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ANESTESIOLOGIAVIA AEREA DIFICILVERGARA ROLDAN ANA E.MAYO 2005

GENERALIDADES

La incidencia de la imposibilidad combinada de no poder ventilar ni

intubar es de 1 en 10 mil anestesias , desconociéndose la magnitud de

este problema en otras áreas médicas.

Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades con que podemos encontrarnos ,

vemos que :

· Laringoscopía III o IV 2 a 8%· Intubación difícil 1,8 a 3,8%

· Intubación fallida 0,13 a 0,3%· Ventilación fallida 0,01 a 0,07%

Merece destacarse que la más alta incidencia de intubación fallida

(0,3%) ha sido publicada en obstetricia , donde la intubación de la tráquea es necesaria con escasa

frecuencia y se asocia con situaciones de emergencia.

Definiciones

Vía aérea difícil

Situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado

experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con la

intubación traqueal o ambas.

Intubación dificil

La intubación, en las mismas manos, requiere más de 3 laringoscopías o más de 10 minutos.

Ventilación difícil

El anestesiólogo no es capaz de mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención

anestésica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación

durante el uso de máscara facial.

Laringoscopía difícil

No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopía grado III- IV).

Collins V. ANESTESIOLOGIA, Vol I, Interamericana, 1996.

Predictores de intubación dificil

Distancia tiromentoniana < 6.5 cm

Flexión cervical. Movilidad < 35º.

Ángulo maxilofaringeo < 105º

Distancia interincisiva < 4.5 cm

Rama mandibular horizontal < 10 cm

Indicadores de dificultad en la intubacion

1.- Mala movilidad de flexíón y extensión de la cabeza en el cuello2.- Micrognatia y presencia de dientes prominentes.3.- Distancia atlantooccipital reducida (espacio reducido entre C1 y el occipucio)4.- Macroglosia

Factores Anatomicos que dificultan la intubacion

Caracteristicas anatómicas superficiales:Cuello corto, muscular,Restriccion en flexión y extensión del cuelloMala movilidad de la mandíbula con rigidez o limitación de la articulación temporomandibular.MicrognatiaCrecimiento excesivo de los maxilares.

Mediciones Anatómicas

Distancia de la escotadura suprahiodea al metón corto (menos de 6 cm o tres dedos en varones adultos)Escotadura tiroidea a mentón menos de 7cm o 4 dedos en varones adultos de 70kg.Dentadura completa; dientes grandes o sueltos.Dientes incisivos superiores salientes (dientes de conejo)

Anatomía Bucofaríngea

Restricción o estrechez de la abertura de la bocaCavidad bucal estrecha y espacio restringido para maniobrar la hoja de laringoscopio.Paladar largo o de arco muy alto.Pilares de las fauces no visibles con facilidadLengua GrandeUvula no visibleAmigdalas crecidasMala permeabilidad de las narinas

Anormalidades Epigloticas

Tumores Quistes Infecciones de Vías Respiratorias Estructurales Defectos congenitos

o Hipoplásicao Ausenteo Bífida

Examen Radiológico

1. Incidencia de Hirtz para poner en evidencia una asimetria mandibular2. Radiografía de perfil en posición de intubación (hiperextensión, boca abierta, lengua afuera). Permite evaluar el ángulo maxilofaríngeo

Ángulo < 90º intubación muy dificilÁngulo entre 90º - 105º intubación dificil (facilitada en destentados y si hay buena apertura de la boca).3. Tomografías traqueales. Para poner en evidencia estenosis traqueales.4. Teleradiografía.Para la medida exacta de dismorfias osteoarticulares.5. Imagen por resonancia nuclear magnética. Para el estudio particular de la lengua y epíglotis

Morgan E ANESTESIOLOGIA CLINICA,2a. ed Manual Moderno,1998.

(a) Otras opciones incluyen (pero no necesariamente hay que limirarse a ellas): cirugía bajo anestesia con mascarilla,cirugía bajo anestesia local de infiltración o bloqueo nervioso regional, o intentos de intubación después de inducir anestesia general.

(b) Opciones alternativas para la intubación dificil incluyen (pero no se debe limitar a ellas): uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubación con el paciente despierto, intubación bucal o nsal a ciegas, intubación fibroóptica, estilete de intubación o intercambiador de cánulas, varita luminosa, intubación retrógrada y abceso quirúrgico a las vías respiratorias.

(c) Vease intubación con el paciente despierto.

(d) Las opciones para la ventilación de urgencia no quirúrgica de las vías respiratorias incluyen (pero no se limitan a estas medidas): ventilación transtraqueal a chorro, ventilación con mascarilla laríngea o ventilación esofagotraqueal vcon dispositivo Combitubo.

(e) Las opciones para establecer una vía aérea definitiva incluyen (pero no se limitan a estos aspectos): despertar al paciente con ventilación espontánea, efectuar traqueotomia o intubación endotraqueal.

Miller, Ronald. Anestesia, 4a ed. España.

Intrumental Recomendado para Vía Aérea Dificil

1.- Palas de laringoscopio rígidas y de tamaños distintos2.- Tubos endotraqueales clasificados por tamaños.3.- Guías de tubo endotraqueal 4.- Equipo de intubación fibroscopio5.- Equipo de intubación retrógrada6.- Dispositivo de ventilación de urgencia mediante cánula no quirúrgica.7.- Equipo para acceso quirúrgico urgemte de la vía aerea.8.- Detector de CO2 expirado.

Técnicas Alternativas

1. Intento de intubación de la tráquea por medio de laringoscopía directa.2. Uso de máscara laríngea3. Uso de combitubo 4. Uso de ventilación jet transtraqueal5. Traqueostomía6. Técnicas transtraqueales:intubación retrógrada y la cricotirotomía 8. Fibrobroncoscopía

GRACIAS