MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON FALLA

CARDIACASONIA ROCÍO GÓMEZ GONZÁLEZ

RESIDENTE ANESTESIA Y MEDICINA PERIOPERATORIAFUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITAS

DICIEMBRE DE 2015

GENERALIDADES

• FALLA CARDIACA: SÍNDROME CLÍNICO QUE RESULTA DE LA ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL EN EL LLENADO O EYECCIÓN VENTRICULAR, LLEVA A SINTOMATOLOGÍA DISCAPACITANTE Y DISMINUYE LA EXPECTATIVA DE VIDA. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA CRÓNICA.

• FALLA CARDIACA AGUDA:• EDEMA PULMONAR• FALLA CARDIACA CONGESTIVA DERECHA/IZQUIERDA/BIVENTRICULAR• CHOQUE CARDIOGÉNICO

GENERALIDADES

Hipertensión Arritmias Anemia Hipercoagulabilidad

Inadecuada fluidoterapia

Estrés quirúrgico

Isquemia miocárdica

Enfermedad valvular

Embolismo pulmonar

CIRUGÍA CARDIACA

EPIDEMIOLOGÍA

• 650.000 NUEVOS CASOS AL AÑO (AHA)• MÁS DE 5’000.000 DE PERSONAS CON FALLA CARDIACA SINTOMÁTICA EN

USA• 1% DE POBLACIÓN 50-59 AÑOS• 10% EN POBLACIÓN >80 AÑOS

• COMPLICACIONES CARDIACAS MAYORES EN CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA: 2-3.5%

• EN CIRUGÍA CARDIACA 20%• MORTALIDAD A 1 AÑO EN FALLA CARDIACA AGUDA: 24-33%

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO• HISTORIA CLÍNICA • EXAMEN FÍSICO:

• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• DISNEA• CONGESTIÓN HEPÁTICA• OLIGURIA• CIANOSIS• MOTEADO• ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

CHOQUE CARDIOGÉNICO:- Bajo gasto cardiaco- Hipoxia tisular- Ausencia de

hipovolemiaAYUDAS DIAGNÓSTICAS:-EKG-Rx de tórax-Ecocardiograma-Catéter de arteria pulmonar-Biomarcadores

DIAGNÓSTICO

• PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS• HEMOGRAMA• UROANÁLISIS• ELECTROLITOS• BUN• CREATININA• GLICEMIA• PERFIL LIPÍDICO• PERFIL HEPÁTICO • TSH

DIAGNÓSTICO

• EKG• HIPERTROFIA VENTRICULAR• PATRONES DE ESFUERZO VENTRICULAR• SIGNOS DE ISQUEMIA• INFARTO PREVIO

DIAGNÓSTICO

• ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA• DISFUNCIÓN REGIONAL O GLOBAL• DISFUNCIÓN VENTRICULAR• TAPONAMIENTO• TROMBO CARDIACO• DISFUNCIÓN VALVULAR• ESTIMACIÓN PRECARGA

MANEJO PERIOPERATORIO

• ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO:• CIRUGÍA• CLASE FUNCIONAL• ÍNDICE DE LEE• EUROSCORE II• BIOMARCADORES: BNP, NT-PROBNP

MANEJO PERIOPERATORIO - FÁRMACOS• IECA:

• HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA: SIMPATICOMIMÉTICOS, EXPANSIÓN VOLUMEN INTRAVASCULAR• FALLA RENAL AGUDA

• ARA II: SUSPENDER AL MENOS 24 HORAS PRE-OPERATORIO• BETA-BLOQUEADORES (METOPROLOL, BISOPROLOL, CARVEDILOL):

• EFECTO NOCIVO SI USO CRÓNICO Y SUSPENSIÓN PREOPERATORIA. • EFECTO A LARGO PLAZO, A CORTO PLAZO LIMITA SIMPÁTICO

• DIURÉTICOS:• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS, HIPOVOLEMIA, ARRITMIAS• CONGESTIÓN PULMONAR

• DIGOXINA• INTOXICACIÓN: HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA, HIPOCALEMIA. NAUSEA, ARRITMIAS,

ALTERACIONES VISUALES

MANEJO PERIOPERATORIO

• ANTAGONISTA ALDOSTERONA (HIPERCALEMIA), ASA: SUSPENDER• EVITAR AINES• ANTICOAGULACIÓN

• TERAPIA PUENTE• ALTO RIESGO DE EVENTOS TROMBÓTICOS:

• PROFILAXIS MECÁNICA• PROFILAXIS FARMACOLÓGICA

• DISPOSITIVO ELECTRÓNICO IMPLANTABLE CARDIOVASCULAR• PROGRAMAR• USO DE IMÁN NO RECOMENDADO

MANEJO PERIOPERATORIO

Diagnóstico diferencial, tratar lesiones reparablesMedidas de resucitación: optimizar O2/ventilación, control dolor, corregir alt. electrolíticas y estado á.-baseEvaluar y optimizar precarga, postcarga, contractilidad, FC, ritmo

Asistencia mecánica

MANEJO PERIOPERATORIO

Anestesia

general Anestesia regional

MANEJO PERIOPERATORIO - MONITORÍA

• USO RUTINARIO DE CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR NO TIENE BENEFICIO• PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA• ECOCARDIOGRAFÍA PERIOPERATORIA

MANEJO PERIOPERATORIO

MANEJO PERIOPERATORIO

• INOTRÓPICOS:• DOBUTAMINA (NO AUMENTO EN MORTALIDAD 1.47 (95% CI=0.98–2.21, P=0.06))• USO DE LEVOSIMENDAN ASOCIADO A REDUCCIÓN EN MORTALIDAD PRINCIPALMENTE EN

PACIENTE DE CIRUGÍA CARDIACA [RISK RATIO 0.80 (0.72; 0.89), P<0.001].• MILRINONE: MENOR ESTANCIA Y MORTALIDAD, MÁS MUERTES EN QUIENES DESENCADENA

ARRITMIAS• ASISTENCIA MECÁNICA:

• BALÓN INTRA-AÓRTICO• SISTEMAS DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA PERCUTÁNEOS• DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECÁNICA

MANEJO PERIOPERATORIO

• MARCAPASO BIVENTRICULAR• BLOQUEO AV• DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO

• ULTRAFILTRACIÓN: PACIENTE REFRACTARIO A DIURÉTICO• ARRITMIAS:

• AMIODARONA• DOFETILIDE

MANEJO PERIOPERATORIO

• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO• UCI