Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda

ATENCION DE ATENCION DE ENFERMERIA EN ENFERMERIA EN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDAPACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA

Lic. Esp.Verónica Sánchez HuamánLic. Esp.Verónica Sánchez Huamán

[email protected]@yahoo.com

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUDMartins ESSALUD

UCI I 2”C” UCI I 2”C”

FALLA RENAL AGUDA FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL CONCEPTO FALLA RENAL AGUDAAGUDA

Disminución del Disminución del filtrado glomerularfiltrado glomerular

con alteración de la con alteración de la homeostasishomeostasis

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Magnitud Del Problema

IncidenciaIncidencia

– – 500 pacientes/millón habitantes/año500 pacientes/millón habitantes/año

• • Comunidad: <1%Comunidad: <1%

• • Hospital: 2-7 %Hospital: 2-7 %

• • UCI/postoperatorio: 4-25 %UCI/postoperatorio: 4-25 %

– – 10 % IRA requiere diálisis10 % IRA requiere diálisis

• • 25 % de los25 % de los supervivientes: diálisis supervivientes: diálisis permanentepermanente

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

FACTORESFACTORES : : ºEdad (>70), DM, IRC e ICCºEdad (>70), DM, IRC e ICC

Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %

º Shock séptico 47,5 % de los pacientesº Shock séptico 47,5 % de los pacientes

.Mortalidad 60,3 %.Mortalidad 60,3 %

º Falla multiorgánicaº Falla multiorgánica

º I.C.Cº I.C.C

FORMULAS DE ESTIMACION DEL FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR

Fórmula de Cockcroft-GaultFórmula de Cockcroft-Gault

FG (ml/min.) = [(FG (ml/min.) = [(140 – edad) x (peso ) x (0,85 )140 – edad) x (peso ) x (0,85 ) 72 x creatinina plasmática en72 x creatinina plasmática en

mg/dlmg/dl

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Azotemia prerenalAzotemia prerenal

Azotemia postrenalAzotemia postrenal

IRA intrarenal o intrínsecoIRA intrarenal o intrínseco

– – VascularVascular

– – GlomerularGlomerular

– – IntersticialIntersticial

– – Tubular: Tubular: NTANTA

AZOTEMIA PRERENALAZOTEMIA PRERENAL

CaracterísticasCaracterísticas

– – Hipo perfusión renalHipo perfusión renal

• • Aumento agudo de urea y/o Aumento agudo de urea y/o creatininacreatinina

• • Sedimento urinario normalSedimento urinario normal

– – Vuelve a la normalidad en las 24-Vuelve a la normalidad en las 24-72 tras corregir causas.72 tras corregir causas.

IRA - PRERRENALIRA - PRERRENAL

SINDROME CLÍNICO SINDROME CLÍNICO

CARACTERIZADOCARACTERIZADO

DISMINUCIÓN BRUSCADISMINUCIÓN BRUSCA(HORAS A SEMANAS)(HORAS A SEMANAS)

FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL

RETENCIÓN NITROGENADARETENCIÓN NITROGENADA(AZOTEMIA)(AZOTEMIA)

OLIGURIAOLIGURIA

HIPOPERFUSIÓN RENAL HIPOPERFUSIÓN RENAL DISM.

VOLEMIACAÍDA DE LA PRESIÓN

ARTERIAL

BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y

HORMONA ANTIDIURÉTICA

PRESERVAR

LA PERFUSIÓN CEREBRAL

CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES COMPENSADORES

LA PERFUSIÓN

Los receptores de estiramiento de las arteriolas

aferentes glomerulares

VASODILATACION

•TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

INTENSIDAD DEL FILTRADO

GLOMERULAR

AZOTEMIA PRERENALAZOTEMIA PRERENAL

Causas hipo perfusión renalCausas hipo perfusión renal

– – Disminución absoluta del volumen intravascularDisminución absoluta del volumen intravascular

• • Hipovolemia / hemorragiaHipovolemia / hemorragia

– – VasoconstrictoresVasoconstrictores

• • Anticalcineurínicos, contrastes, ...Anticalcineurínicos, contrastes, ...

– – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS)

• • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / SepsisSepsis

– – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINESFallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES

AUMENTA BIOSENTESIS DE PROSTAAGLANDINAS OXIDO

NITRICO

EFECTO

VASODILATADOR AA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS

MECANISMOS COMPENSADORES

Inhibiendo la biosíntesis de

prostaglandinaza

La angiotensina II

CONSTRICCIONARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION INTRAGLOMERULAR

FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS

NIVELES DE ANGIOTENSINA II

VASOCONSTRICCION AA - AE

TASA FILTRACION

GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENALAZOTEMIA POSTRENAL

Obstrucción ureteral bilateralObstrucción ureteral bilateral

– – Intraureteral: cálculos, coágulos y Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis necrosis papilarpapilar

– – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer cáncer útero, vejiga o próstataútero, vejiga o próstata

Obstrucción cuello vejigaObstrucción cuello vejiga

– – Próstata: HBP o cáncerPróstata: HBP o cáncer

– – Cáncer vejigaCáncer vejiga

– – Obstrucción uretralObstrucción uretral

– – Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica

IRA INTRARRENAL O IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECOINTRÍNSECO

VascularVascular

– – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CIDAteroemb, HTA maligna, toxemia, CID GlomerularGlomerular

– – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. NefróticoNefrótico

IntersticialIntersticial

– – Nefritis intersticial, pielonefritis, Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...infiltración linfoma, ...

TubularTubular

– – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)

– – ObstrucciónObstrucción

IMPLICACIONES IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA

Homeostasis de líquidos y Homeostasis de líquidos y electrolitoselectrolitos

Deficit depuraciónDeficit depuración

– – Síndrome urémicoSíndrome urémico

– – Alteración farmacocinéticaAlteración farmacocinética

Alteración eritropoyesisAlteración eritropoyesis

– – AnemiaAnemia

Alteraciones hidroelectrolíticas Alteraciones hidroelectrolíticas

-Sobrecarga-Sobrecargahídrica(edemas)hídrica(edemas)

-hipo natremia-hipo natremia

– – HiperkaliemiaHiperkaliemia

– – HipermagnesemiaHipermagnesemia

––Hipocalcemia Hipocalcemia

- hiperfosforemia- hiperfosforemia

– – Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

IMPLICACIONES IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA

Síndrome urémicoSíndrome urémico

– – Alteración cardiovascularAlteración cardiovascular

• • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmiaHTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia

– – Alteración respiratoriaAlteración respiratoria

• • Edema pulmonar e hiperventilaciónEdema pulmonar e hiperventilación

– – Alteración neurológicaAlteración neurológica

••Neuropatía periférica y autonómica, Neuropatía periférica y autonómica, encefálicaencefálica

Síndrome urémico (cont.)Síndrome urémico (cont.)

– – Alteración hematológicaAlteración hematológica

••Anemia,disfunción Anemia,disfunción plaquetaria y disociación Hb.plaquetaria y disociación Hb.

– – Alteración músculoesqueléticaAlteración músculoesquelética

••Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, calcificaciones.calcificaciones.

FISIOPATOLÓGICAS IRAFISIOPATOLÓGICAS IRA

--Alteración gastrointestinal Alteración gastrointestinal

• • N/V, ileo, gastroparesia, N/V, ileo, gastroparesia, anorexia,anorexia, hipo, ulcus-HDA hipo, ulcus-HDA

– – Alteración endocrina-metabólicaAlteración endocrina-metabólica

• • Pancreatitis, intolorerancia a la Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa glucosa hipertrigliceremia , hipertrigliceremia , ateroesclerosisateroesclerosis

– – Alteración inmunitariaAlteración inmunitaria

• • Defectos en la Defectos en la inmunidad celular y inmunidad celular y humoral humoral

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

INDICACIONESINDICACIONES Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 HorasOliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas

Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1

Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor

De 80 Mg/Dl De 80 Mg/Dl

Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) Signos Clínicos De Toxicidad Urémica Signos Clínicos De Toxicidad Urémica

Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;

Hipertermia Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Anasarca O Sobrecarga De Líquidos

Importante Importante Insuficiencia Orgánica Múltiple, Insuficiencia Orgánica Múltiple,

Incluyendo Disfunción Renal Incluyendo Disfunción Renal Sepsis O Sepsis O ShockShock Séptico Con Séptico Con

Disfunción RenalDisfunción Renal

TécnicasTécnicas INTERMITENTES:INTERMITENTES:

– Hemodiálisis intermitente (HDI)Hemodiálisis intermitente (HDI)– Ultrafiltración aislada (Ufa)Ultrafiltración aislada (Ufa)

CONTINUAS:CONTINUAS: (Tx. Lentas) (Tx. Lentas)

– Hemodiafiltración continua (AV-VV)Hemodiafiltración continua (AV-VV)– Hemofiltración (AV-VV)Hemofiltración (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICOHEPÁTICO

Combinación de un componente Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente albúmina) y un componente secretor y metabolizador secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)(hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF HD intermitente vs HF continuacontinua

La modalidad de elección es motivo de La modalidad de elección es motivo de debate debate continuo.continuo.

Numerosos estudios han comparado Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, ambas técnicas, sin sin observar observar diferencias significativas entre ambas.diferencias significativas entre ambas.

La indicación ha de ser La indicación ha de ser individualizada.individualizada.

HD PACIENTE CON FRACASO HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDORENAL AGUDO

“……“…….Debe realizarse a DIARIO, con .Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada paciente y de su disponibilidad en cada centro.” centro.”

HD INTERMITENTE HF CONTINUA

Rápida Eliminación pequeños solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-producción de líquido diálisis Menor cuidado enfermería Más barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina

Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Líquido prefabricado Mayor cuidado enfermería Más cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulación sistémica

HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOSHD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOS

Estudios a favor de HD Estudios a favor de HD diariadiaria

Mejor control uremiaMejor control uremiaMejor toleradaMejor toleradaResolución del FRA más Resolución del FRA más

rápidarápida

HEMOFILTROHEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISISHEMODIALISIS

DializadorDializador

BIOCOMPATIBLEBIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, (Polisulfonas, Hemofan, )Hemofan, )

ALTO FLUJOALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons)Moléculas medias (300-5000 Daltons)

BAJO FLUJO BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)Moléculas bajo PM (<300 Daltons)

DIALIZADORESDIALIZADORES

PRINCIPIOS FISICOS DE LA PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISISDIALISIS

CONVECCIONCONVECCION

COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS.DIÁLISIS.

SodioSodio 136 - 146 mEq136 - 146 mEq PotasioPotasio 0 - 3 mEq/0 - 3 mEq/ CloroCloro 96 - 115 mEq/96 - 115 mEq/ Amortiguador Amortiguador

(acetato o bicarbonato)(acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/35 - 40 mEq/ MagnesioMagnesio 1 - 1,5 mEq/1 - 1,5 mEq/ CalcioCalcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 2,5 - 3,25 mEq/l (5

- - 6,5 mg/dl)6,5 mg/dl) GlucosaGlucosa 200 - 250 mg/dl200 - 250 mg/dl

HEPARINIZACIONHEPARINIZACION

FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINASFIBRINAS

1.1. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas.contacto con las proteínas plasmáticas.

2.2. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.

3.3. Generación de tromboxano A2.Generación de tromboxano A2.

4.4. Activación de la cascada intrínseca de Activación de la cascada intrínseca de coagulación.coagulación.

MONITORES DE DIALISISMONITORES DE DIALISIS

CIRCUITO SANGUINEOCIRCUITO SANGUINEO

1.1. Bomba de sangre, monitores de presión, Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.atrapador y detector venoso de aire.

CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTECIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

1.1. Conductibilidad, temperatura, válvula de by-Conductibilidad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador. presión a la salida del dializador.

DOSIS DE DIÁLISISDOSIS DE DIÁLISIS La dosis de diálisis obtenida en el La dosis de diálisis obtenida en el

FRA es un 30% menor de la prescritaFRA es un 30% menor de la prescrita

– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica– Coagulación de fibrillas del Coagulación de fibrillas del

dializadordializador– Recirculación del acceso vascular Recirculación del acceso vascular

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACIONDIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION

OBSERVACIONENTREVISTAEXPLORACION

ORGANIZADATOS OBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS

PROBLEMA PROPIOPROBLEMA COLABORACION

DIAGNOSTICOENFERMERO

NANDA

DEFINIROBJETIVOS :

EN FUNCIONDIAGNOSTICO

DEL CONTECTO

DENINIR UNTIEMPO

PRESCRIPCIONACCIONES

NOC NIC

REALIZARACCIONES

NIC

MECANISMOCONTROL

IDENTIFICANIVELALCANZEINDOCADORES

NOC

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA

RENAL AGUDA

En el camino hacia la mejora de la calidad,

estandarización y fundamentación de

los cuidados de enfermería

ENFERMERIA

PRIORIZACION PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIAENFERMERIA

CASO CLINICOCASO CLINICO1.VALORACION

ELECCCION DEL CASODATOS DEL CASO:

Nombre : G.C.Z.Etapa de Vida : AncianoEdad : 83 añosLugar de Nacimiento : AndahuaylasEstado Civil : CasadoReligión : CatólicaGrado de Instrucción : Secundaria incompletaOcupación : CesanteProcedencia : AyacuchoMotivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006)

_ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.

VALORACION

Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60

gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y

III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200

mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS

9% 5 ml I –II- III SOP RQ

Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.CFV :

PA : 90/50 mmHgFC : 90 x!, FR : 22 x!

Evl. Médica :- MEG, MEH, mucosa oral seca,CV

RCR disminuídos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminuídos, signos hipo perfusión en extremidades

Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H.CFV :

PA : 70/30 mmHgFC : 96 x!, FR : 20 x!

Evl. Médica :-Mal patrón respiratorio = TET +

VM.-Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c

Obst. Intestinal- Transtorno Coagulación

Fecha : 12/6/09 04:40 H. CFV :

PA : 80/40 mmHgPVC 24 cm H2O

Evl. Médica :-MEG, VM, pupilas isocóricas,

hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemática.

SOP

Fecha : 12/06/09 20:00 hrs.CFV :

PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100%

RECUPERACIÓNDX. PO1 LE+Resección Ileon y

Yeyuno+ Yeyunostomia

Fecha : 13/06/09 08:00 hrsCFV :

PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºCFR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.Dx. Shock Distributivo por componente

hipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-

Coagulopatía PO1 LE

21:50 hrsBH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD por Congestión

P.

VALORACIONVALORACION

Examenes de LaboratorioExamenes de Laboratorio

AGA AGA (11/06/09)(11/06/09)

PH PH 7.357.35

PCO2 PCO2 28.6 mmHg28.6 mmHg

PO2PO2 83.2 mmHg 83.2 mmHg

SO2 SO2 95.8 %95.8 %

Hb Hb 13 g/dl13 g/dl

Na Na 142 mEq/l142 mEq/l

K K 4.4 mEq/l4.4 mEq/l

HCO3 HCO3 15.9 mEq/l 15.9 mEq/l

Lactato Lactato 7.0 mmol/l7.0 mmol/l

Examenes de LaboratorioExamenes de Laboratorio AGA (AGA (12/06/09)12/06/09)

PH PH 7.327.32

PCO2 PCO2 38.3 mmHg38.3 mmHg

PO2PO2 133.8 mmHg 133.8 mmHg

SO2 SO2 98 %98 %

Hb Hb 11.8 g/dl11.8 g/dl

Na Na 146 mEq/l146 mEq/l

K K 3.78 mEq/l3.78 mEq/l

HCO3 HCO3 20.3 mEq/l 20.3 mEq/l

Lactato Lactato 8.0 mmol/l8.0 mmol/l


HEMOGRAMA (11/06/09HEMOGRAMA (11/06/09

LeucocitosLeucocitos 15.370/mm315.370/mm3 PLTPLT 216.000/mm3216.000/mm3 Abast.Abast. 3 %3 % Seg.Seg. 89%89% HbHb 13 gr/dl13 gr/dl HtoHto 39 %39 %

EXAMEN DE ORINA (11/06/09)EXAMEN DE ORINA (11/06/09) ColorColor Amarillo oscuroAmarillo oscuro AspectoAspecto TurbioTurbio Leucoc.Leucoc. 0-2 x C0-2 x C Cel. Epit.Cel. Epit. Reg. CantidadReg. Cantidad Cilindros G.Cilindros G. 1-3 x C1-3 x C

HEMOGRAMA (12/06/09)HEMOGRAMA (12/06/09)

LeucocitosLeucocitos 11.180/mm311.180/mm3 PLTPLT 106.000/mm3106.000/mm3 Abast.Abast. 8 %8 % Seg.Seg. 80%80% HbHb 9.8 g/dl9.8 g/dl HtoHto 36.7 %36.7 %

HEMOGRAMA (14/06/09)HEMOGRAMA (14/06/09) LeucocitosLeucocitos 14.410/mm314.410/mm3 PLTPLT 86.000/mm386.000/mm3 Abast.Abast. 15%15% HbHb 10.3 g/dl10.3 g/dl HtoHto 31.3%31.3%


BIOQUIMICA ( 12/06/09)BIOQUIMICA ( 12/06/09)

GlucosaGlucosa 212 mg/dl212 mg/dl UreaUrea 33 mg/dl33 mg/dl CreatininaCreatinina 0.96 mg/dl0.96 mg/dl NaNa 133 mEq/l133 mEq/l KK 3.80 mEq/l3.80 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09BIOQUIMICA 13/06/09 GlucosaGlucosa 325 mg/dl325 mg/dl UreaUrea 145 mg/dl145 mg/dl CreatininaCreatinina 4.83 mg/dl4.83 mg/dl NaNa 146 mEq/l146 mEq/l KK 4.37 mEq/l4.37 mEq/l

BIOQUIMICA (12/06/09)BIOQUIMICA (12/06/09)

GlucosaGlucosa 123 mg/dl123 mg/dl UreaUrea 108 mg/dl108 mg/dl CreatininaCreatinina 4.21 mg/dl4.21 mg/dl NaNa 150 mEq/l150 mEq/l KK 3.86 mEq/l3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 14/06/09BIOQUIMICA 14/06/09 GlucosaGlucosa 187 mg/dl187 mg/dl UreaUrea 153 mg/dl153 mg/dl CreatininaCreatinina 5.59 mg/dl5.59 mg/dl NaNa 143 mEq/l143 mEq/l KK 5.81 mEq/l5.81 mEq/l


PERFIL COAG. (12/06/09)PERFIL COAG. (12/06/09) T PT P 28.38” (10-13”)28.38” (10-13”) TPTTPT 70.84” (26-33”)70.84” (26-33”) FIBRINOG.FIBRINOG. 177 mg/dl (200-177 mg/dl (200-

400)400)

PERFIL COAG. ( 14/06/09)PERFIL COAG. ( 14/06/09) T PT P 19.08” (10-13”)19.08” (10-13”) TPTTPT >120” (26-33”)>120” (26-33”) FIBRINOG.FIBRINOG. 177 mg/dl (200-177 mg/dl (200-

400)400)

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSCLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUDDOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD

Clase 1 Toma de conciencia de la saludClase 1 Toma de conciencia de la salud

Clase 2 Manejo de la saludClase 2 Manejo de la salud

Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA.Antecedente de HTA.

DOMINIO 2 : NUTRICIONDOMINIO 2 : NUTRICION

Clase 1 IngestiónClase 1 Ingestión

Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dlmg/dl

Clase 5 Hidratación Clase 5 Hidratación

Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.pálida.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSDE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

DOMINIO 3 : ELIMINACIONDOMINIO 3 : ELIMINACION

Clase 1 : Sistema UrinarioClase 1 : Sistema Urinario

Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dlhemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl

Clase 2 : Sistema GastrointestinalClase 2 : Sistema Gastrointestinal

Deposición : 0Deposición : 0

Clase 4 : Sistema PulmonarClase 4 : Sistema Pulmonar

Secreciones bronquiales fluidas, por TETSecreciones bronquiales fluidas, por TET DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSODOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 1 : Reposo/SueñoClase 1 : Reposo/Sueño

Paciente en sopor profundo.Paciente en sopor profundo.

Clase 2 : Actividad/EjercicioClase 2 : Actividad/Ejercicio

Paciente en DDO, PO1 LEPaciente en DDO, PO1 LE


DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSODOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/RespiratoriasClase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias

Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2OcmH2O

DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICIONDOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION

Clase 1 : AtenciónClase 1 : Atención

Clase 2 : OrientaciónClase 2 : Orientación

Clase 3 : Sensación/PercepciónClase 3 : Sensación/Percepción

Clase 4 : CogniciónClase 4 : Cognición

Clase 5 : ComunicaciónClase 5 : Comunicación

Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOSDE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIONDOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION

Clase 1 : AutoconceptoClase 1 : Autoconcepto

Clase 2 : AutoestimaClase 2 : Autoestima

Clase 3 : Imagen CorporalClase 3 : Imagen Corporal

No evaluableNo evaluable DOMINIO 7 : ROL/RELACIONESDOMINIO 7 : ROL/RELACIONES

Clase 1 : Roles de CuidadorClase 1 : Roles de Cuidador

Clase 2 : Relaciones FamiliaresClase 2 : Relaciones Familiares

Clase 3 : Desempeño del RolClase 3 : Desempeño del Rol DOMINIO 8 : SEXUALIDADDOMINIO 8 : SEXUALIDAD

Clase 1 : Identidad SexualClase 1 : Identidad Sexual

Clase 2 : Función sexualClase 2 : Función sexual

Clase 3 : ReproducciónClase 3 : Reproducción


DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉSDOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1 : Respuesta postraumáticaClase 1 : Respuesta postraumática

Clase 2 : Respuestas de afrontamientoClase 2 : Respuestas de afrontamiento

Clase 3 : Estrés neurocompartamentalClase 3 : Estrés neurocompartamental

No evaluableNo evaluable DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALESDOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

Clase 1 : Valores Clase 1 : Valores

Clase 2 : CreenciasClase 2 : Creencias

Paciente es de religión católicaPaciente es de religión católica

Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creenciasvalores/creencias

No evaluableNo evaluable


DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCIONDOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 1 : InfecciónClase 1 : Infección

Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET

Clase 2 : Lesión FísicaClase 2 : Lesión Física

Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave .Acido/Base Grave .

Clase 3 : ViolenciaClase 3 : Violencia

Clase 4 : Peligros AmbientalesClase 4 : Peligros Ambientales

Clase 5 : Procesos defensivosClase 5 : Procesos defensivos

Clase 6 : TermorregulaciónClase 6 : Termorregulación

Tº 37.4 ºC – Tº 38.4ºCTº 37.4 ºC – Tº 38.4ºC


DOMINIO 12 : CONFORTDOMINIO 12 : CONFORT

Clase 1 : Confort FísicoClase 1 : Confort Físico

Paciente en DDO, en camilla, postrado.Paciente en DDO, en camilla, postrado.

Clase 2 : Confort AmbientalClase 2 : Confort Ambiental

Paciente está en la UCI 2ºCPaciente está en la UCI 2ºC

Clase 3 : Confort SocialClase 3 : Confort Social DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLODOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1 : CrecimientoClase 1 : Crecimiento

Clase 2 : DesarrolloClase 2 : Desarrollo

Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.propios de su edad.

PRIORIZACION PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIAENFERMERIA

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAENFERMERIA

1.1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O).PVC aumentada (24 cmH2O).

2.2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.electrolítico : aumento de Na, aumento del K.

3.3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.Foley, LA.


4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.edemas, disnea.

5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.hipoxemia, somnolencia.

6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica 6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.anormal.

7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) 7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.de la concentración de la Hb.


8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) 8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.

9.-Desequilibrio Nutricional por defecto 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores absorver los nutrientes debido a factores biológicos biológicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC ESCALA NIC

1.-EXCESO VOLUMJEN DE

LIQUIDO (00026)r/c

Falla de los mecanismos

compensadores (función renal)

m/p*Aumento peso

*BH +5310ml/12h*Edema

*Taquicardia (154x!)*PVC 24 cmH2O

*0601Equilibrio

Hídrico

*Severidad de la Sobrecarga

Hídrica

Indicadores y Puntuación

PAAumento Peso

Taquicardia

Edema

1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno

Manejo de Líquidos (4120)Monitoreo S.V.Valorar datos que indiquen retención hídrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitación yugular, PVC, diuresis horaria, auscultación pulmonar (ruidos agregados : Crépitos, sibillancia)Dosificación exacta de la Fluidoterapia.

Terapia de HDPreparar monitorProgramar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3.Iniciar HD

P.Inic.

P,Fin.

2 4

2 4

2 4

2 4

8 16


NOC ESCALA NIC

2.-Protección Inefectiva (00043)

r/cfalla de la función

renal m/p

* Aumento de los productos

nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectrolítico :

*Aumento de Na, *Aumento del K.

*Equilibrio Electrolítico y

Acido Base

*Signos Vitales

*Indicadores y Puntuación

UreaCreatinina

PA



Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia

Terapia de HD Realizar procedimiento de conexión del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guías de Atención de Enfermería

P. Inic.

P.Fin.

2 4

2 4

2 4

6 12


NOC ESCALA NIC

3.-Riesgo de Infección (00004)

r/c*Presencia de

invasivos : CVC drogas y fluidos,

CVC HD, SNG,

S. Foley, LA.

*1105 Integridad del Acceso de HD


Color CutáneoTª

Supuración

*1902 Control de Riesgo

*Detección del riesgo

1- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Escaso5.-Ninguno

Control de Infecciones (6540)Poner en práctica las Precauciones UniversalesGarantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso.

Cuidados al CVCInspección del sitio de inserción que no presente signos de infecciónCuración CVC (SS y Clorhexidina)Al finalizar ocluir asépticamente el CVC.

P.Inic.

P.Fin.

5 5

5 5

5 5

15 15


NOC ESCALA NIC

4.-Riesgo de desequilibrio de

Volumen de Líquidos

r/c*Aumento excesivo

de peso*Edemas *Disnea

0601 Equilibrio

Hídrico


PA

EdemasBH


Manejo de Líquidos (4120)Observar s/s de sobrecarga, retención hídricaRealizar BH estrictoVigilar el estado de hidratación de las mucosas, pulso adecuado.Controlar los cambios de peso a través del BH antes y después de la HDMonitorizar S.V.Monitorizar estado nutricional (albúmina)

P.Inic.

P.Fin.

2 4

2 4

2 4

6 12


NOC ESCALA NIC

5.-Deterioro del Intercambio

gaseoso (00030) r/c

*Desequilibrio ventilación-perfusión

*Deterioro musculo-esquelético

m/p, *disnea,

*hipoxemia, *somnolencia.

*disfunción neuromuscular

0403 Estado Respiratorio :

Ventilación

FR

Movilizac. Del esputo hacia

afuera

Utilización Musculos accrsorios

Ruidos Respiratorios patologicos

Dificultad Respiratoria


Oxigenoterapia (3320)

Monitorización Respiratoria (3350)Auscultacion Ruidos pulmonaresValorar bradipnea, taquipneaValorar secreciones

Manejo de las vías aéreas (3140)

Aspiración de las vías aéreas (3160)

Fisioterapia respiratoria (3230)


NOC ESCALA NIC

6.- Riesgo de lesión (00035)

r/c *Función bioquímica reguladora (uremia), *Perfil hematológico

anormal*Disfunción sensorial

*Hipoxemia*Lesión de la piel

*Movilidad alterada

1913 Estado de Seguridad lesión física

BUNPERFIL COAG.

AGAHB

CONCIENCIA

1-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-51-2-3-4-5

Vigilancia, Seguridad(6654)Valoración de la Bioquímica renalValoración Perfil de coagulación.Valoración AGAValoración Hgma. Hto.Valoración del estado de conciencia

Prevención de caídas


NOC ESCALA NIC

7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal,

periférica) ( 00024)

r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar

prolongado (> 3”), *Disminución de la concentración Hb.

0404 Perfusión Tisular :

Organos abdominales

Signos Vitales RHADistensión Abd.

0401Estado Circulatorio PA S/DFCRuidos Respirat.Injurgitación Y.EdemaEstado Cognitivo

1101Integridad

Tisular :Piel y Mucosas

TºCalorLesión Tisular


Manejo de la hipovolemia (4180)Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Según prescripción.Manejo del Shock (4250)Registrar Taquic. hipotensión , palidez, disminución del llenado capilar, diaforesis.Evaluar función NeurológicaProporc. O2terapia, VMAdm. Líquidos para mantener Pa, GC.


NOC ESCALA NIC

8.- Deterioro de la integridad cutánea

(00046) r/c

*Factores mecánicos (zonas

de presión), *Inmovilización

física, *Herida

quirúrgica, *Presencia de

invasivos (CVC, LA), *Edemas.

1105 Integridad del Acceso de HD

1101 Integridad

Tisular : piel, membranas y

mucosas


Cuidado de las heridas (3660)Proporcionar CCuidados en el CVC

Prevención de UPP (3540-3500)Control de presionesMantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas.Inspeccionar la pielEliminar la humedad excesiva de la piel

Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)


NOC ESCALA NIC

8.- Deterioro de la integridad cutánea

(00046) r/c

*Factores mecánicos (zonas

de presión), *Inmovilización

física, *Herida

quirúrgica, *Presencia de

invasivos (CVC, LA), *Edemas.

1105 Integridad del Acceso de HD

1101 Integridad

Tisular : piel, membranas y

mucosas


Manejo de la nutrición (1100)

Manejo de líquidos (4120)

Vigilancia de la piel (3590)


NOC ESCALA NIC

9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002)

r/c*Incapacidad para

digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos

1004Estado

Nutricional

100401 Ingestión de

nutrientes 100402 Ingestión

alimentaria y de líquidos.

100404 Masa

corporal

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

Ayuda para ganar peso (1240)Pesar periódicamente al paciente.Controlar el consumo diario de calorías.Proporcionar alimentos con alto valor calórico.Ayudar a alimentar al paciente si procedeApoyo Nutricional1200 Ad. NET1056 Alimentacion Enteral por sonda

GraciasGracias

Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda

Health & Medicine

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