Ascitis y falla renal aguda en enfermos con cirrosis

Dra. Aurora Loaeza del Castillo

Es una de las complicaciones más frecuentes en enfermos cirróticos

60% en cirróticos descompensados

Mortalidad del 50% a 3 años

Riesgo de peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia dilucional y síndrome hepatorrenal

Gastroenterology, 1996; 111:1002-10.

Ascitis

Complicación frecuente en enfermos cirróticos Mayor riesgo después del inicio de ascitis - 23 % a 1 año - 49 % a 3 años

Ocurre en 20 % de los pacientes cirróticos hospitalizados

Elevación de la creatinina factor predictor de mortalidad en cirrosis

Creatinina pre-THO predictor de sobrevivencia post-THO

Daño renal agudo en cirrosis

J Hepatol 2005; 42 Suppl:S45-S53.Hepatology 2008; 47: 596-604.

Ambos comparten el mecanismo fisiopatogénico que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica y sistémica

Ascitis y síndrome hepatorrenal

Hipertensión portal

Tensión intravascularVEGFTNFα

NO

Prostaciclina

CO

CBR1Anandamida

Relajación del músculo liso vascular

eNOS

Vasodilatación progresiva es central en la falla multiorgánica de la cirrosis

Vasodilatación arterial esplácnica y periférica

Hepatology 2006; 43:S121-S131

Fibrosis Elasticidad sinusoidalPérdida de fenestraciones contractilidad de célula estelar y miofibroblastos

Hipertensión portal

Presión hidrostátic

a sinusoidal

Vasodilatación arterial esplácnica y periférica

Resistencia y volumen arterial efectivo

Activación neurohumoral

SRAA*Sistema nervioso simpático

Excreción renal de Na+ y vasoconstricción renal

Balance + de Na+ y retención de agua

Volumen extracelular

ASCITIS y edema

Trasudado

*Sistema renina angiotensina aldosterona

vasopresina

Insuficiencia cardiaca de GC Perfusión inefectiva

TFG

Síndrome hepatorrenal

Gasto cardiaco

Reducir el balance positivo de Na+

Restricción en el consumo de sal < 2 g/día

Aumentar la excreción renal de Na+

Diuréticos

EspironolactonaContrarresta el efecto del en aldosterona y favorece la natriuresis en los túbulos

distales

Furosemida- Se agrega si la respuesta es insuficiente (pérdida de peso < 2 kg/sem) o hipercalemia- Para evitar efectos adversos la dosis se ajusta para una pérdida de peso

de 500 mg/día en pacientes sin edema y hasta 1 kg/día en pacientes con edema

Tratamiento de la ascitis

Hepatology 2009; 49:2087-2107.

Paracentesis de alto volumen (> 5 l)

Sustitución con albúmina para evitar la disfunción circulatoria - 8 g/l de ascitis

Disfunción circulatoriaAcumulación rápida de ascitis, IRA, SHR, hiponatremia dilucional y

mayor mortalidad

Riesgo bajo de complicaciones (1%)

La coagulopatía no es contraindicación - No se recomienda profilaxis con PFC ni plaquetas

Sin uso de diuréticos la ascitis recurre en 93% de los casos

Tratamiento de la ascitis grave

Hepatology 2009; 49:2087-2107.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 525-9.

10% de casos

Ascitis que no puede eliminarse o su recidiva prevenirse debido a la falta de respuesta a la restricción de Na+ y al tratamiento con diuréticos (pérdida de peso < 200 g/d durante al menos 4 días con 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día

de furosemide) o aparición de complicaciones por el uso de diuréticos

Complicaciones por el uso de diuréticos - Encefalopatía- Daño renal: Cr > 2 mg/dl - Hiponatremia < 125 mmol/l- Hipocalemia K < 3 mmol/l o hipercalemia K > 6 mmol/l

Suspender diuréticos si hubo complicaciones o si la excreción urinaria de Na es < 30 mmol/día

Sobrevivencia 50% a 6 meses

Ascitis refractaria

Ther Adv Chronic Dis 2015; 6:124-37.

Paracentésis de alto volumen con albúmina TIPS

3 paracentesis /mes FEVI >60% Mejor control de ascitis vs paracentesis Resolución de ascitis en > 75% Encefalopatía 25%

Bomba peritoneo-vesical Derivación peritoneo-venosa

Para pacientes con contraindicación para TIPS y THO Trasplante hepático

Tratamiento ascitis refractaria

J Hepatology ; 2005; 43:990-6.Rev Med Suisse 2014 10:1607-10.J Hepatol 2013; 58:922-7,

1. Aumento en la creatinina > 0.3 mg/dl en 48 hr

2. Aumento > 50% en la creatinina sérica en 7 días

Nuevos criterios para diagnóstico de daño renal en cirrosis

Consenso del club internacional de la ascitis

J Hepatol 2015; 62: 968-74.

Estadio Creatinina

1 Aumento 1.5x-2x o > 0.3 mg/dl

2 Aumento 2-3x

3 Aumento > 3x o Cr > 4 mg/dl o diálisis

Kidney Disese Improving Global Outcome (KDIGO)

Daño pre-renal es la causa más común

Daño renal en cirrosisCausas

Causas

Pre-renal (32-68%)- Hipovolemia- Síndrome hepatorrenal 17%

Renal - Necrosis tubular aguda (30 %)- Enfermedad glomerular- Nefritis intersticial- Nefropatía por contraste - Uso de aminoglucósidos

Post-renal (< 1%)- Uropatía obstructiva

Gastroenterol 2011; 140: 488-96.Am J Gastroenterol 2001; 96:2206-10.

Diagnóstico con base en cambios en creatinina sérica

Aumenta hasta que la TFG disminuye y no en la etapa inicial del daño renal

La medición se afecta por diversos factores: masa muscular, edad, consumo de proteínas, cromógenos (bilirrubina)

En cirróticos la creatinina sobreestima la TFG

Necesidad de nuevos marcadores- Gelatinasa de neutrófilos asociada a lipocalina (NGAL)- IL-18- Molécula de daño renal-1 (KIM 1)- Cistatina C

Diagnóstico de daño renal

J Hepatol 2010; 53: 1135-45.

Tratamiento del daño renal agudoInternational club of ascites

Daño renal agudo - 1

Diuréticos- Suspender nefrotóxicos, vasodilatadores y AINE- Restituir el volumen IV(cristaloides, coloides o PG)- Tratar infecciones bacterianas

RespuestaRetorno de la Cr a 0.3 mg/dl del valor basal

Vigilancia

Daño renal agudo – 2 y 3

Suspender diuréticos

Albúmina 1 g/kg/díapor 2 días (<100 g/d)

RespuestaCr 0.3 mg/dl del valor basal

si no

SHR

Tx de acuerdo a la causa

no

Vasoconstrictores + albúmina

J Hepatol 2015; 62: 968-74.

Forma única de falla renal que ocurre en pacientes con cirrosis El riesgo en pacientes cirróticos con ascitis es:

20% a 1 año40% a 5 años

Falla pre-renal funcional sin daño estructural Sin respuesta a reposición de volumen IV Reversible Dos tipos

Rápidamente progresivo - tipo 1- En pacientes hospitalizados- PBE principal factor de riesgo

Evolución lenta - tipo 2 - Pacientes con ascitis refractaria

Mal pronóstico

Síndrome hepatorrenal

J Hepatol 2010; 53: 1135-45.J Hepatol 2015; 62: 968-74

Criterios para diagnóstico

Síndrome hepatorrenal

Cirrosis con ascitis

Daño renal agudo de acuerdo con los criterios del CIA

Falta de mejoría en la Cr después de 2 días de suspender diuréticos y de Tx con albúmina (1mg/kg/día)

Sin estado de choque

Sin uso reciente de fármacos nefrotóxicos o vasodilatadores

Sin enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria > 500mg/d, microhematuria (>50 eritrocitos/c) o daño renal en USG

J Hepatol 2015; 62: 968-74.Gut 2007; 56: 1310-18.

Vasoconstrictores + Albúmina

Terlipresina

Induce vasoconstricción del sistema esplácnico Redistribución del volumen IV a la circulación sistémica Actividad de renina plasmática y de norepinefrina Mejora la tasa de filtración glomerular Tratamiento temprano

Probabilidad de respuesta 39% por c/mg de elevación de creatinina Respuesta al tratamiento 40- 65% Misma eficacia (67%) en pacientes con SHR-1 con infecciones bacterianas Recurrencia < 15 % Mejoría en sobrevida (41 vs 14 días sin Tx)

Síndrome hepatorrenal - Tratamiento

J Hepatol 2014: 60: 907-9.Gastroenterology 2002; 122:923-30.

Síndrome hepatorrenal - Tratamiento

J Hepatol 2010: 53: 1135-45.Hepatology 2006; 43: 385-94.

Tratamiento estándar Terlipresina + albúminaTrasplante hepático

Tx segunda líneaOtro vasoconstrictor + albúmina- Noradrenalina- MidodrinaCorto circuito porto-sistémico (TIPS)Diálisis

Tx en estudioTerlipresina en infusión IV continuaTerlipresina + TIPSSistemas de soporte hepático extracorpóreo

Fármaco Dosis Efectos adversos comunes

Terlipresina

Noradrenalina

Octreotide + Midodrina

1 mg IV c/4-6 hrhasta 2 mg c/4 hr

0.5-3 mg/hr IV en infusión continua

100-200 μg SC c/8 hr25 μg/hr IV continuo

Diarrea, nausea, vomito, cólicos, isquemia intestinal, arritmia, dolor torácico, IAM, isquemia digital, necrosis cutánea, HAS, broncoespasmo

Dolor torácico, hipocinesia ventricular

Diarrea

Tratamiento

Hepatol 2008: 48: 2064-76.

Sobrevivencia a 3 meses- Daño renal parenquimatoso 73 %- Hipovolemia 46 %- Infecciones 31 %- Síndrome hepatorrenal 13 % (P=0.0005)

Sobrevivencia en SHRTipo 1: 1 mesTipo 2: 6.7 meses

Factores predictores de mal pronóstico . Causa. MELD. Na+

. Encefalopatía

Daño renal en cirrosisPronóstico

Gastroenterol 2011; 140: 488-96.Hepatology 2005; 41: 1282-9.

La ascitis y la falla renal aguda son complicaciones frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada y que conllevan mal pronóstico

La ascitis y el síndrome hepatorrenal comparten un mecanismo fisiopatológico común que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica

El mejor conocimiento de los mecanismos involucrados en la disfunción circulatoria ha permitido identificar moléculas que pueden ser blanco de nuevos tratamientos

El tratamiento temprano de la ascitis y de la falla renal aguda mejora el pronóstico en los enfermos cirróticos

Conclusiones