9 Manejo del Paciente Quemado, Dr Jaime Silva

Manejo de Quemados

¿Qué aporta la nueva evidencia?

Jaime Andrés Silva ApolónMedico General

Servicio de Urgencias

Objetivo

Revisar la guía actual de manejo de los pacientes adultos quemados en la Fundación Clínica Shaio a la luz de la mejor evidencia actual disponible.

Contenido

• Introducción• Clasificación• Manejo Inicial

• Intervención• Historia Clínica• Manejo de la vía aire• Resucitación con fluidos• Cuidados inmediatos de la quemadura• Manejo de dolor• Manejo secundario• Mortalidad• Aspectos éticos

Introducción

Colombia50,000 por año

10% Hospitalización

1% Mueren

Introducción

Colombia37 Hospitalizaciones

2,6 Fallecidos por quemaduras por cada 100,000 habitantes

Diciembre 2014

Introducción

• En Estados Unidos cada año 1 millón de pacientes acuden a urgencias por lesiones derivadas de quemaduras. La mayoría de estas patologías no requieren hospitalización. •Centro Nacional de Reporte de Quemados.• Sub-registro 1,6%

Introducción

American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.

Clasificación

Primer GradoEpidermis únicamente• Eritema de la piel y dolor• Desaparece con la presión• No hay flictenas• Los síntomas desaparecen en

más de 2-3 días• Descamación epitelial a los 4

días

Clasificación

Segundo GradoSuperficial: • Dermis papilar sin anexos cutáneos• Dolorosa• Desaparece con la presión• Flictenas aparecen hasta 12-24 horas

después de la quemadura.Curación dentro de 3 a 4 semanas a través de las células madre de apéndices de la piel sin cicatrices hipertróficas.

Clasificación

Segundo Grado

Profundas• Dermis reticular con pérdida de anexos

cutáneos

• Disminución de la sensibilidad

• No llenado capilar

• Flictenas

• Curación en 3-9 semanas, cicatrización hipertrófica común, por lo general se trata con la escisión y el injerto.

Clasificación

Tercer Grado• Totalidad de Dermis y anexos

cutáneos• Ausencia ampollas• Consistencia coriácea.• Hipostesia.• El color varía con el mecanismo de la

quemadura.• Síndrome Compartimental.• Extremidades• Tórax.

Regla de Pulasky y Tennison

• Cabeza y cuello: 9%• Tronco: 36%• Extremidades• Superior 18%• Inferior 36%

• Periné: 1%Total 100%

Clasificación


Pronóstico

Puntuación de Baux

• SCQ % * Profundidad + Factor de Corrección• Superficial o 2° Grado superficial * 1• Intermedia o 2° Grado profundo * 2• Profunda o 3° grado * 3

Rango de edad Puntos

0 – 16 años 10

17 – 27 años 20

28 – 38 años 30

39 – 49 años 40

50 – 60 años 50

61 – 71 años 60

71 – 82 años 70

83 – 93 años 80

Mas de 94 años 90

Pronóstico

Ejemplo:SCQ 40%Grado 3Edad 24 años (Fx Corrección 20)

Índice de Baux:40 * 3 + 20 : 140 Puntos

Puntos Tipo de Quemadura Tipo Secuela

0 a 40 Leve Ligera secuela estética

41 a 70 Moderada Secuelas estéticas con leve alteración funcional

71 a 100 Grave Alteraciones funcionales severas

101 a 150 Critica Perdida de parte anatómica

> 151 Mortal

Pronóstico


Criterios de Referencia


Manejo Inicial

Manejo InicialHistoria Clínica• Causa y mecanismo de la lesión• Fecha y hora• Quemadura eléctrica: Voltaje• Quemadura Química: Identificación de la sustancia y

recomendaciones de descontaminación• Trauma mecánico: Caída, Accidente vehicular, exposiciones.• Pérdida de conciencia• Potencial de abuso a niños y ancianos• Signos vitales iniciales y manejo pre-hospitalario

Evaluación Primaria

• ABCDEA: Vía Aérea• Intubación temprana• Grandes quemados > 40%• Lesión sintomática por

inhalación• Quemadura facial de la

cavidad oral y orofaringe• Edema facial masivo: > 48

horas pos-quemadura.


Protección de la columna cervical

Cinemática del trauma

Alto voltajeCaídas

Escenario de alto riesgo


Lesión por inhalación• Lesión de la vía aérea superior• Lesión de la vía aérea inferior y

parénquima pulmonar• Efectos sistémicos de los gases

tóxicosDisfonía, estridor, tos, esputo carbonaceo, aumento de trabajo respiratorio.


B: Ventilación• Radiografía Tórax

• Quemadura Circunferencial• Síndrome de Escara torácica.

• VBM: Grandes presionesPresión × Volumen• Ventilación presión alta frecuencia.• Broncodilatadores (B2 - Epinefrina)• Neumonía

• > 72 horas


Gases Tóxicos•Monóxido de Carbono• Unión ávida a la Hg• Desviación de la curva a la

izquierda• Medición

Carboxihemoglobina (COHb)• Tto: • Oxigeno 100%: COHb < 10%• Cámara Hiperbárica.

Hb CO HbCO


Gases Tóxicos• Cianuro (Seda, Nylon, plástico)• Citocromoxidasa terminal de

cadena transportadora de electrones

• Acidosis láctica• Tto: • Vitamina B12. (Quelacion)• Tiosulfato de sodio

(Catalizador)


C: Circulación• SCQ > 20%• Adultos: 500ml/h• Niños: 250ml/h• Bebes: 100ml/h

•Bolo: Innecesario• Hipotensión• Hipovolemia severa


D: Déficit neurológico y estado de conciencia: Glasgow: NormalLesiones asociadasHipotermiaEliminación de ropa y joyas


E: ExposiciónEvaluación de reanimaciónLesiones asociadas, no quemaduraSonda vesicalSonda nasogástricaLaboratoriosImágenes

Reanimación con Fluidos24 a 48 horasMortalidad 13% en las primeras 48h.Síndrome Compartimenta l AbdominalDiagrama de Burn > Tabla de Lund-BrowderFórmula Modificada de Brooke (2ml* Kg* SCQ)• ½ 8 horas y ½ 16 horasFórmula de Parkland (4ml* Kg* SCQ)

Ejemplo:• Paciente 70kg con 40% SCQ• 2 * 70* 40: 5600 ml / 2: 2800ml• Inicial: 350ml/h por 8 horas• Continuar: 175ml/h por 16 horas

Reanimación con fluidos

Quemadura Alto voltajeMioglobinuria

Aumenta 70 a 100ml/hManitol y/o Bicarbonato de Sodio

Síndrome CcmpartimentalFasciotomía – Desbridamiento

muscular

Reanimación con Fluidos

Reanimación Difícil• Gasto Urinario• Hipotensión• Soporte vasoactivo• Fluidos 200ml/kg

Reanimación con fluidosRee valuar el ABCDE• Trauma Mecánico oculto (Sangrado)• Presión Vejiga > SCA• Función Cardiaca y Volúmenes Ecocardiograma• Sobre reanimación• Albumina 5% o plasma• Vasopresores (Vasopresina o Norepinefrina)• Inotropía• Dosis alta Vitamina C• Terapia de reemplazo renal• Plasmaféresis


Albumina

Ejemplo:Paciente de 70 kg con SCQ 40% Dosis: 0,3 * 40 * 70: 840 ml. Infusión: 840 ml / 24 h: 35 ml / h.

SCQ 30 a 49% 50 a 69% 70 a 100 %

Dosis 0,3 0,4 0,5


EcocardiogramaFunción Cardiaca y Estado volúmenes• Disminución Gasto Cardiaco• Aumento de contractilidad• Aumento resistencia vascular

periférica• HipovolemiaVasopresores• Vasopresina 0,4u/h• Norepinefrina 1mg/min


Vitamina C• Dosis: 66mg/Kg/hTerapia de remplazo renal• Eliminación citoquinas proinflamatorias

y mediadores.PlasmaféresisEn una revisión retrospectiva, Klein y colegas.Antes de las 17 horas después de lesión se asoció a una reducción de la tasa de infusión de líquidos y una mejoría del gasto urinario.


AlbúminaPilar de la reanimaciónFórmula Modificada de BrookeCrislaloides (1,5ml*Kg*SCQ) 24 hColoides (0,5ml* Kg* SCQ) 24h


1971 Pruitt y colegasNo tiene efecto sobre volumen intravascularMicrovasculatura es muy permeable a las proteínas en este periodo

1983 Goodwin y colegasAumento agua pulmonar extravascularAumento de mortalidad

Dosis: < 4ml*kg*SCQRestauran gasto cardiacoDisminuye el riesgo de SCA


Pennsylvania Western

Plasma fresco congelado• Procoagulantes• Anticoagulantes• Antiinflamatorios


Morbilidad de la reanimaciónPrevenirDetectarTratar lo efectos de la MRIsquemia de las extremidadesSíndrome escara y/o compatimental• Dx: Doppler (Venosos > Arterial)• Dx: Presión 30 mm Hg es indicación• Tto: Escarectomia y/o fasiotomiaElevación de la extremidad.


Quemadura CornealQuemaduras Faciales y/o inhalaciónDx: Fluoresceína – OftalmologíaSíndrome Compartimental intraocularDx: Presión IntraocularTt: Cantotomía lateral y cantolisis.


Gastrointestinal• Sonda Nasogástrica• Descompresión y úlcera• Nutrición Enteral (Polémica)• SCQ > 20% en las 24h• Cautela hemodinamicamente

inestable

Presión Vejiga• Fluidos acumulados 200ml/kg

Antibioticoterapia

Conversion de 2° a 3°• Isquemia, inflamación y/o edema.AntibióticoSistémico vs TópicoDesbridamiento quirúrgico agresivoGluconato de Clorhexidina.Sulfadiazina de Plata o Acetato MafenidaBiobrane: Grado 2

Alternativas Terapéuticas Farmacológicas

•Analgésicos opioides•Analgésicos no opioides•Ansiolíticos•Anestésicos

• Benzodiazepinas• 1° Elección:

Haloperidol• 2° Elección:

Quetiapina

• Anestesia General o sedación profunda.

• Oxido Nitroso• Propofol + Remifentanilo• Regional: Bupivacaina –

Lidocaina• Neuraxial: Bupivacaina –

Lidocaina + Analgesico

• Dexmedetomidina - Ketamina• Sedacion, Ansiolisis y

Analgesia• AINES

• Fentanilo• Hidromorfona• Morfina

Opioides No opioides

AnsiolíticosAnestésicos

Complicaciones


Conclusión

La evaluación inicial y la reanimación de un paciente con quemaduras en más del 20% la superficie corporal total es el primero de una larga serie de pasos, que incluye cuidados críticos, la cicatrización de heridas,y la rehabilitación.

El concepto más importante es que la estrategia de reanimación con líquidos debe ir acompañada de intervenciones para reducir el edema y el riesgo de Morbilidad de la reanimación en estos pacientes.

Gracias

9 Manejo del Paciente Quemado, Dr Jaime Silva

Health & Medicine

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