Manejo del paciente pediátrico quemado

Manejo del niño quemado

Dr. Fredy Pedraza OlivaresResidente de Medicina de Urgencias

Hospital Carlos MacGregor Sánchez Navarro IMSSMéxico, DF.

Definición de quemadurasSon lesiones traumáticas consecutivas a agentes físicos, químicos,

biológicos sobre todo de la piel.

Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498

Epidemiología

50% Hogar

14%

24%

62%

ESCALDADURA FUEGO DIRECTO ELECTRICIDAD

Caracteristicas clinicoepidemiologicas en niños quemados 2005 Hospital Pediátrico Tacubya (HPT)

Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto 1999.

Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa

Blanca, no dolor, dura

ZONAS DE JACOBS

Quemaduras

Fisiopatología

Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Cirugía Plástica. Vol. 11, Núm 2. 2001. pp 90-97

Manejo inicial del niño quemadoATENCION PREHOSPITALARIA•Retire al paciente de la fuente de calor.•Detenga el proceso de la quemadura en la piel.•Evalue A B C.•Cubra con sabana limpia y seca•Solicite traslado

ABLS, American Burn Association

Criterios para el traslado a Centros Especializados

– Mayores del 10% SCQ– En localizaciones especiales– Profundas (subdérmicas) de al menos el

5% SCQ– Eléctricas y químicas– Asociadas a síndrome de inhalación– Asociadas a síndromes compartimentales– En edades extremas– Con patología previa– Asociadas a trauma

Traslado: Datos a consignar

• Hora Q• Etiología• Lugar• Peso• Talla• Edad

• Tratamiento inicial

• Extensión• Profundidad• Localización• Complicaciones

ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICAANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO

• Via Aerea y control de columna cervical.

• Buena ventilación• Circulación y

control de hemorragia.

• Deficit neurologico.• Exposición

(desnude al paciente).

•Via Aerea (lesion termica y/o HbCO

•Buena ventilación (escarotomias torax)

•Circulación (evaluar pulsos centrales).

•Defina extension y profundiad de lesión.

•Evite hipotermia

EVALUACION PRIMARIA

Norm.y Proc. Quem. HPT 2005

Clasificación General de las Quemaduras

• Mecanismo• Profundidad• Extensión• Gravedad

Clasificación por Mecanismos: Agentes Térmicos

•Llama•Escaldadura•Electricidad•Químico


QUEMADURAS LEVES

LESIÓN 2o. GRADO,

MENOR DEL 10%

EXTENSION, EN UN

MENOR DE 10 AÑOS.

LESIÓN DE 3er GRADO,

MENOR DEL 2%

EXTENSIÓN, CUANDO NO

AFECTAN ÁREAS

ESPECIALES.ABLS, American Burn Association


QUEMADURAS MODERADAS

LESIONES DE 2o. GRADO,

CON EXTENSION ENTRE EL 10

Y 20%, EN MENOR DE 10

AÑOS.LESION DE 2o. GRADO CON EXTENSIÓN ENTRE EL 15 Y 25 % EN MAYORES DE 10AÑOS.

LESIONES DE 3er GRADO, MENORES DEL 10% SIN OCUPAR ÁREAS ESPECIALES.



QUEMADURAS SEVERAS LESIÓN DE 2o. GRADO,

MAYOR DEL 20% DE EXTENSIÓN, EN MENOR DE 10 AÑOS.

LESIÓN DE 2o. GRADO, MAYOR DEL 25% DE EXTENSIÓN, EN MAYORES DE 10 AÑOS.

LESIÓN DE 3er GRADO, DEL 10% ó MAYOR EXTENSIÓN

LESIÓN DE AREAS ESPECIALES

LESIÓN POR INHALACION O POR CORRIENTE ELECTRICA.

POLITRAUMATISMO ASOCIADO

CUALQUIER LESIÓN EN MENOR DE 1 AÑO


FASES de la lesión x inhalación

• In situ: Hipoxia aguda. Asfixia

• Primeros días: Vía aérea, Dificultad respiratoria progresiva

• Complicaciones tardías: Neumonía, SDRA

CUADRO CLINICO

CONCENTRACION DE COHb Y EFECTOS CLINICO

COHgb% SEVERIDAD SINTOMAS

5-10 Leve Agitación psicomotriz

10-20 Cefalea,disnea.

20-30Nausea,letargia,debilidad

30-40 Moderada Vomito, síncope.

50 Severa Pérdia estado de alerta

Crisis convulsivas

60 Mortal en potenciaComa

70 MuerteScheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno hasta

que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.

OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90-100%

Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10

TRATAMIENTO


VIA AÉREA Y VENTILACIÓN

INTUBACION ELECTIVA

ALTERADAINHALACION

LUGAR CERRADOLESION EN CARA

NORMAL

OXIGENO FiO2 30%

%HbCO =FiO2100%

SIN MEJORIANorm.y Proc. Quem. HPT 2005

Tratamiento de la lesión x inhalación

• O2 100 %

• Intubación

• Humidificación

• Broncodilatadores ?


FUGA CAPILAR

DISFUNCIONMIOCARDICA

GASTO CARDIACO

PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO

RVS y RVP


CHOQUE HIPOVOLEMICO

Una quemadura del 20% de extension en un paciente de 10 kg causa una perdida por evaporacion de 475 ml. Aproximadamente, equivalente al 60% del volumen circulante.

Sospecha o evidencia de hipoperfusion sistemica requieren de administración de carga rapida con cristaloides 20 mlxkgxdosis.

AldersonP,Schierhout G, Colloids vs critalloids resucitation in critically ill patients The Cochrane Library ,2, 2004


Normal o > p 10Normal para su edadPresión arterial media

> 20% SC< 20 % SCExtension quemadura

10+3< 16HCO3

>1.030<1.020Densidad urinaria

DeprimidoConservadoEstado despierto

<0.8mlxkgxhr>0.8 mlxkgxhrFlujos urinarios

Taquipnea>p50Normal para su edadFrecuencia respiratoria

Taquicardia >p50Normal para su edadFrecuencia cardiaca

Deshidratación graveDeshidratación no graveIndicadores perfusion

EVALUACION DE LA DESHIDRATACION

Garcia-Lopez, Bustos-Cordova. Quemaduras en Urgencias en Pediatria del Hospital Infantil de México 5a. Ed 2002


RESTITUCIÓN HIDRICA“SOLUCION IDEAL” Restituye pérdidas por quemadura. Mantiene aporte de requerimientos

hídricos. No contribuye a la formación de edema. Normaliza pH sérico. Recupera electrolitos séricos y albúmina. Mantiene una adecuada perfusión

sistémica.


ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADOPara niños <10 kg

(24 hrs)3ml x kg x %SCQ Hartman+ 100mlxkg Glucosa 5%

La ½ se administra en las primeras 8 hrs posteriores a la quemadura y después, ¼ para cada uno de los dos periodos sig. de 8 hrs. Nom.y Proc. Quem. HPT.2005


ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADOPara mayores de 10 kg

5,000 ml X m2 SCQ Hartman 1/2+1/4+1/4

+2,000 ml X m2 SCT Glucosa 5%

Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

Ejemplo 1

• Paciente 8 kg de peso con quemadura por escaldadura en 25% de superficie corporal, usando Parkland modificado, se necesitan 3 ml/kg/% quemadura para reponer pérdidas y 100 ml/kg para sus requerimientos, entonces:

• 3 x 8 x 25 = 600/2 = 300/2 = 150 ml de sol Hartman

• 100 x 8 = 800/2 = 400/2 = 200 ml de sol glucosada al 5%

• TOTAL = 1 400 ml/ 700 ml/ 350 ml

Ejemplo 2• Ingresa a urgencias una paciente de 15 kg de peso con una

quemadura de 50% de superficie corporal quemada y se decide utilizar el esquema de Galveston modificado. Formula para calcular m2 sup corporal: [Peso(kg) x 4 +7]/Peso (kg) +90]

Entonces:• [15 x 4 + 7]/[15 + 90] = 0.63 m2 de superficie corporal• Si 0.63 m2 de superficie corporal equivalen a 100% del

cuerpo, a cuantos metros corresponde el 50%:[0.63 x 50]/100 = 0.31 m2 SCQ

• Aplicando la fórmula:• 5 000 x 0.31 = 1550/2 = 775/2 = 387.5 de solución Hartman• 2 000 x 0.63 = 1260/2 = 630/2 = 315 de solución glucosada

5%• TOTAL = 2 810 ml / 1 405 ml / 702.5 ml

TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO• Mantener diuresis 1mL/kg/hr.

• En quemados por corriente eléctrica o lesiones por aplastamiento debe mantenerse 3 mL/kg/hr

• Agregar albúmina humana a las soluciones infundidas, a dosis 1 gr/kg c/8 hrs. (Después de las primeras 8 hrs post a la quemadura)

• En las segundas 24 hrs se administra plasma fresco a 10 mL/kg para pasar en 2 hrs.

Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498

Evaluar la circulación

Normotensión Hipotensión

Bolo de 20mg/kgRepetir si se mantiene la hipotensíón

Fórmula de Parkland:Sol. Cristaloide a razón de 4ml/kg/día por % de SCQMás tasa de mantenimiento50% en las primeras 8 hr50% en las siguientes 16 h

Volumen urinario <1mL/kg/h

Bolo de 20mL/kg solución cristaloide

Volumen urinario 1-3 mL/kg/h Continuar fórmula Parkland

Volumen urinario >3ml/kg/hReducir a 2/3 de fórmual de Parkland


VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN

Se recomienda utilizar la tabla de Lund y Browder modificada.

Utilizar una silueta como guía para localizar lesiones y marcar zonas afectadas, idealmente posterior al retiro de flictenas.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2005


77555555Pierna izquierdaPierna izquierda

77555555Pierna derechaPierna derecha

3.53.53.53.53.53.53.53.5Pie izquierdoPie izquierdo

1313131313131313Tronco anteriorTronco anterior

2.52.52.52.52.52.52.52.5Nalga izquierdaNalga izquierda

8.58.58.58.56.56.55.55.5Muslo izquierdoMuslo izquierdo

2.52.52.52.52.52.52.52.5Nalga derechaNalga derecha

3.53.53.53.53.53.53.53.5Pie derechoPie derecho

11111111GenitalesGenitales

8.58.58.58.56.56.55.55.5Muslo derechoMuslo derecho

1313

2.52.5

2.52.5

22

1919

44

44

33

33

0 - 10 - 1

Tronco posteriorTronco posterior

Mano izquierdaMano izquierda

Mano derechaMano derecha

CuelloCuello

CabezaCabeza

Brazo izquierdoBrazo izquierdo

Brazo derechoBrazo derecho

Antebrazo izquierdoAntebrazo izquierdo

Antebrazo derechoAntebrazo derecho

Segmento

131313131313

2.52.52.52.52.52.5

2.52.52.52.52.52.5

222222

101013131717

444444

444444

333333

333333

2º 3º 10 - 1510 - 155 - 95 - 91 - 41 - 4

Clasificación Clasificación por por

ExtensiónExtensión

Palma de la mano (sin dedos) =

1 % SQ

Manejo del paciente pediátrico quemado.


EVALUACION SECUNDARIACOLOQUE VIA VENOSA

PERMEABLECOLOQUE SONDA DE

FOLEYCOLOQUE SONDA

NASOGASTRICADESCARTE LESIONES

ASOCIADAS INICIE RESTITUCIÓN DE

LIQUIDOS



EVALUACION SECUNDARIA� COMPLETE H.C.

� SOLICITE Hb, Hto ,Na, K Ca, HCO3, GASOMETRIA, QS, PUEBAS CRUZADAS Y PROTEINAS TOTALES.

� CULTIVE SANGRE, ORINA Y HERIDAS.

� BAÑO Y DESBRIDACIÓN

� CUBRA AL PACIENTE Y EVITE HIPOTERMIA.


Exploración del sistema circulatorio

• Frecuencia cardiaca

• Pulsos periféricos• Presión arterial• Electrocardiogra

ma

Quemado CríticoCaracterísticas de la respuesta metabólica

• Fiebre• Pérdida de Peso• Pérdida de músculo

esquelético

Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ

Cálculo de requerimientos energéticos

Fórmula del Shriners Burn Institue:

1800 kcal/m2 de SCT+ 2200 kcal/m2 SCQ/dìa

Las necesidades proteicas pueden estimarse en niños en base a la fórmula:

3g proteínas/kg de peso+ 1 g/% SCQ.

Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto 1999.


MANEJO DEL DOLOR

LA MORFINA ES EL ESTÁNDAR DE ORO

NALBUFINA:

0.1 mg x Kg x dosis.

PARACETAMOL

15 mg X kg c/6 horas

KETOROLACO

0.5 mg X kg c/6 horas



SEDOANALGESIA

Midazolam 0.1 mg / kg / dosis IV Ketamina 1 mg / Kg /dosis IV

Ideal para procedimientos que requieren inmovilización del paciente.Nom.y Proc. Quem. HPT.2005


MANEJO TÓPICO DE LA QUEMADURA

CAMBIO DE APÓSITOS Y APLICACIÓN DE SULFADIACINA DE PLATA, CADA 24 HRS.

CULTIVOS DE SECRECION SERIADOS Y CULTIVO BIOPSIA DE ÁREAS SOSPECHOSAS.



ASEO DE LAS LESIONES

BAÑO, DESBRIDACION Y CURACION CADA 24 hrsNom.y Proc. Quem. HPT.2005

Medidas generales en el paciente quemado crítico

Tratamientos concomitantes

• Profilaxis trombo embolica• Profilaxis antitetánica• Profilaxis úlcera de Curling (ranitidina 0.8 mg/kg/dosis

y sucralfato a 500 mg/dosis)• Profilaxis antibiótica ?• Soporte nutro metabólico• Regulación de la temperatura• Apoyo psicológico

Perlas en el manejo

• Evitar los Aminoglucósidos

• Realizar escarotomías cuando hay compromiso vascular distal.

• Mantener una postura adecuada para conservar alineadas las articulaciones, y evitar la formación de contracturas.

Gómez Labougle. Manejo del paciente quemado. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Gómez Labougle. Manejo del paciente quemado. Cirugía Plástica y Reconstructiva.


Evaluar en extremidadesla perfusion distal

Norm.y Proc. Quem. HPT.2005

Manejo del paciente pediátrico quemado

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