Via Aerea Dificil 2013xvrrrrr

Hospital Carlos Mongue Medrano

VIA AEREA DIFICIL

Dr. Freddy Velasquez Angles

Va Area Difcil

VIA AEREA DIFICIL

1. Introduccin

2. Definicin y mtodos de prediccin

3. Algoritmo de va area difcil ASA

4. Manejo de va area

5. Intubacin Orotraqueal

6. Metodos alternativos de manejo de VAD

Definiciones

Va area difcil: Situacin clnica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilacin o la intubacin traqueal.

Ventilacin difcil: No es posible proporcionar una ventilacin adecuada por mascarilla facial (SO2 90% con FiO2:1). Grados

Laringoscopia difcil: No se puede visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack - Lehane 3-4).

Intubacin difcil: mltiples intentos, en presencia o ausencia de patologa traqueal.

Intubacin fallida: No se consigue la colocacin del tubo traqueal despus de mltiples intentos.

BOOTS B

O O T S

beard obese older toothless snores

Prediccin de

Ventilacin

Difcil

Renuncia del paciente

Intubacin con FB paciente

despierto

Algoritmo de decisin en manejo de la va area Exmenes especiales Anamnesis Mallampati Patil Movilidad cervical restringida

Si Se puede intervenir con anestesia regional Se sugiere la Anestesia

regional por IOT difcil

No Pre -oxigenacin Induccin con analgesia e hipnosis Ventilacin mascarilla + Guedel ?

EMERGENCIA: A

Dificultad de intubacin ? No

Si Relajacin

Intubacin con laringoscopia?

Continuar Medidas electiva: B

No

Si

CMO MEJORAR LA PREDICCIN EN UNA VAD?

La Historia Clnica, antecedentes anestsicos, etc.

Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID.

El entorno clnico o patologa asociada a potencial ID.

La comparacin de los test clnicos ms adecuados.

Exmenes complementarios.

1.

2.

3.

4.

La Historia Clnica Problemas previos relativos a la intubacin o traqueostoma.

Historia Estomatolgica:

Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.

Anomalas dentarias

Enfermedades concomitantes:

Enfermedad cardiovascular,

Problemas respiratorios,

Coagulopatas,

Obesidad

Deformidades

Informar al paciente indicndole las opciones y estrategias que

se tomarn.

L LOOK

PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:

LEMON G Mirar el cuello, Alteraciones Anatmicas, Barba

E Evaluation

Evaluar:

332

3 dedos de Apertura bucal

3 dedos del Mentn al Hiodes

2 dedos desde la base al tiroides

Modificado de Manual of Emergency Airway Management (August 2000): by Ron M. Walls Lippincott Williams & Wilkins Publishers

M Malanpati

O Obstruction

N Neck

G Glotis

Malanpati, evaluacin de la visualizacin del paladar

blando con la apertura bucal

Obstruccin laringea por tumores, abscesos, cuerpos

extraos hematomas

Movilizacin reducida de la columna cervical Escala de Cormack Lehane: Evala apertura de la Glotis.

Mtodos de Prediccin

Sensibilidad = Nmero real de dificultades / nmero total de intubaciones predichas como difciles = a /(a+c). Especificidad = Nmero real de casos fciles / nmero total de intubaciones predichas como fciles = d/(b+d).

Valor predictivo positivo = a/(a+b). Valor predictivo negativo = d/(c+d).** Riesgo relativo: es la relacin entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.

RR = a/(a+b)

Signos clnicos/test predictivos de

dificultad de intubacin:

Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patologa, malformaciones Morfologa de la mandbula (asimetras) Articulacin temporo - mandibular, en especial la limitacin en

la apertura de la boca Estado dental y la distancia Inter incisiva (dificultad si < 2

traveses de dedos) Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

Estudio del Perfil de la Cara:

Ortognato

Retrognato

Prognato

3

3

2

3 dedos de Base de bocaA

2 dedos

Tiroides suelo

de la boca

Back

Evaluar 3-3-2

3 dedos de

apertura bucal

MALANPATI Se basa en la visin de las estructuras farngeas con la

boca abierta al mximo y la lengua sacada

Escala de Cormack Lehane:

Evala apertura de la Glotis.

Movilizacin de la Columna Cervical

Articulacin atlanto - occipital: Se mide la extensin de esa articulacin

Valora la movilidad del cuello

< 35

Flexin cervical

< 90/ 105

Angulo maxilo-farngeo

Vaareamenosdifcil Vaareadifcil

Caraycuellonormal

Nopatologascuello

Aperturadeboca>3

Distanciamandbula-hioides>3

Distanciatiroides-suelodelaboca

>2

IyII

No

Formadelacaraanormal

Mejillay/omandbulahundida,

Incisivosprominentes,

Cuellodetoro

Obesidad,bocaestrecha,

patologadelacaraycuello,

Aperturadeboca

bien?

A = Va area, con control de columna cervical No se mueva! Soy el Socorrista Prez, lo voy a ayudar! Esta Ud. + Maniobras manuales de estabilizacin cervical

Responde adecuadamente?

SI B NO 1. No responde

2. Ronquido

4. Estridor larngeo

1. Maniobras manuales, 2. Mecnicas bsicas: R. nauseoso y/o tusgeno? Ausente: Cnula orofarngea Presente: Cnula nasofarngea

3. Gorgoteo

Aspiracin de secreciones Considerar: Lateralizacin en bloque Barrido manual Control de A,

Paciente grave

Ventilacin percutnea transtraqueal Intubacin Retrograda

No control A

No control A Requiere Intubacin traqueal? Avanzado = Intubacin OT o NT No = Tubo de doble lumen Alternativa: Mscara larngea

No control A

Otros: Maniobras de Heimlich Adrenalina SC

Manejo de Va Area

Paso 1: Ver,

escuchar, sentir.

Paso 2: Triple

maniobra Vs.

Desplazamiento

mandibular.

Paso 3: Barrido digital

Manejo de Va Area

Manejo de Va Area: Posicin Inadecuada

Manejo de Va Area

Frente Mentn Extensin Cervical Triple Maniobra:

Manejo de Va Area: Desplazamiento Mandibular

Cnula Orofarngea (Guedel)

Cnula Orofarngea

Cnula Nasofarngea

Maniobra de Sellick

Laringoscopios especiales Diferentes palas Estiletes Ejem:Bonfils, McCoy

ILMA

Ventilacin con mascarilla?

B: Problemas inesperados en la intubacin:

tiempo para medidas electivas Tiempo para medidas electivas AYUDA Intentos de intubacin (3)

D: Va area quirrgica

Fibroscopio a travs de

mascarilla de

endoscopia:

xito

No Si

C

Si Continuar anestesia

Dejar despertar y espontnea

MANEJO VA AREA

INTUBACION OROTRAQUEAL

INDICACIONES PARA INTUBACIN:

1.- Proteccin va area: prdida reflejos protectores. SNC

2.- Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.

3.- Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis

epiglotitis

4.- Necesidad terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBO

manejo PIC (Hiperventilacin controlada), trauma torcico.

Intubacin Orotraqueal


Previene broncoaspiracin

Aspiracin / succin traqueal

Facilita ventilacin

Va para aplicacin de drogas

Permite asincrona ventilacin/compresin

Equipo esencial para manejo de la va area

Equipos para Intubacin

Endotraqueal

Laringoscopios

Intubacin Orotraqueal Alinear los Ejes

IntubacinOrotraqueal

Alinear los Ejes

Ventilacin con

Mscara Vlvula Bolsa

Intubacin Orotraqueal Pala Curva Pala Recta

Anatoma de la Glotis Epiglotis

Cuerdas Vocales Aritenoides

Esfago

Intubacin Orotraqueal Visualizacin de Glotis

!Progresar el tubo con cuerdas vocales abiertas!!!

Intubacin Orotraqueal Visualizacin de Glotis

Maniobra BURP

Backwards, Upward, Rightward, Pressure

PRESION (laringea), ATRS, ARRIBA, DERECHA

Maniobra BURP

LARINGOSCOPIOS ESPECIALES???

Laringoscopio y Palas Eclipse

Intubacin con Eclipse


TOT

Distancias

Baln

Tamaos de los tubos Endotraqueales

Tamaos de los tubos

Endotraqueales

Nios: 16 + Edad (aos)

4

Profundidad: Edad (aos) + 12

en nios 2

Paciente TET Profundidad sonda de

aspiracin (Fr)

Mujeres adultas Varones adultos

7.5-8.0 8.0-8.5

21 cms 23 cms

12-14 14

ILMA Fibroscopio oral+

laringoscopia

Ante una emergencia Emergencia 3 Intento de intubacin sin relajacin AYUDA

Exito

No Si

Continuar anestesia

Si

Combitubo+ laringoscopia

Si

Combitubo o LMA Va area Qx.

GUAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el

intercambio de tubos traqueales

Clasificacin

Estiletes o fiadores Introductores 1) slidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos

Easchmann

Introductores (Gum elastic bougie, GEB)

Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo visin directa (laringoscopia) y una vez

conseguida el tubo traqueal se desliza sobre

este dispositivo

Son baratos

Especialmente tiles

en pacientes con

Cormack II-III

incluso en Cormack IV

GUIAS

Gum Elastic

Bougie en

posicion

superior de la

traquea dentro

del TOT que

esta listo para

progresar en

la traquea

AIRTRAQ

Alternativas a la Intubacin

La Mscara Larngea

Tamaos de Mascara Laringea

Tamao Peso Pte kg.

DI mm

Longitud Volumen TOT DI

F.B. mm

1

2

2.5

3

4

5

< 6.5

6.5-20

20-30

30-70

70-90

>90

5.25

7.0

8.5

10

10

11.5

10

11.5

12.5

19

19

20

2-5

7-10

14

15-20

25-30

35-40

3.5

4.5

5.0

6.0

6.0

7.0

2.7

3.5

4.0

5.0

5.0

6.5

Tcnica De Insercin

Tcnica de Insercin

Tcnica De Insercin

Tcnica de Insercin

Ventajas frente al TOT

Facilidad con mayor porcentaje de xito

No relajacin ni laringoscopia

Menor tiempo de colocacin

No intubacin monobronquial ni esofgica

Cambios hemodinmicos menores

Mejor tolerancia

Ventajas frente a la MF

Facilidad

No obstruccin por tejidos blandos

Menor incidencia de hipoxemia

No compresin de ojos o nervio facial

Desventajas

Escape de aire

Distensin gstrica

Posibilidad regurgitacin - broncoaspiracin

No previene obstruccin distal de va area

Desplazamiento fcil

No uso prolongado

Insercin bifsica

Paciente despierto o dormido

No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente

FASTRACH

FASTRACH

FASTRACH

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a

la insercin del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubacin no se correlaciona con

dificultad en insercin ML ni Fastrach Apertura bucal mnima 2cm En personas atrapadas en vehculos accidentados Dificultad: distorsiones anatmicas cncer

laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO

Frass M. The Combitube. Airway Management:

Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO INSERCIN

Frass M. The Combitube. Airway Management:

Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO VERIFICACIN DE LA UBICACIN

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBO Malposicin

COMBITUBO Ventajas

Rpido establecimiento de va area

Esfago o trquea

Permite aspiracin gstrica

Protege contra la broncoaspiracin

No necesita movilizacin de cabeza o cuello

Menos entrenamiento para su colocacin

Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY ANDDIFFICULT AIRWAY. 1996

CONTRAINDICACIONES

Estatura < 152 cm

Reflejo nauseoso intacto

Obstruccin central de la va area

Ingestin de sustancias casticas

Patologa esofgica

Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULTAIRWAY. 2006.

D: Va area quirrgica Va area quirrgica

Cricotirotomia

Ventilacin transtraqueal Tubo n 3 conectado a cnula venosa Si es necesario otros mtodos ventilacin jet

NO Paciente < 10 aos Si

Cricotirotoma

Cricotirotoma Percutnea por dilatacin

Cricotirotoma percutnea por dilatacin

Intubacin retrgrada

Puncin traqueal.

Introduccin de la gua

Se saca la gua por la boca.

Se desliza el tubo por la

gua hasta la traquea.

Retirada de la gua.

Intubacin retrgrada

VentilacinJet Transtraqueal

Opcin transitoria. 25-30

minutos.

Contraindicada en

obstruccin va area.

En condiciones ideales se

realiza con una pistola de

presin (Manujet)(Entre 2-

4 bares)

Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexin tubo 8

Mesa de extubacin LMA FATRCH

LMA PROSEAL

Tubo LMA Gasometria arterial

Ventilacin con 100% xgeno

Fibroscopio

Bonfils Cricotirotomia Elementos para jet

transtraqueal

Laringoscopio

Sonda CAE-METRO Frova

Tubo LMT o combitubo

Fin

gracias

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