Manejo de un Paciente Quemado

Dr. Víctor SolarteR1 de Post Grado de Cirugía General

Hospital Central de San CristóbalOctubre 2013

.

Lesiones térmicas - Definición

Lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con

Llamas Líquidos Gases Superficies calientes Químicos Electricidad Radiación

Manejo Pre-Hospitalario Protéjase de riesgos, 1ro. su seguridad personal. Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad

o sustancia química. Remueva la ropa aun ardiendo. Valoración:

Mecanismo de producción de la lesión: Fuente. Ambiente. Duración de la exposición.

Lesiones asociadas. Edad del paciente. Antecedentes.

Manejo Pre-Hospitalario IIFactores Que Agravan El

Pronostico

Edad: < de 2 años y > de 70 años (edades extremas)

Localización: Vías aéreas, periné y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones concurrentes:

Embarazo Dependencia a sustancias drogas narcóticas Alteraciones psiquiátricas y psicosociales

Manejo Pre-Hospitalario IIFactores Que Agravan El

Pronostico

Diabetes Enf. Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal Antecedentes de úlcera gastroduodenal, SIDA

u otras enfermedades inmunodepresoras

Manejo Pre-Hospitalario III

Examen físico: ATLS: Advanced

Trauma Life Support Vía

aérea/intubación? Respiración. Circulación. Disfunción. Exposición.

Lesiones por inhalación

Quemadura por fuego Quemadura en espacio cerrado o explosión Quemadura en cara, cabeza o cuello Disfonía Sibilancias espiratorias Edema, vesículas, hollín o quemaduras en boca o faringe. Producción copiosa de moco Esputo carbonoso.

Manejo Pre-Hospitalario IV

Vías de Accesos Intravenosos

1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada 2da Elección: Vena Central, área no quemada 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Peor Elección: Vena Central. área quemada

En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min.

Circulación

Manejo Pre-Hospitalario V

Profundidad de la quemadura.

Clasificar el Grado de LesiónSe puede clasificar siguiendo los

lineamientos de la American Burn Association en quemadura Mayor, Moderada o Menor.

Que toma en cuenta factores como la extensión de la quemadura la profundidad las áreas afectadas lesiones por inhalación o por electricidad otras lesiones asociadas la edad del paciente.

Clasificación por agente causal Fuego directo Escaldadura Radiación Electricidad Químicas Por contacto Por congelamiento

Clasificación por profundidad

1er grado 2o grado superficial 3er grado profundo 4to grado

Quemaduras de 1er. Grado o Epidérmicas

No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal: Eritema Síntoma Cardinal: Dolor Curación espontánea en 5 días

Quemaduras de 2do. Grado

De Espesor Parcial SuperficialAfecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis Ampollas Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo, este levanta un sección de piel Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel

Quemaduras de 2do. Grado

De Espesor Parcial Profundo

Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosaNo blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fácilmente Hipertrofias cicatriciales

Quemaduras de 3er. Grado

Afecta la totalidad de la piel Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada e inelástica Trombosis venosa superficial Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones

Quemaduras de 4to. Grado

Afectan todas las capas de la piel y tejido celular subcutáneo.

Se extiende a estructuras profundas como: Músculos Tendones Hueso

Manejo Pre-Hospitalario VI

Use agua fría: Indicaciones:

Neutralizar el calor. Controlar dolor en

quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.

Contraindicaciones: Cualquier quemadura de

3°grado una vez neutralizado el calor.

Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.

Manejo Pre-Hospitalario VII

Estimación del porcentaje de superficie corporal (SC) afectado:

Áreas pequeñas: palma de la mano 1% de la SC. Áreas grandes:

Regla de los NuevesAplicable para > 15 años de edad

Cabeza y Cuello ............ 9% Brazos ........................  18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36%

Periné .........................  1%

Regla de los Nueves

Regla de los Nueves

Área Corporal

1 - 15 años

Cabeza 16%

Cuello 2%

Tronco 13%

Glúteo 2.5%

Genitales 1%

Antebrazo 4%

Brazo 3%

Mano 2.5%

Muslo 6.5%

Pierna 5%

Pié 3.5%

Manejo Pre-Hospitalario VIII

Colocar catéter de foley. Considerar sonda nasogástrica. Control del dolor. (i.v.) Inmunización contra el tétanos. Reanimación con líquidos, El shock

posquemadura puede presentarse rápidamente Quemadura con menos de 15% de SCQ: líquidos por vía

oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere

reanimación i.v.

Reanimación con líquidos

Empírico: Administración Lactato de Ringer a un ritmo de

aproximadamente 1,000 ml x hora en adultos. 400 a 500 ml x hora x m2 de SCQ en niños.

Formulas de reanimación hídrica: a partir del 15% de SCQ. la fórmula de Parkland (15-50% SCQ) Formula de Brooke para quemaduras mayores

de 50% SCQ.

Reanimación con líquidos

FormulaElectrolitos

(Ringer Lactato)

Parkland 4ml/kg/%SCQ

Brooke 2ml/kg/%SCQ

La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.

Reanimación con líquidos

En niños se recomienda la reanimación inicial con:

5000 ml x m² de SCQ + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%)

Los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a

hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación.

Paciente Pediátrico

Se recomienda la formula de Carbajal

5000 ml x m2 de SCQ 2000 ml x m2 de SCT Solución Hartmann.

Otras fórmulas Moore 1000-4000ml Hartmann

+ 1200 Solucion Salina 1500-5000 ml solución glucosada

Evans 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml solución glucosada

Brooke 1.5 ml x kg x %SCQ 2000 ml solución glucosada

Brooke (m) 2 ml x kg x %SCQ Parkland 4 ml x kg x %SCQ

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara: Quemaduras superficiales

Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. Ojos:

Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. Maneje igual que abrasión de cornea. Lágrimas artificiales cada 2 horas.

Manos: Quemaduras superficiales

Gasa vaselinada. Gasa fina con Bacitracina.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas II

Quemaduras Profundas: Antibiótico Dedos vendados por separado. Elevar manos por 24-48 horas. Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies: Elevar 20 ó 30 grados. Antibiótico Curar 2 veces por día.

Periné: Antibiótico tópico de amplio espectro Observe obstrucción urinaria por Edema.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro

EspecializadoAmerican Burn Association (ABA).

Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años.

Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad.

Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad.

Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

Pacientes con enfermedades y/o condiciones pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro

Especializado

American Burn Association (ABA).

Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos.

Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente.

Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras.

Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas

La magnitud de una quemadura eléctrica depende de: Tipo de corriente Voltaje Amperaje Tiempo de contacto Lugar del contacto Grado de humedad de la piel

Consideraciones especiales II

Quemaduras Eléctricas

Clasificación De bajo voltaje <1000 voltios

Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador

De alto voltaje > 1000 voltios

La lesión cutánea puede llegar a 10-15 % de SCQ (signo del témpano de hielo).

Consideraciones especiales III Quemaduras Eléctricas

Complicaciones Rabdiomiólisis puede

producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo

Dislocaciones Fracturas Lesión vertebral Lesiones intra abdominales

Lesiones debidas a

traumas concomitantes Cataratas Paro cardíaco por

fibrilación Muerte

Tratamiento Reanimación agresiva con

líquidos (Ringer lactato) Control de la diuresis. En caso de rabdiomiolisis:

Mantener diuresis >100ml/hora

Bicarbonato de sodio 50mg x c/litro de sol.

Consideraciones especiales IV

Quemaduras X Rayos Se acompaña de trauma concurrente. Las lesiones térmicas cutáneas casi nunca son severas. Toda víctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante

24 horas. Estas lesiones se presentan con aspecto “puntiforme” o en “helecho”

Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesión tisular y severidad

Lesiones en helecho. Lesiones puntiformes

Consideraciones especiales IV

Quemaduras Químicas Producidas por álcalis o ácidos fuertes Son consideradas dérmicas profundas o de

espesor total hasta que no se demuestre lo contrario

Tratamiento Retire la ropa del área afectada Irrigación copiosa de agua por 30 minutos

La solución salina está indicada en ojos y mucosa. Las sustancias en polvo deben cepillarse o aspirarse en

un recipiente de succión cerrado antes de irrigarse. Los intentos de neutralización de ácidos o álcalis

pueden producir más daño térmico

PERLAS EN EL MANEJO Tratamiento con antibióticos sistémicos:

(Se pueden usar hasta por 15 días cada uno)

Antibiótico de 1a elección: Dicloxacilina Antibiótico de 2a elección TMP SMX, Es preferible reservar los antibióticos

específicos para el tratamiento posterior, según resultados de antibiogramas.

PERLAS EN EL MANEJO Nitrato de Plata al 0,5%

Lo mancha todo Acetato de Mafenida

Provoca acidosis y su aplicación es dolorosa Sulfadiazina de Plata (Protosulfil)

Neutropenia y trombocitopenia Sulfato de gentamicina 0,1%

Mejor contra pseudomonas

PERLAS EN EL MANEJO

Rifampicina en aerosol

Yodo-povidona en solución o ungüento Difosfanilato de clorhexidina Nitrato de cerio + Sulfadiazina de Ar