Manejo del Paciente Quemado Manejo del Paciente Quemado Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clínicas

30 de enero de 2013 Gloria Garcés Ibáñez. Enfe rmera UMEs Badajoz

QUEMADURAS

• Lesión o destrucción producida en tejidos vivos ,piel y otros tejidos subyacentes

por acción de:– Agentes físicos (llamas, líquidos u objetos

calientes, radiación, corriente eléctrica, frío)– Químicos (cáusticos)– Biológicos

Simple eritema hasta la destrucción total de estructuras

�Mortalidad global 2,1 muertes/cien mil hab.

Etiología más frecuente:

-líquidos calientes � 50%-Fuego �54% adultos-Sólidos calientes o metal fundido-Electricidad �n° de quem. Electricas �grupo laboralmente activo (20 a 59 años)-Agentes químicos.

• Epidemiología

En todo paciente quemado hay que valorar

�Etiología .Eléctricas y químicas más graves que térmicas

�Extensión. Regla del 9

�Edad. Niños <2 años y > 65 años por su mayor labilidad orgánica

�Profundidad. Grados

�Patología previa. Empeora el pronostico

�Lesiones asociadas. Traumatismo , inhalación de gases tóxicos

�Localización. Tratamiento especializado

Etiología

Según el agente causal :1. Térmicas

-Llama-Líquidos y sólidos calientes-Vapor

2. Eléctricas-Alta tensión>1.000V-Baja tensión<1.000V-Lesiones por rayo

3. Químicas-Ácidos-Bases

4. Radiaciones ionizantes

Regla de los 9.WALLACE

• Cabeza 7%

• Cuello 2%

• Brazo 4%

• Antebrazo 3%

• Mano 2%

• Muslo 9%

• Pierna 6,5%

• Pie 2,5%

calculo de extensión .SCQ

Para medir la SCQ se miden las quemaduras dérmicas y subdérmicas, excluyendo las epidérmicas

Tabla de Lund-Browder

Profundidad

La profundidad va a depender de:– La temperatura del agente causal.– El tiempo de contacto con la piel.Según la profundidad se clasifican en:Epidérmicas (de 1º grado)Dérmicas (2º grado)

� Dérmico superficiales� Dérmico profundas

Subdérmicas (3º grado)

Clasificación. Según la profundidad

◦ Epidérmicas o primer grado.

-Afectan a epidermis.

-Eritema

-Se conserva integridad de la piel

-No flictemas

-Dolor

-Cura 4- 5 días sin cicatriz

Clasificación. Según profundidad

Dérmicas (2º grado)

� Dérmico superficiales

-Afecta dermis papilar

-Hiperemicas

-Formación flictemas

-Exudativas

-Conservan folículos pilosebáceos

-Dolorosas

-Curan de 7-14 días sin cicatriz

Clasificación. Según profundidad

Dérmicas (2º grado)

� Dérmico profundas

-Afecta a dermis reticular

-Color violáceo o blanquecino

-Exudativa

-tracción de pelos sin resistencia

-Relativamente dolorosas

-curación unos 20 días

-Cicatriz(puede necesitar desbridar e injertar )

Clasificación. Según profundidad

• Subdérmicas o tercer grado

-Destrucción del espesor total de la piel

-Escara con aspecto apergaminado

-Color blanquecino o marrón oscuro

-No dolorosas

-Cicatriz

-Tto quirúrgico, amputación

Biblioteca

Texto escrito a máquina

Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesión clínica.

En determinadas áreas corporales las quemaduras revisten especial gravedad por:

• Dificultar o impedir funciones esenciales • Por dejar graves secuelas

– Cara (boca, nariz, ojos)– Cabeza– Cuello– Manos y pies– Zonas de flexión– Genitales y periné– Mamas

Es un factor pronóstico muy importante.

• Aumenta la mortalidad en edades extremas.

• Existen tablas que estiman la probabilidad de muerte relacionando edad y SCQ.

• La mayor supervivencia se da entre los 15 y los 50 años.

• Paciente

<2 años ���� > % agua,inmadurez> 60 años ���� pat.Concomitantes ,deterioro

sistemas de autodefensa y regulación

Lesiones asociadas

• Lesiones que acompañan a menudo a las quemaduras:

– Síndrome de inhalación de humo.

– Traumatismos.

COMPLICAN LA LESIÓN TÉRMICA INICIAL

Patología previa y hábitos del paciente

• Las enfermedades previas y determinados hábitos del paciente van a influir de forma negativa en la evolución del paciente y van a condicionar el pronóstico

– Enf.- Respiratorias, renales, cardíacas, metabólicas, sist. Inmune, tumores, etc.

– Hábitos: tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas, etc.

Según la gravedad

1-Leves

-Quemaduras de primer grado

-Quemaduras de 2º grado con < 10% de extensión en adultos y < de 5% en niños y ancianos.

-Quemaduras de tercer grado < de 2% SCQ

Control ambulatorio

Según la gravedad

-Moderadas

-10-20% de SCQ de 2º grado en el adulto

-5-10 % de SCQ de 2º grado en el niño y anciano

-2-5 % de SCQ de 3º grado (que no afecten a ojos,genitales,orejas,cara …)

-Sospecha lesiones por inhalación

Ingreso hospitalario

Según la gravedad� 3- Graves

> 20% de SCQ en 2º grado en adultos

> 10% de SCQ en 2º grado en niños y anc.

2º grado en cráneo,cara,cuello,axilas,manos

> 5% de SCQ en 3º grado

Quemaduras eléctricas,químicas,circulares

Quemaduras de pacientes de alto riesgo

Centro de referencia

¿que sucede en el organismo del paciente gran quemado?

Fundamental para definir objetivos de manejo

Fisiopatología

• De la zona quemada

• De la zona no quemada

• A nivel sistémico

FisiopatologFisiopatologííaa

� Lesión – Quemadura.3 zonas:Coagulación . Daño inmediato e irreversibleEstasis. Daño moderado , con perfusión Hiperemia .Tejido viable sin riesgo necrosis

Fisiopatología

• Zona quemada:

� Aumento de la permeabilidad vascular.

� Se produce EDEMA por extravasación de plasma.

� Edema celular por alt. de la membrana celular.

� Aumento de la P. osmótica tisular

Fisiopatología

• Zona no quemada.

Edema generalizado por descenso de la P. oncótica del plasma y por entrada de agua a las células musculares

Fisiopatología

• A NIVEL SISTÉMICO:

–Hipovolemia (pérdida de plasma y de agua por evaporación Normalmente 2,8% agua,Se multiplica por 10 )

� Incremento del hematocrito.(50%)

� Incremento de catecolaminas circulantes.

� Hiperglucemia.

� Retención renal de agua y sodio.

� Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (S.I.R.S)

� Síndrome de disfunción multiorgánica.

Clínica sistémica de las quemaduras

• Shock

• Pérdida de plasma

• Pérdida de eritrocitos

• Edema

clínica sistémica de las quemaduras

• SHOCK: ↑ permeabilidad capilar

extravasación de plasma, proteínas y electrolitos

↓↓↓↓ volumen plasmático y ↓↓↓↓ gasto cardiaco

↓↓↓↓ flujo hepato-renal (oliguria) y flujo intestinal

CLÍNICA SISTÉMICA DE LAS QUEMADURAS

• SHOCK:– Provoca anoxia tisular – No se produce caída de las cifras de TA. por vasoconstricción periférica.

– Elevación del hematocrito por plasmorragia

– ↑ ACTH, adrenalina y cortisona

HIPERGLUCEMIA

Respiratorio

� Edema de la mucosa respiratoria (injuria inh.,alt.Capilar)

� Resistencia al flujo aéreo� laringoespasmo, edema, obstrucción parcial o total

� Edema de pared torácica y pulmón� Disminución de la distensibilidad pulmonar

� Edema de membrana alveolo-capilar� Disminución de intercambio gaseoso

Cardiovascular:

�Hipovolemia � disminución del Gasto cardiaco

◦ Alteración de la perfusióntisular: Hipoxia tisular.

Dism. Precarga

Aum. Postcarga

Dism. ContractibilidadGC

SHOCK

RenalInsuficiencia renal aguda

Caída en el aporte sanguíneo

< de la presión de filtración glomerular

Activación del sistema Renina – Angiotensina

�Aumento de recaptura de sodio

Digestivo

�Disminución de flujo vascular esplácnico� Lesión isquémica de la mucosa� Traslocación bacteriana

� Sangrado digestivo

�Edema de intestino◦ Ileo

Hematológicas:

• Gran hemólisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR.

• Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).

• Aumento de Bilirrubina

• Anemia (inicial ���� hemoconcentración).

• Alteraciones de la coagulación

El pronostico del paciente mejora y disminuye mortalidad

�Alto coste en hospitalización y rehabilitación �Hospitalización prolongada. Asistencia multid.�Afecta familia y entorno:

◦ Daños emocionales, sociales, de crecimiento…

Principales causas de muerte al ingreso : ◦ shock hipovolémico◦ compromiso respiratorio agudo

Biblioteca

Texto escrito a máquina

Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesión clínica.

�Manejo prehospitalario

�ABC

�Reposición de volumen

�Manejo del dolor

�Otras medidas terapeúticas

� Prevención infección

Pronostico

El pronóstico del paciente quemado crítico ha mejorado drásticamente en las últimas décadas gracias a los avances en:

• La comprensión de la fisiopatología de las quemaduras

• Tratamiento de resucitación agresivo

• Tratamiento quirúrgico precoz

• Mejor control de la infección.

Asistencia gran quemado

Protección del equipo asistencial

� Mantener la sereninad . (Impacto de imágenes)

� Valoración del lugar del siniestro (En caso necesario solicitar ayuda)

� No realizar actuaciones arriesgadas

� Separar al paciente del agente causal

� Tomar precauciones necesarias para no ser afectado (sobre todo en q. químicas y

eléctricas)

¡¡precaución!!

Asistencia gran quemado

Retirar al paciente del lugar del siniestro

• Retirar ropas, anillos, relojes, cinturones, etc.

• Enfriar la quemadura para evitar su progresión (ser cautelosos para evitar hipotermia)

• La irrigación solo en las que afecten a áreas corporales pequeñas(< 10% )

• En quemaduras químicas lavar abundantemente y no utilizar agentes neutralizantes.

Sofocar el fuego cubriendo con una manta

Enfriamiento quemadurasVentajas

� Limita la profundidad y la extensión

Evitando el paso del calor de la epidermis a la

dermis y al tejido celular subcutáneo

� Disminuye el edema

- Por vasoconstricción.

- Por impedir o aminorar la liberación de los

mediadores de la inflamación.

-Reduce las alteraciones de permeabilidad capilar.

� Disminuye el dolor.

Enfriamiento de la quemadura

Mediante:

� Agua.Temperatura ambiente

� Apósitos o mantas de hidrogel

enfriamiento de la quemaduracon agua

RIESGO DE HIPOTERMIARIESGO DE HIPOTERMIA

SE APLICARA CINCO MINUTOS Y EVITANDO EL EFECTO BAÑERA(extensión no superior al 36%.)NO APLICAR IRRIGACION EN EXTENSIONES SUPERIORE AL 9 %

Enfriamiento de la quemaduracon agua

• DESPUES SECADO CON GASAS

SIN FRICCIÓN, ENVOLVER CON

MANTA ISOTERMICA

enfriamiento de la quemaduracon agua, reservado a:

• medios de aplicación adecuados.• temperatura ambiente adecuada.• extensión no superior al 36%.• solo en extremidades.• finalizarla ante la sensación de frío o aparición de escalofrío.

enfriamiento de la quemaduracon hidrogel

• Gel que contiene según formulas

entre un 90-96% de H2O más

emulsionantes, conservantes y

algún antiséptico.

Enfriamiento de la quemaduracon hidrogel

Ventajas– Fácil aplicación.

– En cualquier parte del cuerpo.

– No hay limite de extensión.

– Fácil, solo sobre las zonas lesionadas dejando libres las no lesionadas

– Se quita fácil.– No mancha.– No graso.– No se adhiere.– No irrita.– No tóxico.– No reacción alérgica

ENFRIAMIENTO DE LA QUEMADURACON HIDROGEL

• Evaporización regularizada en cadena de las moléculas del agua que disminuye en menos de 15 minutos a 4 ó 5ºc la superficie cutánea quemada y estabiliza la temperatura posteriormente (6 h).

Valoración del paciente quemado

• El manejo inicial esta basado en el principio de que el paciente gran quemado es un

paciente politraumatizadopaciente politraumatizado

valoracivaloracióón primarian primaria

valoracivaloracióón secundarian secundaria

A Vía aérea con control de columna cervical

B Ventilación

C Circulación

D Déficit neurológico

E Exposición con cuidado temperatura ambiental

A

B

C

D

E

Vía aérea con control de columna cervical

La causa de amenaza vital para estos pacientes es:obstrucción de la vía aérea superior por edema.

Sospechasucesos ocurridos en lugares cerrados, y ante:

� Quemaduras ,labios,boca,orofaringe o mucosa nasal,cara.

� Hollín en secreciones nasales o en esputo

� Estridor,ronquera o tos persistente

� Confusión o disminución de conciencia

� Hipoxemia

A

Vía aérea con control de columna cervical

La intubación orotraqueal está indicada� Pacientes inconscientes� Quemaduras faciales y en cuello� Insuficiencia respiratoria� Quemaduras muy extensas� Trauma asociado que comprometa la vía

aéreao la mecánica respiratoria.

El tubo de diámetro mayor de 7,5 mm para favorecer la eliminación de las secreciones traqueobronquiales

A

VentilaciónUna vía aérea permeable no equivale a una respiración adecuada. Se ha de comprobar la frecuencia y calidad.

–O2 FiO2 al 50% y 15l/min. con mascarilla venturi.

O2 Con mascarilla alto flujo

–Sospecha intoxicación CO

B

Circulación–Vía Periférica gruesa y corta (2)–En zonas no quemadas.En el medio

extrahospitalario se deben evitar las vías centrales

en el quemado por el riesgo de infección.

–Se puede utilizar como alternativa la vía intraósea.

–Monitorización , PA y FC–Aporte de fluidos isotónicos.500 RL

C

Circulación

• PERFUNDIR RINGER LACTATO.

–Corrige la acidosis.

–Aporta sodio.

–Cantidad importante de liquido

C

Circulación

• RINGER LACTATO.

– El más parecido al liquido extracelular.• Na= 140 mEq/l.

• K = 4 mEq/l.

• Ca= 3 mEq/l.

• Cl= 155 mEq/l.

• Lact= 27 mEq/l.

C

• 500 cc. EN 30’ A 1h.: ADULTOS.

• 250 cc. EN 30’ A 1h.: ANCIANOS Y NIÑOS.

FORMULA PARKLAND

� 4 ml/kg x % de área de superficie corporal quemada .

� si % > 50% se calcula como 50%

� ½ en las primeras 8 h.

� el resto 50% se perfunde 16 h. siguientes

Guía la velocidad de infusión:

Diuresis > de 30-40 ml/h en adultos,0,5-1 ml/kl/h en niños.

Si mioglobinuria en q. eléctricas 100ml/h

C

Biblioteca

Texto escrito a máquina

Unidad de Emergencias de Badajoz. Enero 2013. Sesión clínica.

Circulación

–Observar perfusión distal

–Obs Sindrome compartimental

–Quemaduras en manguito

C

EscarotomiaEscarotomiade urgenciade urgencia

Déficit Neurológico

– Glasgow � Proteger vía aérea– Descartar hipoxia – Perfusión cerebral, intoxicación CO

D

Exposición–Evaluar paciente por delante y por

detrás–Calcular extensión y profundidad–Envolver en gasas CUBRIR CON

MANTA

E

EVITAR HIPOTERMIA !

GRAN QUEMADO.Otras medidas terapéuticas

� Colocación de SNG si más de 20% de SCQ,

si nauseas,vómitos,distensión gástrica.

� Sonda vesical. Estricta asepsia.

Guía la velocidad de infusión : Diuresis > de 30-40 ml/h en adultos,0,5-1 ml/kl/h en niños.

Si mioglobinuria en q. eléctricas 100ml/h

-

Analgesia y sedación

� Analgesia.

Preferentemente con Opiáceos

- Morfina 3-4 mg iv (repetir cada 5 – 15 min )

-Fentanilo 1-2 ug/kg(amp 3ml 150 ug (50ug/ml )

- Ketamina 1-2 mg/kg (vial 500mg/10 ml).Para manipulaciones

� Sedación

Preferentemente con benzodiacepinas.

- Midazolan 5mg iv sedación ligera,15-30 mg lento sedación profunda

-Propofol 1,5-2,5 mg/kg (diprivan 1% 200mg en 20 ml)

.

Analgesia

– Se deben utilizar opiáceos preferentemente

FENTANILO�Más potente que la morfina.

�Rápido comienzo acción en 2 min.

MORFINA�Comienzo acción lento.�Se requieren altas dosis para conseguir analgesia

Digestivo

Protección gastrica.Ranitidina 50 mg / 8h.

� Disminución de flujo vascular esplácnico◦ Ileo paralitico

◦ Gastroparesia

◦ Lesión isquémica de la mucosa

� Traslocación bacteriana

� Sangrado digestivo.Lesiones ulcerativas o hemorrágicas

• Estrategias –No ATB profiláctico sistémico ni tópico

–ATB solo en caso de infección demostrada

–Retiro precoz de la escara

valoración secundaria

Evaluación exhaustiva del paciente.

• Se lleva a cabo en la escena tras valoración primaria

Objetivo:

• Identificación del resto de las lesiones asociadas

• Evaluación continuada de respuesta al tratamiento inicial

• Quemaduras de 2 grado > 20% de SCQ• Paciente > 65 años O < 2 años con 10% o más

de quemadura de 2 grado• Paciente con injuria inhalatoria.• Quemaduras por electricidad de alta tensión.• Quemado politraumatizado o con TEC• Falla en la reanimación.• Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.• Patologías graves asociadas

GRADO DE RECOMENDACION B

traslado del paciente

• Monitorización ( traumatismo eléctrico).

No es recomendable ECG de 12

derivaciones si eso implica retraso

• ST O2 mediante pulsoximetría. En

intoxicación por CO, no indica un

contenido arterial de oxígeno adecuado.

• Oxígenoterapia

• Cuantificar diuresis.

traslado del paciente• TA y FC variables debido a los cambios que se

producen en los compartimentos intra y

extravascular, Mantener una tensión arterial media

de 70 mmHg,

• Cabecera elevada 30 grados . Quemaduras en cara,

cuello y parte superior del tronco

• Continuarán medidas de irrigación continua en

casos de afectación ocular y químicas

• Quemaduras en extremidades. Elevarlas por encima

del nivel del tórax

• Avisar al centro hospitalario receptor

RESUMENRelación manejo inicial del paciente gran quemado con morbimortalidadLa atención in situ. Principios:� Exige un manejo inicial similar al politrauma

� Detener el proceso de combustión lo antes posible

� Evaluar la presencia de lesión por inhalación de humo y necesidad de IOT

�Conseguir acceso venoso inmediato e iniciar la fluidoterapia , RL , analgesia y protección gástrica

RESUMEN

�Oxigenoterapia al 100%

�Evitar la hipotermia

� Evaluar la extensión de la superficie quemada

� Trasladar al enfermo a un centro en el manejo de pacientes quemados críticos

No forma parte del tratamiento inicial la cura de la quemadura, ningún tratamiento quirúrgico

• El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basándose en su fisiopatología

• Manejo inicial precoz adecuado mejora el resultado final del paciente quemado.

MUCHASMUCHASGRACIAS GRACIAS

Eléctricas