Falla cardiaca - revisión 2013

HAMILTON DELGADO ARGOTE

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2013

¿Qué es la falla cardiaca?

Es una anomalía de la estructura o de la

función cardiaca que hace que el corazón no pueda suministrar oxigeno a una frecuencia acorde a las necesidades de los tejido metabolizantes , pese a presiones normales de llenado

Síndrome en el que los pacientes tienes signos y síntomas típicos como consecuencia de una anomalía de la estructura o función cardiaca

Definición Síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración funcional o estructural que dañe la capacidad del ventrículo de llenado o eyección de sangre. (ACC/AHA)

Disminución del gasto Cardiaco. Inadecuado suministro O2 a tejidos.

Síntomas y signos clásicos.

Activación Neuro-Humoral y remodelamiento cardiaco.

Deterioro Progresivo, alta mortalidad, hospitalización, deterioro de la calidad de vida, tratamiento complejo.

Epidemiología 5.700.000 de americanos, >250.000 casos año.

Aprox. 2% de la población total. 10% en mayores de 75 años.

Principal causa de hospitalización. 50% reingresan a los 6 primeros meses.

Afrodescendientes, hispanos, nativos americanos (HTA, DM)

Mujeres VS Hombres (Debut, Función Sistólica, depresión, severidad síntomas, supervivencia)

Causas de muerte en Falla Cardiaca: Muerte súbita: 50%

Falla Progresiva de Bomba: 25%

Enfermedad no cardiaca: 25%. Embolia Pulmonar o Sistémica, Neumonía, ECV…

Paciente anciano

Rigidez vascular, ↑PA, mayor fuerza de contracción.

↓NO endotelio, ↓VD

Perdida celular progresiva de Miositos, Apoptosis

Desventaja fisiológica de la edad.

Comorbilidades Medicas (HTA, DM, FA, IRC, anemia, cáncer…)

Sedentarismo, inmovilidad

Gomez, EA. Falla cardiaca en el anciano. Fundamentos de Medicina, Geriatría. CIB.

2006

Fisiopatología

Beta

Bloqueadores

Gomez, EA. Falla cardiaca en el anciano.

Fundamentos de Medicina, Geriatría. CIB. 2006

IC baja o IC sistólica FE ≤ 35%

IC-FEP paciente con IC pero FE conservada ≥ 50%

Dx por exclusión descartar otras causas (anemia, EPOC) hipertrofia concéntrica, dilatación AI

FE: 35 -50 “zona gris”: disfunción sistólica leve

¿Insuficiencia sistólica? ¿Insuficiencia diastólica?

¿Cuál es la diferencia entra IC

aguda y crónica?

Aguda: Descompensación IC en

deterioro repentino

IC aguda IC de Novo por

desencadenante abrupto como IAM o

IC durante un tiempo ya conocida y

progresiva: crónica

Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en gravedad de los

SINTOMAS ACTIVIDAD FISICA

Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad

física normal no

causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en

reposo

pero la actividad física normal resulta en excesiva

disnea, fatiga

o palpitaciones

Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo

en reposo, si

bien una actividad física menor que lo normal resulta

en excesiva

disnea, fatiga o palpitaciones

Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin

molestias. Puede

haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna

actividad física, las

molestias aumentan

¿PORQUE ES IMPORTANTE?

1-2 % de la población padecen IC

Prevalencia aumenta hasta 10% en

mayores de 70 años

Incidencia 0,2 a 12,4 por 1000/hab.

5 días de permanencia hospitalaria

3% Muere intrahospitalaria

20-30% a los 6 meses

34 Billones de dólares anuales en USA

¿Porque ocurre?

EAC 70% IC sistólica

HTA, DM contribuyentes

Infección viral previa

Abuso de alcohol

Quimioterapia

Miocardiopatía dilatada idiopática

Trastornos endocrinos Cushing, tiroidea, insuf. adrenal

Déficit nutricionales (tiamina , selenio carnitina) caquexia u obesidad

Infiltrativos Sarcoidois, amiloidosis, hemocromatosis

FEP mayor n mujeres, obesas , desencadenada por HTA y FA mejor pronostico

Tras lesión hay un remodelado patológico del ventrículo con dilatación y contractilidad deteriorada FER característica de falla sistólica hay un empeoramiento progresivo

2 mecanismos de progresión

1: muerte de miositos

2: respuesta sistema inducida por la disfunción sistólica (activación neurohormonal)

Activación neurohormonal 2 sistemas

1: SRAA renina estimulos e

hipoperfusion renal. Angiotensina II y

aldosterona a hacer vasoconstrictores

retención agua y sodio e hipertrofia.

SNs aumenta norepinefrina toxicidad

por exceso de calcio intracelular y

apoptosis falla señalización : hipertrofia

Diagnostico

Clínico

El diagnostico de la IC-FER requiere que se cumplan tres condiciones:

1. Síntomas típicos de IC

2. Signos típicos de IC

3. FEVI baja

El diagnostico de la IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones:

1. Síntomas típicos de IC

2. Signos típicos de IC

3. FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado

4. Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI)

y/o disfunción diastólica

Signos Síntomas

A. TIPICOS A. MAS ESPECIFICOS

Disnea PVY elevada

Ortopnea RHY

DPN S3

Baja tolerancia al ejercicio PMI desplazado

Fatiga cansancio mas tiempo de

recuperación

Soplo cardiaco

Inflamación en tobillos

B menos típicos B menos específicos

Tos nocturna Edema periférico

Sibilancias Crepitación pulmonar

Aumento de peso Matidez pulmonar

Perdida de peso (avanzada) Taquicardia

Sensación de hinchazón Pulso irregular

Perdida del apetito Taquipnea

Confusión Hepatomegalia

Depresión Ascitis

Palpitaciones caquexia

sincopé

Ayudas diagnosticas

Ecocardio

EKG

Péptidos

Rx

Función renal ionograma Ca y Mg, HLG completo ferritina

Glucosa

Pruebas hepáticas

Troponinas

RNM

TAC

Holtter

Función pulmonar

TRATAMIENTO IC SISTOLICA

Objetivos:

1. Prevención

2. Aliviar signos y síntomas

3. Evitar reingreso hospitalario

4. Mejorar la supervivencia

Manejo Preventivo

Educación y entendimiento

Manejo comorbilidades

Autocuidado

Adherencia al tratamiento

Reconocimiento síntomas

Monitoreo del peso

Restricción sal y líquidos

Limitar oh y tabaco

Vacunación contra neumococo

Ejercicio dirigido

Evitar AINES Antiarritmicos, BCC, Litio, A. tricíclicos, corticosteroides.

IVABRADINA (disminución

hospitalización FC: mayor a 75 )

DIGOXINA (fa no en bloque AV, BRIHH)

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE

ISOSORBIDE (intolerantes IECA y ARA

II o síntomas persistentes, no en

hipotensión)

OMEGA 3

NO SE RECOMIENDAN

Estatinas

Antiagregantes plaquetarios

Inhibidores de renina

Anticoagulantes orales

Tratamiento IC Diastólica

Opimo control HTA, arritmias,

sobrecarga, e isquemia

Verapamilo o diltiazem

Manejo No qx

Sistólica

DAI FE disminuida menor a 40 post

días tratamiento o mayor a 3 meses

TRC

Trasplante cardiaco

¿Qué es?

Síndrome clínico el cual se caracteriza por

un comienzo rápido de síntomas y signos

asociados con una función cardíaca

anormal.

Se clasifica en:

Falla cardíaca crónica agudizada

Falla cardíaca aguda de novo.

Guías Colombianas De Cardiología: Tratamiento De La Falla Cardíaca Aguda - Vol. 18 Suplemento 2

¿Qué tan frecuente es?

20.1% de pacientes en urgencia.

Edad promedio: 68 años [♂ 51.6%; ♀48.8%]

80% I.C. Descompensada ~ 20% I.C. de novo.

NYHA III 63%; IV 19.1%

50% serán rehospitalizados

Mortalidad: H(16%) - 3m(31%) - 6m(37.6%) -1a(45.2%)

Causas de Hospitalización • Falta de adherencia al tratamiento (50%)

• Infección respiratoria (15%)

• Exacerbación EPOC (11.6%)


Causas en Colombia: 1. Cardiopatía hipertensiva (45.2%)

2. Cardiopatía idiopática (31.1%)

3. Cardiopatía isquémica (14.1%)

4. Cardiopatía valvular (8.4%)

5. Miocarditis viral (0.9%)

6. Miocardiopatía periparto (0.9%)

¿Por qué se produce?


¿Cómo la diagnostico?

Clínica: Anamnesis + Examen Físico

Hipoperfusión 1. Hipotensión.

2. Presión de pulso estrecha.

3. Alteración del sensorio.

4. Piel fría y sudor pegajoso.

5. Palidez y llenado capilar lento;

además, livedo reticularis.

6. Disfunción renal

7. Hiponatremia.

8. Pulso alternante.

9. Acidosis láctica.

10.Extremidades frías.

Congestión 1. Ortopnea.

2. Disnea paroxística nocturna.

3. Ingurgitación yugular.

4. Reflujo hepatoyugular.

5. Hepatomegalia y ascitis.

6. Crépitos pulmonares.

7. Cefalización de vasculatura

pulmonar en radiografía de tórax.

8. P2 mayor que A2.

9. S3 y/o S4.

10.Niveles de BNP o NT proBNP

elevados.


¿Cómo la clasifico?

Perfiles Clínicos Perfiles

Clínico-hemodinámicos

I.C. Descompensada (65.4%)

I.C. Hipertensiva (11.4%)

Edema de pulmón (16.2%)

Shock cardiogénico (3.9%)

I.C. Derecha aislada (3.2%)

I.C. asociada a SCA


¿Cómo la clasifico?

Perfiles Clínicos Perfiles

Clínico-hemodinámicos

I.C. Descompensada (65.4%)

I.C. Hipertensiva (11.4%)

Edema de pulmón (16.2%)

Shock cardiogénico (3.9%)

I.C. Derecha aislada (3.2%)

I.C. asociada a SCA


En Caso de I.C. asociada a SCA

Clasificación:

Guías europeas: 6 escenarios clínicos

ICA hipertensiva, edema pulmonar, ICA derecha, IC crónica con

descompensación aguda, shock carcinogénico, FCA de alto gasto.

Angiografía

HLG, Ionograma, Gases

arteriales, Función renal,

Glicemia, Peril hepático y

uroanálisis

¿Cómo hago el manejo?

A. Corregir causa precipitante

B. Estabilizar condición clínica

1. Monitoreo continuo de S.V. y SatO2

2. Canalizar vena y mantener sentado o semisentado

3. Diurético IV (Furosemida)

4. Nitrodilatador (Nitroglicerina)

5. Monitoreo de gasto urinario (Si sonda, no >48h)

Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012

¿Cómo hago el manejo médico?

1. Oxigenoterapia (Si SatO2<90%)

Ventury al 50% ó Máscara de no-reinhalación

Si SDRA ó Acidosis hipercápnica o Hipoxia persistente

UCI + Ventilación mecánica no invasiva (Si hay

contraindicación, usar invasiva)

Meta: SatO2>90%

2. Furosemida

Iniciar con bolo de 40mg IV.

Luego continuar con 20mg IV c/6-8h

Dosis total <100mg primeras 6h, y <240mg primeras 24h.



3. Nitroglicerina

Diluir 50mg en 250cc de DAD5% ó SS0.9%

Bomba de infusión:

○ Dosis inicial=5mcg/min.

○ Luego de 5min incrementar 10-20mcg/min, y así

sucesivamente hasta que PAS esté en 90mmHg, o

se llegue a dosis máxima tolerada (5mcg/kg/min).

○ Mantener infusión por 24-48h en la dosis efectiva.

Si hipotensión↓dosis de infusión. Si se

suspende, se reinicia a dosis inferior.



4. Inotrópicos

Ixs: Cuando no se pueden usar nitrodilatadores, o

si se han usado no han sido efectivos.

Contraindicacíones: Hipoperfusión o Shock.

Dobutamina:

○ Diluir 250mg en 250cc de DAD5% o SS0.9%

○ Pasar a 3mcg/kg/min. Si tolera se puede llegar a

pasar hasta 15mcg/min.



5. Vasopresores

Ixs: Paciente hipotenso + signos de hipoperfusión

Paciente debe ser trasladado a UCI o UCE

Norepinefrina

○ Diluir 4mg en 250ccDAD5% o SS0.9%

○ Iniciar a 0.01mcg/kg/min. Titular hasta lograr PAM=70mmHg, o hasta dosis máxima de 0.3mcg/kg/min.

Dobutamina (Temporal si no hay Norepinefrina)

○ Diluir 200mg en 250cc de DAD5% o SS0.9%

○ Iniciar 5mcg/kg/min. Titular hasta meta de PA, o dósis máxima de 20mcg/kg/min



6. iECAs o ARA-II Su uso inmediato no es necesario, excepto si paciente

ya venía tomándolos.

Contraindicaciones: Hipotensión, Hiperkalemia, Falla renal aguda.

7. ß-Bloqueadores Tampoco hacen parte del manejo agudo.

Si paciente ya los venía tomando, conservar a la misma dósis o bajar a 50% de ésta, o incluso suspenderlos si Hipotensión, hipoperfusión o edema pulmonar agudo.

8. Una vez estabilizado el paciente, reiniciar iECA, ARA-II o ß-Bloqueadores.



9. Anticoagulación

No se indica de rutina. Beneficios serían mayores en:

○ I.C. en síndrome coronario agudo.

○ I.C. y fibrilación auricular.

○ I.C. y fracción de eyección menor a 20%.

○ I.C. e historia de evento cerebrovascular previo.

○ I.C. y trombo intracavitario.

Se necesitan más estudios.


¿Cuáles son las metas?


Bibliografía

GUIAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGIA. TRATAMIENTO DE LA

FALLA CARDIACA AGUDA. Revista Colombiana de Cardiología.

Vol. 18 Suplemento 2, Febrero de 2011.

Harrison: Principios de Medicina Interna, 18ª Edición. McGraw-Hill

2012.

McMurray J, Adamopoulos S. ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute heart failure 2012.

Diego Velásquez, MD, Mauricio Duque, MD, William Uribe, MD y

Sergio Franco, MD. Guías de manejo en enfermedades cardíacas y

vasculares. Estado actual, 2012. Editorial Distribuna.

Guía práctica de Urgencias: Urgente saber de urgencias - Falla

Cardíaca Aguda – Seminario 11° Julio2012

Falla cardiaca - revisión 2013

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