Manejo Avanzado via Aerea

Facultad de Enfermera Carrera Enfermera.

Alumnas

: Carol Fernndez Pineda. Lorena Fernndez Troncoso.

Docente Asignatura Tema Fecha entrega

: Adolfo Bascun Navas. : Enfermera de Urgencias : Manejo de va area avanzada. : 07/0472012

Fecha presentacin: 11/04/2012

PAUTA DE EVALUACION SEMINARIOS DE ASIGNATURA ENFERMERIA EN URGENCIAUNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN FACULTAD DE MEDICINA Y ENFERMERIA CARRERA DE ENFERMERIA NOTA FINAL ENFERMERIA EN URGENCIA

NOMBRE DEL TRABAJO: Enfermera (o) en formacin responsable del trabajo .. . PAUTA DE EVALUACION SEMINARIOS DE ASIGNATURA ENFERMERIA EN URGENCIA

Pautas Desarrolla Trabajo a tiempo Asesora por el profesor Realizan las correcciones Medios audiovisuales utilizados Calidad de los contenidos (Aspectos tericos) Fisiopatologa Algoritmos y mapas conceptuales Caso clnico (valoracin) Fundamentacin de reas problemas Diagnsticos de enfermera ( Manda NIC y NOC) Plan de atencin de urgencia Evaluacin de los resultados. Respeta tiempo asignado Logra participacin de los compaeros Entrega trabajo en CD y escrito. Entrega trabajo final a tiempo Total de puntos FECHAS DE ASESORIAS Y CORRECCIONES

PONDERACION 1 2 1 2 3 2 2 2 2 3 4 4 1 2 1 1 33

Evaluacin profesor.

Fecha

Firma

Manejo Avanzado de la va area

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ndice.Pauta de evaluacin seminarios2 ndice..3-4 Introduccin..5 Epidemiologa6-7 Generalidades de la va area.8-11 Fisiologa de la Va Area..12-14 Oxigenacin y ventilacin16 Volmenes y capacidades pulmonares17-18 Factores de Reserva Cardiovascular19-20 Diferencia entre va area peditrica y adulta.21-22 Fisiopatologa de la va area23-27 Manejo de va area28-29 Manejo de la Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)...30-34 Manejo avanzado de la va area bsico y Avanzado..35-49 Algoritmo manejo de la va area..50 Manejo de va area Avanzado51-70 Algoritmo de indicacin de Intubacin71 Algoritmo para el control no quirrgico de la va respiratoria.72 Combitubo...73 Mascarilla larngea de intubacin o Fastrach y videolaringoscopio.74-77 Fibroscopio Bonfils y Cricotirotoma.78-80


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Ventilacin Jet Translarngea e Intubacin retrograda..81-85 Oxigenoterapia.86-87 Evaluacin de aporte de Oxigeno.88-89 Control de la va area durante el transporte..90 Caso Clnico91 Algoritmo caso clnico92 Explicacin algoritmo93-94 Necesidades alteradas95-98 Diagnsticos de enfermera.99-107 Conclusin.108 Bibliografa y Linkografa109-110


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Introduccin.

A diario miles de personas sufren alteraciones respiratorias por injuria a nivel de las vas areas, ya sea por traumatismos o patologas respiratorias crnicas descompensadas que pueden poner en peligro su vida o producir complicaciones en distintos niveles (ej: a nivel cerebral). En estos casos, la principal prioridad es lograr la permeabilidad de la va area ya sea a travs de un manejo bsico hasta uno mas avanzado. Es por esta razn, que el personal de salud debe estar capacitado para brindar estos procedimientos en el menor tiempo y as restablecer el estado general del paciente y prevenir las posibles las complicaciones. El resultado final depender de las caractersticas del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad, y luego una rehabilitacin lo ms ptima posible. En este informe abordaremos el tema de manejo bsico y avanzado de la va area, los diferentes procedimientos y caractersticas que presenta y el manejo de una situacin en la cual se requieren estos procedimientos.


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EpidemiologaEn la actualidad, las alteraciones respiratorias que deben ser manejadas en forma urgente e inmediata por el personal de salud se deben mayoritariamente a traumas, injurias tras exposicin a quemaduras o bien por aspiracin de cuerpos extraos que quedan alojados en los distintos niveles de la va respiratoria provocando taponamiento de esta y as una posterior asfixia. Al ao 2000, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y 64 aos, casi 8.000 fallecieron por causa traumtica. De estas, alrededor del 50% fue producto de un accidente de trnsito y en menor porcentaje lo hicieron por cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca y aplastamientos. Un estudio preliminar realizado por Brain, muestra que el 50% de las personas con trauma se logran intubar en el primer intento. En Chile, la mortalidad por quemaduras inhalatorias corresponde a la segunda causa de muerte en el tramo de 20 a 64 aos, uctuando entre 40-50% en los grupos ms jvenes, hasta cerca del 100% en pacientes mayores. Los pacientes de edades extremas constituyen los grupos de mayor riesgo de complicaciones y muerte. Estudios demuestran que las muertes en el sitio del accidente son producidas principalmente por la inhalacin de gases txicos, que obstruyen la va area superior y lesionan la va area inferior. Las causas de muerte hospitalaria son el shock hipovolmico y el compromiso respiratorio agudo y falla orgnica mltiple.


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Otra de las causas que derivan en una emergencia de va area, es la aspiracin de cuerpos extraos, los que en EE.UU llega al nmero de ms de 3.000 muertes al ao que se asocian a asfixia por cuerpo extrao alojado en la va area, la incidencia de este suceso se ha mantenido en el tiempo, teniendo al grupo de menores de 15 aos como el grupo de mayor riesgo. Estos valores demuestran que debe existir una correcta educacin en la comunidad en cuanto a lo de prevencin de riesgos refiere y a una correcta capacitacin del personal de salud para el manejo avanzado de la va area en situaciones de emergencia, as las muertes se reduciran en forma considerable.

En cuanto al asma en Chile,

la prevalencia es de aproximadamente 5% en

adultos y en estudios recientes en poblacin peditrica se ha detectado distintas cifras en diferentes ciudades, pudiendo llegar hasta 20%. Aunque la letalidad del asma es de slo un 0,03%, la alta prevalencia de la enfermedad determina que el nmero de muertes por esta afeccin sea importante: en Chile muere un asmtico da por medio. Aunque durante muchos aos se sostuvo que el asma no conduca a obstruccin a bronquial crnica, actualmente existen evidencias

epidemiolgicas, funcionales y morfolgicas, obtenidas mediante TAC de pulmn, que demuestran que el asma mal tratada puede generar alteraciones permanentes, con obstruccin crnica, por lo que una proporcin an no determinada de pacientes desarrollan limitacin crnica del flujo areo.

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/35Asma.html


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Generalidades de la va area.

El establecimiento de una va area adecuada es el primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada de aire y la capacidad ventilatoria, por lo que el manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin e incluso la necesidad de proveer una va area a travs de la intubacin u otras tcnicas. El manejo de la va area resulta particularmente importante en pacientes con compromiso de conciencia secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro cardiorespiratorio, ingestin de drogas o por insuficiencia respiratoria clnica.

Aspectos anatmicos y fisiolgicos: La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y dixido de carbono). Se divide en:

1. Va area superior: Constituida por estructuras rgidas, no colapsables y su funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Esta va est conformada por: Cavidad nasal Cavidad oral Nasofaringe Orofaringe Laringe

Anatoma de la va area superior. Adaptado de Walls, Ron M.; Murphy, Michael F. Manual of Emergency Airway Management, 3 Edicin.


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El aire ingresa por la cavidad nasal y oral, se entibia, humedece y filtra con el objetivo de eliminar impurezas. Luego contina por la parte posterior del paladar blanco hasta el extremo superior del esfago, llegando a la faringe (formada por msculo y revestida por mucosa. Se divide en 3 partes: la nasofaringe que es la porcin superior, la orofaringe que es la porcin media y la hipofaringe que es la porcin distal). Posterior a la faringe, por un lado encontramos el esfago, que conduce al estomago y por otro, la trquea, que inicia la va area inferior. Por sobre esta ltima, se encuentra la laringe, que contiene una cubierta cartilaginosa, pliegues de tejidos que se unen en la lnea media, llamadas cuerdas vocales y los msculos que las mueven. Existe otro pliegue vestibular, que recibe el nombre de cuerdas vocales falsas, que blo quean el paso de aire y fuerzan el flujo de este a travs de las cuerdas vocales. Como soporte de las ltimas, encontramos el cartlago aritenoides. Directamente por encima de la laringe, est una estructura en forma de hoja denominada Epiglotis, que acta como puerta, dirigiendo el aire hacia la trquea y los slidos y lquidos hacia el esfago.


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Al realizar una inspiracin, la cantidad de aire que ingresa en un adulto medio es de aproximadamente 500 ml. La va area contiene hasta 150 ml del aire que no participa en el proceso crtico de intercambio de gases, por lo que no se encuentra disponible para usarlo en la Oxigenacin. El espacio donde se almacena este aire, se conoce como espacio muerto. 2. Va area inferior: Consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alveolos donde se producir intercambio gaseoso. Conformada por: Trquea Bronquios principales Bronquios secundarios Bronquiolos terminales y respiratorios Sacos alveolares.

La traque se divide en dos bronquios principales: derecho e izquierdo, los que se subdividen a la vez en varios bronquios primarios y luego bronquiolos, que continan en sacos alveolares, que en su interior contienen muchas estructuras llamados alveolos pulmonares.


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En los alveolos pulmonares se lleva a cabo el intercambio de Oxgeno y de Dixido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alveolos se reduce a una muy delgada capa, donde uno de sus lados contacta con el aire que llega de los bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red capilar, donde los glbulos rojos realizan la hemoptisis.


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Fisiologa de la Va AreaLos pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras: aumentando su dimetro vertical gracias a la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas. La respiracin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego la expiracin se hace de manera pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace necesario el uso de la musculatura abdominal. Otro mecanismo se realiza durante una inspiracin forzada y se usa la movilidad de la caja torcica que se realiza con msculos como son los intercostales externos esternocleidomastoideos, serrato anterior, que elevan las costillas.

La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la pared torcica una presin negativa de aproximadamente (-) 5 cm de agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del trax.


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Al inspirar, el aire atmosfrico ingresa a las vas areas, llegando a los pulmones. Cuando este alcanza los alvolos, el oxgeno se desplaza a travs de la membrana alvolo-capilar, llegando a los hemates, que cumplen la funcin de transportar el oxgeno a los tejidos corporales, donde es utilizado como combustible para el metabolismo. Al producirse este intercambio de los alvolos a los hemates, se produce otro en sentido opuesto de CO2, que es transportado por el plasma, saliendo al torrente sanguneo, atravesando la membrana alvolocapilar llegando finalmente a los alvolos, desde donde se elimina durante la espiracin. Como consecuencia, los hemates oxigenados y el plasma carente de CO2, vuelven al lado izquierdo del corazn desde donde son bombeados al resto de las clulas corporales. Una vez en ellas, los hemates oxigenados liberan el O2, que ser utilizado en el metabolismo aerobio. Como producto secundario a este, se obtiene CO2, que pasa al plasma sanguneo. La sangre desoxigenada vuelve al lado derecho del corazn y es bombeada a los pulmones, donde se carga de oxgeno y el CO2, se elimina por difusin.


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La entrada de aire a los alvolos, recibe el nombre de ventilacin y cumple un papel fundamental en la eliminacin del dixido de carbono. Al medirse, se considera como volumen minuto y se obtiene, multiplicando el volumen corriente, que corresponde a la magnitud de cada respiracin por la frecuencia ventilatoria durante 1 minuto.

Volumen minuto= volumen corriente x frecuencia ventilatoria por minuto

Considerando que durante una ventilacin normal en reposo, ingresan a los pulmones aproximadamente 500 ml de aire, lo que llamaramos volumen corriente, obtenido con una frecuencia ventilatoria de 14 respiraciones/min. Obtenemos:

Volumen minuto= 500ml x 14 respiraciones/min Volumen minuto= 7000 ml/min o 7 l/min

Concluimos por tanto, que en reposo entran y salen de los pulmones aproximadamente 7 litros de aire cada minuto, para lograr una oxigenacin y una eliminacin de CO2, requeridas.

Hipoventilacin (volumen minuto bajo valor normal)

Provoca una alteracin del patrn respiratorio o una incapacidad para mover adecuadamente la pared torcica, que de no ser tratada, conduce rpidamente a una insuficiencia respiratoria grave y posterior muerte.


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Oxigenacin y ventilacinEl Proceso de oxigenacin en el interior del cuerpo humano, comprende 3 fases:

1. Respiracin externa: transferencia de molculas de oxgeno desde la atmsfera a la sangre. Al aumentar el porcentaje de oxgeno atmosfrico, aumenta la tensin alveolar de O2. 2. Suministro de oxgeno: resultado de la transferencia de oxgeno entre la atmsfera y los hemates durante la ventilacin y el transporte de los ltimos a los tejidos. Este proceso depende del gasto cardaco, de la concentracin de hemoglobina y de la saturacin de la oxihemoglobina. 3. Respiracin interna (celular): movimiento o difusin del oxgeno entre los hemates y las clulas de los tejidos a travs de los capilares. Si disminuye la fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) o la circulacin de los lechos capilares se ve comprometida, el oxgeno disponible para el consumo disminuye tambin.


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Volmenes y capacidades pulmonares.Los volmenes y capacidades pulmonares reflejan la cantidad de aire que es intercambiada durante la respiracin normal y forzada y se clasifican en:

Volumen corriente (VC): 500 ml en reposo aprox. Cantidad mxima de aire que entra y sale de los pulmones en cada respiracin

Volumen de reserva inspiratoria VRI: 3000 ml aprox. Cantidad mxima de aire que puede inhalarse desde el punto de espiracin mxima

Volumen de reserva espiratoria VRE: 1100 ml aprox. Volumen mximo de aire que puede exhalarse desde el nivel final de espiracin en reposo

Volumen residual VR: 1200 ml aprox. Volumen de aire que queda en los pulmones despus de la espiracin mxima. Este volumen no puede ser medido por el espirmetro; es determinada indirectamente por mtodos de dilucin con helio.

Capacidad residual funcional CRF: 2300 ml aprox. Volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiracin ( volumen residual + volumen de reserva espiratoria)

Capacidad inspiratoria CI: 3500 aprox. Volumen de reserva inspiratoria + volumen total


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Capacidad vital CV: 4600 ml aprox. Cantidad mxima de aire que puede exhalarse desde el punto de inspiracin mxima.

Capacidad pulmonar total CPT: 5800 ml aprox. Cantidad total de aire que los pulmones pueden retener. Es la suma de todos los volmenes despus de la inspiracin mxima.


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Factores de Reserva Cardiovascular.Esta reserva est orientada en primer lugar, a proporcionar el oxgeno en caso de aumento de las demandas metablicas de las clulas. Si se detiene la actividad del msculo cardaco, la muerte sobreviene no por falta de glucosa o de aminocidos, sino por falla en la disponibilidad de energa oxgeno dependiente. La reserva cardiovascular puede clasificarse en componentes fisiolgicos, disponibles en todos nosotros y componentes fisiopatolgicos los que desarrollan solo en caso de sobrecarga crnica de trabajo.

1) Reserva venosa de oxigeno: Representa el oxgeno que no es extrado desde el glbulo rojo (GR) a su paso por los tejidos, (normalmente se extrae slo un 20 a 25% del O2 transportado en la hemoglobina) pero que si aumentan las necesidades de los tejidos, puede removerse hasta casi un 75% oxgeno de la sangre arterial. Esto significa la existencia de una reserva de oxgeno, rpidamente disponible y sin necesidad de un mayor trabajo cardaco.


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Desgraciadamente no todos los tejidos disponen de esta reserva, ya que por ejemplo, el corazn normalmente extrae casi todo el oxgeno que se le puede sacar a cada GR. 2) Frecuencia cardiaca mxima efectiva: El aumento de la frecuencia cardaca, representa un excelente mecanismo de compensacin cuando existe un aumento brusco de demandas, lamentablemente la taquicardia slo puede ser empleada por perodos breves. Adems implica a una reduccin del tiempo de distole, de tal forma que si la taquicardia llega a interferir con el perodo de llene rpido del ventrculo, el gasto cardaco comienza a reducirse. La taquicardia es uno de los factores que determina aumento importante del consumo de oxgeno miocrdico, en consecuencia al disminuir el tiempo de distole (perodo de mayor flujo sanguneo coronario) y al aumentar el consumo de oxgeno, se podra establecer un balance metablico negativo, lo que terminar reduciendo la contractilidad y la eficiencia ventricular.

3) Reserva de eyeccin: El gasto cardaco depende de dos factores: a) La frecuencia cardaca b) El volumen de eyeccin sistlico.

Este ltimo a su vez, depende de la precarga, de la contractilidad y de la postcarga.


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Diferencias entre va area peditrica y adultaLa va area del nio es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente es preciso conocer y comprender las diferencias que existen entre la va area del menor de 8 aos y la del adulto.

Caractersticas anatomofisiolgicas de un menor: -Cabeza es proporcionalmente ms grande que en el adulto y la cara es pequea respecto a las otras proporciones.

-Presenta adenoides y amgdalas grandes.

-La lengua tambin es ms grande que el volumen de la cavidad bucal.

-Epiglotis grande, floja y tiene forma de omega.

-Laringe es corta, estrecha y est situada en un plano ms anterior.

-Los tejidos de sostn (anillos tranquales y parrilla costal) estn menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso.

-Bronquios son estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en adulto, lo que aumenta la cantidad de secreciones en el nio.

-Volmenes pulmonares son pequeos en relacin a demandas metablicas del nio.

-Consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 l/Kg/min, en cambio en el adulto es de 3 a 4 l/kg/min. Por lo que presenta menos capacidad de reserva y la apnea conduce rpidamente a la desaturacin y bradicardia.


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-Los nios son respiradores nasales hasta los 3-6 meses por tanto cualquier obstruccin puede generar un aumento del trabajo respiratorio o apnea.

-La va area del nio es ms estrecha por tanto la obstruccin moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera importante el dimetro de la va area aumentando la resistencia al flujo areo y al trabajo respiratorio.

- La zona ms estrecha de la va area, est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides, a diferencia de los adultos, donde la porcin ms estrecha es a nivel de las cuerdas vocales

- En los nios la mucosa traqueobronquial es ms laxa y vascularizada favorece un grado mayor de inflamacin, reactividad y produccin de moco. A menor luz traqueobronquial mayor riesgo de obstruccin.


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- La laringe adulta tiene forma cilndrica y la del nio de embudo. En menores de 8 aos esta diferencia permite la intubacin con cnulas sin globo por el sello fisiolgico que ejerce el cartlago cricoides.

- En el neonato la glotis se encuentra a nivel de la primera vrtebra cervical o atlas y en el adulto a nivel del quinto cuerpo vertebral o C5. A medida que crece el lactante la laringe se desplaza caudalmente.


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Fisiopatologa de la va area.Existen seis mecanismos fisiopatolgicos que causan fallo hipoxmico agudo: I. II. III. IV. Hipoventilacin Desequilibrio en la relacin Ventilacin/Perfusin Shunt arteriovenoso. Limitacin de la difusin (es una causa poco habitual de hipoxemia clnicamente significativa) V. VI. La reduccin de la presin parcial de O2 inspirado La mezcla venosa mixta (causa potenciales, pero ms infrecuente)

I. Hipoventilacin La hipoventilacin es una circunstancia clnica poco frecuente, asociado, en la mayora de los casos, a uno o ms mecanismos causantes de hipoxemia arterial. Cuando sta ocurre, est usualmente causada por la depresin del sistema nervioso central o por enfermedades neuromusculares que afecten a los msculos respiratorios. La hipoventilacin implica un inadecuado recambio de aire fresco alveolar necesario para el mantenimiento de una PaCO2 normal, de aqu se deduce que existir siempre una elevacin de la PaCO2. Si no se corrige, la hipoventilacin provoca acumulacin de CO2, acidosis y finalmente la muerte. El tratamiento consiste en mejorar la frecuencia y profundidad ventilatoria del paciente mediante una correccin de los problemas existentes en la va area y un soporte ventilatorio. Las dos primeras causas de ventilacin inadecuadas son: disminucin de la funcin neurolgica y obstruccin mecnica. La tercera causa, una reduccin del volumen minuto como resultado de una disminucin de la expansin pulmonar.


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a) Disminucin de la funcin neurolgica La disminucin del volumen minuto puede estar causada por dos trastornos clnicos relacionados alteracin de con la una funcin

neurolgica: la flacidez de la lengua y una disminucin del nivel de conciencia. La flacidez de la lengua

relacionada con un descenso del nivel de conciencia permite que esta caiga en posicin declive (hacia la regin ms baja del cuerpo). Si el paciente est en decbito supino, la base de la lengua cae hacia atrs y ocluye la hipofaringe. Esta complicacin suele manifestarse con un ronquido asociado a la respiracin. Para evitar que la lengua ocluya la hipofaringe o corregir el problema cuando se produce, se debe garantizar la permeabilidad de la va area de todo paciente con descenso del nivel de conciencia en decbito supino, con independencia de si existen signos de compromiso ventilatorio. Estos pacientes pueden precisar tambin una aspiracin peridica porque las secreciones, la saliva, la sangre o el vmito se pueden acumular en la orofaringe. Un descenso del nivel de conciencia afecta tambin a la funcin ventilatoria y puede reducir la frecuencia ventilatoria, el volumen de ventilacin o ambos. Esta reduccin del volumen minuto puede ser transitoria o permanente. b) Obstruccin Mecnica Otra causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin mecnica de la va area. El origen de estas obstrucciones puede ser neurolgico o puramente mecnico. Las agresiones neurolgicas que alteran el nivel de conciencia pueden interrumpir los controles que en condiciones normales mantienen la lengua en una posicin anatmica neutra (sin obstruccin).


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Si estos controles se ven comprometidos, la lengua cae hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Los cuerpos extraos en la va area pueden ser objetos que estaban en la boca del paciente en el momento de la lesin, como dientes postizos, chicles, tabaco, dientes y hueso. Los materiales externos, como el cristal de un parabrisas roto o cualquier objeto que ste cerca de la boca del paciente en el momento de la lesin, pueden amenazar la permeabilidad de la va area. Los cuerpos extraos presentes en la cavidad oral pueden alojarse y ocluir la hipofaringe o la laringe. Hay que tener en cuenta las lesiones por aplastamiento de la laringe y el edema de las cuerdas vocales.

Los pacientes con lesiones faciales presentan dos de los elementos que actan con ms frecuencia como cuerpos extraos, la sangre y el vmito. El tratamiento de estos problemas pasa por un reconocimiento inmediato de la obstruccin y por realizar las intervenciones precisas para asegurar que la va area est libre.

II. Desequilibrio en la relacin Ventilacin/Perfusin. Es el mecanismo ms frecuente de produccin de una desaturacin importante del oxgeno. El pulmn no es una unidad simple de intercambio gaseoso, sino, por el contrario, unos 300 millones de unidades alveolares con diferentes relaciones V/Q. Por lo tanto, en todas las personas sanas, existe algn desbalance de la V/Q. Esta compleja distribucin de ventilacin y de perfusin vara ante diferentes situaciones, tales como: influencias gravitacionales, cambios en la posicin corporal y por cambios en el volumen pulmonar. Las unidades con baja V/Q pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia e hipoxemia, por elevacin de la PaCO2 y el descenso de la PaO2.


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Siempre se producir hipoxemia, con o sin hipercapnia deterioro individuales de cada caso. con Como alta V/Q contraste, las y dependiendo de las del grado

caractersticas

unidades

desperdician

ventilacin, pero tienen escasos efectos adversos en los gases arteriales. El desarrollo de una inadecuada relacin V/Q tiene efectos importantes en el intercambio gaseoso pulmonar e interfiere con la transferencia de O2 y del CO 2, produciendo una defectuosa oxigenacin, tanto ms severa cuanto ms acentuado sea el trastorno.

III. SHUNT Arterio-venoso El shunt o cortocircuito sanguneo fisiolgico es definido como un incremento en la diferencia alveolo-arterial de oxigeno durante la respiracin con aire ambiente, y es debida al shunt anatmico derecho izquierdo, o por una perfusin continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0). El shunt es el mecanismo principal que explica la hipoxemia en el edema pulmonar severo de origen cardiognico y no cardiognico, siendo la principal anormalidad observada en neumonas y atelectasias. Pequeas cantidades de shunt causan hipoxemia significativa, debido a que se mezcla con sangre bien oxigenada, y ser tanto ms severa cuanto mayor sea el cortocircuito. La hipoxemia del shunt es bastante refractaria a su correccin con aporte suplementario de O2 (FIO2). Los factores causantes de una baja presin venosa de Oxigeno (PvO2), aparte del bajo gasto cardaco, son una concentracin de Hemoglobina baja y un incremento del VO2, como puede ocurrir en los estados hipermetablicos (como fiebre, ejercicio, etc). Manejo Avanzado de la va area

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Esencialmente

cualquier

mecanismo

que

causa

una

disparidad

entre

requerimientos de O2 y liberacin de O2 puede causar una PvO2 baja. Una baja PvO2 juega un mayor papel en la hipoxemia del embolismo pulmonar agudo y en la desaturacin durante el ejercicio en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas.

En resumen:


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Manejo de va area.El compromiso de la va area implica una perturbacin del intercambio gaseoso, determinando una situacin de riesgo vital que exige una rpida intervencin. En el paciente inconsciente la primera causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe. Esto ocurre, por la relajacin de la musculatura del piso de la lengua y provoca la cada de la epiglotis sobre la laringe que est unida al hioides por un sistema ligamentoso el cual se desplaza al relajarse la musculatura. Adems, presenta depresin de sus reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con un tono vascular disminuido, favoreciendo as el vmito y la aspiracin. Por otra parte, las secreciones producidas por un proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilacin por obstruccin directa.

El objetivo del manejo de la va area se enfocan a mantener, proteger y proveer la va area de Oxigeno necesario, para luego permitir un acto mdico-quirrgico o bien para rescatar a un paciente de una situacin crtica donde pudiese existir un fracaso en su respiracin y ventilacin espontanea.

El uso de cualquier mtodo de control de va area, requiere siempre de estabilizacin manual de la columna cervical neutra hasta que se haya inmovilizado por completo al paciente.

Evaluacin de la va area La evaluacin de la va area de un paciente se inicia con la observacin de sus rasgos anatmicos: forma y tamao de la boca, nariz, mandbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatmicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones.


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Es preciso valorar con rapidez diversas variables antes de optar por un procedimiento. La valoracin inicial incluye observar lo siguiente: Permeabilidad de la va area: - Babeo, estridor, ronquido - Obstruccin obvia (ej: sangre, vomito, cuerpo extrao) Ruidos respiratorios Frecuencia y patrn respiratorio Trabajo aleatorio: aleteo nasal (nios), retracciones Color, humedad y temperatura de la piel Signos vitales, incluyendo saturacin de O2 (SpO2) Posicin del paciente Nivel de conciencia

Las tcnicas existentes para el manejo de la va area se pueden dividir en bsicas y avanzadas: Tcnicas bsicas: Remocin Tcnicas avanzadas: de cuerpos Intubacin orotraqueal Intubacin nasotraqueal Obturacin esofgica Cricotiroidotoma Traqueostoma

extraos de boca y faringe Levantar el mentn y empujar adelante la mandbula Ventilacin con amb


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Manejo de la Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) o atragantamientoExisten maniobras como la de Heimich que sirven para aliviar la obstruccin de las vas areas superiores causada por la presencia de cuerpos extraos. La obstruccin de las vas areas se caracteriza por la aparicin de alguno o todos los siguientes sntomas: 1. Incapacidad brusca para hablar 2. Signo universal de la sofocacin: sujetarse con fuerza el cuello 3. Flujo areo ruidoso (de alto tono) durante la inspiracin 4. Utilizacin de los msculos accesorios durante la respiracin, junto a aumento del trabajo de respiracin. 5. Tos dbil o ineficaz, o bien incapacidad de toser 6. Ausencia de respiraciones espontaneas o aparicin de cianosis 7. Lactantes o nios con aparicin brusca de disnea asociada a tos, amordazamiento, estridor o sibilancias. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: 1. En el paciente consciente, la tos voluntaria produce un flujo de aire mximo y es capaz de aliviar la obstruccin. No interferir con los intentos del paciente para eliminar la obstruccin tosiendo. 2. No deben realizarse maniobras de traccin torcica en los pacientes con lesiones del trax (por ejemplo: contusin cardiaca y fracturas de esternn) 3. En los estadios avanzados del embarazo y en los pacientes muy obesos se recomiendan las tracciones torcicas. 4. Al realizar las tracciones abdominales es esencial una colocacin correcta de las manos para evitar las lesiones de los rganos internos.


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EQUIPO: Equipo de aspiracin oral (si est disponible) Pinzas Kelly y laringoscopio (opcional para la extraccin de un cuerpo extrao visualizado en las vas areas superiores) PREPARACION DEL PACIENTE: 1. El paciente puede estar sentado, de pie o en decbito supino. 2. Aspirar la sangre o el moco que se visualicen en la boca del paciente 3. Retirar las dentaduras rotas o mal ajustadas 4. Estar preparado para efectuar un tratamiento de las vas areas ms definitivo, por ejemplo una cricotoma. PROCEDIMIENTO: 1. Colocarse por detrs del paciente (puede estar sentado o de pie) y agarrarle con los brazos alrededor del abdomen. Si el paciente est en decbito supino, arrodillarse y sentarse a horcajadas sobre sus muslos.

2. La colocacin de las manos se efecta de la siguiente manera: a. En el paciente que est de pie o sentado, hacer un puo con la mano y cubrirlo con la otra mano. En el abdomen, las manos han de colocarse por debajo del apfisis xifoides y por encima del ombligo. b. En el paciente decbito supino, colocar una mano sobre la otra, poniendo el taln de la mano inferior otra el abdomen del paciente, por debajo del apfisis xifoides y por encima del ombligo.


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3. Traccionar con rapidez, comprimiendo el abdomen hacia adentro y hacia arriba. 4. Si es necesario, para aliviar la obstruccin de las vas areas pueden repetirse las tracciones abdominales varias veces. Valorar con frecuencia las vas areas para comprobar el xito de la maniobra. 5. En la embarazada y en el paciente obeso puede realizarse la traccin torcica. El paciente puede estar sentado, de pie o en decbito supino. Colocar directamente una mano encima de la otra y aplicar la inferior en la zona esternal media, por encima de la apfisis xifoides (en la lnea areolar media, la misma posicin utilizada para el masaje cardiaco). Traccionar en direccin a la columna. Si es necesario, para aliviar la obstruccin de las vas areas pueden repetirse las tracciones torcicas varias veces.

* En los pacientes con obstruccin completa, en quienes no es posible la ventilacin completa y las tracciones son inefectivas, para facilitar la eliminacin de la obstruccin pueden usarse las pinzas con laringoscopia directa.


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CONSIDERACIONES ESPECFICAS CON LA EDAD: LACTANTES (8 aos 4+ (edad / 4) (aos) 4 4-4,5 2-2,5 3 3,5 3,5- 4 9-10 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22 N tubo x 3 Cms a introducir por boca 6,5-7 7-8 8-9

Extrado de: Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal 3ed Grupo espaol de reanimacin Cardiopulmonar peditrica y Neonatal.


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Procedimiento de intubacin endotraquealINDICACIONES: 1. Protege la trquea y los pulmones de la aspiracin del contenido gstrico, la saliva, la sangre y los fluidos hacia el interior de las vas areas superiores 2. Proporciona una va area para la ventilacin mecnica 3. Permite el acceso directo a los pulmones para extraer o aspirar secreciones 4. Permite la administracin traqueal de frmacos de uso urgente para que sean absorbidos rpidamente en todo el rbol pulmonar

COMPONENTES DE UN EQUIPO DE INTUBACIN:


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1. Laringoscopio con palas curvas y rectas para adultos y nios. 2. Bateras extra y bombillas de repuesto. 3. Mquina de aspiracin 4. Tubos endotraqueales para nios y adultos. 5. Fiador 6. Jeringa de 10 ml. 7. Lubricante Hidrosoluble. 8. Pinzas de Magill 9. Dispositivos para deteccin del volumen al final del volumen corriente (ETDD) para detectar el dixido de carbono al final del volumen corriente. 10. Sistema para fijacin del tubo.TCNICA DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL :

-

Incluye a lo menos a dos operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial. Una vez seleccionado el TET, verifique la indemnidad del cuff inflndolo con una jeringa.

-

Algunas frmulas para calcular la distancia que debe introducirse el TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms que ser introducido desde la comisura labial (referencia) Otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms del extremo distal en los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21 cms para la mujer y 23 cms para el hombre).

-

Retirar prtesis dentarias Asegurar adecuada alineacin operar- va area del paciente. En lactantes y pacientes con esfuerzo respiratorio inadecuado, realizar ventilacin asistida al menos por dos minutos.


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PREPARACIN DEL PACIENTE: 1- Preoxigenar al paciente con Oxgeno al 100%. En paciente con esfuerzo respiratorio aceptable, utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno 2- Administrar sedantes, paralizantes o anestesia tpica, segn prescripcin mdica. 3- Limitar la movilidad del paciente para prevenir una extubacin accidental.

PROCEDIMIENTO: 1. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra la boca del paciente con los dedos de su mano derecha e introduzca la hoja por la comisura labial derecha y desplcela a la lnea media arrastrando la lengua. 2. Con el laringoscopio en posicin, traccionar la mandbula en sentido antero superior (en ngulo de 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la enca superior.

3. Realizar PADA segn requerimiento del operador. (Desplazar el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs y a la derecha del paciente a requerimiento del operador, con el objetivo de mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales).


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4. Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas.

5. Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la bolsa-mscara.

6. En los pacientes pedritricos, el uso de una hoja curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua.

7. Retire el laringoscopio

8. Verificacin absoluta de la correcta Intubacin endotraqueal y fijacin (inflar el cuff)

Verifique la excursin, amplitud y simetra del trax. Observe la condensacin que se presenta en el lumen interno del TET durante la espiracin, se puede observar condensacin falsa positva.


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9. Una vez que el paciente ha sido intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera. 10. En caso de intubacin frustrada, uso de mtodos alternativos del manejo de la va area.CONFIRMACION DE LA COLOCACIN DEL TUBO:

Para confirmar la correcta colocacin del TET, pueden utilizarse varios mtodos:

1) Ruidos epigstricos/elevacin del trax: en la primera ventilacin, auscultar en regin epigstrica y observar la elevacin del torax. En ausencia de elevacin del torax, la presencia de ruidos tipo eructo sobre el epigastrio sugiere la ubicacin del esfago. Antes de intentar otra intubacin, retirar el tubo de inmediato e hiperventilar al paciente. 2) Ruidos respiratorios: Auscultar la axila derecha e izquierda, y a continuacin la regin torcica anterior derecha e izquierda. Una ausencia o disminucin unilateral de los ruidos respiratorios, sugiere que el tubo ha penetrado en un bronquio principal. Retirar el tubo ligeramente y reexaminar hasta que los ruidos sean iguales en ambos lados. 3) Visualizacin directa mediante el laringoscopio del paso del tubo a travs de las cuerdas vocales. 4) Pulsioxmetro: el mantenimiento de una adecuada saturacin ayuda a confirmar la colocacin del tubo. 5) La monitorizacin y la deteccin del dixido de carbono telerespiratorio tambin ayuda a confirmar la colocacin del tubo La utilizacin de estos

dispositivos en pacientes con una perfusin adecuada. Si el paciente presenta un trastorno de la perfucin o est en paro cardaco, la respiracin de Co2 puede ser minima aun cuando el tubo est colocado correctamente.


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6.- Distensibilidad de la bolsa vlvula: la ventilacin del estmago es ms sencilla que la ventilacin de los pulmones; en cambio la obstruccin del tubo, broncoespasmo y neumotrax existencia de

a tensin dificultan

especialmente la ventilacin.

7.- La observacin de condesancin en el tubo endotraqueal (durante la respiracin) sugiere que el tubo est colocado en la trquea.

8.- Transiluminacin

del cuello usando un estilete con luz: si tras

la

intubacin el cuello resplandece, el tubo est bien colocado en la trquea.

10.- Presencia de contenido gstrico en el tubo endotraqueal: la presencia en el tubo de material parecido al alimento puede indicar que se ha intubado el esfago.

11.- La palpacin del manguito puede emplearse para comprobar la colocacin adecuada del tubo en el interior de la trquea (en referencia con la carina

bronquio la y los bronquios). Tras inflar el manguito y estando la cabeza del paciente en posicin neutra, palpar suavemente en la muesca supraesternal mientras con la otra mano ligeramente el tubo. Cuando se sostiene el baln piloto. Avanzar o retirar en

el baln piloto presenta distensin mxima

respuesta a la presin ejercida en la muesca supraesternal, el tubo est colocado adecuadamente en el interior de la trquea.

12.-Demostracin mediante radiografa de trax de la localizacin del tubo en la trquea (justo por encima de la carina trqueal).


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FIJACION DEL TET: Para prevenir un extubacin accidental, el tubo endotraqueal debe fijarse

cuidadosamente. Aunque para la fijacin del tubo existen varias maniobras, hay muchos principios bsicos aplicables a todas ellas.

1.- Despus de la intubacin oral debe insertarse una va area oral o una pieza de mordida para prevenir que el paciente muerda el tubo y provoque una

oclusin de la va area.

2.- Para permitir la respiracin y el cuidado de la boca, est no debe ocluirse por completo mediante cinta adhesiva, nudos u otros dispositivos.

3.- El mtodo utilizado debe prevenir el avance o la retirada tubo.

accidentales del

4.-Cuando sea posible el mtodo utilizado ha de minimizar los putos de presin sobre la piel, para prevenir as la apariencia de complicaciones a largo plazo.

5.- Cuando se empleen cinta o nudos, para la seguridad sea mxima han de rodear por completo la cabeza.

6.- Cuando sea posible, en los dientes del paciente hay que observar las marcas del tubo y anotarlas para poder comprobar visualmente su movimiento.

7.- Los mtodos utilizados con mayor frecuencia son los dispositivos de fijacin del tubo ya comercializados, la cinta adhesiva y los nudos.


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CINTA ADHESIVA

a.- Cortar aproximadamente 60 cm de cinta umbilical.

b.- Colocar la cinta por debajo del cuello del paciente. Centrar el trozo de cinta por debajo de la regin media del cuello.

c.- Situar los extremos a lo largo de la cabeza y anudarlos al tubo endotraqueal. d.- Hacer un nudo suspendido alrededor del tubo y a continuacin enrollar de nuevo los extremos en el tubo.

e.- Para finalizar el procedimiento, hacer otro nudo suspendido, y luego un nudo cuadrado.

8.- Tras la fijacin, reconfirmar la posicin del tubo.


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COMPLICACIONES DE LA INTUBACION: Hipoxemia por intentos de intubacin prolongados Traumatismo de la va area con hemorragia resultante Intubacin del bronquio principal derecho Intubacin esofgica Vmitos con aspiracin Diente aflojado. Lesin de las cuerdas vocales Aparicin de dficit neurolgico en una lesin de la columna cervical que no lo tena.

Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE): D: Desplazamiento del tubo (Intubacin orotraqueal monobronquial o tubo hacia esfago, extubacin) O: Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento). P: Neumotrax a tensin en evolucin E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o ensamble falta de O2, etc.)


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Intubacin Difcil Se considera intubacin difcil cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de hojas del laringoscopio, cuando se excede el limite de tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensin de la columna cervical.Clasificacin Intubacin segn Mallampati: Tipo I y II: Intubacin sin complicaciones.

Tipo 3: Dificultad moderada para intubar

Tipo 4: Grandes dificultades para Intubar.

Clasificacin laringoscopia segn Cormack en relacin a la visualizacin de cuerdas vocales: Grado 1: Se ve toda la glotis Grado 2: Solo se ve la parte anterior de la glotis Grado 3: Solo es posible ver la epiglotis Grado 4: No se puede ver no la epiglotis


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Intubacin Nasotraqueal

En el paciente traumatizado consciente o en aquellos con un reflejo del vmito intacto, pueden aparecer dificultades para lograr la intubacin endotraqueal. Si existen ventilaciones espontneas, se puede intentar una intubacin nasotraqueal (INTC) slo si el beneficio supera el riesgo. Durante la INTC el paciente debe estar respirando para asegurarnos de que el tubo ET pasa por las cuerdas vocales. La apnea se considera una contraindicacin especfica para la INTC. Adems, no se utiliza fiadors cuando se realiza una INTC.

Intubacin Cara a Cara

Indicada cuando las tcnicas de intubacin estndar en el paciente traumatizado no pueden emplearse por la incapacidad del profesional de la asistencia para colocarse en posicin estndar a la cabeza del paciente traumatizado. Ejemplos: Atrapamiento en un vehculo Paciente atrapado por escombros.


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Secuencia rpida de intubacin (ISR)

Tambin se conoce como intubacin de emergencia, intubacin paralizante e intubacin con bloqueo neuromuscular. Es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal de un paciente con traumatismo o en estado critico, cuando se duda sobre su capacidad para proteger las vas areas o existe reflejo nauseoso. De esta forma se logra minimizar los riesgos de aspiracin(en pacientes que no estn en ayunas), trauma de la va area y aumento de la PIC debido a la laringoscopia entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones ptimas de intubacin en el menor tiempo posible.

Indicaciones: Intubacin endotraqueal de emergencia Presencia de laringoespasmo Paciente con estmago lleno.

El cuidado estndar de la intubacin endotraqueal en un paciente consciente es la induccin de la secuencia rpida, que implica la administracin de una serie de frmacos (oxigeno, sedantes, sustancias relajantes y otros agentes

complementarios) y la realizacin de procedimientos (presin cricodea, ventilacin manual, succin), diseados para facilitar la intubacin. Se puede llevar acabo de forma estandarizada, de forma controlada o de forma coordinada. El uso de esta tcnica reduce las complicaciones, como la aspiracin y el traumatismo de la va area, y es ms cmodo para el paciente. Sin embargo, no se trata de un procedimiento inocuo. Una vez que el paciente sea farmacolgicamente paralizado, ya no ser capaz de respirar ni mantener la va area permeable. La induccin de las secuencia rpidas se debe hacer siguiendo una pauta lineal, establecida previamente: preparacin, pre-oxigenacin, pre-tratamiento, parlisis, colocacin, verificacin de la colocacin y manejo post-intubacin.


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Cuadro de induccin secuencia rpida en intubacin:Tiempo 5-10 minutos previo intubacin Paso Preparacin: Establecer un buen acceso venoso Preparar equipo necesario (bolsa, vlvula, mascarilla, succin, tubo traqueal, bistur, laringoscopio, dispositivo para sujetar el tubo, respirador) Mejorar el control continuo de la frecuencia cardiaca y de la saturacin de Oxgeno Preparar las medicaciones

5 minutos Pre-oxigenacin: previo Preoxigenar con O2 al 100% (mascarilla de no reinhalacin). Los niveles intubacin elevados de PaO2 permitirn hasta 8 minutos de apnea antes de que se produzca la desaturacin) 3 minutos Pre-tratamiento: previo Administrar un sedante apropiado (Midazolam, Fentanilo, Tiopental, intubacin Ketamina) Administrar frmacos para disminuir los efectos de la intubacin, como el aumento de la PIC (lidocana), bradicardia (atropina) y fasciculaciones musculares Momento de Parlisis: intubacin Inyectar un bloqueante neuromuscular de accin corta (succionilcolina) Comenzar con ventilacin manual 45 segundos luego de intubacin Colocacin: Llevar a cabo la maniobra de Sellick (compresin de laringe contra el esfago) para evitar la aspiracin. No dejar de hacer presin hasta que el manguito del tubo traqueal se ha inflado. Intubar al paciente e inflar el manguito. Verificacin de la colocacin: Confirmar la colocacin del tubo mediante auscultacin, subida y bajada del trax y dispositivo de deteccin de Co2 Asegurar el tubo Manejo post intubacin: Administrar ms sedacin si es necesaria para el manejo del respirador Administrar ms agentes paralizantes si es necesario Efectuar una rx. de trax para la comprobacin


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Frmacos recomendados para facilitar la intubacin de secuencia rpida:Escenari o clnico Paciente habitual Droga Tiopental Succinilcolina Observaciones Administrar Tiopental radamente en bolo y continuar de inmediato con bolo de succinilcolina Administrar Lidocaina antes de Tiopental y succinilcolina El Rocuronio y Vecuronio reemplazan a la succinilcolina Administrar con succinilcolina

Paciente con TEC Glasgow menor o igual a 8 Paciente con lesin ocular Paciente inestable hemodin micame nte despierto Paciente inestable hemodin micame nte no reactivo

Tiopental Succinilcolina Lidocaina

Tiopental Rocuronio Vecuronio Tiopental Succinilcolina Etomidato

Succinilcolina


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Medicaciones de induccin secuencia rpida:Objetivo Sedante Analgsico Agente protector Medicacin Midazolam Fentanilo Atropina Dosis i.v. Adultos: mg/kg Nios: 0,01-0,02 mg/kg 0,1-0,3 Comentarios Evita la bradicardia

Anestesia

Lidocana

1,5 mg/kg

Suprime el reflejo de la tos Atenua la respuesta de la PIC

Etomidato

0,2-0,4 mg/kg

Puede

producir

actividad

miotnica

o

mioclnica Reduce el broncespasmo; est

contraindicado en lesiones craneales Ketamina 1-2 mg/kg Contraindicado en el asma; puede producir hipotensin y laringoespasmo Tiopental 2 mg/kg Contraindicado si el paciente es alrgico al huevo Propofol 0,5-2mg/kg Contraindicado en hipercalemia,

quemaduras, enfermedad neuromuscular, lesiones oculares Paralizante Succionilcolina Pancuronio Vecuronio 1-2 mg/kg 0,01 (dosis desfasciculante) 0,1 mg/kg (dosis Rocuronio paralizante) 0,6 mg/kg mg/kg Contraindicado en lesiones cerebrales,

oculares y en enfermedad cerebral


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Contraindicaciones de la secuencia rpida de intubacin: Pacientes con enfermedades neuromusculares Hiperkalemia Falla hepatica fulminante Antecedentes de hipertermia maligna.

Contraindicaciones especificas con la edad:

1- En los nios de 5-10 aos premedicados con Atropina, la mayora de los expertos recomiendan la administracin de Atropina para prevenir la bradicardia asociada a la intubacin y a los frmacos utilizados en la SRI.

2- En los nios no se utiliza una dosis de desfaciculacin de un frmaco no despolarizante, puesto que los errores en la dosificacin, podran causar parlisis ms rpido de lo esperado.

3- A causa de la membrana cricotiroidea, en los nios menores de 12 aos no se recomienda la Cricotirotoma quirrgica; en estos casos el procedimiento es la Cricotirotoma con aguja.


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Algoritmo de indicacin de Intubacin.1. Pesquisar factores que pudieran dificultar intubacin 2. Corresponde administrar medicamentos pre-intubacin

Reanimador 1

Mximo 2 laringoscopias

Falla intubacin

Es posible ventilar paciente con mascara + Amb?

Si

No

Reanimador 2

2 laringoscopias mximo Ventilar paciente entre c/u COMBIT U Mascara

Falla intubacin

Es posible ventilar o esta contraindicado ? Cricotiroidotoma por ventilacin Traslado

Fuente: Manual curso APHA, 2da Ed. 2006 pg.57


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Algoritmo para el control no quirrgico de la va respiratoria


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CombituboA diferencia del TET, que solo funciona correctamente insertado en la trquea, el esfago-trquea (combitubo o ETC)

puede ser insertado en estas 2 zonas logrando la ventilacin en cualquiera de los dos casos. El combitubo es una alternativa efectiva para los mtodos de intubacin/ventilacin, tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas: En casos crticos donde la conclusin sea: no puedo intubar, no puedo ventilar, especialmente si existe estmago lleno, est dispositivo es de gran uso. Por otro lado la tcnica de insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de xito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones.

Contraindicaciones: Pacientes con estatura menor de 122 cm Reflejos de deglucin intactos sin consideracin al nivel de conciencia. Pacientes con patologa esofgica proximal conocida Ingesta de custicos Obstruccin de va area superior por cuerpos extraos, tumores, etc.


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Mascarilla larngea de intubacin o FastrachEs un tipo especial de mascarilla larngea diseada con el fin de lograr la intubacin a travs de ella. Conserva las caractersticas generales de la mscara larngea clsica, pero tiene un tubo rgido a travs del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la va area del paciente. Una vez instalada frente a la glotis y

conseguida la ventilacin del paciente se introduce el tubo endotraqueal. Luego se retira la mscara manteniendo el tubo en posicin, con un estilete diseado especialmente para eso, de modo de que al sacar la mscara el tubo se mantenga en la trquea. La intubacin se realiza a ciegas y se verifica la posicin correcta del tubo mediante la observacin de los movimientos torcicos y la medicin de CO2 espirado.

Mascarilla larngeatamao 1 2 2,5 3 4 5 Pacientes Recin nacidos y bebes < 6kg nios

Manejo Avanzado via Aerea

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