INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL HGZ MF #1

DURANGO DURANGO

SOLÓRZANO SANTANA JOSÉ FERNANDO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA 1º AÑO

MAYO 2012

MANUAL DE VIA AEREA

INTUBACIÓN CONVENCIONAL

ANATOMÍA

CRITERIOS DE INTUBACIÓN

Inidicaciones quirúrgicas y anestésicas

Necesidad quirúrgica de relajantes neuromusculares como por ejemplo durante

la cirugía abdominal

Acceso a las vías respiratorias compartido con el cirujano, como la cirugía

otorrinolaringológica

Posición del paciente en el que esté imitado el acceso a las vías respiratorias o

que impida una intubación traquela rápida, como en decúbito lateral o prono

Dificultad prevista para el control de las vías respiratorias

Riesgo de aspiración de conenido gástointestinal alta o sepsis, traumatismo

faciales, hemorriagia hacia el aparto respiratorio por cualquier causa

Cirugía que deteriore el intercambio gaseoso

Cirugía prolongada

Ineficacio de otros accesos a la via respiratoria

Enfermedades criticas

Incapacidad para proteger las vías respiratorias, como por ejemplo coma de

cualquier etiología

Deterior de la función respiratoria (hipoxia o hipercapnia) que no responde a

tratamiento incruento

Prevencion de hipercapnia, como or ejemplo hipertensión

VALORACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Inspección

1. Anormalidades anatómicas.

2. Tamaño de la lengua.

3. Apertura bucal.

Aplicación de test predictivos

I. Prueba de Mallampati: se coloca al paciente sentado frente al observador,

se le ordena que abra la boca y protruya la lengua y de acuerdo a las

estructuras observadas, se establece la

clasificación siguiente:

Clase I: se observa el paladar blando, las

fauces, la úvula y los pilares anteriores y

posteriores de las amígdalas.

Clase II: se visualiza el paladar blando,

las fauces, la úvula incompleta y no se ve

la faringe.

Clase III: solamente se puede observar el

paladar blando y la base de la úvula.

Clase IV: el paladar blando no es visible

totalmente.

II. Prueba deBellhouse-Doré: En esta prueba se utiliza como parámetro el

piso de los dientes de la arcada superior y el ángulo que éste forma al ir

extendiendo la cabeza, este ángulo es normal cuando mide

aproximadamente 35º. De acuerdo al

grado de extensión se clasifica en:

Grado I: Si no hay límites para extender

la cabeza (35º).

Grado II: Si la extensión se limita en un

tercio de su valor normal (22º).

Grado III: Si la extensión se limita en

dos tercios de su valor normal (15º).

Grado IV: Si no se puede extender la cabeza (0º).

Escala de Patil-Aldreti.

Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior)

y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca

cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, predicción de un 15%.

-Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e

intubación endotraqueal muy probablemente

sin dificultad)

-Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e

intubación endotraqueal con cierto grado de

dificultad)

-Clase III. Menos de 6 cm (intubación

endotraqueal muy difícil o imposible).

Distancia esternomentoniana.

Valora la distancia de un línea recta que va del borde

superior del manubrio esternal a la punta del mentón,

cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad

de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo

de 27%.

-Clase I. Más de 13 cm

-Clase II. De 12 a 13 cm

-Clase III. De 11 a 12 cm

-Clase IV. Menos de 11 cm

Distancia interincisivos.

Distancia existente entre los incisivos

superiores y los inferiores, con la boca

completamente abierta. Si el paciente

presenta adoncia se medira la distancia

entre la encía superior e inferior a nivel

de la línea media.

-Clase I. Más de 3 cm

-Clase II. 2.6 a 3 cm

-Clase IV. De 2 a 2.5 cm

-Clase IV. Menos de 2 cm

Protrusión Mandibular.

Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%,

especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.

-Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la

arcada dental superior

-Clase II. Los incisivos inferiores se

deslizan hasta el nivel de la

dentadura superior, es decir,

quedan a la misma altura.

- Clase III. Los incisivos inferiores

no se proyectan hacia adelante y

no pueden tocar la arcada dentaria

superior.

Prueba evaluativa de Cormack y Lehane

•Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

• Grado II: solo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico

(cierto grado de dificultad).

• Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico

(intubación muy difícil pero posible).

• Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo

posible con técnicas especiales).

MATERIAL PARA LA INTUBACIÓN

Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4

Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:

Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)

Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de

aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

Estetoscopio

Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2.

Técnica de Intubación

Desnitrogenización. Ventilar al paciente

durante aprox 5 min.

El éxito de la intubación depende de

que se logre una visión desde los

dientes maxilares hasta la laringe.

Antes de introducir el laringoscopio,

el paciente se coloca normalmente

en la posición de olfateo. A

continuación se introduce el laringoscopio para

desplazar la lengua fuera del la línea de visión.

El hueso hioides y las estructuras unidas se desplazan

hacia adelante y la epiglotis se eleva directa o

indirectamente para mostrar la laringe.

TÉCNICAS DE CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

CON EL “PACIENTE DESPIERTO”

Las claves de su éxito son una anestesia tópica en condiciones de las vías

respiratorias, la armonía con el paciente y la delicadeza.

TÉCNICAS QUE PUEDEN LLEVARSE A CABO EN LAS VÍAS

RESPIRATORIAS EN UN PACIENTE DESPIERTO

• Introducción de un dispositivo respiratorio supraglotico

• Laringoscopia directa e intubación

• Intubación nasal a ciegas

• Intubación retrograda

• Laringoscopia fibróptica flexible e intubación

• Traqueotomía/Cricotirotomía

TÉCNICAS PARA A ANESTESIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

• Nebulizadores: Totalidad de las vías respiratorias

• Aerosoles tópicos y geles: vías respiratorias superiores

• Inyección transtraqueal: laringe y tráquea

• Bloqueos nerviosos: distribución del territorio inervado por dicho nervio

o Bloqueo del nervio lagíngeo superior mediante la inyección a

través de la membrana tirohioidea

• Combinación de las anteriores

DISPOSITIVOS SUPRAGÓTICOS

Acceso respiratorio intermedio entre una mascarilla facial y un tubo traqueal

en cuanto a posición anatómica, invasividad y seguridad.

MASCARILA LARÍNGEA

Tres componentes principales: mascarila, tubo respiratorio y globo de

taponamiento. La técnica recomendada implica el paso del dispositivo a lo

largo del paladar, deslizándolo después por la pared faríngea hasta notar que

aumenta la resistencia.

El sellado logrado con la mascarilla laríngea proporciona menos protección

contra la aspiración pulmonar que la proporcionada por un tubo traqueal.

PRO-SEAL

Intenta mejorar la protección de la vía aérea

frente a la aspiración y malposición

incorporando un segundo tubo para la

descompresión gástrica.

ML SUPREME

Similar a la pro-seal

Presenta barras de retención de la epiglotis

LMA FASTRACH

Diseñada para facilitar la intubación

traqueal, permitiendo su insersión con una

sola mano en cualquier posición, sin

mover la cabeza y el cuello de la posición

neutra. Incorpora una barra elevadora de

la epiglotis.

COMBITUBO

Útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación. Se puede

introducir a ciegas.

Combina las funciones de obturador

esofágico de la via aerea y un TET

convencional.

Para su insersión se tracciona de la

mandíbula con el pulgar de la mano no

dominante (también puede hacerse con

ayuda del laringoscopio),

posteriormente se introduce

empujándolo contra la lengua hasta

que las marcas negras queden a la

altura de los dientes, y se llena el balón proximal(AZUL) con 85-100 ml de

aire y el distal(BLANCO) con 15 ml.

EASY - TUBE

Parecido al combitubo

I – GEL

Está hecho con un material

elastómero termoplástico

(tipo gel). Es

anatómicamente preformado

como la imagen en espejo de

las estructuras faríngeas. No

precisa de manguito hinchable, y s e puede intubar a su través.

C – TRACH

Mismo diseño que la Fastrach, pero incorpora una cámara de fibra óptica

que permite colocar el tubo endotraqueal bajo visión directa.

FIBROSCOPÍA

No hay indicación verdadera para la

intubación con fibroscopio como lo

existe para la laringoscopía directa.

Sin embargo hay varias situaciones

clinicas en las que puede ser de

inestimable ayuda, como

anticipacion de una via aerea dificil

confirmada por intubacinoes

nteriores, obstrucción, inestabilidad

cervical, intubación con paciente

despierto.

El fibroscopio se sostiene con la mano no dominante. La

mano dominante se usa para estabilizar y mantener la

lente. Posterior a su introducción se lubrica para la

introducción del tubo endotraqueal, el cual se debe

seleccionar de manera cuidadosa, para evitar lesionar

estructuras cuando diferencia entre el diametro del tubo y

el fibroscopio.

CRICOTIROIDECTOMÍA

La indicación de la cricotirotomía (independientemente de su modalidad) puede

resumirse en aquella situación en la que un paciente presenta apnea o hipoxemia

severa (sea cual sea su etiología), y en la que no es posible asegurar una oxigenación

compatible con la vida mediante medios convencionales (ventilación con mascarilla,

IET) o alternativos (combitube, mascarilla

laríngea, etc.) de asistencia a la vía aérea.

1. Cricotireotomía por punción: es el menos

invasivo de los tres, dado que se utiliza un catéter

sobre aguja para acceder mediante punción (sin

incisión de la piel) de la membrana cricotiroidea a la

luz traqueal. Una vez introducido en la luz laringo-

traqueal se puede proceder a la ventilación transtraqueal.

Cricotireotomía incisional clásica:

representa la técnica convencional de la

vía aérea quirúrgica. En este caso

mediante bisturí se secciona la piel,

celular subcutáneo y membrana

cricotiroidea, para introducir a su través

una cánula de traqueotomía o tubo

endotraqueal.

3. Sistemas de cricotireotomía percutánea:

constituyen diferentes sistemas de

acceso percutáneo a la membrana

cricotiroidea comercializados por la

industria. Incluyen sistemas guiados por

fiadores metálicos, dilatacionales,

guiados por mandriles metálicos.

INTUBACIÓN RETROGRADA

Los sitios potenciales de punción translaríngea

son la membana cricotiroidea y el ligamento

cricotraqueal. La aguja o cateter se coloca

cerca de la traquea a 90o con resect al plano

coronal y sagital. En esta orientación si la

aguja se avanza demasiado impacta en la

parte posterior del cartilago cricoides y

disminuye el riesgo de punción del esófago.

Después de a punción se identifica la posición mediante la aspiracion de aire

de la traquea, el cateter se dirige cefalico y se avanza hasta su salida por la

boca o la nariz. Se asegura el tubo endotraqueal y se coloca en su lugar.

BLOQUEO DEL NERVIO LARÍNGEO

ALGORITMO DE VÍA AEREA

Intubación posible

si

No

3 intentos Laringoscopia: Mejorar posición cabeza Cambiar pala y BURP

Utilización de guías, estiletes de intubación

No

Ventilación Posible

Ventilación imposible

Pedir ayuda

Supragloticos

Mascarilla Laríngea Fastrach

Fibroscopía Etc

Despertar al paciente

Urgente

si

No

Vía Aerea Quirurgica