CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL

Al finalizar el curso los estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:Proporcionar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a través del proceso de enfermería

OBJETIVO ESPECIFICO:

Conocer la fisiopatología de las quemaduras

Describir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sistémicos de las mismas

DEFINICION

clásicamente se decía que “las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la presentación de dichas lesiones”

ETIOLOGIA

Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse en :

Térmicos: calor- frio sólidos: líquidos, fuego directo, vapores Eléctricos: electricidad domestica, atmosférica o industrial radiantes: sol, energía atómica, rayos x Agentes biológicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA

La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (En relación directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempode exposición, los más importantes son:

Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ.

Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes.Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.

Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo.Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el médico recién graduado, porque se basa principalmente en los dos métodos semiológicos más simples del examen clínico: el interrogatorio y la inspección. La correlación de ambos métodos permite hacer los

diagnósticos provisionales de extensión, profundidad y localización de las quemaduras. Los padres o representantes y a veces, la propia víctima, refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones.

Del interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal, el mecanismo de producción de las lesiones, las características de la vestimenta utilizada, el lugar de ocurrencia, el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención médica, la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la víctima. Entre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes, existe un claro patrón de relaciones, que debe ser conocido por los médicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnóstico.

1. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras

Las quemaduras por agua caliente y por la explosión de gas natural o de gas licuado de petróleo, en las cocinas de los hogares, generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas.

Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes, por electricidad, por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas, en casi toda la extensión.

Las que son consecuencia de la exposición a líquidos calientes, distintos del agua sola, como es el caso de la manteca, del aceite, de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción (sopas, atoles, almíbares) frecuentemente son profundas.

2. Relaciones: vestimenta / extensión y profundidad de las quemaduras

La presencia de ropa gruesa en la víctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. La acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda, es un factor de incremento de la profundidad. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes, la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos.

Las quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico, especialmente cuando ocurre ignición de la vestimenta, pues este es un factor que promueve la mayor extensión y profundidad de los daños.

El tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente, influye de manera decisiva en el pronóstico y en la evolución de las quemaduras. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos, cintas, festones, etc.) y confeccionadas con fibras naturales (algodón, seda, lino o lana) arden muy rápidamente. Las prendas de vestir de tela gruesa, de trama tupida, sin adornos sobrepuestos y ceñidas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto, influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensión.

3. Relaciones: mecanismos de producción / profundidad, localización y forma

La inspección aporta elementos de localización, profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada, inmersión o salpicado, forma del agente de lesión por contacto, tiempo de exposición en las lesiones por contacto.

En las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes, los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme.

4. Relaciones: mecanismos de producción / coexistencia de otras lesiones

Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases, líquidos o sólidos inflamables, de incendio de viviendas o de colisión de vehículos de motor, con incendio, hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos, lesión cerebral traumática, ruptura de vísceras torácicas o abdominales, lesiones vasculares o nerviosas.

5. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones

En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vías respiratorias por inhalación de humo. La combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos, líquidos o sólidos como la madera, el cartón, el papel, el plástico, las telas, etc. genera la producción de monóxido de carbono, cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas expuestas, en el mismo lugar del accidente.

6. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atención médica

Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica, mayores serán las probabilidades de que el shock hipovolémico inicial reversible, se haga irreversible.

7. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensión, profundidad y localización.

Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la víctima con la ropa en llamas se tire al suelo y dé vueltas para apagar las llamas; enfriamiento de la piel quemada con agua natural; dilución de los agentes químicos; retiro inmediato de las víctimas de ambientes con humo, etc.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor, la extensión corporal afectada también menor, la localización en la cara evitada y las lesiones de vías aéreas minimizadas.

En síntesis, en el diagnóstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspección son fundamentales, pues además aportan elementos para formular los pronósticos de gravedad  correlacionando elementos propios de la víctima (edad, estado previo de salud, enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras (extensión, profundidad, localización, agente causal) obtenidos a través de la anamnesis y de otros métodos semiológicos.

CLASIFICACIÓN

según la profundidad

Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque térmico.

  No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal; Eritema

Síntoma Cardinal; Dolor

Curación espontánea en 5 días

No secuelas

Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. Las quemaduras de 2°grado se subdividen:

Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel.  Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación.  En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías

Quemaduras de 2" grado Superficial

Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico

Doloroso al aire ambiental

Blanquean a la presión local

Al halar el pelo, este levanta un sección de piel

Escaroromía no necesaria

Remisión en 14-21 días

Secuela de Despigmentación de la piel

Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.

2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el  área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de

forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.

Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos.Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.

Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas

sensitivas cutáneas quemadas

No blanquea cuando se presiona localmente

Al halar del pelo, este se despende fácilmente

Puede requerir de escarotomías

Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto

Deformidades y retracciones cicatriciales groseras

Hipertrofias cicatriciales

Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área.  Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer

grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos

 Quemaduras de 3° Grado

Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica

Trombosis venosa superficial

Afecta la totalidad de la piel

Requiere de escarotomías

Puede requerir de amputaciones

 NOTA

Las quemaduras de 4° Grado de refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo  o quizás amputaciones

ExtensiónLas lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras

extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder

EXAMENES DE LABORATORIO

Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exámenes: hemoleucograma, ionograma, pruebas de función renal, hemoclasificación, citoquímico de orina y radiografía de tórax; en casos especiales se requieren gases arteriales, electrocardiograma, carboxihemoglobina, entre otros, de acuerdo con cada situación. El seguimiento se hace dependiendo de la evolución del paciente

RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS

Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local primaria, en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como una sistémica, lo que se considera una lesión importante por quemadura.

Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e hipermetabolica. La frecuencia, magnitud y duración de los cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensión de la lesión; la reacción máxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o más del área de superficie corporal.

El suceso sistémico inicial después de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica derivada de la perdida de integridad capilar y del

intercambio subsiguiente del liquido, sodio y proteína entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR

El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. Según el avance de la pérdida de liquido y la reducción del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presión arterial, lo cual constituye el inicio del choque por quemadura. El sistema nervioso simpático reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia periférica (vasoconstruccion) y en el pulso. La vasoconstruccion vascular periférica reduce aun más el gasto cardiaco.

La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión arterial se mantenga en un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. En general la maor perdida de líquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura, con un máximo a las 6 a 8h después de la lesión. A medida que los capilares recuperan su integridad, el liquido regreso al compartimiento vascular. Al resorberse el líquido del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre. Si el funcionamiento renal y cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta. la diuresis continua de varios días a dos semanas.

EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y SANGRE

El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Por otra parte, la perdida de liquido por evaporación a partir de la quemadura suele ser de 3 a 5 L o más en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies quemadas.

Durante el choque por quemadura, los niveles de sodio sérico varían en respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos. Con frecuencia se presenta hiponatremia (disminución del sodio) que también es común durante la primera semana de la etapa aguda, cuando el agua para del espacio intersticial al vascular.

Al momento de la lesión por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se dañan; por lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados por la pérdida de plasma. Suelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de la hemoglobina. Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación, incluida el número de plaquetas (trompocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina.

RESPUESTA PULMONAR

la lesión por inhalación es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura. Incluso sin lesión pulmonar puede haber hipoxia. Al inico del periodo posterior al incidente, la liberación de catecolaminas en respuesta a la tensión

de la quemadura altera el flujo de sangre periférica, lo que reduce el suministro de oxigeno a la periferia. Mas adelante, el hipermetabolismo y la liberación continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico, lo que provoca hipoxia. Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario.

OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS

Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo, la función renal suele alterarse. La destrucción de los eritrocitos en el sitio de la lesión resulta en la hemoglobina libre en la orina. En el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en orina. , si se daña el musculo ( por quemaduras eléctricas por ejemplo), las células musculares liberan meioglobina, que es excretada por el riñón. La situación adecuada del volumen de liquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es inadecuado, la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales, de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Las defensas inmunológicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura. La perdida de la integridad cutánea se agrava por la liberación de los actores inflamatorios normales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresión del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis.

VALORACION Y TRATAMIENTO

La atención de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local, la extensión de la lesión y la presencia o ausencia de una respuesta sistémica. La atención de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o reanimación, fase intermedia o aguda, rehabilitación.