinics 01 North América. Vol. 32 N° 5, october, 1985.Artigas Nambrard, R. y col. Editorial Andrés Bello, Chile.

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