Caso Clínico Semanal

Internos de Cirugía Clínica San Marcel

Datos de Identificación

NOMBRE: NDRV

EDAD: 17 AÑOS

INGRESO A LA INSTITUCION: 04/08/2015

EGRESO DE LA INSTITUCION: 05/08/2015

Ingreso al Servicio de Urgencias04/08/2015

MOTIVO DE CONSULTA

“paciente remitido de hospital local de marmato como urgencia vital por quemaduras de segundo grado en el 70% de su superficie corporal” 

ENFERMEDAD ACTUAL

paciente de 17 años que cerca de las 13 horas del 04/08/2015 sufre múltiples quemaduras que comprometen el 70% de su superficie corporal cuando se desplazaba en la calle y accidentalmente estalla pipa de gas, por lo cual es llevado al hospital local de marmato donde es valorado, se administran 2000cc de líquidos, meperidina 100mg, toxoide tetánico, ampicilina sulbactan 1,5gr y gentamicina 160mg.

AntecedentesPATOLOGICOS

NEGATIVOS

TRAUMATICOSNEGATIVOS

HOSPITALARIOSNEGATIVOS

TOXICO-ALERGICOSNEGATIVOS

MEDICAMENTOSNEGATIVOS

QUIRURGICOSNEGATIVOS

Signos Vitales- Examen Físico04/08/2015

SIGNOS VITALES

FC: 98

FR: 22

SaO2: 97%

EXAMEN FISICO

• Estable hemodinamicamente.• Múltiples quemaduras de cerca del

70% SCT.• Cardiopulmonar satisfactorio.• Abdomen depresible.• Genitourinario con sonda vesical.• Extremidades con quemaduras de

segundo grado.• Quemaduras leves en mucosa nasal.• Orofaringe sin alteraciones.

Plan 04/08/2015Hospitalización en

aislamiento

LEV Hartman bolo 2000cc, 1000cc por 5 horas, 500cc mantenimiento

Nada VO

Monitoreo continuo

SS valoración por Cx plástica

SS RX de tórax portátil

SS uroanálisis con gram

SS CH, PCR, BUN, creatinina, Na, K, Ca, Mg, TP, TPT, diferencial de proteínas, mioglobinuria, gases.

Glucometria cada 4 horas

Monitoreo continuo

Terapia respiratoria 2 veces al día

Enoxaparina 40mg SC cada día

Morfina 5mg IV cada 4 horas

Omeprazol 40mg IV cada 12 horas

Procedimientos Realizados04/05/2015

Catéter subclavio derecho

Escarectomia tangencial temprana

Lavado y desbridamiento quirúrgico

Valoración POP por Cirugía Plástica04/05/2015

Paciente quien tiene criterios para remisión prioritaria a unidad de Quemados, tiene gran

porcentaje y profundidad. Pronóstico reservado. Se explica a los padres la gravedad de la lesión y

el mal pronóstico, entienden y aceptan.

Evolución 04/05/2015Paciente de 17 años con quemadura del 70% de superficie corporal, se realiza desbridamiento quirúrgico mas escarectomia temprana sin complicaciones, se decide ingresar a sala de aislados por no disponibilidad de cama en unidad. El día de hoy hemodinamicamente estable, es aceptado en clínica amiga, se realizan trámites administrativos para adquisición de ambulancia medicalizada que realizara el traslado el día de hoy en horas de la tarde. Se continúa tratamiento parenteral para manejo del dolor.

Reporte de Paraclínicos 05/08/2015

GA: PH 7.37 PCO2 28.6 PO2 66.8 HCO3 16.8 SATO2 94.9%

GV: PO2 39.9 SAVO2 66.8% 

NA 141 K 4.38 MG 2.5 CA 1.11

CPK TOTAL 182

ALBUMINA 2.9 GLOBULINA 1.7 PROTEINA TOTAL 4.6 REL A/G 1.7

BUN 12 UREA 25 CREATININA 1.04

PCR 0.01

TP 14 TPT 28.1 INR 1.47

HB 17.1 HTO 52.5 LEUCOS 31000 NEUT 88 LINF 12 PLAQ 289000

ACIDO LACTICO 4.78

PLAN 05/08/2015Hospitalizar en observación aislamiento estrictoPendiente remisión a UCI más UNIDAD DE QUEMADOS

Dieta hiperproteica, más líquidos orales abundantes, preparar sales de rehidratación oral y ofrecer al paciente.Hartman 500 cc hora hasta completar 16h de su ingreso.Omeprazol amp 40 IV cada 12 horas.

Morfina 5 mg IV cada 4 horas.

Enoxaparina 40 mg SC cada día.

Cefazolina amp 1gr, 2gr IV cada 6h (profiláctico, inicio 05/08/15).

Terapia respiratoria 2 veces al día.

Medir PVC manual horaria

control estricto de LA/LE

monitoreo continuo.

SS hemograma, función renal, electrolitos, coagulograma, albumina, CPK totalGlucometria cada 4 horas.

Control de signos vitales.

Manejo por cx plástica.

Informar cambios 

Remisión a Clínica Amiga en Cali: 05/08/2015

ENFOQUE DEL PACIENTE QUEMADO

INTRODUCCIÓN Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de la piel perdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentesdesequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, alteraciones hemodinámicasaumento de la permeabilidad vascular.

FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones hemodinámicasAlteraciones hematológicasAlteraciones renalesAlteraciones cardiacasAlteraciones pulmonares Alteraciones metabólicas

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Trombosis microvascular en las áreas más profundas del daño. zonas de estasis e hiperemia. Áreas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculación dañada

Reanimación adecuada razonableEDEMAoAlteraciones de la microcirculación. oAlteraciones de la membrana celular.oAumento de la presión osmótica en el tejido quemado. Pérdida de la integridad capilar extravasación de líquido y proteinas

ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDADDE LA MICROCIRCULACIÓNoMediadores de la inflamaciónoEdema oQuemadura pequeña alcanza su máximo nivel entre las 8 y 12 horasoQuemaduras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horaso Porque la hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido.

ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA CELULAR La presencia de factores circulantes, como los ácidos grasos libres producidos después de la lesión

la disminución de la ATPasa Hinchazón de la célula por la entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular.

HIPONATREMIA Este fenómeno es especialmente evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS La quemadura afecta las tres series:oSerie roja: hemolisis intravascular ( por efecto directo del calor), Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en el que puede alcanzar el 70 %) sin que este aumento de riesgo de trombosis. oSerie blanca: leucocitosis con neutrofiliaoPlaquetas: desde trombocitos a trombocitopenia

ALTERACIONES RENALESoLa insuficiencia renal puede ocurrir como consecuencia de un problema generalizado que se deteriora más, al final, antes de la muerte, como parte de una falla multisistémicaoinicialmente por lesión renal por choque debido a una inadecuada resucitación. oestado oligurico o un estado de insuficiencia renal de alto gasto en quemados de mas del 40% de superficie corporal.oLa filtración glomerular esta disminuida en quemaduras extensasoflujo plasmático renal regresan a lo si el paciente es bien tratado.

Las pruebas de función renal

BUN y la creatinina suben cuando 2/3 partes del parénquima renal esta dañado (si se habla de daño renal).El volumen de orina cambia mucho, y está aumentado en insuficiencia renal de alto gasto.Densidad es variableLa osmolaridad urinaria alta quiere decir que el riñón funciona y concentra

ALTERACIONES CARDÍACAScompensa con taquicardia y aumento del gasto cardiaco, instalan las alteraciones hemodinámicas definitivas Hipovolemiahiperviscosidad sanguínea con retardo en la microcirculacionhipotensiónvasoconstricción periférica por efecto catecolamínicodisminución del retorno venosoIcc cuadro clinico de insuficiencia renal circulatoria aguda.

ALTERACIONES PULMONARES Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura Se observa en estos pacientes edema de las vías respiratorias colapso alveolaraumento del agua extravascular pulmonar, aumento de la extravasación de proteínasdisminución de la sustancia de tensión superficie (surfactante)

La quemadura pulmonar directa es casi imposible La lesión por inhalación Aumenta la mortalidad 50% en pacientes con inhalación.

El diagnóstico de lesión por inhalación se basa en los hallazgos con la broncoscopia

La reducida afinidad de la carboxihemoglobina por el oxígeno disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y también la mezcla venosa de oxígeno.

La eliminación de monóxido de carbono (CO) depende de la concentración de oxígeno inhalado, pues éste es intercambiado por el monóxido en la molécula de hemoglobina.

ALTERACIONES METABÓLICAS Aumento de las catecolaminas

descenso de la insulina aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamación

oAumento importante del gasto metabolico oAumento de los requerimientos nutricionales. oSe movilizan las reservas de glucosa y aumenta la neoglucogénesis a partir de las proteínas y las grasas.

oInicio precoz de la nutrición enteralodisminuir el hipermetabolismo ointegridad de la mucosa intestinal, reduciendo infecciones, oFavorece igualmente la protección contra las úlceras de estrés..

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS La quemadura es un proceso dinámico Las causas más importantes de profundización son la hipoperfusión del tejido

Aunque la clasificación de primero, segundo y tercer grado es valida, no es suficientemente explicita en el ámbito médico porque no matiza la profundidad de modo más exacto

EPIDÉRMICAS (TIPO I). Caracterizadas por destrucción de la capa mas superficial de la piel (epidermis)

presentan eritema cuasan dolor intenso sin formación de flictenas.

La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar.

La molestia es causada por liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.

DÉRMICAS SUPERFICIALES (TIPO IIA) Afectan la capa más superficial de la dermis. formación de flictenas. Al desbridar las flictenas se observa un fondo eritematoso. Son muy dolorosas.

Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Se curan a los 8-10 días,

DÉRMICAS PROFUNDAS (TIPO IIB) Afectan las capas más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

También se forman flictenas y el fondo es moteado con áreas eritematosas y otras nacaradas.

Forman ampollas, son exudativas, con un marcado aspecto rojizo, y muy dolorosas. Curacion 10-18 días.

Queloide

SUBDÉRMICAS SUPERFICIALES (TIPO III)

Afectan el espesor total de la piel, hasta la grasa. Su aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas tratamiento quirúrgico precoz.

SUBDÉRMICAS PROFUNDAS (TIPO IV) Son las quemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y Dañan estructuras subyacentesTendones Músculo estructuras óseas.

Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.

ZONAS DE LESIÓN O DAÑO TISULAR DE JACKSON Zona de coagulación: IRREVERSIBLE, en el centro.Zona de estasis: disminución de irrigación, TRANSICION evolución variable.Zona de hiperemia: minimo compromiso celular, periferia, vasodilatación RECUEPRACION ESPONTANEA.

EXTENSION DE LA QUEMADURA

LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURAola cara son de muy mal pronóstico. olas extremidades podrán dejar secuelas muy profundas con incapacidades permanentes. oel periné comprometerán la micción del enfermo y, por su proximidad al ano, tendran contaminación, colonización e infección. oprofundas circulares sx compartimentaloafectan el tórax pueden tener compromiso respiratorio. escarotomia

QUEMADURAS ESPECIALESQuemaduras químicas

seguir produciendo daño o lesión mientras no se neutralice la acción de la sustancia agresora.

Las lesiones estarán en función de: - La concentración del producto. - El tipo de reacción que se produzca. - El volumen que se aplique. -La duración del contacto con el producto.

QUEMADURAS ESPECIALESQuemaduras por agentes eléctricos

daño que producen suele ser mayor de lo que aparentan

La primera causa de muerte súbita en la electrocución accidental es la fibrilación auricular.

asistolia taquicardia ventricular. insuficiencia respiratoria,

Las lesiones por electricidad atmosférica (fulguración por rayo) presentan una baja incidencia y, en contra de lo que se podía pensar, no siempre son mortales: solo 30% lo son.12.000 a 20.000 amperios, e instantánea, de corriente continua

Despolariza el miocardio. La causa más frecuente de muerte en estos casos es la lesión cervical difusa. Como consecuencias directas de ella citamos: oQuemaduras QIII y/o QIVoEfectos neurológicos coma y keraunoparalisis oparo cardiorespiratorio, trastornos del ritmo e hipovolemia por el edema

extenso. oLesiones respiratorias tetania muscular, ruptura bronquial o pleural y lesion

alvéolo-capilar. oEfectos neuro-sensoriales cataratas, desprendimiento de retina y afectación

del laberinto.oEfectos musculares necrosis y rabdomiolisisoEfectos renales lisis del musculo y el parénquimaoLesiones cutáneas en zonas de entrada y salida

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

El manejo exitoso durante las primeras 24 horas Prepara el escenario para el cierre de heridas con éxito y la supervivencia

LO REMITO O NO?  TIPO DE QUEMADURA Quemadura: mayor que 10% de la superficie corporal total (TBSA).  La lesión por inhalación. Asociado trauma mecánico

ANATOMICAMENTE áreas específicas: la cara, las manos, los pies, el perine, genitales, articulación importante

Quemaduras de cualquier tamaño de grosor completo (de tercer grado) CASOS ESPECIALES Eléctrico Químico Relámpago

PACIENTES ESPECIALES Niños (quién debe ser trasladado a un centro equipado y con personal debidamente) Problemas médicos preexistentes O necesidades especiales sociales, emocionales rehabilitación

HISTORIA CLINICA Las siguientes preguntas deberán dirigirse:Causa y mecanismo de la lesiónFecha y hora de la lesiónPor lesión eléctrica: Tensión?Para los agentes químicos: identificar; obtener la Hoja de Seguridad

Trauma mecánico: se cae; accidentes de vehículos de motor, explosiones

Pérdida de consciencia? humo o los gases tóxicos?Potencial para niño o maltrato a personas mayores?Signos vitales y procedimientos prehospitalarios?

paciente de 17 años que cerca de las 13 horas del 04/08/2015 sufre múltiples quemaduras que comprometen el 70% de su superficie corporal cuando se desplazaba en la calle y accidentalmente estalla pipa de gas, por lo cual es llevado al hospital local de marmato donde es valorado, se administran 2000cc de líquidos, meperidina 100mg, toxoide tetánico, ampicilina sulbactan 1,5gr y gentamicina 160mg.

ABCD VIA AEREA Oxigeno 100%Entubar indicaciones: evitar estar antes de!! Quemadura (≥40% SCT);  Lesión por inhalación sintomático;  quemaduras de la cara, cavidad oral, orofaringe

Los síntomas ronquera, estridor, tos, esputo carbonáceo o aumento del trabajo respiratorio.  Examine la boca y la nariz

Esté preparado para la inestabilidad hemodinámica La ketamina (junto con una benzodiazepina de dosis baja). 

B Respirar  Radiografía tórax ¿Ventila? "síndrome de la escara torácica" Inhalación de tóxicos? Vías aereas pequeñas bronco espasmo y broncorrea Monóxido de carbono CO y cianuro

Circulación  Acceso intravenosos Rutas periféricos, centrales y intraósea Piel no quemada

Inicio de la reanimación RAZONABLE.  Bolo inicial 2000 cc ¿? ( Estado hemodinamico) Edema

Quemados (SCT> 20%) 500 ml / h para los adultos 250 – 100 ml / h para los niños. Pulsos palpables Electrocardiograma para adultos.

La exposición y el control del medio ambiente  El uso de ropa mojada peligroso (pequeñas) Toda la ropa y las joyas deben ser eliminados; edema e isquemia

EVALUACION SECUNDARIA Lesiones Non burn Un catéter Foley (DIURESIS) Tubo nasogástrico -descompresión gástrica. - Los análisis de laboratorio Estudios de imagen

REANIMACION LIQUIDOS El primer paso 1. Tamaño de la quemaduraRegla de los 9 ¿?Tabla de Lund-Browder y el Estado de las manos 1%

EXTENSION DE LA QUEMADURA

El segundo paso Iniciar la reanimación con líquidos por medio de una fórmula. Ringer lactato (LR).  - Harman RAZONABLEMENTE "fluido engendra más fluido"

Existen 2 fórmulas tradicionales para adultos reanimación quemadura. 12 Brooke modificado (MBF) 2 ml / kg / TBSA quemado, 3ml pediatrico1/2 primeras 8 horas1/2 16 horas. 

Por ejemplo, un paciente de 70 kg con 40% quemaduras recibiría 2 * 70 * 40 = 5600 ml en las primeras 24 horas. La mitad de esta se debe dar durante las primeras 8 horas: 5600 ml / 2 = 2800 ml. La tasa inicial es 2,800 ml / 8 h = 350 ml / h.  

La fórmula de Parkland (PF) 4 ml / kg / TBSA quemado. MBF pediátrica es 3 ml / kg / TBSA quemado.  Lesiones eléctrica de alto voltaje (> 1000 V) mioglobinuria brutos representan un caso

Objetivo diuresis a 70 a 100 ml / h para los adultos, evitar la deposición de mioglobina en los túbulos renales. 

Infecciones en el paciente quemado

la principal amenaza vital

ha disminuido avances en el manejo de la herida

escarectomías e injertos precoces

antimicrobianos tópicos,

vigilancia microbiológica agresiva,

mejor uso de antibioterapia,

infección pulmonar origen más frecuente de muerte por causa infecciosa.

factores que favorecen el desarrollo de las infecciones

defensiva del organismo,

la piel y las mucosas

(ácidos grasos)

inmunológica (secreción de IgA).

colonización por gérmenes más virulentos.

medio de cultivo ideal para los microorganismos

La perfusión y farmacocinetica

defensas humorales y celulares ABSCESO

antibióticos sistémicos   Iatrogenia El aislamiento del paciente con medida eficaz en la prevención disminución de las infecciones, gramnegativos retardo en su aparición. Disminución de mortalidad Descontaminación digestiva?? La antibioterapia profiláctica sistémica postquemadura está contraindicada aumenta el riesgo de infecciones graves más precoces microorganismos resistentes. está indicada la profilaxis antibiótica perioperatoria tras escarectomía cefazolina/ vancomicina asociada al aminoglucósido 2) tras la realización de cierto tipo de injertos. Granpositivos Los gérmenes encontrados más frecuentemente en la herida son Staphylococcus gramnegativos (Pseudomonas sp, enterobacterias, Serratia sp, etc.), hongos (Candida sp, Aspergillus), . En el caso de desarrollo de sepsis de origen cutáneo, (Staphylococcus, y gramnegativos). vancomicina asociada a piperacilina-tazobactam/carbapenem/fluoroquinolonas asociados a aminoglucósido modificándose posteriormente en función de los aislamientos microbiológicos. El desbridamiento quirúrgico Imprescindible Coadyuvante en el tratamiento de la sepsis de origen cutáneo. Destacan la lesión pulmonar por inhalación (pérdida del epitelio respiratorio Surfactante disfunción del aclaramiento ciliar macrófago alveolar exudado rico en proteínas obstrucción al flujo aéreo atelectasias tos ineficaz profilaxis de la úlcera de estrés con anti-H2 frecuente intubación traqueal neumonía en lesión por inhalación (hasta 40-50%). la neumonía suele ser precoz (75% en la primera semana) la mortalidad (aumenta hasta 40%) prevenir minimizar la contaminación de las vías respiratorias bajas fisioterapia respiratoria agresiva para prevenir atelectasias soporte nutricional uso de sucralfato, en lugar de antiácidos o antisecretores como profilaxis de la úlcera de estrés, Los gramnegativos, especialmente enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa son los gérmenes más frecuentemente aislados (55% inicialmente, 74% tras los primeros días). En neumonías precoces, especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia, debe cubrirse obligatoriamente el Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae. neumonías tardías, en antibióticos previamente, participan generalmente enterobacterias, pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter.