PACIENTE QUEMADOS

Integrantes: - Alquizar huerta, lucy- Chappi Cochachin, Romel- Carhuamanta Daniel- Sifuentes Barrientos FarlyAsignatura: Fisiopatología del niñoDocente: Delia Cajaleon AscenciosBROMATOLOGIA Y NUTRICION

ObjetivosDefinir el concepto de quemadura y los tipos de ésta.

Describir la etiología y epidemiologia de las quemaduras en Perú

Dar a conocer los agentes que provocan quemaduras en niños.

Describir cómo diagnosticar una quemadura.

Diferenciar las quemaduras entre niños y adultos.

Desarrollar Proceso de Atención nutricional en niños con quemaduras (soporte nutricional, guía alimentaria, recomendación)

IntroducciónLas quemaduras en las edades pediátricas son un problema de salud

pública, aparte del riesgo de morir, éstas pueden dejar secuelas

invalidantes, funcionales y estéticas, que causarán trastornos

psicológicos, sociales-familiares y laborales serios durante toda la vida.

El conocimiento de esta patología ya sea del punto de vista

fisiopatológicos y del diagnóstico adecuado (determinar el agente

causal, la extensión y la profundidad), determinan el enfrentamiento

inicial al niño quemado, lo que conlleva a un tratamiento adecuado,

oportuno y que tiene como finalidad el dejar un paciente sin o con la

menor cantidad de secuelas, de manera de reinsertarlo lo antes posible

a su entorno normal.

FISIOLOGIA DEL ORGANO AFECTADO: LA PIEL

Definición: QUEMADURA Lesión o herida de los tejidos orgánicos

Son lesiones producidas en un tejido vivo, causadas por diversos agentes

Físicos- Químicos- Biológicos.

Las alteraciones van desde el eritema hasta la destrucción total de las estructuras de la piel.

Etiología

Agentes FísicosLíquidos calientes 59,6 %Objetos calientes 27,7%Fuego, brasas y cenizas 5,5 %Electricidad 3,0 %.

La mayor parte de las quemaduras eléctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar.

La primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la víctima de la fuente eléctrica.

Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. 

El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el punto de entrada.

Quemaduras Eléctricas

Es un síndrome clínico caracterizado por la destrucción y posterior necrosis del músculo esquelético que produce un aumento de sus componente intracelulares en la circulación sanguínea.

Diagnóstico: • Enzimas musculares• mioglobina

Rabdomiolisis

Agentes Químicos Gasolina y en general derivados del petróleo Ácidos (clorhídrico, sulfúrico) Álcalis (Soda cáustica, cal, carburo)

Agentes Biológicos (Seres Vivos)Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios.

Epidemiología

Asociación de Ayuda al

Niño Quemado

(ANIQUEM): 2008

se atendieron 36,420 pacientes en los hospitales y centros de atención del Ministerio de Salud (MINSA)

44% fueron niños menores de 9 años

18% son jóvenes de 10 a 19 años

31% son adultos de

20 a 59 años

7% son adultos mayores

de 60 años.

EPIDEMIOLOGIA EN EL PERU

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

EXTENSIÒN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN EDAD GRAVEDAD

Extensión

COMPARATIVA ENTRE ADULTO Y NIÑOS

CUERPO DEL NIÑO PARTE

BrazoCabeza y cuelloPiernaTronco anteriorTronco posterior

% DEL TOTAL

SCQ

% 9 % 18 % 14 % 18 % 18

CUERPO

DEL ADULTO/PARTE

BrazoCabezaCuelloPiernaTronco anteriorTronco posterior

% DEL TOTAL

SCQ

9 % % 9 % 1

18 % % 18

18 %

Fuente: MINSAL.

Puntuación: 73% AB

Profundidad :TIPOS DE QUEMADURA

BENAIM CONVERSE-SMITH

DENOMINACIÓNABA (American

Burns Association)

NIVELHISTOLÓGICO

PRONÓSTICO

TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita injerto Debería curar espontáneamente en 7 días sin secuelas

TIPO AB-A Segundo grado superficial

Dérmica superficial

Epidermis y dermis papilar

Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse

TIPO AB-B Segundo grado profundo

Dérmica profunda

Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos

Habitualmente termina en injerto con secuelas estética y/o funcional. Puede requerir escarectomía tangencial

TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo) puede llegar inclusive hasta el plano ósea

Requiere escarectomía precoz e injerto o colgajos

La clasificación del Dr. Fortunato Benaim es la más difundida en América Latina.

Tipo A o Superficial

Color rojo ( eritematosa)Turgor normalflictenasDolor intensoEpidermización espontáneaRegeneración total

1ER GRADO

Son las más superficiales, dolorosas y afectan únicamente a la epidermis.

Tipo AB o IntermediaDolorPresencia de flictenasExudación

2do grado superficial

2do grado profundo

Aquellas que dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectándose solo dermis papilar.

Cuando la afectación dérmica alcanza la dermis reticular.

Tipo B o profundaSin flictenasColor blanco- grisáceoSin TurgorIndoloraEvolución ( escara)Cicatrización o injerto

Aquellas que implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, además del resto de anejos cutáneos.

3er GRADO

4to GRADO

Se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras como músculos, tendones, hueso, etc.

Quemadura superficial a eritematosa y flictenular.

PRONOSTICO: Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse

Quemadura intermedia AB superficial y profunda.

PRONOSTICO: Habitualmente termina en injerto con secuelas estética y/o funcional. Puede requerir escarectomía tangencial

Quemadura profunda B.

PRONOSTICO: Requiere escarectomía precoz e injerto o colgajos

Localización

Cara - Cuello

Manos

Genitales y Periné

Pies

Pliegues articulares

Las siguientes se consideran áreas especiales por su connotación estética y/o funcional:

Cara- Cuello- Cabeza 4,7%

Extremidades Superiores 36,5 %

Extremidades Inferiores 17,3 %

Glúteos y genitales 2,3 %

Tórax- Abdomen 6,0 %

Múltiples Localizaciones 33,2 %

Fuente: Coaniquem

Localizaciones del cuerpo más frecuentes

Edad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

Pacientes <2años.Pacientes >60 años.

• Los niños tienen muy pocas reservas de agua. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico.

• El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.

• La piel infantil es más fina, tiene menor espesor.

• La vía aérea de los niños es más vulnerable, presenta mayor probabilidad de obstrucción de la vía aérea.

.• Los niños son más susceptible a la intoxicación por

CO

DIFERENCIA DE NIÑO - ADULTO

Gravedad

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje en:

Puntuación: %Quemadura Tipo AB 73%

Resultado: 40 – 5años + %Quemadura Tipo AB(73%) x 2 = 181

EJEMPLO:

Evaluación y manejo Inicial

ABC

ED

F

Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado temperatura ambiental.

Resucitación de fluidos

Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.

Injuria inhalatoria (daño por humo de CO)

Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). Estridor, taquipnea o disnea.

Vía Aérea A

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía o laboratorio.

La fibrobroncoscopía (FBC) es un procedimiento endoscópico que permite visualizar la vía aérea por dentro, tomar biopsias o realizar tratamientos locales.

B Ventilación Asegurar oxigenación y ventilación

Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%.

C Circulación Accesos intravenosos periféricos

Ocupar agujas grueso calibre y cortas.

En niños, si los intentos iníciales para permeabilizar venas periféricas(mano, el codo o el pie) fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr.

Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras.

Primeras 24 horas

Suero ringer lactato o fisiológico (volumen según formula de Parkland)

Medición de Diuresis horaria Se administra el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.

4 ml X SCQ(%) X Kg peso + Requerimientos Basales:•100ml Por kilo peso primeros 10 Kg.•50 ml por kilo peso segundos 10 Kg.•20 ml por kilo peso > 20 Kg

Diuresis: es la secreción de orina tanto en términos cuantitativos como cualitativos.

LACTATO DE RINGER

Uso: La solución Ringer lactato se administra por vía intravenosa a los pacientes para el reemplazo de fluidos y electrolitos perdidos por enfermedades o lesiones.

La concentración de electrolitos y agua está diseñada para imitar la composición del plasma sanguíneo. Se puede indicar la administración de esta solución junto con una solución de azúcar (por lo generall, dextrosa) que actúe como fuente de calorías.

La solución Ringer lactato también se puede utilizar junto con una serie de medicamentos administrados por vía intravenosa para diluirlos.

LACTATO DE RINGER

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: cremas

Sulfadiazina de plata se usa para prevenir y tratar las infecciones de las quemaduras de segundo y tercer grado. Mata una gran variedad de bacterias.

La sulfadiazina de plata viene envasada en forma de crema. La sulfadiazina de plata por lo general, se aplica 1 ó 2 veces al día.

Mecanismo de acción: sugieren que el ión plata se enlaza con el ADN bacteriano reemplazando los enlaces de hidrógeno de los átomos de nitrógeno adyacentes de purinas (adenina o guanina) y pirimidinas (timina y citosina). El enlace N-H es más débil que el enlace N-Ag, produciendo una falla en la replicación del ADN bacteriano.

MonitorizaciónDébito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.

Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad.Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas.Reposición de volumen de acuerdo a monitoreo Albumina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g%.

Medio Hospitalario

1. Historia clínica 2. Investigar existencia de comorbilidades

3. Diagnóstico de la profundidad

y extensión de las quemaduras.

4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiacepinas en caso de intubación y ventilación mecánica.

5.Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.

6. Exámenes básicos iníciales

7. Proteger de la contaminación.

8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.

9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y

enzimas cardiacasi. Niveles de COHb si

corresponde.

Complicaciones de las Quemaduras

La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como gram negativas.

La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatrización, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

Locales

Sistémicas

Neurológicas: - Convulsiones.- Delirios.

Renales: - IRA.- ITU.

Alteraciones hidroelectrolíticas: - Hiponatremia.- Hiperkalemia.

Cardiovasculares:- Alteraciones del ritmo cardiaco.- Infarto agudo al miocardio.

Pulmonares:-Neumonía.-Síndrome de distress respiratorio.

Hematológicas:-Anemia.-Neutropenia.-Trombocitopenia.

Inmunológicas:- Supresión de linfocitos T.- Alteraciones en los macrófagos.

PRE-OPERATORIO

Metabolismo Las quemaduras causan un gran aumento de las necesidades metabólicas de los niños.

En las primeras 24 horas después de la injuria hay una disminución de la distribución de oxígeno y nutrientes a las células.

En 24 a 48 horas el niño entra en un estado hipermetabólico causando un aumento del metabolismo basal casi al doble.

METABOLISMO

El íleo paralítico (obstrucción )es común en las quemaduras mayores.

Las ulceras agudas de stress duodenales llamadas úlceras de Curling son la complicación gastrointestinal grave que puede amenazar la vida más frecuente.

Las úlceras duodenales son más frecuentes en niños que en adultos.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Se deben evitar los esteroides y administrar antiH2 y/o antiácidos.

Inicialmente hay un descenso del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular debido a hipovolemia y aumento de los niveles de catecolaminas.

Esto lleva a la activación del sistema renina-angiotensina y la liberación de ADH.

El efecto neto es retención de H2O y Na+ y pérdidas exageradas de K+ , Mg++ y Ca++.

APARATO RENAL Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

La preparación de la piel se realiza con el objeto de prevenir las infecciones producidas por la flora normal que se encuentra colonizando nuestra piel.

Esta preparación se realiza removiendo la suciedad, la grasa, y microorganismos transitorios que se encuentran en la piel y controlando mediante soluciones antisépticas los microorganismos residentes (población bacteriana que se encuentra en los folículos pilosos y que no son removidos con el lavado habitual).

En el periodo PRE-OPERATORIO:

Aseo del Área Quirúrgica:

La zona operatoria y áreas circundantes, deben estar limpias, libres de suciedad, residuos, flora bacteriana reducida a niveles mínimos.

El aseo se debe comenzar antes de la preparación quirúrgica de la piel:

1. Ducha el día de la intervención, acción mecánica, fricción con agua y jabón. Esta ducha debe ser realizada en el hogar o en el Centro Asistencial según necesidad. Debe realizarse por lo menos una hora antes de la intervención quirúrgica.

2. La preparación de la zona operatoria del paciente. Debe ser realizada por personal capacitado.

Povidona espumante

CLORHEXIDINA

La zona operatoria y el área circundante deben ser preparadas con soluciones antisépticas, como son Povidona Iodada, preparados de Clorhexidina.

La zona operatoria debe ser evaluada en el Pabellón antes de realizar la preparación de la piel.

Si fuera necesario remover el vello se debe efectuar a través de uno de éstos 2 procedimientos: · Recorte de vello de la zona operatoria, cuando es necesario, permite mantener la integridad de la piel y disminuir el riesgo de erosiones y colonización de la piel.

Para este procedimiento se usa una recortadora de vello eléctrica o a batería con cabezal desechable o que se pueda desinfectar entre pacientes, es lo más recomendable, también puede realizarse con tijeras en buen estado.

El rasurado: esta práctica de rasurar está obsoleta ya que se ha comprobado el aumento de infecciones por microtraumatismos y colonización de la piel.,

POST- OPERATORIO

El gasto cardíaco puede caer dramáticamente en las primeras 24 horas del período post quemadura.

Luego del segundo día de la quemadura el sistema circulatorio entra en un estado hiperdinámico y se restaura la integridad capilar.

Aproximadamente 30 a 35% de los niños con quemaduras mayores desarrollan hipertensión arterial que persiste por varias semanas.

CAMBIO CARDIOVASCULAR

Esto es debido al: aumento de las catecolaminas circulantes, activación del sistema renina-angiotensina liberación de otras sustancias vasoactivas

RESPUESTAS HEMATOPOYÉTICAS

Inicialmente hay trombocitopenia, coagulopatía de consumo y anemia, a lo que sigue luego la típica respuesta inflamatoria de trombocitosis y elevación de los factores de la coagulación en el segundo o tercer día post quemadura mayor.

La anemia es un problema continuo debido a la supresión de la secreción de eritropoyetina post quemadura, malnutrición, extracciones de sangre para exámenes y procedimientos quirúrgicos.

La trombocitpenia aguda comúnmente precede al desarrollo de sepsis.

RESPUESTA ENDÓCRINA

Los niveles plasmáticos de catecolaminas, renina-angiotensina, aldosterona, cortisol, ADH, y glucagón aumenta en el período post quemadura.

La glucosa sérica aumenta también aumentada debido a la glucógenolisis. Producida el aumento del glucagón y de las catecolaminas

INJERTO DE PIELEs un parche cutáneo que se extrae quirúrgicamente de un área del cuerpo y se trasplanta o se pega a otra área.

Esta cirugía generalmente se hace mientras el paciente está bajo anestesia general. Esto significa que estará inconsciente y no sentirá dolor durante el procedimiento.

El sitio donante puede ser cualquier área del cuerpo. La mayoría de las veces, es un área que se oculta con las ropas como los glúteos o la parte interior del muslo.

El injerto se extiende con cuidado en el área descubierta a donde se va a trasplantar y se sostiene en su lugar, ya sea presionando suavemente con un vendaje grueso que lo cubra o por medio de grapas o unos cuantos pequeños puntos de sutura. El área donante se cubre con un vendaje estéril por 3 a 5 días.

A veces, el injerto se pasa por una máquina especial, llamada malladora, que perfora orificios pequeños en la piel para que se pueda estirar. Esto se denomina injerto de malla y permite cubrir un área más grande que la cantidad de piel que se utiliza

Después del procedimiento

Usted debe recuperarse rápidamente después del injerto de piel de grosor parcial, excepto en casos de quemaduras graves.

El injerto de piel se debe proteger contra trauma, como golpearlo o estirarlo mucho, durante al menos 2 a 3 semanas.

Evite el ejercicio que podría estirar o lesionar el injerto por 3 a 4 semanas.

La mayoría de las personas con estos injertos necesitan permanecer en el hospital por 1 a 2 semanas.

Cambios en la pigmentación cutánea

Contractura Cicatrizal

Problemas Estéticos

Caso Clínico

DATOS DEL PACIENTE

•Clasificación de extensión y tipo de quemadura •Clasificarlo en quemado o gran quemado.•Consultar edad del paciente.•Consultar peso del paciente.•Evaluar estado de conciencia.

Valoración

•Investigar si recibió “tratamiento casero”•Evaluar si existe compromiso de vía aérea.•Evaluar permeabilidad de la vía aérea. •Valorar si hay compromiso de mucosa nasal y oral.

Valoración

4 ml X SCQ(%) X Kg peso

+ Requerimientos Basales:•100ml Por kilo peso primeros 10 Kg.•50 ml por kilo peso segundos 10 Kg.•20 ml por kilo peso > 20 Kg

Calculo de reposición de Volumen

4ml X 12 kg X 47 + 1000 ml + 100 ml = 3.356

Calculo de reposición de Volumen

Administrar 1678 cc de SF en las Primeras 8 horas.

Soporte nutricional

• KCAL, CHO’S, PROT, GRASA (CNP)• GUIA ALIMENTARIA• RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL

Falsos mitos Caseros

• NO aplicar cremas.

• NO aplicar vaselina.

• NO colocar sábila o aloe vera

• NO aplicar clara de huevo

• NO aplicar pasta de dientes.

• NO aplicar café.

• NO aplicar aceite ni margarina.

• NO colocar hielo.

• NO aplicar antibióticos dérmicos.

• No aplicar harinas

• No aplicar agua con hielo o agua de la

nevera.

• Cortar la fuente de energía.• Quitar al niño de la fuente de

energía, tocándolo con algo de madera.

• Llamar de inmediato al servicio de urgencias.

¿Que hacer en casa?(Quemadura Eléctrica)

Líquidos u Objetos Calientes:• Quitar la ropa• Si la ropa esta “pegada” no sacar. • Llamar al servicio de urgencias. • Aplicar agua fría (ducha) por 5 minutosPor Fuego:• Hacer rodar al niño por el suelo.• Cubrirlo con una manta, para extinguir el

fuego• Llamar al servicio de urgencias

¿Que hacer en casa?(Quemadura Térmica)

• Quitar la ropa.• Llamar al servicio de urgencias.• Lavar con abundante agua fría

¿Que hacer en casa?(Quemadura Química)

Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de la piel de acuerdo a su extensión y profundidad, estas producen daño no solo a niño sino también a la familia y en general a las personas de diferentes edadesEl mejor tratamiento es la prevención.

Conclusión

¿PREGUNTAS?