MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

Lic. Mauricio Marti

OBJETIVOS

Conocer epidemiología básica y recordar conceptos básicos del paciente quemado

Conocer el concepto de Paciente Gran Quemado y revisar su fisiopatología

Lograr aproximación inicial al paciente Gran Quemado y revisar principales conceptos de manejo

QUEMADURAS DEFINICIÓN

Reciben el nombre de quemaduras las lesiones tisulares de origen térmico producidas por agentes físicos, químicos o biológicos que actúan con intensidad y persistencia suficientes como para producir lesiones en un grado variable.

Agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío)

Agentes químicos (cáusticos) Biológicos

CLASIFICACIÓN

Epidermis

Dermis

Tejidocelular

subcutáneo

Superficial (“A”)

Intermedia (“AB”)

Profunda (“B”)

Quemadura

Vaso Nervio Folículo piloso

La gravedad de una quemadura está condicionada por su profundidad, extensión y localización.

Quemaduras de 1er. Grado o EpidérmicasNo producen secuelas histológicas permanentesAfecta la epidermis y la capa mas superficial de la piel. Pueden aparecer ampollasSigno cardinal: Eritema , rubor Síntoma Cardinal: Dolor Curación espontánea en 5 a 21 días

Quemaduras de 2do. Grado

De Espesor Parcial Profundo

Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosaNo blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se desprende fácilmente Hipertrofias cicatriciales

Quemaduras de 3er. Grado

Afecta la totalidad de la piel Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada e inelástica Trombosis venosa superficial Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones

Quemaduras de 4 to.. Grado

Afecta la totalidad de la piel, músculos y hasta huesos y tendones. Indolora, blanquecina o marrón oscura y negra Trombosis venosa Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones Tratamiento inmediato

EN EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE QUEMADO SE DEBE CONSIDERAR

La extensión de las quemadurasLa profundidad de las quemadurasLa localización de las quemadurasLa edad del pacienteLa gravedad

EXTENSIÓN

Regla de los 9, Pulasky y Tennison

CLASIFICACIÓN VITAL SEGÚN LA PROFUNDIDAD Y LA EXTENCIÓN

Profundidad de la lesión

Extensión de la lesión

Grupo I Leves

Grupo 2Moderadas

Grupo 3Graves

Grupo 4Críticas

Tipo A o Primer ° Hasta 10% 11% a 30%

31% a 60% Más del 60%

Tipo AB o Segundo ° Hasta 5% 6% a 15% 16% a 40% Más del 40%

Tipo B o Tercer y Cuarto °

Hasta 1% 2% a 5% 6% a 20% Más del 20%

¡Se deben valorar también la edad del paciente, los extremos de la vida, los niños y ancianos son más vulnerables!

FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS

En el área de quemadura se liberan mediadores vasoactivos, que producen adherencia plaquetaria y vasoconstricción. Fuera del área local de vasoconstricción, el efecto general predominante y los esfuerzos de resucitación condicionan una vasodilatación significativa y aumento de la permeabilidad vascular. La vasodilatación inicial es atribuible a la liberación de histamina que se produce inmediatamente después de la injuria. El periodo secundario, más prolongado, de vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, está relacionado con la liberación de una variedad de productos vasoactivos y oxidativos.

Efectos Sistémicos

Cambios vasomotores y cardiovascularesCambios InmunológicosCambios en metabolismoCatabolismo proteicoShock hipovolémicoFalla multiorgánicaSepsis

Efectos Tisulares

Aumento de la permeabilidad CapilarFalla en la Na-K ATPasaAumento de la población leucocitaria en el tejido

RESPUESTA SISTEMICA EN QUEMADURAS GRAVES Y CRÍTCAS

Efectos cardiovascularesEl mismo resulta primariamente de una alteración de la permeabilidad microvascular, tanto en los tejidos quemados como normales, con la pérdida resultante de fluido rico en proteínas desde el compartimento intravascular al compartimento intersticial, provocando disminución del gasto cardíaco.Función renalEl deterioro renal en los quemados resulta de la reducción del flujo sanguíneo renal secundario a la hipovolemia y a la disminución del volumen minuto cardíaco. Debe mantenerse como minimo entre 30 a 50 ml/hTemperatura corporalDurante la semana inicial que sigue a una injuria térmica, tanto la temperatura central como la de la superficie corporal están marcadamente elevadas.

Infección de la superficie quemadaLa función inmune alterada y la presencia de tejidos desvitalizados en el área de quemadura coloca a estos pacientes en un riesgo considerable de infección local y sepsis sistémica.

Efectos respiratoriosSe produce edemas de las mucosas respiratorias y el mayor riesgo es que se produzca un edema de glotis.

MANEJO HOSPITALARIO EN LA URGENCIA

Valoración inicial de paciente.Agente causal.Examen físcoRealizar el protocolo del A B C D E

Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado temperatura

ambiental

A

B

C

D

E

EN LA SALA DE URGENCIAS

1 Asegurar dos vías venosas periféricas

2 Colocar oxigeno, siempre, al 50 0 100% según gravedad

3 Colocación de sonda vesical y sonda nasogástrica

4 Evaluación y Clasificación de la Quemadura

5 Cálculo de extensión de la Superficie Corporal Quemada

6 Reposición de Líquidos por vía parenteral

7 Monitoreo Clínico cada hora, durante las primeras 24 horas

8 Monitoreo de Laboratorio en las primeras 24 horas

9 Terapia Medicamentosa, control del dolor.

10 Manejo Local de la quemadura

MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE GRAN QUEMADO

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS. MUY IMPORTANTE!!Formulas de reanimación hídrica: a partir del 15% de SCQ. la fórmula de Parkland (15-50% SCQ) Formula de Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ.

Formula

Cristaloides Ringer Lactato

S. Fisiológica 0,9%Coloides Plasma Albumina

Parkland 4ml/kg/%SCQ (cristaloides)

Brooke2ml/kg/%SCQ

(coloides)

La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas pos-quemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.

Ej: paciente con el 45% de SCQ que pesa 72 kg.

Según Parklan 4ml/kg/SCQ

4 * 45 * 72= 12960 ml a infundir en 24hs.La mitad en las primeras 8 hs y el resto en las 16 hs siguientes.

Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables): Eliminar suciedad, restos de ropas, materiales extraños Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica Rasurado cuidadoso zonas quemadas y contorno Secado y preparación de campo estéril definitivo. Luego de su higiene debe ser colocado y mantenerlo sobre ropa

estéril

MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA

Manejo del dolor

Uso de opioides (morfina, fentanilo) No retrasar uso Usar en todas las edades AINEs buena perfusión renal Ketamina – Benzodiazepínicos - COMBINACIÓN

El control efectivo del dolor, facilita movilización y fisioterapia, atenúa estrés, mejora el balance nitrogenado.

Manejo de la infección

El 70 – 80% de las bacterias proceden del mismo organismo, flora rectal , nasal, GI, etc.

Estrategias No ATB profiláctico sistémico ni tópico ATB solo en caso de infección demostrada Retiro precoz de la escara Optimizar perfusión esplácnica Alimentación enteral precoz Evitar translocación bacteriana Utilizar rifocina o platsul en capas delgadas

CURACIÓN DE LAS HERIDAS

Decidir si es pertinente una curación con método oclusivo o método expuesto, utilizando medicamentos tópicos. El método oclusivo se recomienda en todas las áreas de articulaciones a fin de mantener la extensión de las extremidades. El método de curación expuesta se recomienda en cara y genitales. Se prefiere aplicar Sulfadiazina de Plata o platsul sobre quemaduras en áreas especiales como: cara, cuello, manos, genitales y pies. Se pueden utilizar para el manejo local los Apósitos Biológicos tales como el Duoderm y Alginato de Calcio entre otros. Las gasas furasinadas o la Rifocina Spray son algunas de las sustancias más utilizadas para el manejo local de las quemaduras. Las soluciones yodadas son sustancias irritantes y secantes, no se recomiendan para el manejo local de las quemaduras.

CONCLUSIÓN

El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basándose en su fisiopatología

Manejo inicial adecuado mejora el resultado final del paciente quemado, efectuado en forma precoz

Valorar el shock hipovolémico y las vías aéreas que son las que ponen en riesgo la vida del paciente al momento del ingreso.

Manejarse estrictamente con las normas de bioseguridad disminuye en gran medida la aparición de infecciones.

GRACIAS!!!!