Paciente con Falla Cardiaca Aguda

Emilio Herrera HFLLA

Rotación Urgencias

Definiciones importantes

• Síndrome clínico caracterizado por un comienzo rápido de signos y síntomas relacionados con una función cardiaca anormal

• Puede ocurrir: Con o sin cardiopatía previa, con anomalías en el ritmo cardiaco, con desajustes de la precarga o la poscarga

Aspectos epidemiológicos

• Edad promedio 68 años• Predominancia sexo masculino• 63% NYHA III y 20% NYHA IV• Falta de adherencia al manejo medico de ICC en 50%• Exacerbación aguda de EPOC• 10/1000 >65ª• 70% antecedente de HTA• Riesgo es el doble para pacientes con TA > 160/90• Los que no tienen ICC de base tienen un peor

pronostico, necesitan mayores cuidados

Etiología• HTA 60-80%• Enf coronaria 50%• Enf valvular 20 – 30%• DM 27 – 40%• FA 31 – 43%• ERC 18 – 30%• Enf Chagas• Miocardiopatía idiopática

OtrosRelacionados con el pacienteA. No adherencia a la medicación de uso crónico.B. Excesiva ingestión de sal.C. Estrés emocional.D. Toxinas cardíacas: alcohol y cocaína.

Eventos cardíacos agudosA. Arritmias cardíacas.B. Hipertensión no controlada.C. Infarto agudo del miocardio.D. Isquemia miocárdica.E. Enfermedad valvular - insuficiencia mitral progresiva.-

Eventos agudos no cardíacosA. Tromboembolismo pulmonar.B. Anemia y sangrado.C. Infecciones sistémicas; mayor susceptibilidad a infeccionespulmonares.D. Desórdenes tiroideos.

Efectos adversos de medicaciónA. Anticálcicos no-dihidropiridínicos.B. Antiarrítmicos grupo Ia e Ic.C. Esteroides.D. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).E. Doxorrubicina y ciclofosfamida.F. PseudoefedrinaG. Tiazolidinedionas.

EuroHeart Failure Survey II

Fisiopatología

Mecanismos maladaptativos neurohumorales

Disbalance neurohormonal en la IC aguda descompensada

Síntomas de falla cardiaca aguda

En el registro ADHERE se reportó que la mayoría de lospacientes se clasificaban como «húmedos». 89% de los

pacientes relató disnea al ingreso hospitalario, 74%congestión pulmonar, 67% crépitos, 34% disnea en

reposo y 65% edema periférico.

Especificidad y sensibilidad y valor predictivo positivo de los signos y síntomas de Falla Cardiaca en el diagnóstico

Especificidad y sensibilidad y valor predictivo positivo de los signos y síntomas de Falla Cardiaca en el diagnóstico

Síntoma o Signo Sensibilidad %

Especificidad %

Exactitud predictiva %

Disnea de esfuerzo 66 52 23

Ortopnea 21 81 2

Disnea paroxística nocturna

33 76 26

Historia de edema 23 80 22

Frecuencia cardiaca en reposo > 100 x min

7 99 6

Estertores 13 91 21

S3 31 95 61

Ingurgitación yugular 10 97 2

Edema Examen Físico 10 93 3

Ann Int Med 1977 ; 56 : 133Ann Int Med 1977 ; 56 : 133

Asociación entre disnea, síntomas congestivos y aumento de peso

Síntomas congestivos como predictores de sobrevida

Clasificación de acuerdo al perfil clínicoCrisis hipertensiva: síntomas de IC aguda + PAS + fx VI relativamente preservadaEdema pulmonar cardiogénico: rx tórax + SDR + ortopnea + crepitantes pulmonares + sat O2 <90%ICC descompensada: el paciente ya tenia DX de ICC, y no cumple criterios para los otros gruposChoque cardiogénico: hipoperfusión tisular consecuencia de falla cardiaca luego de corregir la precarga y arritmias mayoresPAS<90mmHg TAM >30mmHg diuresis por debajo de 0,5cc/kg/h FC<60 lat/min con o sin signos de congestiónFalla cardíaca en síndrome coronario agudo: IC aguda + Enf coronaria

Evaluación en “2 minutos” del perfil hemodinámico del paciente en Falla Cardiaca

Evaluación en “2 minutos” del perfil hemodinámico del paciente en Falla Cardiaca

Evidencia de congestión(presión de llenado elevada)

Evidencia de congestión(presión de llenado elevada)

1. Ortopnea2. I. Yugular - Reflujo Hepato-yugular3. S34. Aumento de P2 (Segundo ruido

Pulmonar)5. Edema- Ascitis- Hepatomegalia6. Estertores (Raro)

1. Ortopnea2. I. Yugular - Reflujo Hepato-yugular3. S34. Aumento de P2 (Segundo ruido

Pulmonar)5. Edema- Ascitis- Hepatomegalia6. Estertores (Raro)

¿CONGESTIÓN AL REPOSO?¿CONGESTIÓN AL REPOSO?

NONO

NONO

A( Caliente – seco)

A( Caliente – seco)

B( Caliente – Húmedo)

B( Caliente – Húmedo)

L( Frío – Seco)

L( Frío – Seco)

C( Frío – Húmedo)

C( Frío – Húmedo)

SISI

SISI

Evidencia para hipoperfusión1. Presión de Pulso estrecha2. Pulso débil3. Extremidades frías4. Disminución del sodio sérico5. Aumento de disfunción renal6. Hipotensión relacionada con

IECAS

Evidencia para hipoperfusión1. Presión de Pulso estrecha2. Pulso débil3. Extremidades frías4. Disminución del sodio sérico5. Aumento de disfunción renal6. Hipotensión relacionada con

IECAS

¿H

IPO

PER

FU

SIÓ

N

AL R

EP

OS

O?

¿H

IPO

PER

FU

SIÓ

N

AL R

EP

OS

O?

BNP y NT proBNP en IC aguda

• El NT-proBNP en quienes se presentan a urgencias con disnea y edema periférico, tiene una sensibilidad diagnóstica de falla cardíaca de 96% y un valor predictivo negativo de 96%

• El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situación aguda para confirmar o excluir el diagnóstico de falla cardíaca, en quienes tienen signos y síntomas ambiguos (clase I, nivel de evidencia A)

Behnes M, Brueckmann M, Ahmad-Nejad P et al. Int J Cardiol 2009; 135:165-174.Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. N Engl J Med 2002;347 (3): 161-7.

Metas del tratamiento

Principios del manejo

O2 liquidos• La hipoxemia Sat O2 <90% aumenta la mortalidad a corto

plazo• El oxigeno no debe ser usado en de rutina en pacientes no

hipoxémicos, pues causa vasoconstricciòn y <GC• En SCA existe evidencia del beneficio del Oxígeno C• VMNI es evidencia IA (CI o refractáreo VMI) en edema

pulmonar cardiogénico • CPAP es otra opción de primera línea en edema pulmonar

cardiogénico• En SCA que lleva a shock cardiogénico, existe evidencia a

favor de IOT• Líquidos no están totalmente restringidos, se pueden aplicar

infusiones bajas, para mantener la precarga y mejorar la diuresis

• Raising legs test

Diuréticos• Acción venodilatadora inmediata < precarga• Paciente congestivo (>PCP) B y C evidencia IB• Furosemida en infusión continua (es vasodilatador, >natriuresis) <

RAM• Bolo de 20 a 40inicial y luego <100 en 6h y <240 en 24h• Pilas con los diuréticos en pacientes con acidosis, hiponatremia o

hipotension• Se pueden combinar con otros diureticos, pero dar los otros VO

para <RAM• Ej espironolact 25 hctz25• Aumentan riesgo de arritmias, toxicidad por digitálicos• Feedback + eje SRAA• Vigilar electrolitos

Vasodilatadores ON• < precarga < poscarga > volumen/latido• Beneficia paciente hipertenso y con sobrecarga hídrica B y C• Siempre PAS>110mmHg • Monitoría TA si PAS <90mmHg suspender• Hipotensión aumenta mortalidad en IC aguda• Nitroprusiato: disminuye tono venoso, <poscarga der e izq

dosis inicial 0,1 – 0,2 mcg/kg/min proteger de la luz, precaución intoxicación tiocianato y cianuro

• ERC > % intox por cianuro (dolor abdominal y cambios mentales) : adm tiosulfato de sodio 1ml por c/ amp NTP

• > mortalidad en IAM sin IC aguda• Debería, si se requiere, ir acompañado de nitroglicerina para

evitar el fenómeno del «robo coronario»

• Neseritide es una preparación sintética del BNP,bloquea el SRAA y el SNA , es vasodilatador coronario y natriuretico dosis 0,1 – 0,3 mcg/kg/min disminuye la PVC la RVP la WP y aumenta el GC

N Engl J Med 2011;365:32–43.• Nitroglicerina: activa GMP cíclico dosis 0,25 – 5 mcg/kg/min

produce hipotensión cefalea y mareos • tolerancia en el 20% luego de 24 a 48h• Se inicia con NTP si esta hipertenso. Si tiene SCA con NTG,

sino responde a ninguno de los dos, neseritide. También como coadyuvante

• Antagonistas de endotelina en fase de investigación

Inotrópicos y vasoactivos C y DDobutamina SURVIVEMilrinone bajo gasto e hipotension OPTIME CHFLevosimendan pacientes que usan B bloqueadoresEn falla cardiaca aguda 2ª a SCA el mayor beneficio en la terapia lo representa la terapia de reperfusion• En el estudio PRECEDENT, la dobutamina presentó una alta incidencia de

ectopia ventricular comparada con nesiritide.• En el estudio LIDO, la dobutamina comparada con levosimendan se

asoció con resultados desfavorables .• Finalmente, en el estudio FIRST , la dobutamina también mostró un

riesgo aumentado de eventos clínicos.

• milrinone se asoció con más fallas al tratamiento y mayor número de muertes intra-hospitalarias.

• El uso de milrinone también se asoció a mayor incidencia de arritmias auriculares

• LIDO en paciente con falla cardíaca severa, levosimendan produjo mejoría hemodinámica y retardo en el tiempo del primer evento adverso, comparado con dobutamina

• SURVIVE , la utilización de dobutamina a dosis de 5 mcg/kg/min mostró una sobrevida igual a la de levosimendan a seis meses de seguimiento.

• Los betabloqueadores estan contraindicados en la falla cardiaca aguda

• Se inician despues del cuarto dia de suspender el soporte inotropico y/o vasopresor

• La morfina por fuera del contexto de pte con SCA no se recomienda porque se ascoia a >RAM

Dosificación

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847