01. Cuidados Al Paciente Quemado

Documento de Estudio

Rutas de Cuidadosal Paciente Adulto en

Situaciones de Riesgo Vital

1 Cuidados alpaciente quemado

Rutas de CuidadosAnte los Principales Motivos

de Consulta en Urgencias

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1. Valoracin/entreVista en la sala de clasificacin

se entiende por quemadura un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resul-tan de la accin de temperaturas extremas, electricidad o un agente qumico.

en urgencias nos podemos encontrar varios tipos de quemaduras dependiendo de la profundidad, agente que las produzca y la extensin (ver anexo 11):

Por profundidad: Quemadura epidrmica (Primer grado). Quemadura drmica (segundo grado). Quemadura sub-drmica (Tercer grado).

Por agente productor: Trmica: llama, slido caliente, lquido caliente, frio. elctrica:

Debajovoltajemenosde1.000v.

Dealtovoltajemas1.000v.

Qumica: cidos.

lcalis.

Por radiacin (el calor se produce directamente sobre el tejido): UVA(solares).

Nucleares.

Por extensin: como norma general usamos la regla de los 9 o regla de Wallace (ver anexo 11).

en las quemaduras aisladas, para calcular rpida y fcilmente su extensin, utilizare-moslapalmadelamanodelpaciente,querepresentarel1%delasuperficiecorporal.Enel supuesto de la concurrencia de quemaduras de distinto grado nO valoraremos en cuanto a la extensin las quemaduras de primer grado.

Loprimeroquedebemoshacerenlasaladeclasificacinesdetectaraquellassituacio-nes en las que los pacientes quemados presenten una situacin de gravedad inminente con riesgo de parada cardio-respiratoria.

el siguiente cuadro pertenece a la american Burn association y resulta una herramien-tatilalahoradeclasificaralpacientequemado.Paraellodebemostenerencuentalossiguientes criterios:

MotiVo de consUlta QUeMadUras Y escaldadUras

elena aragn Herrerovctor Borrella Munuera

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3 cuidados al paciente quemado

Motivo de Consulta QueMaduRas Y esCaldaduRas

CARACTERSTICAS Q. GRAVE Q. MODERADA Q. LEVE

2 grado > 20% 10%-20% < 10%

3 grado > 5% 2%-5% < 2%

Inhalacin Presente o sospecha no sospecha no sospecha

Electricidad si no no

reas especificas afectadas no afectadas no afectadas

Patologa concomitante si no no

Entorno de tratamiento uci convencional ambulatorio

a continuacin, vamos a realizar unas breves anotaciones que facilitarn la valoracin del paciente por parte de enfermera:

Las quemaduras de 1er grado se considerarn leves.

Las quemaduras de 2do grado en ms del 5% en ancianos, suponen que el paciente sea un quemado grave.

Enrelacinalindicadordelatablareasespecficas,englobaelsiguientelistado:crneo,cara,cuello,axilas,pies,genitalesyplieguesdeflexo-extensin,indepen-dientemente de la zona quemada.

Las quemaduras qumicas siempre son consideradas graves.

adems, debemos valorar los siguientes signos y sntomas, los cuales son ms fre-cuentes en victimas de incendios:

afectacin de vas respiratorias: edema larngeo, disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, esputos carbonceos, asimetra de movimientos respiratorios.

Disminucin de nivel de conciencia, somnolencia/confusin, coma.

inestabilidad hemodinmica: satO2 inferior a 90%, hipotensin arterial, arritmias, taquipnea con Fr mayor de 35 rep/min, bradicardia.

Quemaduras crvico-faciales, orofarngeas, en caja torcica, irritacin conjuntival, enrojecimiento de mucosas, prdida de vello en ceja o nariz.

en esta fase es importante una anamnesis:

Hora cero de la quemadura, lugar y tiempo de exposicin (si ha sido en espacio abierto o cerrado).

edad del paciente.

circunstancias del accidente.

enfermedades previas y alergias.


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2. cUidados de enferMera

en un paciente inconsciente se realizar aspiracin de secreciones si fuera necesario y/o colocacin de cnula orofarngea.

en caso de Pcr se iniciar el protocolo de rcP que incluye; utilizar el monitor des-fibrilador,colaborarcon lascompresiones torcicasymanejode lavaarea (apertura,ventilacin y manejo avanzado si se precisa), canalizar accesos venosos y administrar la medicacin segn pauta y protocolo. Monitorizar al paciente y tomar constantes en el mo-mento que est indicado (Ta, ecg, Fr, satO2, glucemia, etc.).

Puedes encontrar ms informacin del manejo y actuacin en caso de PCR en los captulos de RCP bsica y avanzada (Volumen I, Bloque III).

en un paciente consciente, los cuidados de enfermera sern los mismos tanto para quemaduras moderadas como graves, salvo que en quemaduras graves hay que preparar para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, por si fuera necesario.

Los cuidados enfermeros comunes consistiran en:

Quitar ropa de vestir, anillos, relojes, pulseras, etc.

Irrigarlazonaconsolucinfradesuerofisiolgico(noaplicaraguaenquemaduraspor fsforo, litio y sodio metlico).

Cubrirzonaquemadaconpaosestriles.

Monitorizacin de constantes vitales (satO2, Ta, ecg, Fr, T).

canalizar dos catteres venosos del mayor calibre posible para reposicin hidro-electroltica (evitar la zona quemada si es posible). Frmula de Parkland*.

Oxigenoterapia.

Vigilarcambiosenelniveldeconciencia.

ColocarenposicinFowlerencasodequemadurasfacialesodificultadrespiratoria.

elevar miembro que presenta quemaduras para evitar el edema y un posible sn-drome compartimental.

Valoracinycontroldeldolor. No poner analgesia va IM.

cubrir al paciente con una manta para evitar que pierda calor en exceso.

en caso de nuseas o vmitos, se debe colocar sng y administrar protectores gstricos para evitar lcera de curling.

colocar sonda vesical Foley para medir diuresis horaria (en funcin de la grave-dad).

inmunizacin antitetnica (valorar estado de la vacunacin).

control de ansiedad.

administracin de agentes teraputicos segn indicacin y causa, as como vigilan-cia de sus posibles efectos adversos.


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* esta frmula consiste en un sencillo clculo:

%superficiecorporalquemadaxKgr de peso x 4 = ml de ringer lactato a administrar

esta frmula tiene dos aspectos a tener en cuenta. Primero: nunca se pondr ms de 50 como valor delporcentajedelasuperficiequemadaindependientementedequeelpacientepresenteunporcen-taje mayor. segundo: del valor total del resultado se administrara la mitad del valor en las primeras ocho horas posteriores al accidente, y el resto en las 16 siguientes. al 2 da conviene continuar con la mitad de lo calculado el da anterior.

informar y preparar al paciente para las pruebas diagnsticas que se le realizarn como: ecg, analtica (hemograma, bioqumica, coagulacin y orina), gasometra arterial, rx, etc.

el tratamiento farmacolgico consistir en: fluidoterapia, analgsicos, ansiolticos,protectores gstricos.

en un primer momento no se deben utilizar antibiticos en la urgencia, ya que no deben serusadoscomomedidaprofilcticaparalainfeccin.

Quemaduras de primer grado: limpieza con agua y jabn suave. crema hidratante con urea y cido lctico. en ocasiones, con intencin de disminuir el edema difuso, sepuedenusarcorticoidesdeusotpico,aunquealgunospacientesmanifiestandolor urente cuando se les aplica.

Quemadurassegundogrado:limpiezaconaguayjabnsuave.Aperturadeflicte-nas(paravalorarprofundidadyextensindelalesin).Limpiezaconsuerofisiol-gico. Buen secado de la lesin. aplicacin local de sulfadiacina argentica al 1% o nitrofurazona al 0,2%, y tul graso. Tambin se pueden usar apsitos hidrocoloides ohidrofibra.Vendaje cmodoynocompresivo.Prevencinantitetnica.Controlambulatorio.RecomendarabundanteingestahdricayanalgesiaVO.Enlasque-maduras localizadas en manos y pies, deben guardarse los espacios interdigitales y mantener la extremidad afectada elevada para evitar edemas y sndrome com-partimental.

Las quemaduras de tercer grado requieren tratamiento por parte de ciruga.

3. eValUacin del proceso

Durante la estancia del paciente en la urgencia con quemaduras graves o moderadas es importante valorar estos datos:

constantes vitales (satO2, Fc, Fr, Ta, T).

Bioqumica (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa) y hemograma.

gasometra (con carboxihemoglobina, en caso de proceder de un incendio, para valorar la inhalacin de humo), signos y sntomas respiratorios (cianosis, disnea, taquipnea, etc.).

estudio de coagulacin, sistemtico de orina.

Monitorizacin cardiaca en caso de quemaduras elctricas.

Gravedaddelasquemadurasysuperficiecorporalafectada.

control de diuresis horaria, tanto aspecto como cantidad (minimo 30 cc/hora).


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Valoracindelestadodeconciencia.

control del dolor.

Valorarconel serviciomdicoel iniciode la rehidratacindelpaciente,porelloesimportantesaberlagravedadylasuperficiequemada,puesesnecesariaparaaplicar la frmula de Parkland.

4. edUcacin sanitaria

Desde enfermera de urgencias debemos aportar conocimientos al paciente que faci-liten la adaptacin voluntaria de la conducta para que recupere la salud. siempre que sea posible debemos potenciar la autorresponsabilidad de los cuidados. el paciente quemado deberecibirdistintostiposdeasistenciayrefuerzosenfuncindelagravedaddelosdaossufridos. Tanto la localizacin como la extensin y la profundidad de las lesiones nos indi-carn qu actividades debemos ejecutar.

informar al paciente y su familia de que puede requerir ayuda para actividades bsicas de la vida diaria (ej: paciente con quemaduras en las manos, o MMii).

en caso de que el paciente sea dado de alta y retorne a su domicilio o centro es impor-tante que l y sus cuidadores sean conscientes de los signos y sntomas de infeccin que se pueden desarrollar en la quemadura.

si no van a recibir la visita domiciliaria de una enfermera para las curas debemos ins-truirles en cmo se deben hacer correctamente. el paciente o cuidador debe recibir instruc-ciones para retirar el apsito y/o vendaje de un modo poco traumtico. continuar limpiando la piel y retirando los restos de medicacin tpica que puedan quedar; a continuacin apli-car la cantidad de medicacin tpica que le indiquemos de forma uniforme sobre la lesin yvolverataparlaherida.Sinorequieremedicacintpica,limpiarlasuperficieyusarunantisptico que no sea colorante (clorhexidina al agua 0,5%).

cuando el paciente descubra la herida para la cura debe valorar el color, los signos de infeccin y la humedad del tejido; as ser ms fcil que valore su evolucin.

La cura de la herida, independientemente de dnde se ejecute, se debe realizar con las mayores medidas higinico-sanitarias posibles.


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Rutas de Cuidados alPaciente Adulto Crtico

RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO

M luisa Mansilla legorburoeva M Martn Morente

Hipermetabolismo importantes prdidas de calor por evaporacinAnemia refractariaDesequilibrio nitrogenado catabolismo proteico inmunosupresinDesorden del metabolismo de las grasas con de la oxidacin pr-dida de pesoDesequilibrio electrolticoAlteraciones endocrinas lcera de Curling por estrsAlteraciones circulatorias tendencia a la trombosis venosaINFECCIONES por prdida de la barrera cutnea e inmunosupresin

Alteraciones renalesAlteraciones metablicasAlteraciones digestivas

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shock postquemadura Por la hipovolemia unida a la depresin miocrdica.

La liberacin de mediadores inflamatorios la permeabilidad capilar, tanto en zonas quemadas

como en las que no lo estn, produciendo una importante fuga de lquidos desde el espacio

intravascular al intersticial.

Patrn bifsico: inmediato en la zona quemada y gradual entre 12-24 horas en el resto de los

tejidos. Alcanza su nivel mximo a las 24-48 horas. Es generalizado cuando la quemadura afecta a

superficies corporales > del 25%.

respuesta inflamatoria

edema

La quemadura es una lesin tisular que puede estar causada por diferentes tipos de agresiones: trmicas (por calor o frio), elctricas, qumicas o radiacin. El espectro clnico al que da lugar una quemadura es muy amplio, variando desde una quemadura superficial sin importancia hasta una quemadura grave que requiere tratamiento intensivo y cuyas complicaciones pueden amenazar la vida del paciente.

Fisiopatologa: local y sistmica

La piel es el mayor rgano del cuerpo y el ms importante del sistema inmunolgico. Juega un papel fundamental en la homeostasis; mantiene la temperatura corporal, el ba-lance de fluidos y nos protege del entorno. Est compuesta por dos capas, una externa o epidermis y otra interna, la dermis, que a su vez se divide en dos: la dermis papilar y la dermis reticular.

Tras producirse una lesin por quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, a nivel local y tambin a nivel sistmico cuando las quemaduras afectan a una superficie corporal > del 25-30%, independientemente de cul sea su profundidad.

A nivel local, la quemadura produce necrosis en la zona central y una zona de estasis alrededor, que a su vez est rodeada por una zona de hiperemia. La zona de estasis puede evolucionar a la necrosis si hay mala perfusin, de ah la importancia de efectuar una ade-cuada resucitacin en los pacientes quemados crticos.

Alteraciones sistmicas

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Rc del paciente queMado cRtico

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1. VALORACIN

En el ingreso de un paciente con quemaduras es necesario realizar una valoracin de enfermera global que permita priorizar adecuadamente los cuidados de enfermera en funcin de las necesidades del paciente. Para ello debemos establecer la gravedad del paciente y tener claro los objetivos del tratamiento.

La valoracin primaria realizada tras el trauma trmico debe comenzar siguiendo la se-cuencia ABC y slo cuando el paciente est estabilizado pasaremos a evaluar la gravedad de las quemaduras.

Valoracin respiratoria:

Comprobar la permeabilidad de la va area.

Valorar y registrar la situacin respiratoria del paciente; frecuencia, ritmo respi-ratorio, ruidos, fatiga muscular, intensidad inspiracin/espiracin, coloracin de mucosa orofarngea, presencia de edema y aspecto de secreciones.

Presencia de signos de inhalacin: vibrisas quemadas, afona, esputo carbon-ceo. La deteccin de este problema es de gran importancia ya que condiciona la evolucin, el tratamiento hdrico y el pronstico.

Valorar signos de compromiso ventilatorio como aleteo nasal, estridor larngeo y aumento de la frecuencia respiratoria en quemaduras en cara, cuello y/o trax.

Monitorizacin de la saturacin de oxgeno.

Vigilar nivel de carboxihemoglobina.

Valoracin hemodinmica:

Monitorizacin de la frecuencia cardiaca y de la TA, teniendo en cuenta que la TA no es el mejor indicador para monitorizar la resucitacin hdrica debido a los cambios fisiopatolgicos que acompaan a este tipo de lesiones. Una frecuencia cardiaca por encima de 130 lpm, sin otros problemas asociados, puede indicarnos dficit de volumen. Debemos prestar especial atencin a la vigilancia electrocardiogrfica en quemados elctricos e inhalados por monxi-do de carbono.

Monitorizacin de la diuresis, es el mejor indicador de la eficacia de la reani-macin (0,5 cc/kg peso del paciente/hora). En quemaduras elctricas debemos mantener diuresis > 100 ml/hora y vigilar la coloracin por la presencia de mio-glubinuria provocada por el dao muscular.

Monitorizacin de la temperatura, la hipotermia produce inestabilidad, altera la perfusin tisular y puede ocasionar complicaciones importantes como: trastornos del ritmo cardiaco, hipotensin, bradicardia, hipoventilacin, alteraciones de la coagulacin, disminucin del flujo renal, alteraciones del pH e hiperglucemia.

Valoracin neurolgica (Anexo 1):

Especialmente en paciente con sospecha de hipoxia, hipercapnia y en quema-dos elctricos, valoraremos el nivel de conciencia con la Escala de Glasgow.

Valoracin pupilar si se sospecha traumatismo craneoenceflico asociado.

Valoracin del dolor:

Si el paciente est consciente, a travs de la Escala EVA y si no lo est vigilan-do la aparicin de signos de dolor: taquicardia, HTA y gestos de dolor. Utilizar en estos casos la Escala ESCID para pacientes no comunicativos (Anexo 5).


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Valoracin de otros traumatismos y lesiones asociadas.

Valorar antecedentes mdicos del paciente, medicacin y alergias.

Valoracin de la quemadura:

Determinar la extensin de la quemadura, calculando la superficie corporal quemada (ver Anexo 11).

Para grandes superficies, Regla de los 9 de Wallace.

Para superficies poco extensas, Regla de la palma de la mano o del 1, la palma de la mano del paciente, no la del profesional, equivale al 1% de la superficie corporal.

Determinar la profundidad, las quemaduras pueden afectar a una o ambas capas de la piel, extenderse a grasa subcutnea, msculo e incluso llegar a afectar a estructuras seas.

TIPO Y GRADO CARACTERSTICAS MICROSCPICASCARACTERSTICAS MACROSCPICAS

SENSIBILIDAD DE LA ZONA CURACIN

EPIDRMICA

1er Grado

Destruccin de la epidermis.

Eritematosa. No exudativa. No flictenas.

Muy dolorosa Espontnea, en 4-5 das.

Sin secuelas.

DRMICA SUPERFICIAL

2 Grado superficial

Destruccin de la epidermis y la dermis superficial.

Flictenas, con base roja brillante y exceso de exudado al ser retiradas. Folculos pilosebceos conservados.

Muy dolorosa Espontnea, en 7-10 das.

Secuelas estticas. Si se infecta, puede

profundizarse.

DRMICA PROFUNDA

2 Grado profundo

Destruccin de la epidermis ms la dermis.

Flictenas, con baso blanca o griscea y menor exudado. No se conservan los folculos pilosebceos.

No dolor Precisa tratamiento quirrgico.

Secuelas estticas y funcionales.

SUBDRMICA

3er Grado

Destruccin de la epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutneo), pudiendo llegar al plano seo.

Negruzca. Vasos sanguneos trombosados.

Prdida de sensibilidad.

Tratamiento quirrgico.

Secuelas importantes.

Localizacin, valoraremos especialmente:

Si existen quemaduras circulares en extremidades que puede producir un sndrome compartimental, vigilando temperatura, coloracin y pulso de la extremidad o extremidades afectadas.

El sndrome compartimental tambin puede darse en quemaduras circula-res en trax y abdomen, que pueden ocasionar una disminucin de la dis-tensibilidad torcica y producir compromiso respiratorio y alteraciones en la perfusin de riones y otros rganos. Valoraremos signos de insuficiencia respiratoria si el paciente respira espontneamente y si est en ventilacin mecnica, aumentos de presiones pico, disminuciones de volumen y de saturaciones de oxgeno.

Quemaduras en cuello, donde la laxitud del tejido permite que se produzca mayor edema, que afecta tanto al exterior como al interior de la va area y puede llevar a su obstruccin, valoraremos signos de obstruccin de la va area (afona, estridor, disfagia, dificultad respiratoria).


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Es importante incluir adems los siguientes datos:

Hora 0, es la hora aproximada en la que se produce la lesin y es esencial para iniciar la reposicin de volumen.

Agente que produce la quemadura y tiempo de contacto, nos orienta sobre la profundidad de la lesin y el tratamiento inicial.

Lugar del accidente, si es un recinto cerrado o abierto que nos puede hacer sospechar de sndrome de inhalacin.

Mecanismo, por la posibilidad de lesiones asociadas.

Edad, que nos indica el pronstico de morbimortalidad.

ESCALDADURA (lquidos calientes)

Suelen producir quemaduras drmicas. Son las ms frecuentes.

LLAMA Producen quemaduras ms profundas. Son las siguientes en frecuencia.

CONTACTO con slidos caliente

Su profundidad depende de la temperatura del objeto y del tiempo de contacto.

QUMICAS (por cidos, lcalis, compuestos orgnicos e inorgnicos)

Suelen ser ms graves a nivel local, que el resto de las quemaduras.

Dependiendo del agente involucrado pueden ocasionar alteraciones sistmicas.

ELCTRICAS debido al paso de corriente elctrica

ALTO VOLTAJE > 1.000 voltios.BAJO VOLTAJE < 1.000 voltios. DEFLAGRACIN (no hay paso de corriente).

Las producidas por AV producen lesiones muy profundas.

RADIACIN SOLAR, suele se superficial. RADIACTIVAS, ms profundas.

Pruebas diagnsticas:

Analtica, podemos encontrar:

Hemoconcentracin por prdida de fluidos.

Hipoproteinemia.

Acidosis metablica y lctico por mala perfusin tisular.

CPK por rabdomiolisis en quemaduras elctricas y sndrome comparti-mental.

troponina por disfuncin cardiaca.

carboxihemoglobina en sndrome de inhalacin.

Radigrafa de trax.

ECG. Fibrobroncoscopia para visualizar quemaduras supra o infraglticas.

2. CUIDADOS GENERALES

En los pacientes que sufren quemaduras los objetivos de los cuidados de enfermera son:

Mantener va area permeable.

Realizar una adecuada resucitacin para evitar hiperhidratacin y por tanto aumen-to del edema o un dficit de volumen que puede ocasionar shock hipovolmico.

Conseguir un buen control del dolor.


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Evitar la infeccin.

Control de la nutricin.

Tratamiento local.

Actividades:

1. Asegurar la va area que incluye: Colocaremos al paciente en posicin de fowler o semifowler (si no existe con-

traindicacin) y administraremos oxigenoterapia prescrita segn saturacin de oxgeno.

Monitorizacin de la frecuencia respiratoria y vigilancia de la aparicin de sig-nos de compromiso respiratorio: aumento del trabajo respiratorio, taquipnea y disminucin de la saturacin de oxgeno de forma general. La monitorizacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, puede resultar dificultosa por la presencia de quemaduras, hipotermia y mala perfusin distal, es im-portante por tanto vigilar la onda de la pulsioximetra y no slo el dgito, para asegurarnos de que las cifras no son errneas.

Identificar al paciente que requiere intubacin endotraqueal.

Si el paciente necesita intubacin endotraqueal, se conectar a VM y se moni-torizarn y registrarn horariamente los parmetros del ventilador mecnico.

Cuidados habituales del TOT.

En quemaduras circulares en trax, adems de todo lo anterior, debemos pres-tar especial atencin si el paciente est en VM, a los aumentos en las presio-nes y las disminuciones de volumen. En caso de quemaduras circulares en cuello, vigilaremos estrechamente la aparicin de ronquera, estridor, y disnea o aumento del trabajo respiratorio. Debemos tener en cuenta que estas manifes-taciones pueden aparecer hasta 12-18 horas despus de producirse la lesin, es decir, cuando el estrechamiento de la va area ya sea importante, es por ello que en este tipo de pacientes se recomienda la intubacin profilctica.

2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, pudiendo resultar complicada por la dificultad para fijar los electrodos.

3. Monitorizacin de la temperatura y control de hipotermia, acondicionando la tem-peratura de la habitacin, calentando al paciente con el uso de mantas trmicas y calentadores de suero.

4. Canalizacin de acceso venoso de gran calibre (evitando zonas quemadas). Preparacin del material necesario para la canalizacin de un acceso venoso

central y arteria, preferentemente Picco, segn protocolo. Monitorizar PAI de forma horaria.

La PAM debe mantenerse entre 70-80 mmHg.

5. Administrar lquidos prescritos. Reanimacin con fluidos segn la frmula de Parc-kland: durante las primeras 24 horas, el volumen total a administrar es de 2-4 ml de Ringer Lactato x kg. de peso x SQC. El 50% en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.


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6. Realizar sondaje vesical. Control y registro estricto de diuresis horaria y del balance hdrico. Debemos

conseguir diuresis entre 0,5-1 ml/kg/h y se recomienda no sobrepasar diuresis horarias de 30-50 ml/h. Debemos tener en cuenta que el balance hdrico es poco fiable, debido a que las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar.

Monitorizacin de PIA (presin intraabdominal).

7. Control y registro horario del nivel de dolor, si el paciente est consciente, a tra-vs de la Escala EVA, o si es no comunicativo, a travs de la Escala ESCID (ver Anexo 5).

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto a la administracin de la analgesia, dosis, frecuencia y va de administracin del medicamento prescrito.

Evaluar con el paciente, si es posible, y con el equipo, la eficacia de las medi-das utilizadas.

Sedoanalgesia si procede, y en pacientes sometidos a VM.

8. Mantener normas de higiene y asepsia en todo momento. Realizar una buena higiene del paciente para evitar autocontaminacin.

Toma de cultivos, nasal, farngeo, rectal, orina, piel quemada, piel sana y espu-to.

Descontaminacin oronasal segn protocolo.

Administrar la dosis de toxoide antitetnico y/o gammaglobulina segn historial de inmunizacin antitetnica.

9. Colocar sonda nasogstrica. Inicio precoz de la nutricin enteral (mejora el pronstico) por el catabolismo

post-quemadura y para disminuir la atrofia de la mucosa intestinal y reducir as la traslocacin bacteriana.

10. Bao hidroterpico y antisptico con solucin de clorhexidina si la situacin del paciente lo permite, si no se realizar lavado con suero fisiolgico y clorhexidina en cama. Recorte y desbridamiento de flictenas.

Cura expositiva en quemaduras faciales o en genitales externos.

Curas oclusivas con agentes antimicrobianos y antispticos, colocando las ga-sas de forma funcional para permitir la movilidad del paciente.

Para la eleccin del producto con el que realizaremos la cura tendremos en cuenta: los productos de los que disponemos, la frecuencia o plan de curas, las caractersticas del paciente y las caractersticas de la quemadura.

11. Colocacin adecuada del paciente, elevacin de cabecero por encima de 30, en quemaduras faciales y elevacin de miembros en quemaduras de extremidades. Cuello en hiperextensin, con almohada bajo los hombros en quemaduras en cue-llo.


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3. CUIDADOS ESPECFICOS

Quemaduras elctricas

El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a travs del organismo. La gravedad de la lesin va a depender del tipo de corriente (la alterna es ms lesiva), la intensidad, el recorrido a su paso por el organismo, el tiempo de contacto y la resistencia de los tejidos. No existe relacin directa entre las lesiones de entrada y de salida y la afec-tacin orgnica.

BAJO VOLTAJE Lesiones pequeas y profundas. Arritmias graves.

ALTO VOLTAJE Lesiones graves con destruccin tisular y afectacin sistmica.ARCO VOLTAICO (indirecta)

FLASH ELCTRICO No hay paso de corriente, se comporta como una lesin trmica.

FULGURACIN (por rayo) Produce parada respiratoria y muerte con lesiones cutneas en arborizacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS

CUTNEAS Quemaduras drmicas y subdrmicas. En AV quemadura de entrada y salida.

MUSCULARES

CPK, mioglobina y potasio. La CPK es til en el diagnstico y el control de la respuesta al

tratamiento. Mioglobina (nefrotoxicidad).

VASCULARES Trombosis.

CARDIACAS BV, arritmia maligna, suele ser precoz. AV, taquicardia sinusal y cambios en la onda T.

NEUROLGICAS Frecuentes en las fulguraciones y AV. Neuropatia perifrica aguda, dao medular, prdida de

conciencia, cefalea y crisis convulsivas.

SEAS Fracturas por tetanizacin muscular.

OTRAS Perforacin abdominal, necrosis pancretica y heptica y alteraciones oculares.

Cuidados especficos:

Incluir en la analtica CPK y mioglobina.

Valorar posibles lesiones asociadas mediante estudio radiolgico de columna, pel-vis y trax.

ECG por turno.


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Vigilancia estrecha de sndrome Compartimental especialmente las primeras 6 ho-ras.

Con mioglobinuria o CPK > 1.000 ui, diuresis > 100 ml/hora, administracin de Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato).

Administrar antibioterapia de amplio espectro prescrita desde el ingreso.

Valoraciones neurolgicas repetidas.

Quemaduras qumicas

Son lesiones producidas por un agente qumico en piel y tejidos. La lesin oscilar desde el eritema a la destruccin total de los tejidos afectados. El tratamiento de estas quemaduras exige la eliminacin rpida del agente.

Cuidados:

Quitar ropas contaminadas.

Lavar abundantemente con agua para producir un efecto de arrastre del producto.

En quemaduras por amoniaco, aunque el producto no haya llegado a los ojos, hay que irrigarlos abundantemente, porque s lo han podido hacer sus vapores.

No perder tiempo en buscar el agente neutralizante.

En caso de fenoles, el aceite mineral es mejor que el agua para su eliminacin.

El cido fluorhdrico se neutraliza con gluconato clcico intralesional.

En cuanto al resto de cuidados se tratar como una quemadura trmica.


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SNDROME DE INHALACINDIAGNSTICO Y MANIFESTACIONES

CLNICAS CUIDADOS ESPECFICOS

La historia clnica debe ser meticulosa, considerar accidente en sitio cerrado y existencia de alteraciones del nivel de conciencia.

En el examen fsico pueden destacar quemaduras faciales, vibrisas quemadas, lesiones de mucosa orafarngea, esputo carbonceo, estridor, ronquera, hipoxia, crepitaciones y sibilancias.

Laringoscopia para visin directa, ayuda en la decisin de intubacin.

La Rx trax inicial puede ser normal pero sirve para comparacin futura.

La fibrobroncoscopia es de utilidad en la confirmacin del diagnstico, pero no es indispensable, dado que existe buena correlacin con la sospecha clnica (en presencia de 3 o ms signos). Sirve adems para lavado de va area cuando existe importante cantidad de material carbonceo que puede producir obstruccin.

Gasometra: puede inicialmente ser normal o mostrar hipoxemia y/o retencin de CO2. El resultado de sta no debe retrasar decisin de intubacin

Niveles de carboxihemoglobina.

En pacientes diagnosticados de intoxicacin por CO se administrar segn prescripcin O2 al 100% tanto por mascarilla si el paciente est consciente como a travs de la VM al menos durante 12 horas.

Si se sospecha obstruccin de via aerea alta se debe realizar intubacion endotraqueal. Idealmente con tubo endotraqueal igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras fibrobroncoscopias.

Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad.

Los broncodilatadores ayudan a mejorar la obstruccin.

Los corticoides son inefectivos.

No estn indicados los antibiticos profilcticos.

Recordar que las quemaduras circunferenciales de trax pueden acentuar problemas respiratorios.

La retirada del TOT debe ser lo ms precoz posible, una vez que el edema se resuelva.

Ventilacin mecnica.

Aspiracin por TOT segn necesidad.


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Ruta de cuidados deL PacieNte coN sHock HiPoVoLmico

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En trminos generales se considera que el shock se caracteriza por un trastorno de la perfusin sistmica (hipoperfusin) que conduce a hipoxia celular generalizada que, de no corregirse rpidamente, puede conllevar lesiones celulares irreversibles y fracaso mul-tiorgnico (FMO). Por tanto, cuanto mayor es la duracin de la hipoxia tisular, mayor es la dificultad de revertir el shock y mayor riesgo de desarrollar fracaso multiorgnico y muerte.

En el caso del shock hipovolmico (SH) se considera que la causa es una reduccin efectiva del volumen circulante intravascular, relacionado con la prdida de sangre (shock hipovolmico hemorrgico) o la prdida de plasma y/o lquido y electrolitos (shock hipovo-lmico no hemorrgico).

Atendiendo a la causa del SH podemos clasificar ste en:

Shock hipovolmico hemorrgico (SHH): cuando es debido a prdida activa de sangre. Son causas de este tipo de shock: politraumatismo, hemorragia digestiva alta, hemotrax, hemoperitoneo, etc.

Shock hipovolmico no hemorrgico (SHNH): en este caso la disminucin de la volemia es debida a la alteracin del equilibrio hidroelctrico y cido-base como consecuencia de disfuncin en distintos rganos. Puede estar relacionado con prdidas digestivas (diarrea, vmitos, etc.), prdidas urinarias (diabetes inspida, diabetes mellitus, etc.) o deshidratacin (golpe de calor, quemaduras, etc.).

1. VaLoRaciN

En toda situacin de shock hay que priorizar la deteccin de los signos de hipoperfu-sin (relleno capilar enlentecido, oligoanuria,) y los consiguientes mecanismos de com-pensacin activados por el organismo (por ejemplo, taquipnea para mantener estable el pH tras la activacin de metabolismos celulares anaerobios). Todos los sntomas y signos que podemos detectar se encuentran condicionados por la etapa del shock en la que nos encontremos, que a su vez, viene determinada por el porcentaje de volemia perdido:

Fase I: prdida de volemia menor de un 15%. En esta etapa precoz y leve actan de manera eficaz los mecanismos compensadores, consiguiendo preservar la fun-cionalidad de los rganos vitales (corazn y cerebro). De esta manera en esta fase an se mantiene estable el gasto cardiaco (GC).

Fase II: en esta fase la prdida de volemia se encuentra entre el 15 y el 30%. Los mecanismos de compensacin (fase descompensada) dejan de ser vlidos y no se preserva el flujo sanguneo a los rganos vitales.

Fase III: prdidas entre el 30 hasta el 40% del volumen sanguneo total. Pertenece a la fase descompensada y grave del SH. A partir de esta fase, la resucitacin re-sultar complicada y aumentan las posibilidades de desembocar en un FMO.

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RC del paCiente Con sHoCk HipoVolMiCo

Fase IV: prdida de volumen superior al 40% de la volemia. Fase irreversible en la que el FMO est instaurado, y si no se controla rpidamente, la situacin evolucio-nar hasta coma y fallecimiento del paciente.

Como ya hemos comentado, la presentacin clnica del shock hipovolmico vendr condicionada por la fase en la que nos encontremos.

CLASIFICACIN EVOLUTIVA DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN FUNCIN DE LA PRDIDA DE VOLEMIA

I II III IVPrdida de sangre (%) < 15% 15-30% 30-40% > 40%

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La hipoperfusin viene definida analticamente por la acidosis metablica (aumento del lactato) con hiato aninico aumentado. Adems podremos encontrar alteracin de nitr-geno ureico en sangre, variacin en los resultados de la hemoglobina (si estamos ante un SHH), la creatinina, la bilirrubina, y parmetros de coagulacin.

Por tanto, debern realizarse las siguientes pruebas diagnsticas:

Analtica sangunea que incluya: gasometra arterial/venosa basal (siempre que sea posible), hemograma, coagulacin, lactato, bioqumica que incluya perfiles re-nales, hepticos, iones, glucemia, enzimas cardiacas, etc.

Analtica de orina: para valorar posibles prdidas de iones a nivel renal.


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Pruebas cruzadas: para preparar hemoderivados por si fuese necesario revertir situaciones de anemia, plaquetopenia, etc. En caso de urgencia vital, podran ad-ministrarse concentrados de hemates isogrupo.

Electrocardiograma: para valorar ritmo cardiaco basal del paciente, posibles taqui-cardias y otras arritmias letales.

Pruebas de imagen: aunque de manera rutinaria se solicitar radiografa de trax, podran usarse otras tcnicas como la ecocardiografa, TAC, etc., para valorar po-sibles focos de sangrado.

En determinadas situaciones, aunque no de manera habitual, se extraern cultivos de sangre, orina, esputo o aspirado bronquial, heridas, etc.

La valoracin de enfermera se enfocar a los siguientes aspectos:

A nivel hemodinmico se proceder a la monitorizacin continua del ritmo y fre-cuencia cardiacas, presin arterial (invasiva en cuanto que sea posible). En caso de canalizarse algn acceso venoso central se proceder a la monitorizacin de la PVC. Aunque inicialmente no se considera imprescindible, a posteriori puede plantearse la monitorizacin hemodinmica invasiva (catter PiCCO, Swan-Ganz, etc.) para guiar la reposicin de fluidos.

Respiratorio: de manera continua se vigilarn la FR y la SatO2 a travs de pulsio-ximetra. Peridicamente se controlarn el ritmo y profundidad respiratoria y se realizarn controles gasomtricos. En algunos casos el paciente permanecer co-nectado a VM; en tales situaciones se har especial nfasis en vigilar la adaptacin a sta y la mecnica respiratoria a travs del ventilador.

Temperatura: desde el primer momento se har especial nfasis en conseguir la normotermia, ya que la hipotermia favorece las situaciones de acidosis metablica.

Diuresis: se realizar estricto control horario de la diuresis a travs de sonda vesi-cal, as como estricto balance hdrico al menos una vez cada 8 horas. Valorar el aspecto de la orina peridicamente.

Nivel de conciencia: se vigilarn los estados de agitacin, somnolencia, coma, etc., a travs de la escala de coma de Glasgow, la valoracin pupilar, Se aplicarn escalas validadas para vigilar la presencia de dolor, sobresedacin, etc.

Digestivo: se valorarn los abdmenes distendidos, en tabla, con defensa, etc., por si la causa de hipovolemia se encontrase a ese nivel. Igualmente se vigilar el aspecto y cantidad de vmitos y deposiciones. Controles glucmicos.

Piel y anejos: se debe evaluar de manera exhaustiva la piel, no slo para valorar posibles focos de prdida de volemia, sino para detectar de manera precoz las lesiones por presin o humedad.

2. cuidados GeNeRaLes

El objetivo del tratamiento en el SH es mejorar la volemia para as optimizar el aporte de oxgeno a las clulas evitando las lesiones celulares, es decir, restablecer una perfu-sin adecuada. Para ello se debe alcanzar una TA adecuada (se recomiendan valores de tensin arterial media > 65 mmHg), aumentar el GC y mejorar la oxigenacin sangunea.


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Para cumplir los objetivos marcados se llevarn a cabo los siguientes cuidados:

Monitorizacin hemodinmica (FC, TA, ritmo cardiaco, PVC,), respiratoria (FR, SatO2, mecnica respiratoria, etc.) y de fluidos (diuresis horaria, balance hdrico estricto).

Se establecern al menos dos accesos venosos de gran calibre, si es posible, para la administracin rpida de fluidos y frmacos. Puede plantearse la canalizacin de un acceso venoso central.

Asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabili-dad de la va area y valorar mecnica respiratoria. Se debe mantener preparado en todo momento el material para intubacin endotraqueal. Se administrar oxi-genoterapia adaptada a las necesidades del paciente, que se vigilarn a travs de la pulsioximetra, control gasomtrico, observacin de la mecnica y patrones respiratorios y/o adaptacin a VM.

De manera preferente se proceder a la canalizacin de un acceso arterial que permita la monitorizacin estricta de PA invasiva y extraccin seriada de muestras.

Colocacin de sonda vesical con urinmetro horario.

Valoracin y registro continuo de zonas de sangrado, drenajes o prdidas no hem-ticas.

Asegurar la correcta posicin del paciente en la cama, vigilando que el cabecero est siempre por encima de 30.

Iniciar rpidamente la fluidoterapia pautada para reponer la volemia:

Siempre que sea posible los lquidos se administrarn calientes o a temperatu-ra ambiente para minimizar la hipotermia.

La eleccin del fluido de reposicin depender de la causa del shock hipovol-mico (SHH o SHNH), as como de la gravedad del cuadro clnico:

En el caso de SHH con anemia severa se proceder a la administracin de concentrados de hemates, y cuando se superen las 6 unidades de concentrados de hemates o en presencia de coagulopata o hipotermia, se aportar plasma fresco y plaquetas. Aunque los fluidos de reposicin en el SHH son preferentemente los hemoderivados, mientras stos son preparados en el banco de sangre puede iniciarse sueroterapia, que se sustituir inmediatamente por los hemoderivados en cuanto estn dispo-nibles.

En presencia de SHNH, o en los primeros momentos de SHH, se usan cristaloides (suero salino isotnico, Ringer Lactado, etc.) y, en algunas ocasiones, coloides (almidones, dextranos, etc.). Aunque existe contro-versia en el uso de cristaloides (incrementan el edema tisular) frente a los coloides (no son tan efectivos para conservar la funcin pulmonar debido a la alta permeabilidad capilar a la albmina y riesgo de anafilaxia o alteracin de la funcin plaquetaria), generalmente se prefiere iniciar la reposicin con cristaloides como el suero salino isotnico o el Ringer Lactado (bolo de 20-25 ml/kg) y minimizar el uso de coloides (bolus de 500-700 ml).

No se indica el uso de drogas vasoactivas en pacientes a los que no se les ha restaurado previamente la volemia. Si tras la reposicin se precisa, pueden usar frmacos como la dopamina o la noradrenalina.


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Reevaluar de manera constante la respuesta al tratamiento instaurado, para ir con-trolando la progresin de la enfermedad.

Control de la temperatura: es habitual que en casos de importantes prdidas de volemia se produzca hipotermia, que empeorar las situaciones de coagulopata, acidosis, etc. Por ello debe favorecerse la normotermia del paciente y la adminis-tracin de los fluidos a temperatura ambiente.

Valoracin y tratamiento del dolor, especialmente si el origen del shock hipovolmi-co es traumtico.

Tranquilizar al paciente y/o familia y explicarles su situacin y los pasos a seguir.

3. cuidados esPecficos

Shock hipovolmico hemorrgico (SHH):

Politraumatizado: aunque inicialmente se considere el sangrado y el SHH como la principal causa de shock, se deben descartar otras causas como tapo-namiento cardiaco, neumotrax a tensin, etc.

Control de hemorragias externas mediante compresin y posterior ven-daje. Las hemorragias internas debern descartarse lo antes posible con otras pruebas diagnsticas de imagen como ecografa, angiografa, etc.

Movilizacin limitada del paciente en funcin de las lesiones que presente y su nivel.

Hemorragia digestiva alta: es por excelencia el SHH en las UCC por su inciden-cia, gravedad y repercusin sistmica.

Siempre que sea posible, realizacin precoz de endoscopia para valorar el tipo y la localizacin de las lesiones, intentando solucionarlas en la medida de lo posible.

Colocacin de sonda Sengstaken-Blakemore para comprimir los puntos de sangrado. Vigilancia del drenado obtenido, inflado de los diferentes balo-nes y lesiones por presin.

Vigilancia de hematemesis y/o deposiciones con restos de sangre frescos o digeridos.

Se prestar especial atencin al nivel de conciencia de estos pacientes, por la alta posibilidad de broncoaspiracin relacionada con bajadas brus-cas del nivel de conciencia y hematemesis.

Shock hipovolmico no hemorrgico (SHNH) o por prdida de plasma: aunque posee caractersticas muy similares al SHH, la prdida de plasma se asocia a un aumento de la viscosidad de la sangre, exacerbndose el enlentecimiento del flujo sanguneo.

Pancreatitis: se prestar especial atencin a la deteccin de la fase en la que se encuentra el paciente, ya que en la fase aguda, una correcta reposicin de lquidos y electrolitos, evitar la extensin de la necrosis pancretica y la pro-gresin a FMO.

Monitorizacin de la presin intrabdominal (PIA).

Control diurtico y reposicin de volemia, por la alta probabilidad de aso-ciarse a fallo renal agudo.


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Control de la glucemia, por el alto riesgo de hipoglucemias.

Dieta absoluta e inicio precoz de dieta parenteral y/o dieta enteral a travs de sonda nasoyeyunal.

Diabetes inspida: una de las caractersticas fundamentales de este tipo de pacientes es la presencia de poliuria. Por tanto, se prestar especial atencin a la diuresis y estricto balance hdrico, con la consecuente reposicin de lquidos y electrolitos.


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Rutas de Cuidados enHospitalizacin Quirrgica

RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE qUEMADO POSTqUIRRGICO

isabel Barrio Cadianosanarosa Martnez ortiz

El objetivo principal o la finalidad en el tratamiento de un paciente quemado es la susti-tucin de la piel quemada por piel sana lo ms rpidamente posible con los mejores resul-tados funcionales y estticos.

Para llevar a cabo este objetivo se necesita utilizar prioritariamente el tratamiento qui-rrgico de la quemadura.

El desbridamiento y la cobertura precoz y masiva constituyen el eje fundamental del tratamiento del paciente quemado, pues adems de aumentar la supervivencia de los pa-cientes con gran superficie quemada, disminuye el riesgo de infecciones y evita complica-ciones.

1. VALORACIN

La valoracin de enfermera deber centrarse en las caractersticas de la quemadura (profundidad, extensin, lozalizacin, etc.) y conocer el tipo de ciruga que se ha realizado y el tipo de cobertura empleado.

La eliminacin de la piel quemada puede realizarse mediante el empleo de distintas tcnicas quirrgicas, dependiendo de la capa de la piel que se vea afectada.

Dermis superficial. Escisin tangencial o secuencial con ayuda de cuchillete, elimi-nando lminas de tejido no viable hasta obtener tejido sangrante y no quemado.

Cobertura temporal: biosinttica (Biobrane).

Dermis profunda. Desbridamiento tangencial o secuencial, mediante dermatomo, eliminando estratos de piel quemada (0,025-0,050 cm de espesor) hasta descubrir dermis viable, llegando a tejido graso.

Cobertura permanente: injertos, biosinttica (Integra).

Subdrmica. Desbridamiento fascial, se realiza con electro bistur, eliminando teji-do graso, llegando hasta plano fascial subyacente.

Cobertura permanente: injertos, biosintticos (Integra), colgajos.

Cobertura biosinttica

Biobrane es un apsito de colgeno biolgico recubierto de una capa interna de malla de nylon, que permite el crecimiento interno fibrovascular, y una capa externa de silicona que sirve como barrera de vapor y bacterias. Cuando se usa para cubrir heridas de espesor parcial, se adhiere a la malla de la herida hasta que se produce la curacin por debajo.

Reduce de manera significativa la estancia hospitalaria, el tiempo de cicatrizacin de las heridas y las necesidades de analgesia.

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Tambin se utiliza en quemaduras que afectan a gran superficie y de espesor total, debiendo ser retirado antes de cubrir con injertos.

Integra es una plantilla de regeneracin drmica que consiste en colgeno bo-vino, condroitina-6-sulfato y una membrana de silicona. Se usa en quemaduras profundas. El colgeno drmico se integra con las propias clulas del paciente y la silicona epidrmica temporal se despega cuando se regenera la dermis. Precisa posteriormente de un autoinjerto muy delgado sobre la neodermis.

Injertos cutneos

Autoinjertos, extrados de la piel sana del propio paciente. Deja un defecto drmico al que se llama zona donante.

De espesor total, incluye la epidermis y toda la dermis.

De espesor parcial, vara el espesor de la dermis.

Dependiendo de la tcnica quirrgica que se utilice:

Mallados: se obtienen tras pasar la piel sana por un mallador formando una red que permite expandir la piel de forma que se consiga cubrir mayor extensin. Mejora el drenaje de hematomas y la epitelizacin desde los bordes de la malla.

Laminares: la piel obtenida cubre directamente el rea afectada. Mejora el re-sultado esttico, pero favorece la aparicin de hematomas entre el lecho y el injerto y precisa de mayor cantidad de piel.

Aloinjertos, de piel de cadver. En pacientes con gran extensin de zona quemada, protegen el lecho de infecciones por sus propiedades antibacterianas. Constituyen una alternativa como cobertura temporal mientras se regeneran otras zonas que puedan utilizarse como zona donante o al cultivo de queratinocitos. La tcnica qui-rrgica es similar a la de los autoinjertos.

Cultivo de queratinocitos, necesita de la toma de una biopsia de piel sana de 2x2 cm que, tras unas cuatro semanas de cultivo in vitro, produce un aumento entre 1.000 y 10.000 veces el tamao de la biopsia. Sus principales desventajas son la elevada tasa de prdida de los injertos, su fragilidad en cuanto a manipulacin y la necesidad de esperar cuatro semanas para obtener las clulas cultivadas.

Colgajos

Consiste en la transferencia de tejido vivo y sano de una zona del cuerpo a otra zona que ha perdido piel, tejido muscular y/u seo.

Libres: el tejido ha sido separado totalmente de su lecho y se anastomosa a la zona receptora mediante microciruga.

Pediculados: el tejido mantiene conexin vascular con su lecho.

Ciruga de urgencia

Escarotomas: incisin de todo el espesor de la escara.

Escarofasciotomas: apertura completa de todo el tejido fascial subyacente a la quemadura.

Se realizan en quemaduras drmicas profundas y subdrmicas circunferenciales en ex-tremidades que provoquen sndrome compartimental. Consiste en la incisin de la escara


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producida por la quemadura, hasta el tejido adiposo para descomprimir y mejorar la perfusin de los tejidos.

Tambin en quemaduras en trax superior que impidan la adecuada expansin torcica o en abdomen que provoquen hipertensin abdominal.

2. CUIDADOS GENERALES

Los objetivos para la atencin del paciente quemado postquirrgico se basan en el restablecimiento y/o mantenimiento de las funciones vitales:

Mantener la funcin respiratoria.

Corregir el desequilibrio hidroelectroltico:

Mantener hidratacin.

Mantener eliminacin.

Valorar sangrado.

Mantener Ta adecuada.

Prevenir infecciones.

Mantener la postura correcta.

Mantener confort-bienestar:

Mantener seca la ropa de la cama.

Aliviar el dolor.

Cuidados necesarios para cumplir los objetivos propuestos:

Monitorizacin y vigilancia de signos vitales (TA, FC, FR, SatO2, Ta).

Correccin de la hipotermia mediante el uso de dispositivos externos (mantas, s-bana trmica, lmpara de calor).

Valoracin y registro de la perfusin distal (pulsos, Ta y coloracin).

Monitorizacin del balance hdrico, reiniciar la perfusin de lquidos y valoracin estricta de la diuresis horaria.

Consulta del protocolo quirrgico (zonas intervenidas y tcnica quirrgica).

Colocacin adecuada del paciente: elevacin del cabecero por encima de 30 en quemaduras faciales y elevacin de miembros en quemaduras de extremidades; cuello en hiperextensin, con almohada bajo los hombros en quemaduras de cue-llo.

Valoracin continua de sangrado en zonas intervenidas.

Administracin de analgsicos y monitorizacin de escala de dolor.

Mantener la asepsia en todas las intervenciones y cuidados que se vayan a procu-rar al paciente.

Dieta absoluta tras la intervencin quirrgica. Valoracin de tolerancia y reinicio de nutricin temprana (6-8 horas).


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Atencin al confort, mantener ropa de cama seca, valoracin del tratamiento postu-ral y uso de dispositivos de ayuda.

Apoyo continuo al paciente, mantenindole informado de los cuidados que se le van a realizar y promoviendo la expresin de dudas.

3. CUIDADOS ESPECFICOS

Cuidados Biobrane:

Mantener en expositiva.

Revisin, procediendo a evacuar bolsas de seroma o hematoma.

Retirada de grapas progresiva.

Recorte de zonas no adheridas proporcionando funcionalidad.

Aplicacin de crema y vendaje oclusivo 24 horas antes de proceder a su retira-da.

Cuidados Integra:

Levantamiento de apsito a las 48 horas, observando el estado de la cobertura drmica, revisando que no existan hematomas.

En caso de que existan hematomas, proceder a la evacuacin mediante pe-queas incisiones.

Cobertura con gasa impregnada en Betadine gel.

Revisin de cura cada 72 horas.

La dermis deber tomar un color melocotn, que indica su buena evolucin.

Despus de tres semanas, la dermis est preparada para recibir el injerto.

Cuidados injertos:

Vendaje oclusivo con gasa vaselinada durante 5-7 das.

Observacin del vendaje (color y cantidad del exudado).

Colocacin de dispositivos o cambios posturales para evitar apoyos en zonas intervenidas.

Levantamiento de cura al 5-7 da humedeciendo apsitos, retirada de grapas y cobertura con gasa vaselinada.

Cuidados zona donante:

Cambio de apsito hidrocoloide segn saturacin.

Mantener vendaje limpio y seco.

Vendaje elstico que favorezca el retorno venoso si va a deambular.

Cuidados colgajos:

Observacin directa de la coloracin y Ta para valorar su correcta perfusin.

Evitar presin sobre la zona, ya sea ropa de cama o dispositivos hospitalarios.

Mantener apsito de fcil retirada para facilitar la observacin directa.

Evitar posturas que fuercen la zona donante muscular.


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4. EDUCACIN SANITARIA

Fomentar los autocuidados de forma precoz, inicindose durante la estancia hos-pitalaria e informar al paciente de la importancia de su colaboracin para conseguir los mejores resultados.

Ensear los fundamentos del cuidado de zonas epitelizadas (jabn neutro, secado suave e hidratacin intensa).

Adiestrar en las curas si quedan pequeos defectos de epitelizacin al alta.

Evitar el sol y utilizar cremas con factor de proteccin alta, para evitar oscureci-miento de cicatrices.

Utilizar ropa de tejidos naturales (algodn/hilo).

Educacin en cuanto a ejercicios de rehabilitacin.

Ensear tcnicas que mejoren la perfusin y retorno venoso:

Elevacin de miembros afectados.

Utilizacin de medias compresivas.

Introducir en el manejo de la presoterapia.

Educacin diettica, instruir en la importancia de una dieta saludable, evitar au-mentar de peso e hidratacin adecuada.


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01. Cuidados Al Paciente Quemado

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