Integrantes:

Darío Saavedra, Juan Salas, Javier Sepúlveda, Diana Troncoso, Alexis Vergara.

Introducción Injuria inhalatoria causa más común de muerte en pctes.

Quemados:

Mortalidad sin Quem. VA: 10%

Mortalidad con Quem. VA: 43 %

Asociado a Neumonía Mortalidad aumenta 40%

Registros nacionales de HUAP

Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatología Lesión de la VA

VA superior

Edema

VA inferior

Edema

Desepitelización

Fisiopatología Generación de Edema

Exposición a agente nocivo

Aumento de riego

sanguíneo Bronquial

Aumento de la Permeabilidad

Capilar

Factor pro-inflamatorio

: ON Edema

Normalidad: El ON se elimina por la Hg Inflamación: Leucocitos se adhieren al endotelio; lo que genera disminución de la Hg y consiguiente inhibición de eliminación del ON desencadenando un cuadro pro-inflamatorio.

Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatología Daño de la Mucosa Bronquial y Parénquima Pulmonar

Las lesiones varían desde una descamación superficial del epitelio hasta una disrupción completa del epitelio bronquial.

Afecta por lo tanto el transporte mucociliar (TMC) y el Clearance de la vía aérea

Infección secundaria.

Los mayores cambios fisiopatológicos en el parénquima de los pulmones no son por la acción térmica directa, sino por agentes de combustión (HCL, CO, Aldehídos).

El CO posee gran afinidad con la Hg (200 veces >O2) carboxihemoglobina

Intoxicación por CO.

Congestión del Parénquima producto del edema, el infiltrado celular y atelectasias

Formación de tapón que ocluye la VA puede causar la muerte

Disminucuón de la Compliance >50% por acumulación de líquido (edema)

Inactivación del Surfactante Provoca microatelectasias y alteración V/Q

Reduce Transporte de O2 tisular

Anoxia muscular

Reduce producción de ATP mitocondrial

1º causa de muerte en pctes. quemados

Intoxicación por CO

Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatología Daño de la VA Supraglótica:

Principalmente dado por daño térmico, por sobre las cuerdas vocales.

Puede variar desde una simple irritación hasta obstrucción completa de la misma. No siempre es evidenciable o sintomático (varía de 68 hasta 24-48 horas post-evento).

Pctes. con hipovolemia Obstrucción hasta 72 horas después.

Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13.; Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de

Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.

Fisiopatología Daño de la VA Infraglótica:

Químicas (por combustión incompleta) Broncoconstricción, irritación e incluso exacerbación de patologías de base.

Cambios histopatológicos Eritema, edema, ulceraciones de membranas mucosas, daño de la actividad ciliar, espasmo del musculo liso bronquial, aumento del flujo sanguíneo, inactivación del surfactante, y daño en las células de epitelio alveolar.

Edema por aumento de permeabilidad vascular SDRA (mayor prob. muerte).

Diagnóstico

Sospecha

Quemadura facial

Vibrisas quemadas

Tos con esputo

carbonizado

Disfonía / estridor laríngeo

Roncus, estertores,

crepitaciones Sibilancias

Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se correlaciona directamente con una verdadera injuria por inhalación ni

de su gravedad.

Diagnóstico Se debe considerar que por ejemplo que un 70% de los

pacientes quemados presentan quemadura facial, sin embargo de ellos el 70% no presenta lesión inhalatoria.

El Broncoscopio para el diagnostico de la injuria por inhalación y es considerado el “gold standard”.

A nivel nacional sólo como método de confirmación diagnóstica.

Diagnóstico Laringoscopio

Se utiliza para intubar, en donde se puede apreciar:

mucosa pálida, eritematosa, edematosa de la V.A.

Según la guía del MINSAL es de alta sospecha la presencia de 3 o

más signos.

Manejo de la VA

Para enfocar el manejo de manera eficaz hay que considerar que la injuria resulta de un accidente por fuego causando una lesión térmica o irritación química por humo. El daño producido se divide con fines prácticos en tres zonas anatómicas:

Gran complejidad de manejo por respuesta SISTÉMICA ante quemadura.

Principal objetivo en el manejo de la vía aérea del quemado es mantener la

permeabilidad del tracto respiratorio y una optima ventilación.

Injuria de vía aérea superior: causado

básicamente por calor

Injuria vía aérea inferior: causado por inhalación del humo formado por

sustancias químicas con combustión incompleta

Injuria del Parénquima Pulmonar: Intoxicación

por monóxido de Carbono

Manejo de la VA Pre-hospitalario

ABCDE del trauma.

MES Valorar necesidad de apoyo ventilatorio.

OJO: INMOVILIZACIÓN CERVICAL!!!

Auscultación Para valorar obstrucción.

Maniobras de liberación y apertura de VA.

Manejo de la VA

Manejo inmediato

Ante lesión Supraglótica evidente o lesión inespecífica:

Intubación Orotraqueal

Ante problemas de ventilación evidentes:

Intubación Traqueal Regla de Oro de manejo de VA

Apoyo ventilatorio

TODOS LOS QUEMADOS DE V.A .RECIBEN O2 AL 100%

Analizar necesidad de uso de otras técnicas con el fin de salvar la vida (Cricotiroidotomía, Traqueotomía, etc.).

TRASLADO OPORTUNO!!

Manejo de la VA Intrahospitalario

Manejo estándar según guía GES: Administrar O2 humidificado en altas concentraciones. Sospecha de obstrucción de la vía aérea alta se debe intubar. Idealmente con tubo endotraqueal (TOT) Nº

igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras fibrobroncoscopías. Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad. Broncodilatadores para mejorar la obstrucción y el clearance mucociliar. Los corticoides son inefectivos. No están indicados los antibióticos profilácticos. La adrenalina nebulizada ayuda a disminuir el edema orofaríngeo. Recordar que las quemaduras circunferenciales de tórax pueden acentuar problemas respiratorios. El retiro del TOT debe ser lo más precoz posible, una vez que el edema se resuelva. Ventilación mecánica: se inicia con criterios clásicos de ésta, con modalidad volumen control o presión

control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar. Aspiración por TOT según necesidad. Kinesiterapia respiratoria frecuente. El tratamiento recomendado para los pacientes con diagnóstico de intoxicación por CO es la

administración de O2 al 100% por máscara si el paciente está conciente o por intubación endotraqueal y ventilación mecánica si hay compromiso de conciencia, continuo y por al menos 12 horas.

Manejo de la VA

Manejo de la V.A. superior (supraglótico)

Inflamación ↑Edema ↑Resistencia

Por lo tanto se debe mantener abierta la V.A alta lo antes posible para evitar una obstrucción.

Manejo de la VA

Manejo de la V.A. superior (supraglótico)

Intubación

Manejo de la VA

Manejo de la V.A. inferior (infraglótica)

Obstrucción bronquial

Bronco-espasmo

Tapones de fibrina

Obstrucción aguda de

V.A.

Manejo de la VA

Obstrucción bronquial y

Broncoespasmo

Tapones de Fibrina

•Broncodilatadores SOS

•Salbutamol o Bromuro de Ipatropio (sin

dosis recomendada)

•Heparina nebulizada

(NBZ con 5.000 U cada

4 horas). Debe

monitorizarse el TTPK.

Dosis de 20-40mg de salbutamol han demostrado mejorías significativas en la PaFI, disminuyendo el flujo transvascular

y el shunt o cortocircuito.

Inhibidores del plasminógeno aplicado en animales ocasiona beneficios mejorando los parámetros

respiratorios asociados a la fibrina.

Manejo de la VA

Manejo en el parénquima pulmonar

Ventilación Mecánica

Manejo de la VA

Manejo en el parénquima pulmonar

Objetivos:

Mantener adecuada oxigenación

Lograr presiones de meseta lo más baja posibles

Lograr reclutamiento alveolar utilizando PEEP

“Ventilación mecánica: se inicia con criterios clásicos de ésta, con modalidad volumen control o presión control

asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar”

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Manejo de la VA

Manejo en el parénquima pulmonar

Parámetros ventilatorios en niños Variable Seteo

Volumen corriente 6-8 ml/kg

Frecuencia respiratoria 12-45 resp/min

Razón Inspiración:Espiración (I:E) 1:1-1:3

Flujo 40-100 l/min

PEEP 8 cm H2O

Presión de plateau <30 cm H2O

Parámetros ventilatorios en adultos Variable Seteo

Volumen corriente 6-8 ml/kg

Frecuencia respiratoria 4-20 resp/min (8-12 en pac. estables)

Razón Inspiración:Espiración (I:E) 1:1-1:3

Flujo 40-100 l/min

PEEP 8 cm H2O de base con incrementos de 2,5

Presión de plateau <30 cm H2O

Manejo de la VA Evidencia:

La utilización de vitamina C a nivel sistémico ha demostrado

disminuir la peroxidación lipídica y el requerimiento de volumen durante la reanimación.

Corticoides sistémicos y antibióticos profilácticos ha sido extensamente estudiado y existe acuerdo que no muestran beneficio y sí pueden producir efectos adversos importantes.

La administración de esteroides en pacientes quemados, desde el punto de vista respiratorio, sólo estaría indicado en episodios de broncoespasmo que no responden a broncodilatadores.

La escarectomía descompresiva ha demostrado ser útil para mejorar la mecánica ventilatoria.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

Manejo de la VA

Cuadro resumen

Tratamiento kinésico

Edema resuelve a los 3-4 días

Irritación de mucosa persiste

Mucosa necrótica que se desprende y aumenta viscosidad de secreciones.

Lo que sumado a la alteración del TMC aumenta la obstrucción.

Tratamiento kinésico

Terapia de higiene bronquial

Asistencia y estimulación de la tos

Técnicas kinésicas

Succión o aspiración

Aerosolterapia

Movilización y deambulación

temprana

Tratamiento kinésico

Tos

La tos promueve el clearance de mucus y tapones de fibrina

Alteración TOS

Retención secreciones

Obstrucción bronquial

Atelectasia y/o

neumonía

La alteración del mecanismo tusígeno se debe principalmente al dolor y uso de fármacos

Tratamiento kinesico

Tos

Reflejo Voluntaria

Se recomiendan cada 1-2 horas para favorecer la limpieza bronquial.

Tratamiento kinésico

Técnicas kinésicas respiratorias

Percusiones Vibraciones

Estas técnicas deben ser aplicadas cada 2-4 horas hasta

que mejore su signología.

Tratamiento kinésico

Movilización temprana

•Permiten la respiración por regiones pulmonares que se encuentran hiperventiladas. •Preserva tono y fuerza muscular. •Se mantiene la tolerancia al ejercicio

Tratamiento kinésico

Aspiración de la vía aérea

Hiperoxigenar Cabeza

inclinada 45°

Pasar epiglotis en inspiración

No debe durar más de 15

segundos sin reoxigenación

Aséptica

Avanzar lentamente

Tratamiento kinésico

Aspiración de la vía aérea

Complicaciones frecuentes

Sangrado de la mucosa

↓PaO2 Estimulación

vagal y bradicardia

Tratamiento kinésico

Aerosolterapia

Simpaticomiméticos

↑TMC Relajación muscular

bronquial

Pronóstico Mayor índice de muertes Intoxicación

Requiere intubación 30% de pacientes

Manejo exige control estricto de la VA y su permeabilización

Al ser la lesión por quemadura de variada índole y sin establecerse un parámetro estándar, no existe un modelo de referencia sobre la evolución.

Pronóstico

Quemadura Cutánea

< 10% mortalidad

Quemadura VA 25%

Neumonia 60%

Pronóstico

Evaluación inicial

Quemaduras

Tratamiento

Palomar M., Masclans JR: Afectación de la vía aérea superior por quemadura e inhalación. En: Lorente JA., Esteban A. (eds), Cuidados Intensivos del paciente quemado. Barcelona, Springer-Verlay Ibérica, 1998; 80-8. Y Shirani KZ, Bruitt BA, Mason AD: The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: 82-7

Discusión Si bien el manejo del paciente con injuria de la vía

aérea se ha actualizado con el tiempo , todavía falta solucionar ciertos aspectos:

El tiempo de reacción y de traslado sigue siendo un obstáculo para la atención oportuna.

El tratamiento que se brinda al paciente puede llegar a aumentar la lesión y empeorar la condición del paciente, o causar complicaciones derivadas del manejo.

Conclusión