FALLA RENAL AGUDAJULIO CESAR GARCIA CASALLAS

QF MF Msc

DEFINICIÓN

Disminución de la función

renalHoras o días

Acumulación de

productos de desechos

Disminución de la diuresis

(oliguria)

Retención de agua

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

DEFINICIÓN

– Actualmente mas de 35 definiciones diferentes– No criterios Diagnósticos claros– No definición clínica uniforme– Prevalencia incidencia muy dispar y variable

según definición usada

Definición • Elevación de nitrogenados de forma rápida,

(horas) junto con trastornos hidroelectroliticos, aumento de la Cr >0,5 mg/dl del valor basal del pte.

• Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día, SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE

FALLA RENAL AGUDA

INJURIA RENAL AGUDA

RIFLE

SEVERIDAD•Falla•Injuria•Riesgo

DESENLACES•Pérdida (loss)•Estadio final

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.

DEFINICIÓN

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.

¿COMO SE INTERPRETA?– Injuria renal aguda = 35-67% paciente UCI– 17% R --------- Mortalidad 20%– 11% I --------- Mortalidad 45%– 8% F --------- Mortalidad 56%– No injuria renal aguda = Mortalidad 5.5-8.4%

• Compromiso renal es factor independiente de mortalidad en UCI

Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837–1843

UTILIDAD–Predecir recuperación

–Predecir necesidad de diálisis

–Predecir estancia hospitalaria

–Predecir mortalidad

EPIDEMIOLOGÍATRR

• Mayor en hombres que en mujeres

• Incrementa con la edad hasta la novena década

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

ESTANCIA HOSPITALARIA

• R: Aumento 2 días en estancia• I: Aumento 4 días en estancia• F: Aumento 10 días en estancia• Pacientes requiriendo TRR requieren estancia

10 días o más

Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73

MORTALIDAD

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

ENFERMEDAD RENAL AGUDAPRERENAL

DEFINICIÓN

• Causa mas común de IRA

• Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión

• Finaliza NTA

Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

IRA

Hipovolemia

Vasodilatación

Vasoconstricción

Bajo GC

IRA Isquémica: Fisiopatología

Mecanismo daño por reperfusión

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

•Na urinario < 20 meq/L•FeNa < 1•Excreción de Urea < 35%

Hipoperfusión

Baroreceptores

RAA

Reabsorción Na y H2O

Vasoconstricción AE

Vasodilatación AA

Simpático Vasoconstricción

Mejorar el gasto cardiaco

Vasoconstricción de la AE

ADH

Mecanismo de la sed

Anti diuresis

Vasodilatador renal AA

Prostaglandina E2

Prostaciclina

NO

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA

Índice Prerenal PostrenalGN o

Vasculitis NTA

Densidad 

>1018  v v <1012

 

Osmolaridad>500

  <500 v <250 

Na urinario 

<10 >20 <20 >20

U/P Urea 

>8 >8 >8 <3

U/P creatinina 

>40 <20 >40 <20

Índice de Falla Renal

U Na/UP Cr  

<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)

FENa(UP Na/Up Cr) x

100 

<1 (94%) >1 <1 >1

BUN/Creatinina 

>20:1 >20:1 >20:1 <10-15:1

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria

FE Na

IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1

IRA RENALTubular   Intersticial   

Glomerular

 Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos  Proteinuria moderada a severa, hemoglobina

 Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos

 <350  <350   

>500

 >1  >1   

<1

IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos

Cristales, eritrocitos y leucocitos

<350 >1

ENFERMEDAD RENAL AGUDA INTRÍNSECA

CATEGORIAS

Alteraciones vasculares

Alteraciones glomerulares

Alteraciones tubulares

NTA (isquémica o

toxica)

ALTERACIONES VASCULARES• Poco común• Tromboembolia• Ateroembolia• Trombosis• Disección de aneurisma de la aorta• Vasculitis

ALTERACIONES VASCULARES

Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Isquémica

Cirugías

Trauma

Quemaduras

Sepsis

Toxica

Endógenos

Mioglobina

Hemoglobina

Exógenos

Antibióticos

Contraste

Antineoplásicos

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

FISIOPATOLOGÍA

Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 332:647–655, 1995.)

FISIOPATOLOGÍA

IL 6 IL 10

CURSO DE LA NTA

Iniciación Mantenimiento Recuperación

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

• Infiltración linfocitaria al intersticio

• Fiebre, rash y eosinofilia• Eosinofiluria 10 a 30% • Piuria, cristales

leucocitarios• Proteinuria en rango no

nefrótico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA GMN rápidamente

progresiva Infecciones

(endocarditis) Autoinmunes Postinfecciosos Dismorfismo eritrocitario Cristales de hematíes

OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR

• Mieloma múltiple• Etilen glicol• Medicamentos• Cristales de acido úrico

INJURIA RENAL AGUDA POSTRENAL

CARACTERISTICAS

• < 5% de los casos• Obstrucción del tracto

urinario• Alteraciones mecánicas

o funcionales

COMPLICACIONES

Manifestaciones clínicas• Gastrointestinales

– HDA– Nauseas, vómitos, anorexia, diarrea

• Pulmonares– Hipoxemia: EPA, Pulmón urémico– Pleuritis urémica: hemorragia, infecciones, distress

• Cardíacas– HTA: (Aumento de GC, VEC y RPT)– Hipotensión: sepsis, depleción de volumen– Pericarditis: con o sin derrame– Arritmias: aumento de K, disminución de Ca

• Neurológicas– Encefalopatía urémica: (variable)– Su presencia es indicación de diálisis

• Hematológicas– Anemia, leucocitosis PMN y linfopenia– Alt. de la coagulación

Criterios de urgencia dialitica

• Hiperkalemia (K+ >7)• Acidosis metabolica severa• Sd. Urémico severo (encefalitis urémica y/o

pericarditis urémica)• EPA

TRATAMIENTO• Corregir la causa subyacente• Manejo especifico• Evitar Nefrotóxicos• Mantener un adecuado volumen intravascular• Adecuada presión de perfusión renal

¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la presencia de una insuficiencia renal aguda?:

a. Diuresis mayor de 400 cc en 24 h.

b. Ausencia de hiperpotasemia.

c. Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.

d. Presencia de alcalosis metabólica.

e. Cualquiera de las anteriores permite descartar una insuficiencia renal aguda.

C.) Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.

De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda. Señale la más frecuente:

a) Insuficiencia renal pre-renal.

b) Glomerulonefritis post-infecciosas.

c) Hipertrofia benigna de próstata.

d) Nefropatía por analgésicos.

e) Necrosis tubular aguda

A.) Insuficiencia renal pre-renal.