Diurtico contraindicacin o efecto adversoI ECAARABBSiguen sntomasDigoxina 0,125 mg a 0,25 mg/dPreferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensualPROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEspironolactona 12,5 a 25 mg/doFibrilacin A.

Por qu diurticos primero ?

METANALISIS DE DIURTICOS EN MORTALIDAD Y MORBILIDADN=221RRORN=448ORN=448Faris R et al Int J Cardiol 2002:82;149-58

Por qu un inhibidor de la ECA ?

N=10 895N=96 669REDUCCIN DE LA MORTALIDAD TOTAL POR I-ECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y EN INFARTO DEL MIOCARDIOICCVHeFTCONSENSUS SOLVDSAVEAIRESMILETRACEIMCONSENSUS IIGISSI 3ISIS 4CHINO%ICCIMLos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1997:11;29-47.

A. EFERENTEANGIOTENSINA IIFG Normal IECA, ARAsFG DisminuidoPRESIN DISMINUIDAPRESIN DISMINUIDAFILTRADO GLOMERULAR CON INHIBICIN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINAA. aferenteAB

EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECATosCefaleaAngioedema (cuidado con la glotis)Reacciones alrgicasDisminucin del sentido gustativo (ageusia)Edema visceral, diarreaHipotensin de primera dosis (captopril, enalaprilato) Estenosis arterias renales Malformaciones congnitas en animales experimentalesPasan a la leche materna

Por qu un bloqueador beta adrenrgico ?

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOSDisminuye la contractilidadBloqueo simptico

1 eras semanasAumento de la F. Sistlica< 12 semanas Bloqueo1, 2, a1: inhibicin del crecimiento miocito. 1, 2 bradicardia (aumento llenado diastlico y disminucin del consumo O2) 1, 2 disminucin toxicidad catecolaminas. 1 disminucin apoptosis. Inhibicin de la renina y de la angiotensina II.

U S Carvediloln=1014 ptsEdad 58 aosNYHA II-IV; FEVI

ESTUDIO COPERNICUSp

MOTIVOS DE EXCLUSIN EN EL ESTUDIO COPERNICUSInsuficiencia cardiaca causada por trastornos valvulares sin correccin.Cardiomiopata reversible. Transplante cardiaco o planificacin para el mismo.Enfermedad renal, pulmonar o heptica o contraindicacin de betabloqueo.Si en los 2 meses previos al inicio del estudio haban tenido ictus, IMA o taquicardia o fibrilacin ventricular con secuelas.Si haba recibido alfabloqueadores, antagonistas de calcio o antiarritmicos clase I en las 4 semanas precedentes o betabloqueador en los 2 meses precedentes. Presin arterial sistlica < 85 mm Hg o una frecuencia cardiaca< 68/mCretinina srica mayor de 2,9 mg/dL (247 umol/L) o Potasio < 3,4 mmol/L.Aumento de 1,5 kg 3 a 14 das antes del inicio.

Por qu la alternativa de un bloqueador de la angiotensina II ?

ELITE IIP=0,16P=0,08Lancet 2000;355:1582-7

N=DiseoPacientesDosisSeguim.3152A, DC, vs Captopril>=60 a,, NYHA II a IV, FEVI

ESTUDIO VAL-HeFTP

! EN MS DE 10 MIL PACIENTES NO SE HA ENCONTARDO DIFERENCIA ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIDOS AL ARA Y AL PLACEBO !Antagonistas de la angiotensina II Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13:158-66.

Por qu un bloqueador de la aldosterona ?

Aumenta la reabsorcin de Na y la excrecin de KVCausa vasoconstriccin arteriolar Estimula la formacin de fibroblastos y la sntesis de colgena. Remodelacin coronaria y renovascular. Disfuncin endotelial y de baroreceptores. Disminuye la recaptacin de NA miocrdica. Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca (favorece arrtmias potenc. letales) Causa hipertrofia de las clulas renales.EFECTOS DE LA ALDOSTERONA INHIBIDORESBetabloqueadoresI-ECABloqueadores Ang IIB Ang II (ARAs)

Bloqueadores espec.Espironolactona, Canrenona, EplerenonaINHIBIDORES

ESTUDIO RALESRRp

EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA Ginecomastia, impotencia, disminucin de la libido, hirsutismo, cambios en la voz, irregularidades menstruales. Diarrea, gastritis, sangrado gstrico. Somnolencia, ataxia, confusin y cefalea. Erupciones de la piel, discrasias sanguneas (muy raras). En dosis elevadas tumores malignos en ratas. Cncer de mama relacin entre medicamento y cncer no demostrada. Interaccciones con digoxina.

ESTUDIO EPHESUS%P=0.008P=0.002N Engl J Med 2003;348:1309-1321

DISEOnInclusinMedica-mentosEdadSexo mascDMSegA, DC6632IMA 3-14 d FEVI

Por qu a veces hay que recurrir a la vieja digoxina ?

ESTUDIO DIGp

dP/dt %Digoxina ng/mlSospecha clnica de intoxicacinRelacin entre concentracin de digoxina y velocidad de contraccin sistlicaDJ Cardiovasc Pharmacol 1981;3:236-42--- Rev Cubana Invest Biomed 1982;21:43-49

Diurtico contraindicacin o efecto adversoI ECAARABBSiguen sntomasDigoxina 0,125 mg a 0,25 mg/dPreferible ingreso hospitalario inicial con seguimiento mensualPROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEspironolactona 12,5 a 25 mg/doFibrilacin A.

We have six faithful trusting menThey serve us till we dieTheir names are Who and What and When And How and Whose and Why.

Find out the cause of this effectOr rather say, the cause of this defect,For this effect defective comes by cause.

William Shakespeare

Tenemos seis hombres confiables/Ellos nos sirven hasta la muerte/Sus nombres son Quin y Qu y Cundo/ Y Cmo y De quin y Por qu/ Encuentre la causa de este efecto/O mas bien la causa de este defecto,/Porque este defecto tiene una causa.MUCHAS GRACIAS

*Esquema de tratamiento basado en la evidencia clnico farmacolgica. El tratamiento de cualquier ICC debe comenzar con un diurtico que disminuya el volumen de retorno al corazn y as reduzca el trabajo cardiaco. Si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/m es conveniente que el diurtico sea ms potente (diurtico del ASA), preferentemente torsemida a furosemida tomando en cuenta que el metabolismo de la torsemida es aproximadamente 80% heptico por lo que es mejor tolerado por los insuficientes renales. En fibrilacin auricular no reversible con afectacin de la funcin sistlica debe agregarse digoxina. A continuacin, si no est contraindicado (embarazo, estenosis de las arterias renales, antecedentes de tos o angioedema) debe introducirse un IECA de larga duracin (enalapril, lisinopril, etc) que va a impedir o a reducir la remodelacin miocrdica y a proteger el rin cuando comienza a haber albuminuria. Si el IECA est contraindicado o causa efectos adversos se puede introducir un antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA) (Losartan, Valsartan, Candesartan, etc). Inmediato al IECA puede introducirse un betabloqueador adrenrgico (BB). Los ms probados son el Carvedilol, el Bisoprolol y el Metroprolol. Si el BB est contraindicado (bradicardia, bloqueo AV, enfermedad pulmonar, etc) es conveniente ir al medicamento alternativo que sera un ARA. Si se mantienen los sntomas y signos es conveniente agregar dosis bajas (aprox. 0,125 mg) de digoxina (Estudio DIG) o de espironolactona (12,5 a 25 mg una vez al da) como qued demostrado en el estudio RALES. *Los diurticos, bien indicados, reducen el riesgo relativo de mortalidad en un ao hasta 75% y las hospitalizaciones un poco ms de 60%. Pero deben darse junto con otro medicamento ya que solos, aumentan la renina, la vasopresina, la noradrenalina y la vasopresina, dando lugar a complicaciones a mediano plazo.*Esquema de un glomrulo (A) en donde puede verse una presin de perfusin disminuida, ya sea por causas extra glomerulares (insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal, etc.) o por vasoconstriccin de la arteria aferente glomerular. El filtrado (FG) se mantiene por la accin vasoconstrictora de la arteria eferente de la angiotensina II, cuando esta desaparece por inhibicin de los IECA o de los bloqueadores de la angiotensina II cae el filtrado.*Efectos de los betabloqueadores adrenrgicos en la insuficiencia cardiaca. Inicialmente los BB disminuyen la contractilidad por disminucin de los niveles de noradrenalina, pero el bloqueo de receptores simpticos y de renina, traen como consecuencia una regresin de la remodelacin con mejora de la funcin sistlica.

*Mortalidad total y sbita (MS) en 3 estudios que emplearon sendos bloqueadores beta adrenrgicos adems de un inhibidor de la ECA y un diurtico. La reduccin de mortalidad oscila entre 40 y 60%.*Estudio COPERNICUS realizado en 2289 pacientes con una insuficiencia cardiaca avanzada, euvolmicos (sin estertores ni ascitis y con edema mnimo. El estudio demostr una reduccin significativa de la mortalidad y de la mortalidad unida a hospitalizaciones.*El estudio ELITE II ensay de manera aleatoria a 3 152 pacientes asignados a tratamiento con Losartan o Captopril. Todos estaban recibiendo tratamiento con diurticos, digoxina y/o betabloqueadores. No se encontr diferencia estadstica en la mortalidad ni en la muerte sbita o paro cardiaco resuscitado entre ambos grupos de tratamiento. *El estudio VAL-HeFT es el ms grande de los ensayos que se han hecho con un antagonista de la angiotensina II. Este estudio si bien no encontr diferencias en la mortalidad global con Valsartan, administrado en dosis altas (160 mg 2 vesces al da), si mostr una reduccin en la mortalidad combinada con la morbilidad y las hospitalizaciones. En un estudio post hoc en donde se analiz las dos variables primarias mortalidad y mortalidad ms morbilidad (M&M) se encontr que los pacientes que de inicio estaban recibiendo IECA y beta bloqueadores, tenan un mayor riesgo de morbimortalidad (grfica B) cuando recibieron Valsartan, lo que sugiere que el tratamiento con mltiples drogas con accin neurohormonal puede ser contraproducente y que el Valsartan unido a un diurtico puede ser suficiente para reducir este riesgo. *La aldosterona, un mineralocorticoide proveniente de la corteza suprarrenal, es capaz de causar todos los efectos expuestos en el lado izquierdo de la diapositiva, los betabloqueadores, los IECA as como los ARAs inhiben de manera inespecfica la liberacin de aldosterona, pero los bloqueadores especficos como la espironolactona, su metabolito activo la canrenona, y la eplerenona de reciente introduccin teraputica, disminuyen significativamente la aldosterona. *En el estudio RALES se ensay la espironolactona, un bloqueador de la aldosterona. La espironolactona se administr en dosis bajas para evitar efectos adversos y para impedir la hiperkalemia arritmognica, ya que el 95% de los pacientes estaban recibiendo un inhibidor de la ECA y ambos medicamentos causan elevacin de los niveles circulantes de potasio. Los resultados, a pesar de tratarse de insuficientes cardiacos severos, fue tan impresionante que el Comit de Seguridad orden suspender la investigacin al ao de iniciado el estudio, e hizo la recomendacin de administrarle espironolactona a todos los pacientes. *La eplerenona es un bloqueador de la aldosterona, ms especfico y con menos efectos adversos que la espironolactona. En este estudio demostr reducir la mortalidad total y disminuy la mortalidad cardiovascular combinada con hospitalizaciones por ICC de manera estadsticamente significativa En pacientes con un infarto agudo del miocardio. *El estudio conocido por DIG (Digitalis Investigation Group trial) es el ms grande de los que se han publicado con medicamentos empleados para tratar la ICC. Los resultados encotrados en este estudio multicntrico han definido la conducta teraputica. La digoxina no modific la mortalidad total o la debida a ICC, pero disminuy los sntomas y las hospitalizaciones significativamente. La sospecha de intoxicacin y la presencia de arritmias fue significativamente mayor en el grupo que recibi digoxina por lo que es posible que la mortalidad se haya equiparado con la de los que recibieron placebo por causa de intoxicacin digitlica.