La Biblia cuenta acerca de un cuadro muy similar cuando los judíos sufrieron el castigo de Gehová, durante el éxodo desde Egipto luego de haber consumido codornices

Números. La Sagrada Biblia. Num 11, 31 – 35. es.catholic.net

Se asume que fue debido a una intoxicación masiva secundaria al consumo de cicuta durante la migración.

Rizzi D, Basile C, Di Maggio A: Clinical spectrum of accidental hemlock poisoning: neurologicmanifestations, rhabdomyolysis and acute tubular necrosis. Nephrol Dial Transplant 1991, 6:939-943.

Warren J D, Blumbergs P C, Thompson P D. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002; 25: 332-347

El primer caso se reportó después del terremoto de 1908 en Messina, Sicilia

Fleisher R. Ueber eine form von Haemoglbinuric bein Menschen. Berl Klin Wochenschr 1881; 18:691.

Meyer-Betz F. Beobachtungen an einem Eigentartigen mit uskellahmungen ver bunden fall van Haemoglobinuric. Dtsch Arch Klin Med 1911;101:85.

Los siguientes fueron reportados en la literatura médica militar alemana antes de la I guerra mundial

Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941;1:427-32.

Bombardeo a Londres, Holborn, Londres , II Guerra Mundial, 1940

Se hallaron restos de pigmentos en los túbulos renales en las autopsias, sin embargo, en éste momento se desconocía la relación entre la lesión muscular y la falla renal

Después del bombardeo nazi a Londres en 1940, se reportaron varios casos.

Guerra de Corea

Smith L, Post R, Teschan P, Abernathy R, Davis J, Gray D, Howard J, Johnson K, Klopp E, MundyR, et al.: Postraumatic renal insufficiency in military casualties. II Management, use of an

artificial kidney, prognosis. Am J Med 1955, 18:187-198.

Guerra de Vietnam

Disminuyó la incidencia

Stone W, Knepshield J: Post traumatic acute renal insufficiency in Vietnam. Clin Nephrol 1974, 2:189-190.

Bywaters EGI, Stead BJK: The production of renal failure following injection of solutions containing myohaemoglobin. Q J Exp Physiol 1944, 33:53-70.

En 1944 Bywaters y Stead, inyectaron mioglobina en conejos y reportaron ésta “toxina” como la responsable de la falla renal después del daño muscular

En 1959, Korein y col dividieron la rabdomiolisis en 2 grupos: asociada o no al ejercicio

Korein J, Coddon D, Mowrey F: The clinical spectrum of paroxysmal paralytic myoglobinuria. Neurology 1959, 9:767-785.

En 1972, Rowland y Penn describieron los primeros sindromes de deficiencias enzimáticas relacionadas con mioglobinuria y se identificaron otras causas diferentes al trauma

Grossman R, Hamilton R, Morse B, Penn A, Goldberg M: Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med 1974, 291:807-811.

Rowland L, Penn A: Myoglobinuria. Med Clin North Am 1972, 56:1233-1256.

Rabdomiolisis: disolución del músculo estriado esquelético

Liberación del contenido celular muscular a la sangre

- Electrolitos- Mioglobina- CPK- Aldolasa- LDH- TGO- TGP

Necrosis masiva

Mohaupt M: Rhabdomyolysis. Ther Umsch 2003, 60:391-397.

Ward M: Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988, 148:1553-1557.

85 % de los pacientes con trauma severo desarrollan rabdomiolisis

Solo un 10 al 50 % de los pacientes desarrollarán Falla renal

Mortalidad: 5 a 20 %

5 a 25 % de las causas de falla renal en el mundo7 a 10 % en USA

32 % en pacientes con vasculopatía

Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinaseand the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9:637-41.

Mortalidad en UCI:

- 59 % si IRA asociada vs 22 %

De Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatinekinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey.

Intensive Care Med 2003; 29:1121-5.

Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995;17:467-74.

Sobrevida a largo plazo > 80 %

La gran mayoría de los pacientes recupera su función renal

Categoría Causa

Trauma Síndrome de aplastamiento

Ejercicio Ejercicio extremo, convulsiones, Síndrome de abstinencia alcohólica

Hipoxia muscular Oclusión de arteria mayorInmovilización prolongada o apoyo sobre una extremidad

Defectos genéticos Desórdenes del glucógeno o glucogenólisisDesórdenes del metabolismo lipídicoDesórdenes de las pentosa fosfatoDesórdenes de la vía de las purinasTrastornos mitocondriales

Infecciones Influenza A and B, coxsackievirus, Epstein–Barr virus, primoinfección por VIH, Especies de Legionella, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (pyomyositis), clostridium

Cambios de la temperatura corporal Golpe de calor, Síndrome neuroléptico maligno, Hipertermia maligna, hipotermia

Trastornos electrolíticos y metabólicos Hipokalemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, diabetic ketoacidosis

Medicamentos y tóxicos Fibratos, estatinas, alcohol, heroina, cocaina

Idiopático

Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

Lesión de las miofibrillas

Entrada masiva de Ca2+

Interacción patológica entre la actina/miosina

Activación de proteasas intracelulares

Ruptura de sarcoplasma y liberación de Ca2+ intracelular

Aumento de la permeabilidad celular y de la Na-K ATPasa

Odeh M: The role of reperfusion-induced injury in the pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med 1991, 324:1417 - 1422.

Mecanismo de lesión muscular

Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for Clinicians. Critical Care 2005, 9:158-169

Zager RA, Gamelin LM. Pathogenetic mechanisms in experimental hemoglobinuric acute renal failure. Am J Physiol 1989;256:F446-F455.

Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

- Vasoconstriccion intra-renal- Lesión tubular renal directa e isquémica- Obstrucción tubular

Beetham R: Biochemical investigation of suspected rhabdomyolysis. Ann Clin Biochem 2000, 37:581-587.

Túbulos proximales: citotoxicidad directaTúbulos distales: obstrucción

Abassi Z, Hoffman A, Better O: Acute renal failure as complication or muscle injury. Semin Nephrol1998, 18:558-565.

Flamenbaum W, Gehr M, Gross M, Kaufman J, Hamburger R: Acute renal failure associated with myoglobinuria and hemoglobinuria. Acute Renal Failure. Edited by Brenner B, Lazarus J.

Philadelphia, PA: WB Saunders; 1983:269-282.

Acumulación de mioglobina en los túbulos renales potenciado por:

- Hipovolemia/deshidratación- Vasoconstricción renal- Orina ácida * (aumenta la interacción con la proteína Tamm-Horsfall)

Zager R: Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Lab Invest 1989, 60:619-629.

(*) Moore K, Holt S, Patel R, Zacker W, Goodier D, Reeder B: A causative role for redox cycling and its inhibition by alkalinization in the pathogenesis and treatment of rhabdomyolysisinduced renal failure.

J Biol Chem 1998, 273:31731-31737.

Mioglobina tiene grupo HEMO el cual tiene un ion ferroso con capacidad de oxidarse

H₂O

OH˙

Igualmente parece tener acción de peroxidasa

Reeder BJ, Wilson MT. Hemoglobin and myoglobin associated oxidative stress:from molecular mechanisms to disease states. Curr Med Chem 2005;12:2741-51.

Zager RA, Gamelin LM. Pathogenetic mechanisms in experimental hemoglobinuric acute renal failure. Am J Physiol 1989;256:F446-F455.

Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

Clínico

Laboratorio

Clínico

Tríada clásica (< 10 %)

Dolor muscularDebilidadOrina hipercoloreada

Signos Musculo-Esqueléticos

Manifestaciones generales

Complicaciones

Signos Musculo-Esqueléticos

Dolor muscular (50 %)DebilidadSensibilidadContracturas

Región lumbar y piernas

Orinas hipercoloreadas

Clozel M, Anand R, Cooper C, Morrow J: Resolution of muscle calcification in rhabdomyolysis and acute renal failure. Ann Intern Med 1978, 89:928-930.

Sauret J, Marinides G, Wang G: Rhabdomyolysis. Am Fam Physician 2002, 65:907-912.

Manifestaciones generales

Complicaciones

Malestar generalFiebreTaquicardiaVómito

Tempranas (< 12 h)

- Hiperkalemia (10 a 40 %)- Hipocalcemia- Elevación de enzimas hepáticas- Arritmias cardíacas y Paro cardíaco

Tardías (12 a 72 h)

- Falla Renal- CID- Disfunción hepática (25 %)

Akmal M, Massry S: Reversible hepatic dysfunction associated with rhabdomyolysis. Am J Nephrol 1990, 10:49-52.

Laboratorio

CPK T

No existe un valor exacto que prediga la posibilidad de desarrollar una falla renal asociada a rabdomiolisis

Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982;61:141-52.

Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med1988;148:1553-7.

Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:377-85.

Algunos estudios han mostrado un patrón

Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a

Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

El riesgo es usualmente bajo cuando los niveles son menores a 15.000 U/L

El riesgo de desarrollarla con valores menores, se aumenta en pacientes con DHT, acidosis o sepsis

Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.

Mioglobina en orina

Una muestra al azar con tirilla reactiva para orina tiene una sensibilidad del 80% (si el sedimento no muestra hematíes aumentados)

Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

Creatinina

Inicialmente:

Reducción de la relación Cr: BUN (Metabolismo de la CPK a Cr)

Posteriormente

Relación normal o aumentada

Trastornos electrolíticos

Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS. Prevention of acuterenal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984;144(2):277– 80.

Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure intraumatic rhabdomyolysis [comment]. N Engl J Med 1990;322(12):825– 9.

La restauración temprana (prehospitalaria) de la volemia mejora la sobrevida

Profilaxis ?

Tratamiento BIC/Man ?

NaHCO₃ ?

- Solo estudios en animales- Ventajas teóricas- Reduce el Calcio ionizado !

The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria

Arch Intern Med. 1979 Jul;139(7):801-5.

20 pacientes con evidencia de mioglobinuria, recibieron tratamiento con BIC/Man

9 sobrevivieron y tenían niveles de CPK T menores y sx de hemoconcentración mayor al ingreso que

11 que no sobrevivieron

Conclusión: éste tratamiento puede servir

Eneas J, Schoenfeld P, Humphreys M. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. Arch Intern Med. 1979;139:801–805.

Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis

Arch Intern Med. 1984 Feb;144(2):277-80.

7 pacientes victimas de atrapamiento en estructura collapsada, rescatadas en las siguientes 1 a 28 h

Todos recibieron tratamiento inmediato post-extricacioncon Soluciones alcalinas

A pesar de tener un daño muscular importante, ninguno desarrolló falla renal

No hay datos de CPK T (medición de K urinario)

Conclusión: es probable que éste buen desenlace se deba al tratamiento instaurado

Ron D, Taitelman U, Michaelson M, et al. Prevention of acute renal failure in traumaticrhabdomyolysis. Arch Intern Med. 1984; 144:277–280.

Prophylaxis of acute renal failure in patients withrhabdomyolysis

Estudio retrospectivo (Enero 1, 1992 –Diciembre 31, 1995)

Rta terapeutica a la terapia profiláctica dada a pacientes con rabdomiolisis que ingresaron a UCI

Corte CPK T > 500 Ui/L

< 48 h desde el ingreso / Cr < 3.0

15 ptes (SSN + Bic + Man)9 ptes (SSN)

Midieron CPK T con > 1 día de diferencia

Conclusión: una vez que se tiene al paciente adecuadamente repletado de volumen el tratamiento con BIC/Man parece se innecesario (Sao Paulo)

Homsi E, Fernanda M, Barreiro L, et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail. 1997;19:283–288.

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference?

J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

Estudio retrospectivo con la base de datos de UCI del the Los Angeles County Medical Center, en el periodode Enero de 1997 a Septiembre de 2002 (Universityof Southern California)

2.083 pacientes 81 % hombreEdad promedio 37 +/- 17 añosMecanismo de lesión:Contuso 58% ISS: 20 +/- 13.

Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a

Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

Mullins RJ. Practice policies: an algorithm to prevent myoglobinuric renal failure. American College of Surgeons, Postgraduate Course Outline, 1996.

Tratamiento

Bolo de Manitol 500 mg/KgBolo de NaHCO₃ 100 mEq en 1.000 cc de SS 0,45 %

Infusión- Manitol 100 mg/Kg/h- NaHCO₃ 100 mEq en 1.000 cc de SS 0,45 %

a 2 a 10 cc/Kg/h

Titulado según el pH urinario y sanguíneo y la diuresis horaria

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference?

CPK T anormal en 85% (1.771 pacientes) con valor pico de 4.923 U/L (rango de 521 a 258.900 U/L)

% de falla renal con y sin TTO

% de necesidad de Diálisis con y sin TTO

% de Mortalidad con y sin TTO

Conclusiones

La rabdomiolisis es mas común de lo que se cree (85%)

A los pacientes de trauma con Fx de riesgo se les debe hacer seguimiento

Un 20% de los pacientes desarrolla rabdomiolisissignificativa (> 5.000)

Los factores independientes de riesgo son:- Trauma de extremidad- Mecanismo contuso- Sexo masculino- Taquicardia- IMC > 30 Kg/m²

CPK T > 5.000 U/L tiene riesgo de Falla Renal

La terapia con BIC/Man no previene el desarrollo de falla renal, necesidad de diálisis o mortalidad en pacientes con CPK T > 30.000 U/L

Se necesita un estudio prospectivo

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference?

Brown CVR, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a

Difference?. J Trauma. 2004; 56: 1191 – 1196

Comparemos lo que hay …

Bosch X; Poch E; Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

Diuréticos ?

Manitol:

- Minimiza los depósitos de Hemo- Actúa como “barredor” de Radicales Libres- Se comporta como vasodilatador renal

Haskins N: Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care. Nurs Crit Care 1998, 3:283-238.

Zager R: Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Lab Invest 1989, 60:619-629.

Curry S, Chang D, Connor D: Drug and toxin-induced rhabdomyolysis. Ann Emerg Med 1989, 18:1068-1084.

Solo hay estudios en animales y reportes de casosNo hay evidencia científica como para apoyar su uso en prevención de falla renal

Karajala V, Mansour W, Kellum JA. Diuretics in acute kidney injury. Miverva anesthesiol 2009, 75: 251 - 257

Manitol:

Dosis > 200 g / día o Dosis acumuladas > 800 g

Pueden inducir una falla renal aguda por vasoconstriccion renal y toxicidad tubular, conocido como Nefrosis Osmótica

Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP. Mannitol therapy revisited (1940-1997). Kidney Int 1997;52:886-94.

Visweswaran P, Massin EK, Dubose TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1997;8:1028-33.

Karajala V, Mansour W, Kellum JA. Diuretics in acute kidney injury. Miverva anesthesiol 2009, 75: 251 - 257

Furosemida

No hay estudios que apoyen su uso en la prevención de la falla renal ni que demuestren que ayude en el tratamiento de la falla renal oligúrica

Se puede utilizar en el paciente crítico para el manejo de la sobecarga hídrica, más no como tratamiento de falla renal