Quemado Grave

29
QUEMADO GRAVE MANEJO INICIAL

Transcript of Quemado Grave

Page 1: Quemado Grave

QUEMADO GRAVEMANEJO INICIAL

Page 2: Quemado Grave

Definición:

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras.

(Benaim,1984).

Page 3: Quemado Grave

Quemado Grave

Niño con una superficie corporal quemada (SCQ) de más de un 10%.

Paciente con > 5% SCQ de grosor total.

Quemaduras eléctricas.

Inhalación de humo.

Quemaduras faciales, oculares, auriculares, genitales, articulares y politraumatizados.

Sociedad Americana de Quemados

Page 4: Quemado Grave

UPC 2004 -2005

Egresos Días de Estada (x)

Edad

UCI 28 4.7 5.8

UTI 53 3.5 3.5

TOTAL 81 3.6 4.7

Ventilación mecánica:12 pacientes

Quemadura vía aérea: 5 pacientes

Letalidad: 2/81 = 2.5%

Page 5: Quemado Grave

Evaluación de casos

Caso1 Imposibilidad de

extubación Lesión Vía Aérea + injuria

pulmonar VM prolongada Infección por Aspergillus No se logró cobertura

cutánea Escaras por decúbito

Caso 2 Extubación día 14

Sin quemadura vía aérea

ni injuria pulmonar

Se logró cobertura

cutánea.

Control episodios

infecciosos.

Page 6: Quemado Grave

Costos

MRA: Costo final del paciente + $41.000.000

(arancel FONASA). Plancha de piel sintética (Integra®)

$4.000.000. Prestación valorada $ 10.000.000

Page 7: Quemado Grave

Objetivos

Adecuado control de la vía aérea.

Fluidoterapia y reanimación precoz.

Evitar hipotermia, isquemia, infección y toxicidad por necrosis.

Cobertura cutánea e injertos.

Manejo del dolor en todo el proceso.

Soporte sicológico.

Page 8: Quemado Grave

VÍA AÉREA

2/3 de los pacientes con más del 70% de SCQ tienen lesión de vía aérea.

Complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte.

30% de los pacientes con quemadura de vía aérea presentan neumonías y traqueobronquitis.

Page 9: Quemado Grave

VÍA AÉREA

Sospechar en incendio en lugar cerrado o quemadura grave de cara.

Clínica:

Quemaduras faciales o periorales.

Esputo carbonáceo

Estridor

Edema orofaríngeo

Page 10: Quemado Grave

VÍA AÉREA

Fibrobroncoscopía da el diagnóstico de certeza, aunque algunos lo reservan para casos excepcionales.

Permite cuantificar la lesión, predecir el pronóstico y realizar un tratamiento específico.

Page 11: Quemado Grave

VÍA AÉREA

Tratamiento Soporte:IntubaciónUso de PEEPLavados broncoalveolaresBeta 2 agonistas Óxido NítricoEsteroides, adrenalina, no predeciblesManejo SDRA (convencional, VAFO)

Page 12: Quemado Grave

INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO

Debe manejarse con 02 al 100% hasta tener niveles de COHb.

Si COHb es < 5% se mantiene en observación con oxígeno según saturación.

Si COHb esta entre 5 – 20% tratar con oxígeno 100%, para disminuir vida media.

Si es > de 20%, intubación endotraqueal, oxígeno 100% y eventualmente hiperbárico.

Page 13: Quemado Grave

VÍA AÉREA

Page 14: Quemado Grave

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Page 15: Quemado Grave

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Se realiza con cristaloides.

En caso de utilizar coloides, se recomienda hacerlo cuando se recupere la integridad capilar, generalmente a las 24 horas.

Uso de soluciones hipertónicas SSH (180-240 mEq/lt) disminuiría requerimientos.

En niños se recomienda uso en las primeras 8 horas por riesgo de hipernatremia en pacientes con SCQ > 40% o sd. de inhalación.

Page 16: Quemado Grave

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Uso de albúmina:

Sheridan: < 1 g/dl si no hay intolerancia enteral o alteración pulmonar.

< 1,5 g/dl en caso intolerancia enteral o alteración pulmonar.

Suplementar 1 a 2 g/kg/día para alcanzar niveles mayores a 2 g/dl.

Page 17: Quemado Grave

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Uso de hemoderivados según clínica y exámenes. Pacientes previamente sanos pueden tolerar cifras bajas de Hto.

Después de 18 a 24 horas, cuando la integridad capilar se recupera con adecuada reanimación, disminuyen los requerimientos. Debe evitarse la sobrehidratación.

Page 18: Quemado Grave

Monitorización de aporte de fluidos

Diuresis media en un promedio de 8 horas en relación con la SC. 200 a 400 ml de orina por m2

durante 8 horas las primeras 24 horas y un volumen levemente superior las segundas 24 horas (Carvajal).

Diuresis 0,5-1 ml/kg/hora. Si es mayor de 2 ml/kg/hora hay riesgo de hiperhidratación, edema e isquemia e hipoxia secundaria.

Page 19: Quemado Grave

Accesos vasculares

Orden de preferencia:

Vía periférica íntegra

Vía central íntegra

Vía periférica en zona lesionada

Vía central en zona lesionada

Rotación semanal de accesos centrales (Sheridan)

Catéteres arteriales: monitorización, exámenes.

Page 20: Quemado Grave
Page 21: Quemado Grave

ANALGESIA

Inicialmente opioides en infusión continua: morfina o fentanilo.

Posteriormente paracetamol más codeína o AINE.

La percepción del dolor es proporcional a la magnitud en la primera semana.

Page 22: Quemado Grave

NUTRICIÓN

Pacientes con quemaduras > 30 % de SCQ necesitan suplementos calóricos por el aumento de metabolismo (100-150%).Niños pequeños 2100 cal/m2 + 1000 cal/m2 de SCQ.Niños mayores 1800 cal/m2 + 1300 cal/m2 de SCQ.Adolescentes 1500 cal/m2 + 1800 cal/m2 de SCQ.

Page 23: Quemado Grave

NUTRICIÓN

Suplementos de Zinc, vitamina C, hierro.

Proteínas 2,5 a 3 gramos/kg/día.

Calorías 50% carbohidratos.

Los ácidos grasos omega 3, la glutamina, la arginina, aac. de cadena ramificada y los nucleótidos estimulan el sistema inmune.

Page 24: Quemado Grave

NUTRICIÓN

Enteral lo más precoz posible (4 horas).Ritmo inicial: 1-2 ml/kg/hr < 1 año

2-3 ml/kg/hr 1-6 años1 ml/kg/hr 6-14 años

Aumentar 1 ml/kg/día o la mitad del volumen inicial cada 12-24 horas sin sobrepasar los 15 ml/kg/hr.En traqueostomizados o con nutrición en duodeno o yeyuno no requieren ayuno preoperatorio.

Page 25: Quemado Grave

NUTRICIÓN

Evitar nutrición parenteral ya que produce inmunosupresión iatrogénica con riesgo de sepsis y aumenta el riesgo de falla hepática.Está indicada si existe intolerancia a la enteral, en desnutrición previa o cuando requiere muchas intervenciones con pérdida de masa corporal a pesar de nutrición enteral.

Page 26: Quemado Grave
Page 27: Quemado Grave

Prevención

Educar respecto a los riesgos en el hogar: estufas, calentadores eléctricos, jugar con fósforos, cigarrillos encendidos.

Diseño y uso de ropas no inflamables.

Uso de desconector eléctrico automático en hogar.

Detectores de humo (reducen el riesgo de morir en un incendio en 50% ), preferir equipos con célula fotoeléctrica. (menos falsas alarmas).

Page 28: Quemado Grave
Page 29: Quemado Grave