Manejo del Paciente Quemado

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

ALUMNA: SILVESTRE CARRASCO, KARLA SOFÌA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

MANEJO EN PACIENTE QUEMADOLas lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.

MANEJO EN PACIENTE QUEMADO

FUNCIONES DE LA PIELPROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES

CONSERVACIÓN DE FLUIDOS CORPORALES

REGULARIZACIÓN DE LA TEMPERATURA

PRODUCCIÓN DE VITAMINA D

SECRECIÓN

EXCRECIÓN

APARIENCIA

SENSIBILIDAD


EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

AGREGADOSPaciente con traumatismo

MECANISMO DE LA QUEMADURA

COMORBILIDADESDiabetes Mellitus

ÁREA DE LA QUEMADURA

PROFUNDIDAD DE LA

QUEMADURA

REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE GRÁFICA DE LUND Y BROWDER

SUPERCIALES

SUPERFICIALES DE ESPESOR PARCIAL

PROFUNDAS DE ESPESOR PARCIAL

ESPESOR TOTAL

TERMICA

ELECTRICIDAD

QUIMICA

FRIO


0-72HORASMANEJO HIDROELECTROLITICO*CLORURO DE SODIOPACIENTE FALLECE POR HIPOVOLEMIA

SONDA NASOGÁSTRICA Y SONDA VESICAL 72H- 15 DÍAS

SEPSIS: PACIENTE FALLECE

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y ANTIBIÓTICOS

+15 DÍASRECUPERACIÓN FUNCIONAL DE AÁREAS QUEMADAS

CURA QUIRÚRGICAPLASTIA

RECONSTRUCTIVAESTETICA

RECUPERACIÓN ESTÉTICA

REPARATIVA


lesiones producidas en los tejidos vivos

ERITEMA

DESTRUCCIÓN TOTAL DE LAS ESTRUCTURAS.

QUEMADURAS

Agentes físicos

Agentes químicos

Agentes biológicos

AGENTES FÍSICOS AGENTES QUÍMICOS(causticos)

CÁUSTICO ALCALINONECROSIS POR LIQUEFACCIÓN, LA CUAL DESTRUYE LAS MEMBRANAS CELULARES POR SAPONIFICACIÓN Y TIENE UNA ACCIÓN SOLVENTE SOBRE LAS LIPOPROTEÍNAS, A LA VEZ PRODUCE TROMBOSIS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS QUE CONTRIBUYE A LA INJURIA; LA PENETRACIÓN ES RÁPIDA HASTA QUE LA DILUCIÓN CON EL FLUIDO TISULAR DISMINUYE LA CAPACIDAD DE DAÑO

CÁUSTICO ÁCIDO NECROSIS POR COAGULACIÓN, QUE DA COMO RESULTADO LA FORMACIÓN DE UNA ESCARA QUE EN CIERTA FORMA DEMORA LA INJURIA Y LIMITA LA PENETRACIÓN DEL CÁUSTICO

La severidad de la injuria del esófago, estómago y duodeno pueden ser graduados en forma similar a la quemadura de la piel

Grado 0, examen normal

Grado 1, la mucosa está edematizada e hiperémica

Grado 2 2 a friabilidad, hemorragia superficial, erosiones, flictenas, membranas blanquecinas, exudado y ulceraciones superficiales 2b además úlceras con cierto grado de profundidad o circunferenciales

Grado 3, múltiples ulceraciones y áreas de necrosis (áreas de coloración marrón oscuro o grises)

3 a con áreas escasas de necrosis3b con áreas de necrosis extensas



CLASIFICACIÓNPROFUNDIDAD

SUPERFICIE CORPORAL

COMPROMETIDA

DETERMINA MANEJO Y PRONÓSTICO


POR EXTENSIÓNEN ADULTOS (>15 años)REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE JUNTO CON REGLA DE LA PALMA DE LA MANO

EQUIVALE AL 1% DE LA SUPERFICIE

CLASIFICACIÓN

EN NIÑOS 0-15 AÑOS, USAR GRÁFICA DE LUND Y BROWDER

¤ Al calcular el área corporal comprometida se debe omitir las zonas de eritema, lo cual es complejo en etapas iniciales.

SEGÚN PROFUNDIDAD


SUPERCIALES EPIDERMISSECAS, ERITEMATOSAS, SIN VESÍCULAS.DOLOROSAS

SUPERFICIALES DE ESPESOR PARCIALSE EXTIENDE A CAPAS SUPERFICIALES DE DERMIS (PAPILAR)

HÚMEDAS, ERITEMATOSAS, VESÍCULAS, EVANESCENTES, DOLOR �INTACTO.LLENADO CAPILAR PRESENTE

PROFUNDAS DE ESPESOR PARCIALSE EXTIENDE A LAS CAPAZ PROFUNDAS DE LA DERMIS, SIN COMPROMETER TEJIDO SUBCUTÁNEO

HÚMEDAS, ROSADAS O PÁLIDAS, VESÍCULAS SON RARAS, EVANESCENTES, LLENE CAPILAR LENTO U AUSENTE DOLOR ALTERADO, REFIEREN MOLESTIA

ESPESOR TOTAL SUB-CUTÁNEO INSENSIBLES AL TACTO O DOLOR NO �EVANESCENTES.SIN LLENADO CAPILAR

La clasificación del Dr. Fortunato Benaim es la más difundida en América Latina; su fortaleza es el énfasis en el pronóstico de evolución de la quemadura

SUPERFICIAL SUPERFICIAL ESPESOR PARCIAL

PROFUNDA ESPESOR PARCIAL ESPESOR TOTAL



MANEJOLA EVALUACIÓN INICIAL Y LA REANIMACIÓN SE ENFOCA SOBRE VÍA AÉREA,VENTILAICÓN Y LA CIRCULACIÓN.

LESIONES TÉRMICAS EN FARINGE

EDEMA MARCADO DE VÍA AÉREA SUPERIOR

ASEGURAR VÍA AÉREAInmovilizando la columna cervical (si no se ha hecho anteriormente).

EL MANEJO INICIAL DE UN PACIENTE QUEMADO ES EL MISMO DEL DE UN PACIENTE CON TRAUMA

VENTILACIÓNLesión térmica directa de vía aéreas inferiores es muy rara y ocurre luego de exposición al vapor caliente o inhalación de gases inflamables.

EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO

HIPOXIA

DAÑO POR INHALACIÓN DE HUMO

Inadecuada ventilación por quemaduras circunferenciales del tórax.El diagnóstico se hace por antecedentes de la exposición y por medición directa de niveles de CARBOXIHEMOGLOBINA

Niveles más altos de 20% de CO produce:DOLOR DE CABEZ Y NAUSEASCONFUSIÓNCOMAMUERTEPuede requerir intubación y ventilación mecánica.

ANTES DE INTUBAR, PREOXIGENAR CON ADMINISTRACIÓN CONTINUA DE O2


¿CARBOXIHEMOGLOBINA?Hemoglobina resultante de la unión con el monóxido de carbono el cual al combinarse con la sangre ayuda a catalizar la proteína.

Hemoglobina presenta una afinidad doscientas diez veces mayor por el monóxido de Carbono, que por el oxígeno, desplazando a ésta fácilmente

INDICADORES DE SOSPECHA• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. • Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia) • Presencia de humo en el lugar del accidente • Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. • Vibrisas chamuscadas. • Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe • Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. • Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). • Estridor, taquipnea o disnea. • Broncorrea • Desorientación


CIRCULACIÓN- REANIMACIÓN DEL SHOCK POR QUEMADURAS


En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo

Accesos intravenosos periféricos

EN ÁREAS NO QUEMADAS

Ocupar catéteres de grueso calibre y cortos.

Paciente quemado requiere2-4ml de RINGER LACTATO/ Kg de peso/% de supercie corporal quemada en quemaduras de segundo grado o tercer grado durante las primeras 24h.

Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas. Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca

Volumen total calculado MITAD DEL VOLUMEN TOTAL EN PRIMERAS 8HSIGUIENTE MITAD EN LAS SIGUIENTES 16H

POR EJEMPLOHombre de 100kg con 80% de SCQ requiere 2-4 x80x100= 16000 a 32000 cc en 24h

LA MITAD 8000 A 16000 en primeras 8h

PRODUCIR 0,5 ml/Kg/h de orina en adultos y 1ml/kg/h en niños (peso<30kg)

Si no se obtiene incrementar volumen de líquido

Aplicar ESCALA DE GLASGOW a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

Déficit neurológicoMANEJO EN PACIENTE QUEMADO


EXPOSICIÓN1. Evaluar paciente por delante y por detrás2. Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar

mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.

3. No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.4. Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial. 5. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.


EXAMEN FÍSICOCon el fin de planear y dirigir el manejo del

paciente, estimar el grado y la profundidad de la quemadura.Evaluar presencia de lesiones asociadas

DETERMINACIONES BASALES PARA EL PACIENTE CON QUEMADURAS SEVERAS

Obtener muestras:

HEMOGRAMATIPO

SANGUÍNEOGASES ARTERIALES

con COHb

GLICEMIA

PRUEBA DE EMBARAZO

ELECTROLITOS


META

CIRCULACIÓN PERIFÉRICA EN QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DE LAS EXTREMIDADES

DESCARTAR SINDROME COMPARTIMENTAL

Resultado del incremento de la presión dentro del compartimento que interfiere con la perfusión de las estructuras situadas en él.

PRINCIPAL PREOCUPACIÓN: PERFUSIÓN DEL MÚSCULO DENTRO DEL COMPARTIMENTO

Para perder pulso distal a quemadura: PRESIÓN

MAYOR A LA SISTOLICA

PRESIÓN MAYOR DE 30mmHg: NECROSIS MUSCULAR ESCAROTOMÍA

MANEJO EN PACIENTE QUEMADOSIGNOS DEL SINDROME

COMPARTIMENTAL

INCREMENTO DEL DOLOR CON MOVIMEINTOS PASIVOSTENSIÓNENTUMECIMIENTODISMINUCIÓN DEL PULSO DISTAL

SE PIERDE EL PULSO MUY TARDE PARA SALVAR MÚSCULO

Quemadura 3º grado en manguito mano y muñeca con síndrome compartimental.

ESCAROTOMÍA


COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

Colocarla y conectarla a quipo de succión

NAÚSEASVÓMITOSDISTENSIÓN ABDOMINALQUEMADURAS COMPROMETEN MAS DEL 20% DE SUPERFICIE CORPORAL


NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES

PACIENTE ANSIOSO E INQUIETO

DEBIDO A HIPOXEMIA O HIPOVOLEMIA

MÁS QUE POR

DOLOR

ADMINISTRAR OXÍGENO Y LIQUIDOS QUE CON ADMINISTRACIÓN DE NARCÓTICOS,ANALEGSICOS ENMASCAREN SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPOVOLEMIA

EN DOSIS PEQUEÑAS E IV

1 a 2 horas


CUIDADO DE LAS HERIDASQuemaduras mayores requieren analgesia y

sedación para los cambios de apósitos.

Usar benzodiacepinas con o sin ketamina PUEDE CAUSAR TAQUICARDIA,

HIPOTENSIÓN Y ARRITMIASSujetos con vía respiratoria segura PROPOFOL IV «efectos deseados»

CAMBIOS DIARIOS DE APÓSITOS Valorar la demarcación y cicatrización

EL DESBRIDAMIENTO DE TODO EL TEJIDO INVIABLE DEBE EFECTUARSE CON TÉCNICA EINSTRUMENTOS ESTÉRILES CUANDO OCURRA DEMARCACIÓN.

ESCARAS DE ESPESOR PARCIAL: RASPARSE LIGERAMENTE CON GASA HÚMEDA

ESCARAS DE ESPESOR TOTAL: IDENTIFICAR TEMPRANAMENTE, EXTIRPARSE Y CERRARSE O CUBRIR ANTES DE COLONIZACIÓN E INFECCIÓN DE HERID.

APLICACIÓN DE COMPRESAS FRÍAS PUEDE CAUSAR HIPOTERMIA, NO SE DEBE APLICAR AGUA FRÍA A UN PACIENTE CON QUEMADURAS EXTENSAS (>10%SUPERFICIE CORPORAL)


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEXCISIÓN TANGENCIAL TEMPRANA DE ESCARA A NIVEL DE CAPILARES HEMORRÁGICOS

DEBE SEGUIR A FASE DE REANIMACIÓN

1 a 10 DÍAS

ABLACIÓN puede hacerse con cuchillo para superficies pequeñas y un dermátomo impulsado por motor o gas para superficies más grandes.


ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS NO ESTAN INDICADOS EN EL PERIODO INCIAL DE UNA QUEMADURA

RESERVAR PARA INFECCIÓN ESTABLECIDA

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

PILAR PARA TRATAMIENTO LOCAL DE HERIDA

STAPHYLOCOCCUS AUREUSSTREPTOCOCCUS GRUPO A

Causaban infecciones con mayor frecuencia PERFECCIONAMIENTO

DE FÁRMACOS TÓPICOSPSEUDOMONA AUREGINOSA

HONGOSCAUSAS MÁS COMUNES DE SEPSIS INVASIVA DE LA HERIDA POR QUEMADURA


INFECCIÓN ESTABLECIDASULFADIACINA ARGENTICA

ACETATO DE MAFENIDA

SULFATO DE POLIMIXINA B

NITRATO DE PLATA

APÓSITO CON PLATA NANOCRISTALINA

SOLCUIÓN DE DAKIN

USADO CON MAYOR FRECUENCIA

Amplio espectro, no irritante, gran aceptación por enfermo, fácil de usar. Resistencia a pseudmonas,penetración deficiente de la escara y leucopenia transitoria ocasional 3 a 5 días después del uso.

Amplio espectro, contra especies de pseudomonas y enterococcus, buena penetración de escara.Doloroso, puede causar exantema alérgico, absorción sistémica rápida( acidosis metabólica). QUEMADURAS DE ESPESOR TOTAL

Ungüento con base de petróleo. Indoloro, permite observar la herida, bien tolerados en quemaduras faciales, no decolora piel.Cobertura gramnegativa deficiente, escasa penetración de escara.

«Líquido de remojo» Indoloro, cobertura antimicrobiana completa, en pacientes con alergias a las sulfas.Tiñe tejido de gris a negro, dificulta vigilancia de herida.

Fácil aplicación, excelente actividad antimicrobiana.Costoso, solo puede dejarse en el sitio por 3 días.

Barata, buena actividad antimicrobiana.Citotóxica, puede inhibir cicatrización, debe cambiarse con frecuencia.


PROFILAXIS ANTITETÁNICASI LA ÚLTIMA REVACUNACIÓN FUE MÁS DE 5 AÑOS ANTES ADMINISTRAR

0,5ml de TOXOIDE TETÁNICO POR VIA INTRAMUSCULARSI SE DESCONOCE ESTADO DE VACUNACIÓN

ADMINISTRAR 250 A 500 UNIDADES DE INMUNOGLOBULINA TETÁNICA POR VÍA INTRAMUSCULAR


QUEMADURAS QUÍMICASLESIÓN QUÍMICA

EXPOSICIÓN A ÁCIDOS

EXPOSICIÓN A ÁLCALIS

DERIVADOS DE PETRÓLEO

GENERALMENTE MÁS GRAVES. PORQUE PENETRAN MÁS PROFUNDAMENTE

REMOVER SUSTANCIA QUÍMICA RAPIDAMENTE

DURACIÓN DEL CONTACTO

CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIA

CANTIDAD DEL AGENTE


SI HAY POLVO SECO

EN PIEL

ELIMINAR CON UN CEPILLO SUAVE ANTES

DE IRRIGARLAVAR EL ÁREA CON ABUNDANTE AGUA 20-30MIN

QUEMADURA POR ALCALI IRRIGACIÓN MÁS PROLONGADA

USO DE AGENTES NEUTRALIZANTES NO MUESTRA VENTAJAS CON RESPECTO AL LAVADO CONA GUA, YA QUE LA REACCIÓN CON ESTOS PUEDE PRODUCIR CALOR O DAÑAR AÚN MÁS EL TEJIDO.

EN QUEMADURA ALCALINA EN OJO LA IRRIGACIÓN CONTINUA DURANTE LAS PRIEMRAS 8 HORAS DEPSUÉS DE LA QUEMADURA


QUEMADURAS ELÉCTRICASFuente de energía eléctrica que hace

contacto con el cuerpo del paciente

Cuerpo puede servir como VOLUMEN CONDUCTOR DE ENERGÍA

CALOR GENERADO

LESIÓN TÉRMICA EN TEJIDOS

SON MÁS SERIAS DE LO QUE APARENTAN EN LA SUPERFICIE DEL CUERPO, EN ESPECIAL EN DEDOS


Paso de corriente por vasos sanguíneos y nervios

TROMBOSIS LOCAL

LESIÓN NERVIOSA

PACIENTE SUELEN NECESITAR FASCIOTOMÍAS TRASLADAR A CENTRO DE

TRAUMA PARA TRATAMIENTO

Varón 12 a:Sd compartimental post quemadura.Se hace fasciotomía c/liberación túnel


TRATAMIENTO INMEDIATOVÍA AÉREAVENTILACIÓNESTABLECER VÍAS VENOSAS EN LA EXTREMIDAD NO AFECTADAMONITORIACIÓN DE ECGCOLOCACIÓN DE CATETER URINARIO

ELECTRICIDAD PRODUCE ARRITMIAS CARDIACAS QUE REQUIEREN COMPRESIONES TORÁCICAS

SI NO HAY ARRITMIAS PRIMERAS HORAS, NO ES NECESARIO USO DE MONITOREO PROLONGADO


DAÑO ESQUELÉTICO O MUSCULAR ASOCIADOLESIÓN ESPINAL

ELECTRICIDAD CAUSA CONTRACCIÓN FORZADA DE LOS MÚSCULOS

RABDOMIÓLISIS necrosis muscular que provoca la

liberación a la circulación sanguínea de diversas sustancias (CPK) y la mioglobina

FALLA RENAL AGUDA

SI ORINA ES OSCURA: HEMOCROMÓGENOS EN ORINAADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS: GASTO URINARIO DE 100ml/h ADULTOS ó 2ml/kg/h NIÑOS <30Kg


TRASLADO DEL PACIENTECRITERIOS

QUEMADURAS DE 2do y 3er GRADO QUE AFECTEN MÁS DEL 10% EN CUAQLUIER PACIENTE.

QUEMADURAS DE 2do y 3er GRADO QUE COMPROMETAN CARA,OJOS,OÍDOS,MANOS,PIES,GENITALES Y EL PERINÉ, ASÍ COMO LAS QUE COMPROMETAN LA PIEL QUE RECUBRE ARTICULACIONES PRINCIPALES.

QUEMADURAS DE 3er GRADO DE CUALQUIER TAMAÑO Y CUALQUIER GRUPO ETARIO.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS SIGNIFICATIVAS, INCLUYENDO LESIONES POR RAYOS.

QUEMADURAS QUÍMICAS SIGNIFICATIVAS.

QUEMADURAS POR INHALACIÓN.

QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE QUE PODRÍA COMPLICAR EL TRATAMIENTO, PROLONGAR LA RECUPERACIÓN O AFECTAR LA MORTALIDAD.

CUALQUIER PACIENTE QUEMADO QUE TIENE OTRO TRAUMATISMO ASOCIADO, TIENEN UNA MORBIMORTALIDAD AUMENTADA, Y DEBE SER ATENDIDO PRIMERO EN UN CENTRO DE TRAUMA HASTA ESTABILIZARSE PARA LUEGO SER TRASLADADO A UN CENTRO DE QUEMADOS CON ESTAS CAPACIDADES.

LOS NIÑOS CON QUEMADURAS QUE SON ATENDIDOS EN HOSPITALES SIN PERSONAL CALIFICADO O QUIPO APROPIADO.

QUEMADURAS EN PACIENTES QUE REQUERIRÁN APOYO SOCAIL, EMOCIONAL O DE REHABILITACIÓN ESPECIAL POR PERÍODOS PRONLONGADOS INCLUYENDO CASOS EN LOS QUE SE SOSPECHA ABUSO O NEGLIGENCIA A MENORES DE EDAD.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.2 Quemadura por inhalación.3 Quemaduras y trauma asociado (fractura, TEC).4. Quemaduras de ojos.5. Quemaduras G III de cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión6. Niños o ancianos con quemaduras G III de más del 5%.7. Niños o ancianos con quemaduras G II de más del 10%.8. Adultos con quemaduras G III de más del 10% o G II de más del 20%.

GRACIAS

Manejo del Paciente Quemado

Health & Medicine

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