MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO

Fabián Aroca Maestre

Residente Anestesiología y reanimación HSB

Universidad El Bosque

Buen control del dolor es necesario

Consecuencias negativas Incidencia de dolor cronico Trastornos depresivos Correlacion con ideacion suicida

Patologia del dolor

Todas las quemaduras son dolorosas

Quemaduras de 1° y 2° superficiales pueden dañar las capas de la piel (epidermis) Mas dolorosas

2° profundas y 3° Grados variables de dolor Grado de destruccion de la dermis

Dolor

Sensibilizacion de las

terminaciones

nerviosas

Inflamacion y liberacion

de sustancias vasoactivas

Quemaduras profundas

Componente de dolor

neuropatico

Daño y regeneracion de los nervios

Cambios en la regeneracion

tisular

Mecanismos del dolor

Las quemaduras se clasifican por el grosor y el area afectada Dolor no siempre se correlaciona de manera

directa

Percepcion dolorosa no es la misma con las mismas lesiones

Influencia fisiologica, psicologica y ambiental

Estimulacion de nociceptores locales y transmision de los impulsos nerviosos Fibras Aδ (sensibilidad aumentada) Fibras C (sensibilidad disminuida) Asta dorsal de la medula espinal

Impulsos son modulados por dos entradas Sensorial periferica Señales que descienden de areas corticales

superiores Capacidad de anular la sensacion dolorosa en

situaciones extremas

Liberacion de grandes cantidades de factores inflamatorios Inicia inmediatamente y persite por dias Sensibiliza y estimula las fibras dolorosas a lo

largo del tiempo IL (percepcion del dolor y la hiperalgesia)

Hiperalgesia Correlacion con el tiempo de curacion de la

herida >hiperalgesia >duracion de curacion

Hiperalgesia primaria

Sitio de la quemadura

Sensible a estimulos termicos y mecanicos

Aumento de la sensibilidad y percepcion del

dolo a estimulos mecanicos

Piel adyacente

intactaFibras Aδ

Hiperalgesia

secundaria

Dolor repetido y continuo

Inadecuado manejo

Adaptaciones en el SNC

Amplificacion y facilitacion

de las señales dolorosas

HIPERALGESIA

Cambios se vuelven

irreversibles

Sensibilizacion de receptores

perifericos

Aumento de la excitabilidad

en asta posterior

Activacion de receptores

NMDA

DOLOR CRONICO

Quemaduras profundas

Lesion de los nervios

Zona insensible

inicialmente

Regeneracion 5-6 dias

despues del cierre de la

herida

DOLOR NEUROPATICO

Regeneracion desordenada

Dolor cronico post quemadura sigue siendo un problema Incidencia 52%

Dolor del miembro fantasma tiene una alta incidencia en amputaciones por quemaduras electricas

Valoracion del dolor

Manejo del dolor

Quirurgico Farmacologico

Conductual

Quirurgico

Dolor esta relacionado a las heridas abiertas

Disminucion del dolor al cerrar la herida Resecciones Injertos Condiciones de la herida Disminucion de los indices de dolor

Farmacologico

Pilar del manejo del dolor

Conocimiento de la alteracion farmacocinetica de las drogas según la fase evolutiva Fase de resucitacion (Primeras 72h)

Reduccion de la depuracion Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas, hasta el cierre

de la herida) Incremento en la depuracion

Fase de rehabilitacion (cierre de la herida hasta la maduracion de la cicatriz)

Anestesicos locales

Crema EMLA Reduce el dolor por 8 horas No reduce la hiperalgesia

Infiltracion de bupivacaina alrededor del sitio donante

Lidocaina IV 1mg/kg Alivio del dolor hasta por 3 dias

Opioides

Piedra angular del control de dolor

Solos o en combinacion con otros analgesicos

Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos dolorosos

Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina reduce la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides

Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes

Morfina

Preparacion oral sufre efecto de primer paso Efecto pico 30-90 min

IV mas rapido control del dolor Efecto pico 10 min Mas apropiada durante la fase de reanimacion

Acumulacion de metabolitos activos en presencia de daño renal

Oxicodona

Alternativa efectiva a la morfina

No es superior a la morfina

Alucinaciones son menos frecuentes

Biodisponibilidad superior a la morfina

1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg

Fentanyl

Rapido inicio, corta accion y potente analgesico

Varias rutas de administracion

IV potente depresor respiratorio

IC y PCA induce tolerancia y acumulacion

Seguro en pacientes pediatricos

1 a 2 mcg/kg

10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona

Remifentanyl

Accion ultra corta

Util solo en infusion

Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3,5min

Alta incidencia de depresion respiratoria

Util en UCI

No produce analgesia post procedimientos

Alfentanyl

Opiode de corta accion

Efecto pico al minuto

Vida media 90 min

Analgesia post procedimientos

Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos

Seguro en falla renal

1-10mcg/kg

Metadona

Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad

Larga duracion de accion

Amplio uso para el control la adiccion a opioides

Efecto analgesico dual Union a receptores opioides Debil accion sobre los receptores NMDA 2,5 a 10mg c/8-12h

Paracetamol

Actua central y perifericamente para inhibir el dolor

Analgesico debil como agente unico

Combinacion con opioides tiene efecto sinergico

Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H

Antipiretico

AINES

Ofrecen analgesia efectiva

Propiedades aniiflamatorias y antipireticas

Sinergismo con opiodes

Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera peptica

Seguro en quemaduras <10%

Riesgo de sangrado

α2 agonistas

Clonidina y dexmedetomidina

Propiedades analgesicas, sedativas, ansioliticas y simpaticoliticas

Aumenta las vias descedentes inhibitorias de la ME

Inhibicion de la liberacion de NA, incremento de la actividad inhibitoria GABA

Reducen los requerimientos analgesicos POP

Clonidina 1 a 3 mcg/kg/dia

Dexmedetomidina 0,1 a 0,4 mcg/kg/h

Ketamina

Poderoso analgesico antagonismo no competitivo de los receptores NMDA

Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo de opioides en aproximadamente 30%

Efectivo como rescate

Inhiben la sensibilizacion central

Benzodiazepinas

No tienen propiedades analgesicas

Utiles como ansioliticos y para reducir la percepcion del dolor en el paciente ansioso

Lorazepam 1 mg mejor alivio del dolor Superior al diazepam

Midazolam en situaciones que requiera rapido incio

Entonox

N2O debil agente anestesico con potentes propiedades analgesicas

50:50 O2:N2O

Rapido inicio y terminacion de la analgesia con minimos efectos adversos

Nauseas y vomito

Interfiere con el metabolismo de B12 Degeneracion de la ME

Gabapentina

Manejo del dolor neuropatico

Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor

Union a los canales de calcio presinapticos

Inhibicion de los receptores NMDA

300 mg hasta 3600mg/dia

Niños 10mg/kg hasta 40-50mg/kg

Amitriptilina

Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis

Aumenta la respuesta inhibitoria descendente en la ME

Sedacion

Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos pequeños

GRACIAS