MANEJO DE VÍA AÉREA DIFICIL

Dra. Ana Trujillo AlonsoMédico Adjunto Medicina IntensivaHospital General de La Palma

OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA

1. Asegurar la vía aérea permeable.– Apertura de vía aérea– Mantener vía aérea permeable

2. Proporcionar oxígeno suplementario.

3. Instituir ventilación con presión positiva cuando sea necesario.

GENERALIDADES

Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

MANIOBRAS

MANIOBRA FRENTE-MENTÓN

TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

CÁNULAS FARÍNGEAS

CÁNULAS FARÍNGEAS

SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO

1. Mascarilla “Venturi”2. Cánula nasal3. Mascarilla facial con aerosol4. Mascarilla facial con reservorio5. Unidad de reanimación BVM

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Abrimos la vía aérea, lapermeabilizamos con cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02

n Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con presión positiva

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras - bolsas que nospermiten enriquecer la mezcla de aire

n Completamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar de forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

•Laringoscopio y palas (pilas)•Tubos endotraqueales•Dispositivos de aspiración•Fiadores semirrígidos•Jeringa de 10 mL•Pinzas de Magill (Kocher)•Cánula orofaríngea•Lubricante hidrosoluble•Bolsa autohinchable (Oxígeno)•Material para fijación del tubo•Fonendoscopio •Sistema de comprobación TET

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

SISTEMAS DE ASPIRACIÓN

PINZAS DE MAGILL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérea

n Ventilación con mascarilla facial, cánula faríngea y BVM

n INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

DEFINICIONESn VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional

entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.

n VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, para mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de máscara facial.

n LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).

n INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos, requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

n INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

n Reconocerla con antelación

n Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados

n Falta de ventilación efectiva, morbimortalidad grave

n Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso

SITUACIÓN

n ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n PACIENTE CRÍTICO

TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG:

CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE

MANIOBRA SELLICK Y BURP

B

U

R

P

CRICOIDES TIROIDES

FACTORES QUE DIFICULTANEL MANEJO DE LA VIA AREA

n VARIANTES ANATÓMICAS CUELLO CORTO, MICROGNATISMO YPROGNATISMO, INCISIVOSSUPERIORES PROMINENTES, TAMAÑODE LA LENGUA

n CONDICIONANTES FISIOPATOLÓGICOSn EMBARAZO

FACTORES QUE DIFICULTANEL MANEJO DE LA VIA AREA

CONDICIONES MEDICAS

n DIABETES MELLITUS: sd de articulación rígida por alteración de la glucosilación de las proteínas

n APNEA DEL SUEÑOn OBESIDADn BOCIOn FIBROSIS PERIBUCALn ANQUILOSIS O ESPONDILITIS CERVICALn TUMORES E INFECCIONES CÉRVICO-FACIALESn ARTRITIS REUMATOIDE: alteración de la articulación

cricoaritenoidea y temporomandibular e hipermovilidad atlantooccipital

VIA AEREA POTENCIALMENTE DIFICIL

n LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO

n LESION DE COLUMNA CERVICAL

n TRAUMA DE TORAX

n PACIENTE INTOXICADO

n PACIENTE AGITADO

n SANGRE Y VOMITO

SITUACIÓN

n ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n PACIENTE CRÍTICO

ANESTESIA PARA CIRUGÍA

n Escala de Mallampati, modificada porSamsoon y Young

n Escala de Patil-Aldreti (tiromentoniana)n Distancia esternomentonianan Distancia interincisivosn Protusión mandibularn Clasificación de Cormack y Lehane

ANESTESIA PARA CIRUGÍA

Distancia tiro-mentoniana

Extensión atlanto-occipital

ANESTESIA PARA CIRUGÍA

Flexión cervical

Angulo maxilo-faríngeo

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérean Ventilación con mascarilla facial, cánula

faríngea y BVMn Intubación endotraquealn PREDICTORES CLÍNICOS

DEFINICIONESn VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional

entrenado experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.

n VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial, no es capaz de mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de máscara facial.

n LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediantes la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).

n INTUBACIÓN DIFÍCIL:La intubación, en las mismas manos, requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

n INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

n PROTEGER LA VIA AEREA DE ASPIRACION Y OBSTRUCCION

n ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJAn REDUCIR LA ASPIRACION PULMONARn INTUBACION FACIL

– RAPIDA– MENOS TRAUMATICA

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

1 Planificación y Preparación previas - 10 min2 Preoxigenación - 5 min3 Premedicación -3 min4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7 Paso y comprobación del tubo

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 minVía aérea difícil?Determinar drogas a usar

2 PREOXIGENACIÓN - 5 minCon bolsa-máscara-válvulasin ejercer presión positiva

3 PREMEDICACIÓN - 3 minLidocaína para TECAtropina en bradicardia y niñosAtracurium en lesiones penetrantes

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0 minpropofol: 2 mg/kgetomidato: 0.3 mg/kgketamina: 1-2 mg/kgmidazolam: 0.15 mg/kgParálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg

5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20 SEG

6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG

7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO

No se trata de intubar a toda costa, sino de evitar la hipoxia del paciente !!!!!

n La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.

n El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima).

n Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia

Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:

• Volver a ventilación en espontánea• Despertar y suspender la cirugía• Pedir ayuda (precozmente)

5 componentes

üAnestesiólogo experimentado (2-3a)ü Posición de olfateoüRelajación muscular adecuada üManipulación externa de la laringe (BURP)ü Laringoscopio adecuado en forma y tamaño

MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN

MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN

MASCARILLA LARÍNGEA

MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH

COMBITUBO

TUBO LARÍNGEO

ESTILETES, CATÉTER ESCHMANNGUM ELASTIC BOUGIE

VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL CON JET (VJTT)

VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL CON JET (VJTT)

n Alta resistencia impide ventilar con ambú o con circuito respirador

n Ventilación con Oxigeno a alta presiónn Conectar a la toma de la paredn Espiración: PASIVA (obstrucción VA)n Adultos: 50 PSI (libras Per Squared Inch),

frecuencia 12-20 rpmn Conseguimos Oxigenar y Ventilar

n COMPLICACIONES – Cuellos gruesos y cortos– Acodamientos y desplazamientos del catéter– Enfisema subcutáneo , neumotórax, neumomediastino severo– Riesgo de broncoaspiración

LARINGOSCOPIOS ESPECIALES: McCOY

DETECTORES DE CO2 Y ESOFÁGICO

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Membrana

cricotiroidea

•PUNCIÓN CRICOTIROIDEA•CRICOTIROIDOTOMÍA

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

n Apertura y desobstrucción de vía aérean Ventilación con mascarilla facial, cánula

faríngea y BVMn Intubación endotraquealn Predictores clínicosn MÉTODOS ALTERNATIVOS DE VÍA

AÉREA

ASA: OCTUBRE 2002-2003

1. La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación.

2. La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las complicaciones.

3. El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las complicaciones.

4. El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene las complicaciones.

5. El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las complicaciones.

6. Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.

ValoraciValoraciValoraciValoracióóóón recomendada por la A.S.A.n recomendada por la A.S.A.n recomendada por la A.S.A.n recomendada por la A.S.A.Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploraciHallazgos "poco tranquilizadores" de la exploraciHallazgos "poco tranquilizadores" de la exploraciHallazgos "poco tranquilizadores" de la exploracióóóón fn fn fn fíííísicasicasicasica

n Incisivos superiores largosn Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores

durante la oclusión dentarian El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los

superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbulan Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cmn Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada

(clase Mallampati superior a II)n Paladar muy arqueado o muy estrechon Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elásticon Distancia tiromentoniana menor de tres dedosn Cuello corton Cuello anchon El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender

el cuello

INTUBACIÓN DEL PACIENTE DESPIERTO

INTENTO DE INTUBACIÓN TRAS LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

VÍA AÉREA REGLADA

VÍA AÉREA DE EMERGENCIA

RESUMENn Limitaciones al aplicarlos en el paciente crítico

n Considerar técnica y fisiológicamente tan peligroso los episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida

n Conveniencia de tener preparado y estandarizado el equipo necesario y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método intubación alternativo

n UNIDAD PORTÁTIL DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL: colores según nivel de urgencia: verde, naranja y rojo.

NIVEL VERDE NIVEL NARANJA NIVEL ROJO

n Implica una intubación y control de la vía aérea normal.

nAplicada anestesia, “no se puede intubar,pero se puede ventilar”

nPrioridad: ventilación-oxigenación

n“No se puede ventilar no se puede intubar”.

nAsegurar una oxigenación mínima inminente.

nModelos de laringoscopios

nCánulas naso y orofaríngeas

nFiadores

nCatéter de Eschmann(Bougie elástico)

nMascarilla laríngea,

nMascarilla Fastrach y estabilizador de tubo (tuboBrain),

n Tubo laríngeo

nLaringoscopio especial (McCoy)

nVentilación jet transtraqueal,

nKit de intubación retrógrada

n Técnicas quirúrgicas (set decricotirotomía), equipo de traqueostomía

MUCHAS GRACIAS