Farmacoterapéutica en falla cardíacadiastólica y cardiomiopatías

Angélica María Téllez A.

Residente de Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

Falla cardíaca

Sistólica Diastólica

FEVI>45-50%

Falla cardíaca con FE normal o preservada

Mixta

Tratamiento diferente

Curva de presión-volúmen ventricular

Epidemiología

Obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, apnea del sueño, enfermedad valvular, cardiomiopatía

hipertrófica.

Falla cardíaca diastólica

Factores que alteran la relajación ventricular

Factores que alteran la elasticidad ventricular

Factores que regulan la relajación ventricular

Carga sistólica

Hipertensión arterial

Inactivación miofibrillas

Procesos celulares que influyen en la velocidad

y el grado de desprendimiento de

actina-miosina

Uniformidad en la distribución de la carga

y en la inactivación

Asimetría

(Infarto, isquemia, asimetría de hipertrofia

o alteraciones de la conducción).

Inadecuados niveles de ATP

Factores que regulan la elastancia ventricular

Matrix extracelular cardíaca

Incrementa en condiciones asociadas a FCD como cardiopatía

hipertensiva y enfermedad coronaria, hipertrofia

Procesos celulares a nivel de miocitos y miofibrillas

Colágeno tipo I, III, IVElastina

ProteoglucanosLaminina

Fibronectina

Incremento en la elastancia, alteración en la

uniformidad

VI es incapaz de aceptar un adecuado

volúmen desde el sistema venoso

Síntomas con actividad física, con incremento FC y con

incremento del volúmen VI

Incremento de presión venosa

pulmonar

Síntomas con ejercicio, anemia, fiebre, taquicardia

Tres criterios para el diagnóstico (Guidelines from the

European Society of Cardiology (ESC)):

– Signos o síntomas de falla cardíaca

– FEVI> 45–50%

– Disfunción diastólica

• Relajación, llenado, distensibilidad, o elastanciaanormales

Diagnóstico

• Re-admisiones en un año 50%

• Descompensación aguda

– Causas de la descompensación : sobrecarga devolumen, hipertensión no controlada, isquemiamiocárdica aguda, enfermedad valvularprogresiva (estenosis aórtica), y taquiarritmias denueva aparición o no controlada.

• Alto riesgo de infarto del miocardio y evento cerebrovascular

• Mortalidad a cinco años 25%

• 6 meses 13%

• Predictores de mortalidad

– CrCL<60mL/min

– NYHA class III—IV

– Masculino

– >74 años

• Muerte súbita

• Muerte por empeoramiento de falla

• Investigaciones clínicas en gruposrelativamente pequeños.

• Experiencia clínica.

• Fisiopatología de la enfermedad.

Tratamiento

Tratamiento

Reducción de síntomas

Reducción de presión venosa pulmonar Disminuír volúmenRestricción Nitratos y diuréticos

Disminución del consumo de oxígeno miocárdico

Control de tensión arterial

BB, CA, IECA, ARA

Mantener la contracción auricular Mantener ritmo sinusalCardioversión,

marcapaso

Enfermedad patológica de base Remplazo valvular

Prevenir/tratar isquemia miocárdicaBB, CA, nitratos

Revascularización

Prevenir/revertir remodelaciónTerapia

antihipertensiva, espironolactona, IECA, ARA

Terapia en FCD

Diuréticos Considerarlos enpacientes consobrecarga de volúmen(C)Disminuyen síntomasde sobrecargaDisminución de TADisminución en lademanda de oxígenoMenores presionesdiastólicas del VI puedeaumentar el flujosanguíneosubendocárdico

Iniciar dosisbajasA largo plazofurosemida 20a 40 mg / día,clortalidona25 a 100 mg ohidroclorotiazida 12,5 a 25mg / día.

Hipotensión, síndromede bajo gasto,empeoramiento de lainsuficiencia renal,alteraciones deelectrolitos,intolerancia a loscarbohidratos yhiperuricemia.Tiazida ineficaces enpacientes conaclaramiento decreatinina <30 ml /min.

Interacciones tiazidas: Disminuyeefecto de anticoagulantes, agentesuricosúricos, sulfonilúreas, insulina.Incrementa los efectos deanestésicos, diazóxido, digitálicos,litio, diuréticos de asa. AnfotericinaB y crticoesteroides potencian riesgode hipopotasemia y riesgo decardiotoxicidad con quinidina.Interacciones diuréticos de asa:aminoglucósidos, carboplatino(ototoxicidad); incrementoanticoagulantes, glucósidos, litio,propranolol.

Antagonistas de laaldosterona(espironolactona y laeplerenona) por efectoahorrador de potasio ysu antagonismo sobrela aldosterona(profibrótica y estimulala hipertrofia)

Iniciar conuna dosis bajaLaespironolactona puedeiniciarse condosis de 12,5a 25 mg / día

La espironolactonapuede causarhiperpotasemia y laginecomastia,impotencia,irregularidadesmestruales,hiperpotasemia,diarrea, gastritis,HVDA, úlcera péptica,somnolencia, ataxia,cefalea.

Contraindicado en úlcera péptica.Salicilatos disminuyen eficacia deespironolactona.

Terapia en FCD

Nitratos Aumento de lacapacitancia venosa.Efectos antiisquémicos.

Iniciar con dosisbajas para evitar lahipotensión.

HipotensiónBajo gastoCefalea

Beta bloqueadores

Disminución de la frecuencia cardiacaAumento de la duración de la diástoleDisminución de la demanda de oxígenoAumento del tiempo de llenado diastólico

Meta 60 en reposo y 110 con ejercicio.

Hipertensión (B)IAM (A)Fibrilación auricular (B)

Tartrato de metoprolol 25 mg dos veces al día, metoprololsuccinato 25 mg al día, atenolol 25 mg al día, carvedilol3,125 mg dos veces al día, y nebivolol1,25 mg titulado a una dosis más alta con un objetivo de tratamiento de una frecuencia cardíaca de aproximadamente 60 latidos por min puede ser considerado

Bradicardia, broncoespasmo,impotencia

Contraindicaciones: Angina vasoespástica de Prinzmetal, enfermedad vascular oclusiva periférica, DM 1, bloqueo cardíaco grave y bradicardia excesiva.

Terapia en FCD

Calcioantagonistas Disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de la tolerancia al ejercicioHipertensión arterial (C)Angina (A)FA con intolerancia a BB (c)

Antagonistasneurohumorales

(IECA), ARAII y antagonistas de la aldosterona que atenúan la retención de líquidosdisminuyen la actividad de los fibroblastos y la fibrosis intersticial, mejorando elmanejo del calcio intracelular, y la disminución de la rigidez miocárdicaHipertensión

IECA (C) Las dosis iniciales deben serde pequeñas a moderadas .captopril 6,25 mg tres vecesal día, enalapril 2,5 mg /día, y lisinopril 2,5 mg / día.

Hiperpotasemia,tos persistente,hipotensión,alteraciones delgusto, yempeoramientode la función renal

Historia deangioedema,embarazo

Terapia en FCD

Antagonistasneurohumorales

ARAII (C) Las dosis iniciales de inicio candesartán a 4 mg / día, irbesartán 150 mg /día, losartán 25 mg / día, telmisartán 40 mg / día, y valsartán 80 mg / día.

22% de los pacientestratados con candesartándescontinuaron la terapiadebido a la hipotensión, aumento de la creatininasérica e hiperpotasemia.

Hubo una elevada tasa deabandono del fármaco delestudio en este ensayo(33%), así como una altatasa de iniciación posteriora la aleatorización de IECA(20%) y espironolactona(10%)

Terapia en FCD

Inotrópicospositivos

Generalmente no son utilizados en el tratamiento de pacientes con FHD aisladoporque FEVI se conserva, y parece que hay poco potencial para un efectobeneficioso.Pueden empeorar la FCD:inducción de isquemia, el aumento del ritmo cardíaco, y la inducción de arritmias.Acorto plazo pueden ser benéficos para edema pulmonar (aumentar el flujosanguíneo esplácnico, aumentan la capacitancia venosa, y facilitar la diuresis).

Terapia en FCD

Digitálicos Aumenta la contractilidad, aumento en la demanda de energíasistólica, durante el estrés hemodinámico o isquemia, la digoxinapuede promover o contribuir a la disfunción diastólica.

Cardiomiopatías

“Grupo heterogéneo de enfermedades del miocardioasociadas con disfunción mecánica y / o eléctrica quenormalmente (pero no siempre) exhiben hipertrofiaventricular o dilatación y se deben a una variedad decausas que con frecuencia son genéticas”.

Cardiomiopatías

Primarias (Se limitan al corazón)

Genéticas

Adquiridas

Mixtas

Secundarias (Forman parte de trastornos sistémicos)

Condiciones endocrinas, inflamatorias, metabólicas, enfermedades infiltrativas

y toxicos.

No son cardiomiopatías, procesos patológicos miocárdicos secundarios a patología cardiovascular (HTA, isquemia, valvulopatía).

Cardiomiopatía

Dilatada Hipertrófica

Primaria, autosómicadominante.

Distribución de la hipertrofia asimétrica. Puede asociarse a engrosamiento de las valvas de la válvula mitral, y áreas

de fibrosis en la pared ventricular.

0.2% (1:500)

Restrictiva

(Más de 420mutaciones en 12genes)Mutaciones en genesde la cadena pesadade miosina,troponina T.

Desorganización estructural contribuye a la disfunción diastólica y arritmogenicidad

CMHHipertrofia del ventrículo

izquierdo asimétrica

Tabique y la pared del VI anterolateral>>posterior

Obstructiva (hipertrofia septal marcada a nivel

de válvula mitral)

No obstructiva (distribución más distal y

apical)

Factor pronóstico:

Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,

ACV, arritmias ventricularesy riesgo de

muerte súbita.

CMH

Hipertrofia del ventrículo izquierdo asimétrica

Disfunción diastólica

Resultado de anormalidades en la relajación, la distensibilidad ,

fibrosis, aumento de masa miocárdica, falta de coordinación de la contracción y la relajación.

Relajación miocárdica es un proceso dependiente de energía

que es sensible a episodios de isquemia, disminuyendo ATP y

secuestro de calcio

CMH

Hipertrofia del ventrículo izquierdo asimétrica

Disfunción diastólica

Obstrucción dinámica del tracto de salida

Obstrucción en reposo predictor de la progresión a

insuficiencia cardiaca, accidente

cerebrovascular y muerte

CMH

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

asimétrica

Disfunción diastólica

Obstrucción dinámica del tracto

de salida

Isquemia miocárdica

Densidad capilar inadecuada Arterias coronarias intramurales

colapsables durante la sístole.

Alteración de la relajación durante la diástole puede inhibir

el flujo sanguíneo al subendocardio.

Episodios recurrentes de isqUemia

>fibrosis

• Variable

• Angina

• El paciente puede quejarse de disnea, dolor torácico, fatiga,palpitaciones, presíncope y síncope.

• Soplo sistólico

• Arritmias: FA

• Síntomas de FCD

• Insuficiencia cardiaca

• Muerte súbita

• La ecocardiografía se muestran aumento de la masamiocárdica.

• Electrocardiografía revelará la HVI con o sin segmento ST y dela onda T

Clínica

• Las pruebas genéticas permite un diagnósticodefinitivo y útiles en la identificación de losfamiliares en situación de riesgo para elseguimiento y tratamiento.

• Disminuír los síntomas, mejorar la toleranciaal ejercicio, retardar la progresión de laenfermedad de retraso, y mejorar elpronóstico.

• Disminuír la contractilidad, mejorar ladisfunción diastólica, reducir la isquemia, yeliminar las arritmias.

Tratamiento

• Cirugía:

– Miomectomía

• La ablación del miocardio con etanol

– Bloqueo cardíaco completo es una complicacióncomún de la ablación septal (14% en una serie decasos.

• En pacientes con un gradiente de flujo en ejercicio>50 mm Hg o gradiente de flujo en reposo> 30 mmHgy / o síntomas graves y que no han respondido a untratamiento adecuado de la terapia médica.

• Estimulación bicameral para los pacientes muysintomáticos que no han respondido al manejomédico.

• (DCI) es la terapia más efectiva para la prevención demuerte súbita.

– Pacientes con uno o más factores de riesgo principales demuerte súbita, que estén recibiendo tratamiento médicocrónico, funcionales.

– Prevención secundaria después de un paro cardíaco, lacolocación de la DCI se considera una recomendación declase I.

Beta bloqueadores Primera líneaControlar los síntomasFrecuencia cardíaca en reposo debe ser < 60 yen ejercicio máximo <120 latidos por minuto.Puede ser utilizado para fibrilación auricularcrónica.Utilizar agentes sin ASI.La dosis debe ser alta.

Disminución de la demandamiocárdica de oxígeno, lacontractilidad y el estrés de lapared miocárdica durante lasístole.

Calcioantagonistas respuesta inadecuada a betabloqueaores, ocontraindicación para el uso de unbetabloqueador. verapamilo hasta 480 mg / díaOtros pueden causar taquicardia refleja.Puede ser utilizado para fibrilación auricularcrónica.No en fases avanzadas

Los antagonistas del calciodisminuye la demanda miocárdicade oxígeno, resultando en unmejor equilibrio entre la oferta y lademanda de oxígeno. Aumentallenado ventricular, mejoranfunción diastólica.

AntiarrítmicosDisopiramida

arritmias supraventriculares yventriculares

efectos secundariosanticolinérgicos, prolongaciónde QTc

Amiodarona 2006 ACC / AHA / ESC Profilaxis primaria frente a la muerte súbita enpacientes con miocardiopatía hipertrófica, cuando DCI no es factible y uno omás factores de riesgo de muerte súbita. pacientes con miocardiopatíahipertrófica que no son candidatos para la colocación de la DCI y que hansufrido un paro cardíaco.Pacientes con fibrilación auricular.

Otros Warfarina Pacientes con riesgo de embolización.

Profilaxisantibiótica

Riesgo de endocarditis bacteriana. Pacientes sometidos a procedimientosquirúrgicos o dentales seleccionado que causan bacteriemia.

IECA Controvertido su utilidad

Cardiomiopatía

Dilatada Hipertrófica Restrictiva

Alteración de la función diastólica con alteración del llenado ventricular

y el aumento de las presiones telediastólicas con volumen

diastólico normal o disminuído.

Función sistólica normal inicial. Puede comprometer cualquier

ventrículo.

Tamaño y espesor de pared de los ventrículos generalmente son

normales.

Cardiomiopatía restrictiva

Miocárdica Endomiocárdica

• Aurículas generalmente aumentadas de tamaño

• Trombos frecuentes en cámaras cardíacas.

• Síntomas de falla cardíaca pero con cardiomegalialigera.

.

Diuréticos síntomas de la congestiónvenosa en la presencia demiocardiopatía restrictiva.Iniciar con dosis bajas

precaución debido a que estos pacientesrequieren altas presiones de llenado paramantener un adecuado volumen de eyección ygasto cardíaco. La hipotensión e hipoperfusiónpuede ocurrir como resultado del uso excesivode diuréticos

Hemocromatosis Flebotomía o quelación

Amiodarona amiodarona se puede utilizar para mantener el ritmo sinusalnormal en pacientes que tienen episodios de fibrilación auricular

Anticoagulación disminuir el riesgo de embolización sistémica, particularmente en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia valvular, y el gasto cardíaco bajo

Corticosteroides y citotóxicos

Sarcoidosis, Miocarditis y fibrosis endomiocárdica hipereosinofílica

Digoxina Poco útil, proarrítmico

• Cardiomiopatía inducida por taquicardia (TIC)Se asocia con la persistencia de las arritmiassupraventriculares o ventriculares y puedeocurrir en pacientes de todas las edades.

• Acromegalia, insuficiencia suprarrenal,enfermedad de Cushing, hipertiroidismo,mixedema, y feocromocitoma puedenasociarse con cardiomiopatía.

• Cardiomiopatía por etanol.

• Cardiomiopatía por cocaína.

• Cardiomiopatía por antraciclinas.

Gracias