MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL

DR. RAFAEL C MAYORCA BResidente de Anestesiologia

HNGAI

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

• Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.

• Puede ser:– Tubo Orotraqueal– Tubo Nasotraqueal

INDICACIONES

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida ( ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

MATERIALES• Laringoscopio

Hoja curva (Macintosh)Hoja recta (Miller)

• Tubo Orotraqueal.Tubo Naso traqueal.

• Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal .

• Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

• Estetoscopio

• Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2.

• Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

• Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

• Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

• Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales,

• El extremo proximal del tubo, al nivel de la comisura labial entre los 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

TÉCNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Clínicos Visualización

directa. Expansión torácica. Auscultación. Vapor de H2O.

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN

Radiológicos Realización de RX

de Tórax

Dispositivos Detectores de

CO2 expirado. Detectores

esofágicos. Buena Sat O2

COMPLICACIONES EN LA INTUBACIÓN

1. Durante la laringoscopía y la intubación:• Posición errónea:

Intubación esofágica Intubación endobronquial Posición laríngea del manguito

• Traumatismo de las vías aéreas: Lesiones en los dientes Laceración de labios, lengua o mucosas Faringitis Luxación de la mandíbula Disección retrofaríngea

• Reflejos fisiológicos: Hipertensión, taquicardia Hipertensión intracraneal Hipertensión intraocular Laringospasmo

• Fucionamiento incorrecto del tubo: Perforación del manguito

COMPLICACIONES EN LA INTUBACIÓN

2. Mientras la sonda está colocada:• Posición incorrecta:

Extubación accidental Intubación endobronquial Posición laríngea del manguito

• Traumatismo de las vías respiratorias: Inflamación y ulceración de las mucosas Excoriación de la nariz

• Funcionamiento incorrecto de la sonda: Ignición Obstrucción

3. Después de la extubación:• Traumatismo de las vías respiratorias:

Edema y estenosis (glótico, subglótico o traqueal) Disfonía (granuloma o parálisis de cuerdas vocales) Funcionamiento laríngeo deficiente y aspiración

• Reflejos fisiológicos: Laringospasmo

VIA AEREA DIFICIL

EPIDEMIOLOGIA

• Se estima que la incidencia de V.A.D. en Anestesiología oscila entre el 1 y el 4%.

• EUA 71% de los anestesiólogos han recibido educación y entrenamiento para el manejo de la VAD y que el 92% usan el algoritmo para el manejo de la VAD propuesto por la ASA.

EPIDEMIOLOGIA

• Abordar la vía aérea de forma inadecuada, pueden ocurrir tres clases de lesión que pueden resultar en eventos respiratorios adversos: – (1) ventilación inadecuada (38%),– (2) intubación esofágica no reconocida (18%) – (3) intubación traqueal difícil no anticipada (17%).

• 30- 40% de las muertes atribuidas a la anestesia se debieron a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable

Caplan RA. Posner KL. Ward RJ. Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72(5):828-33, 1990

DEFINICIONSOCIEDAD AMERICANA DE

ANESTESIOLOGIA (ASA)

• Define ”…como una situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal, o ambas…”

• Practice guidelines for the management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway, In: Anesthesiology. 2003;98:1269-77.

DEFINICION

• LA DIFICULTAD PARA LA INTUBACIÓN – Se han realizado más de tres intentos de

intubación utilizando la laringoscopia convencional en condiciones óptimas y por personal experimentado.

• LA VENTILACIÓN INADECUADA CON MASCARILLA FACIAL

– No se puede mantener la saturación de oxígeno (SpO2)> 90% cuando se administra oxígeno al 100%, proporcionando presión positiva.

1. sellado de la mascarilla inadecuado, fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas.

2. Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.

• Butler KH. Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emergency Clinics of North America 2003;23:259-89.

DEFINICION• Los signos de una inadecuada ventilación

con mascarilla facial.

– Cianosis, – Ausencia de ruidos respiratorios,– Ausencia de movimiento del tórax,– Signos auscultatorios de obstrucción

severa, – Dilatación gástrica por entrada de

aire, – Ausencia de las mediciones

espirométricas del flujo de gas exhalado.

– Cambios hemodinámicas asociados a hipoxemia o hipercarnia,

– Disminución de la saturación de oxígeno (SpO2),

EVALUACION DE VIA AEREA

• La Guía Clínica de la ASA del año 2003 sugiere que para una adecuada toma de decisiones se debe:

• Valorar en cada paciente la posibilidad de que se produzcan y el impacto clínico que tendrían los problemas de:

– ventilación difícil.– intubación difícil.– dificultad con la cooperación y consentimiento del paciente .– traqueotomía difícil.

• Con dicha valoración se decide la posibilidad de:– una técnica de intubación vigil.– una técnica invasiva de intubación.– una intubación con ventilación espontánea mantenida.

EVALUACION DE VIA AEREA

• La evaluación pre anestésica de la vía aérea valora:

– Historia clínica.– Signos clínicos predictivos de dificultad de

ventilación.– Signos clínicos predictivos de dificultad de

intubación.

EVALUACION DE VIA AEREA

HISTORIA CLÍNICA

1. Antecedentes anestésicos de intubación difícil.

2. Historia estomatológica, como ausencia de dientes, movilidad, protrusión, etc.

3. Enfermedades asociadas que se relacionan con la vía aérea difícil.– Diabetes Mellitus.– Acromegalia.– Enfermedad de Bechet.– Otras:

• Síndrome de Down• Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante. • Enfermedades infecciosas y neoplásicas de la vía aérea superior.

EVALUACION DE VIA AEREA

HISTORIA CLÍNICA

EVALUACION DE VIA AEREASIGNOS CLÍNICOS PREDICTIVOS DE

DIFICULTAD DE VENTILACIÓN

• Presencia de barba.• IMC > 26 kg/m2.• Falta de dientes.• Edad >55 años. • Historia de roncador.

EVALUACION DE VIA AEREASIGNOS CLÍNICOS PREDICTIVOS DE

DIFICULTAD DE INTUBACIÓN

• Cuello corto, grueso o musculoso.

• Retracción mandibular.• Paladar arqueado, largo u

ojival.• Cicatrices faciales o

cervicales.• Estado dental.• Tamaño de la lengua.

TEST PREDICTIVOS DE VAD

ESCALA MALLAMPATI

S: 60%, E: 70%, VPP: 13%.

TEST PREDICTIVOS DE VADESCALA PATIL ALDRETI O

TIROMENTONIANA

S: 60%, E: 65%, VPP: 15%.

TEST PREDICTIVOS DE VADDISTANCIA

ESTERNOMENTONIANA

DISTANCIA INTERINCISIVOS

S: 80%, E: 85%, VPP: 27%.

TEST PREDICTIVOS DE VAD

PROTRUSION MANDIBULAR• S: 30%, E: 85%, VPP: 09%.

TEST PREDICTIVOS DE VADCLASIFICACION DE CORMACK LEHANE

ALGORITMOS DE EL ASA PARA EL MANEJO DE VAD

GRACIAS RCMB