Manejo perioperatorio de las arritmias en cirugía no cardiaca
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Manejo perioperatorio de las arritmias en cirugia no cardiaca
Luis Emanuel Fernández Otoya.Residente de Cardiología del Primer año- HVLE
IntroducciónLas arritmias cardíacas son las anomalías cardiovasculares perioperatorias más frecuentes.
En un estudio multicéntrico realizado en pacientes sometidos a la anestesia general: 70.2% de arritmias , pero apenas un 1.6% exigió tratamiento.
• Valoración preoperatoria: una arritmia puede ser diagnosticada por primera vez.
• Acto quirúrgico : rápida valoración, diagnóstico y decisión en el tratamiento.
• Postoperatorio: donde la taquiarritmia puede ser el resultado de la interacción de múltiples alteraciones.
Objetivos
Explicar los mecanismos de las arritmias en el contexto del perioperatorio.
Describir los efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca.
Determinar los mecanismos de acción de los fármacos antiarrítmicos y sus efectos proarrítmicos.
Manejo específico de las diferentes arritmias.
Etiología• La etiología primaria raramente es la causa de la taquicardia.• Las arritmias cardíacas en el perioperatorio por regla general son
reversibles.
Secundarias: • Hipoxemia• Hipercapnia• Acidosis• Hipotensión arterial• Irritación mecánica• Catéter de arteria pulmonar• Drenaje torácico
Secundarias:• Disturbios electrolíticos• Hipotermia• Uso de fármacos arritmogénicos e
isquemia miocárdica. • Microchoques o macrochoques• Estimulación adrenérgica (por
ejemplo, anestesia superficial)
Potencial de Acción
Mecanismo de las arritmias1. Lesión o daño para el sistema de conducción cardíaco.
2. Reentrada: reingreso es un mecanismo que puede precipitar una amplia variedad de arritmias supraventriculares y ventriculares.
3. Automaticidad: despolarización anormal de células musculares auricular y ventricular; durante los períodos de potencial de acción puede conducir a arritmias.
4. La mutación en los canales iónicos: ya que estos canales son principalmente responsables para despolarización, la mutación puede conducir arritmias.
5. Focos ectópicos/focos irritables.
Mecanismo de las arritmogénesis
Aumento de la automaticidad debido a potencial umbral reducido o aumentado, una inclinación de fase 4 de despolarización.
La actividad triggered debido a despolarizaciones «después» de alcanzar el potencial umbral.
c) Mecanismo de movimiento circular o reentrada.
Factores relacionados con la presencia de arritmias
• Factores relacionados con el paciente– Enfermedad cardíaca preexistente– Enfermedad del sistema nervioso central– Edad: Adulto mayor.
• Factores relacionados a la anestesia– Intubación traqueal: la intubación y la extubación.– Agentes anestésicos– Plano anestésico insuficiente.– Otros medicamentos relacionados: los betabloqueantes, bloqueantes
del canal de calcio, amiodarona.– Anestesia regional.– Desequilibrio hidroelectrolítico y gases arteriales anormales.– Canulación venosa central.
• Factores relacionados a la cirugía – a) Cirugía no cardíaca: La estimulación vagal.
Efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca.
• Los medicamentos de la anestesia general no son principalmente arritmogénicos.
• Sin embargo,en una sobredosis de anestésicos los efectos depresores cardiovasculares se manifiestan con hipotensión y bradicardia.
• El sevoflurano, el halotano y el isoflurano pueden retardar la repolarización ventricular y prolongar el intervalo QT.
• El propofol no altera la frecuencia cardíaca, un pequeño efecto en la conducción cardíaca.
• Efecto cronotrópico negativo, causa de la reducción del tono simpático y del aumento en la sensitividad parasimpática.
• La ketamina causa arritmia nodal y disminuye la contractilidad, pero la frecuencia cardíaca puede aumentar.
Efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca
• Los opioides, con excepción de la meperidina, reducen la frecuencia cardíaca a través de un mecanismo central que reduce el tono simpático y que aumenta el tono vagal.
• El fentanilo tiene un efecto directo en el nodo SA. • La bupivacaína y la levobupivacaína pueden aumentar el
intervalo PR y la duración del QRS y prolongar la conducción cardíaca.
• El midazolam tiene un efecto bifásico en la frecuencia cardíaca porque afecta el sistema nervioso simpático y el parasimpático y su efecto en las arritmias no está claro.
Proarritmias con los medicamentos antirrítmicos
Tratamiento: cloruro de calcio, bicarbonato de sódico, glucosa más insulina, posiblemente salbutamol.
Tratamiento: añadir magnesio en caso de paro cardiaco
QT corregido• Formula de Bazet fue ideada para corregirla a la frecuencia cardiaca y
sirve para el cálculo de Q-T corregido (Q-Tc), su valor no debe sobrepasar los 0,44 mseg.
Abordaje del paciente bajo efectos anestésicos y arritmia
• 2 Categorías:– El paciente declarado con cardiopatía, que
presenta condiciones patológicas que pueden inducir la arritmia o que ya se sabe que padece arritmias.
– El paciente sin patología cardiovascular detectada en el preoperatorio, que desarrolla trastornos del ritmo.
Bradicardia con pulso
BRADIARRITMIAS
Por su origen
Sinusales
Nodales
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Bloqueo AV I gradoBloqueo AV II grado Mobitz I Mobitz IIBloqueo AV III grado
BRADICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
• Tratamiento:ObservaciónDeterminar etiología probableDeterminar sintomatología asociada
PAUSA SINUSAL
BLOQUEO SINOATRIAL
Bloqueo AV de segundo grado wenckebach
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2
Bloqueo AV completo o de tercer grado
Clasificación de los bloqueos de rama y fasciculares.
Bloqueo completo de rama derecha
Bloqueo completo de rama izquierda
Bloqueo incompleto de rama derecha
Bloqueo incompleto de rama izquierda
Hemibloqueo anterior izquierdo
Hemibloqueo posterior izquierdo
Bloqueo completo de rama derecha + Hemibloqueo anterior izquierdo
Bloqueo completo de rama derecha + Hemibloqueo posterior izquierdo
Evolucionan a menudo a bloqueo cardíaco
Taquicardia con pulso
Taquicardia sinusal
Extrasistole auricular
Extrasistole ventricular
Tratamiento: corregir causa subayacente ,hipopotasemia o hipoxemiaLidocaina 1,5 mg/kg Iv rápidaInfusión: 1-4 mg/min IV
Taquicardia supraventricular paroxística
Flutter auricular
Fibrilación auricular
Taquicardia ventricular
TV Monomorfica
TV Polimorfica
Taquicardia ventricular: Torsade de Pointes
Tratamiento: Sulfato de Magnesio Paro cardiaco (debido a hipomagnesemia o torsade pointes) : 1 a 2g Torsaides de pointes con un pulso o IMA con hipomagnesemia: dosis carga 1 a 2g entre 5 a 60 min. Dosis infusión: 9.5 a 1 g/h IV (ajustar la dosis
Fibrilación ventricular
Taquicardia con pulso
FV/TV sin pulso
Conclusiones
Los mecanismo de las arritmias es básicamente producido por alteración de la automaticidad y de la conducción del impulso
La etiología secundaria es lo más frecuente: hipoxemia,hipercapnia,acidosis, hipotensión arterial, Disturbios electrolíticos,etc.
Los medicamentos de la anestesia general no son principalmente arritmogénicos, pero en una sobredosis de anestésicos los efectos depresores cardiovasculares se manifiestan con hipotensión y bradicardia.
Ante una bradicardia inestable el tratamiento inicial es atropina. Ante una taquicardia inestable el tratamiento inicial es la cardioversión
sincronizada.
Recomendaciones de la guía sobre las arritmias ventriculares
Recomendaciones de la guía sobre arritmia supraventriculares
Recomendaciones de la guía sobre bradiarritmias y marcapasos
Bibliografía Zavala-Villeda.Manejo perioperatorio de las arritmias
en cirugía no cardíaca. Rev anestesiología para cirugía cardiovascular .36(1). 2013
Ronald D. Miller .Miller anestesia: electrocardiografía. 8 ed
James Duke. Secretos de la Anestesia. Arritmias cardiacas. 4 ed.
AHA. Guía de Reanimación cardiopulmonar 2015. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre
cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular.
Gracias!