Tto falla cardiaca cronica

TRATAMIENTO FALLA CARDIACA CRÓNICAGermán Eduardo Puerta

Medicina Interna

Medidas generales

La asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar de falla cardíaca de novo

no tiene relación directa.

El riesgo más bajo con alcohol modesta de consumo (hasta 7 bebidas / semana).

la ingesta de alcohol mayor pueden

desencadenar el desarrollo de la

miocardiopatía tóxica.

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016

La recomendació actual es la

abstención completa del alcohol.

Medidas generalesUna relación inversa entre la actividad física y el riesgo de falla cardiaca ha sido reportado.

Las dosis de actividad física en exceso sobre la pauta recomendada de niveles mínimos pueden ser requeridos para mayor reducción en el riesgo de falla cardiaca.


Medidas generales

En viajes tomar en consideración cambio

clima, altitud, mediación,

dispositivos, dieta.

Valoración de trastornos del

sueño, peso, vida sexual

Depresión y disfunción

cognitiva son frecuentes,

involucrar familia y cuidadores.


Retraso o prevención de enfermedad

Tratar los factores de riesgo retrasa el inicio de falla cardiaca

DM2 empaglifozina (inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de sodio y

glucosa 2 (SGLT2)), podría ser considerada en paciente con DM@2 para retraso de

aparición de IC


Tratar la hipertensión arterial

SPRINT no diabéticos > 75 años o HTA de alto riesgo esmejor

TAS<120mmHg que <140mmHg Reduce

•riesgo de enfermedad cardiovascular

•Muerte

•hospitalización por falla



Aunque dejar de fumar no se ha demostrado para reducir la riesgo de desarrollar falla cardiaca

Las asociaciones epidemiológicas con el desarrollo de enfermedad cardiovascular sugieren que este tipo de asesoramiento, sería beneficioso.



Estatinasretrasan inicio

de IC,

No antiagregantes

IECAs, ARA II, b-bloqueadores

Intervención coronaria

percutánea en IAMCEST



Objetivo del tratamiento

Reducir la mortalidad

Por cualquier razón

Causas cardiovasculares

Mejorar la capacidad funcional

Prevenir la hospitalización

por falla cardiaca descompensada

Mejorar estado clínico y calidad

de vida

FEVI reducida

FEVI conservada

Pacientes con falla cardiaca

de fracción de eyección

reducida y síntomas

Terapia con IECA*ARAII y betabloqueador

(debe ser titulada a dosis máximas con evidencia)

Aún con síntomas y FEVI<=35%

Adicione un inhibidor de mineralocorticoides

(debe ser titulada a dosis máximas con evidencia)

Con una hospitalization por falla cardiaca en los

ultimos 6 meses o con un elevado peptide natriuretico

(BNP . 250 pg/ml o NTproBNP . 500 pg/ml en hombres

y 750 pg/ml en mujeres)

Diuréticos

mejoran los

síntomas de

congestión

FEVI<=35% a

pesar de

manejo medico

óptimo o

historia de

síntomas

TV/FV,

implante de IC

Aún con síntomas y FEVI<=35%

Tolera IECA o ARA II Ritmo sinusal QRS>=130msg Ritmo sinusal Fc>=70 lpm

Reemplace por inhibidor del

receptor de neprilisina

Evaluó necesidad de terapia

de cardioresincronizaciónIvabradina

Por encima de estos tratamientos puede

considerar combinar si está indicado

Síntomas resistente al manejo?

Considere digosxina o hidralazina + dinitrato de

isosorbide

O

Dispositivo de aistencia venricular izquierda

O

Trasplante cardiaco

No requiere acciones adicionales

considere disminuir dosis de

diurético

Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con insuficiencia sintomática (NYHA clase II-IV) HFrEF

Disminuyen morbi-

mortalidad

Titularse hasta dosis máximas

toleradas

Inclusive en disfunción sistólica

asintomática

IECAs


ARA IIEn intolerantes a IECAs

Candesartán ha demostrado reducir moratilidad cardiovascular.

Valsartán mostró un efecto sobre la hospitalización por IC (Pero no en las hospitalizaciones por todas las causas) en pacientes con HFrEF que ya reciben IECA de base.

IECAs+ARA II? Ha sido revisado por la agencia Europea de medicamentos

La combinación de IECA / ARA debe restringirse a los pacientes sintomáticos con HFrEF que recibieron un beta-bloqueador que no son capaces de tolerar un ARM, y debe ser usada bajo una estricta supervisión.


ARA II


Betabloqueadores

Disminuyen morbi-mortalidad en sintomáticos

Complementarios con IECAs, se pueden iniciar juntos dosis hasta máxima tolerada

Útiles en FA con RV rápida

Disfunción diastólica asintomática e IM


Antagonistas receptor Mineralocorticoide


Disminuyen morbi-

mortalidad

En todos los sintomáticos

con FEVI <35%

Cuidado con función renal y potasio

Diuréticos


Reducen signos y síntomas de congestion

No se ha estudiado efectos en morbi-mortalidad en grandes ensayos

Diuréticos de asa generan diuresis más intensa y corta que tiazidas,pero se pueden sumar (para edema resistente)

Pacientes pueden aprender a usarlos basados en el control de los síntomas y signos de congestión y mediciones de peso diario.

inhibidor de los receptores de angiotensina neprilisina


Disminuye morbi-mortalidad

Actúa sobre el eje RAA y sistema de endopeptidasa neutral

Inhibir neprilisina disminuye degradación de péptidos natriuréticos, bradikinina y otros:BNP y ANP circulantes, se unen a receptores, aumentan GMPc: mejora diuresis, natriuresis, relajación miocárdica y antiremodelación



BNP y ANP inhiben secresión de renina y aldosterona

Bloqueo del recpetor AT 1 específico disminuye vasoconstricción, retención de agua y sodio e hipertrofia miocárdica

PARADIGM-HF Mejor que enalapril?Hipotensión, angioedema, acumulación amieloide

Inhibidor del canal If

• Disminuye FC a nivel del nodo sinusal, solo se debe usar en pacientes con ritmo sinusal

Disminuye morbi-mortalidad

Usar en FEVI <35% sintomáticos con una FC>70 lpm que ha estado hospitalizado en 12 mesesprevios por falla cardiaca recibiendo a dosisóptimas IECA/ARAII, b-bloqueador y MRA


Hidralazina + dinitrato de isosorbide

Sumado a terapia convencional disminuye morbi-mortalidad en

NYHA III-IV en Afrodescendientes

Tal vez en quienes no toleran IeCAs ni ARA II


Puede considerarse en pacientes sintomáticos en ritmo sinusal para reducir riesgo de hospitalización

En FA puede ser útil para controlar respuesta ventricular rápidaMeta 70-90 lpm, inclusive 110.

Cuidado en mujeres, ancianos, falla renal

Digoxina y otros digitálicos


• Puede considerarse en pacientes ya recibiendomanejo óptimo

• Sintomáticos

• Preparaciones útiles que contienen al menos 85% de ácido eicosapentanoico y docosahexaenoico en forma de ésteres etílicos.

Ácidos grasos poniinsaturados n-3


• Estatinas: no mejoran pronóstico.

• Uso en caso de otras razones válidas

• Anticoagulantes/antiagregantes: No son útiles a menosque haya Dx de FA.

• Antiagregantes solo si hay enfermedad coronaria

• Inhibidores de Renina: No se recomienda el aliskirenocomo alternativa de manejo

Beneficio no demostrado


Calcioantagonistas No dihidropiridínicos

Dihidropiridínicos: sólo hay evidencia de seguridad con amlodipino y felidipino (uso por otra causa)

Potencialmente perjudiciales


FEVI preservada

• Generalmente se ha incluido FEVI rangointermedio en este grupo para efectos terapéuticos

• Reciben medicamentos con evidencia en FEVI reducida pero por otras razones, como HTA, FA, enfermedad coronaria.

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128

FEVI preservada

Usualmente sus causas de muerte son por enfermedades no cardiovasculares. Realizar tamizajes! Y tratar

No evidencia de fármacos que disminuyan morbimortalidad

Pueden usarse para manjeo de síntomas! En aquellos ancianos, con pobre calidad de vida, muy sintomáticos

Diuréticos disminuyen congestión


FEVI preservada


Pueden reducir hospitalización por

falla:

En ritmo sinusal hay algo de evidencia para

nebivolol, digoxina, esprinolactona y

candesartan

En relacion a mortalidad:

En ancianos solo nebivolol ha

demostrado dsiminuir morbimortalidad

FEVI preservada

Tratar la FA con anticoagulación si lo requiere, no hay datosde respuesta ventricular ideal

tratar HTA

diabetes inicialmente con metformina, aunque empaglifozina también es de considerer

Isquemia miocárdica con revascularización mejora síntomas (anecdótico)


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