5to Semin Funcion Diastolica

EVALUACION EVALUACION DIASTOLICA DEL VIDIASTOLICA DEL VI

Departamento de Medicina. Departamento de Medicina. SERVICIO DE SERVICIO DE CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

Dra.Elizabeth Yaya I. Residente de Cardiología.

Función Diastólica del Función Diastólica del VIVI Diastóle:Diastóle: Es el período del Ciclo Cardíaco, durante Es el período del Ciclo Cardíaco, durante

el cuál el Miocardio desde su máximo el cuál el Miocardio desde su máximo acortamiento , retorna progresivamente acortamiento , retorna progresivamente a su máxima elongación.a su máxima elongación.

Su finalidad es incrementar el volúmen Su finalidad es incrementar el volúmen del ventrículo izquierdo permitiendo el del ventrículo izquierdo permitiendo el retorno sanguíneo en cantidad adecuada.retorno sanguíneo en cantidad adecuada.

La diástole se puede dividir en 4 periodos:La diástole se puede dividir en 4 periodos:

1- 1- Periodo de relajación isovolumétrica: Periodo de relajación isovolumétrica: que se que se extiende desde el cierre de la válvula aórtica hasta extiende desde el cierre de la válvula aórtica hasta la apertura de la válvula mitral. la apertura de la válvula mitral. 2- 2- Periodo de Periodo de llenado rápido:llenado rápido: desde el comienzo del flujo diastólico desde el comienzo del flujo diastólico mitral hasta que el flujo se hace constante en mitral hasta que el flujo se hace constante en velocidad. velocidad. 3- 3- Diastasis: Diastasis: periodo que sigue al llenado rápido periodo que sigue al llenado rápido durante el cual la velocidad de flujo se mantiene durante el cual la velocidad de flujo se mantiene más o menos constante. más o menos constante. 4- 4- Fase de llenado auricular:Fase de llenado auricular: el flujo se incrementa el flujo se incrementa de nuevo en relación con el contracción auricular.de nuevo en relación con el contracción auricular.

LlenadoLlenado

La Diástole se divide en La Diástole se divide en 4 fases:4 fases:

a) Fase de Relajación a) Fase de Relajación Isovolumétrica.Isovolumétrica.

b) Fase de Llenado b) Fase de Llenado Rápido ó Protodiástole.Rápido ó Protodiástole.

c) Fase de Llendado c) Fase de Llendado Lento ó Diástasis.Lento ó Diástasis.

d) Fase de Llenado d) Fase de Llenado Tardío.Tardío.

Los factores ventriculares condicionantes Los factores ventriculares condicionantes fundamentales en las distintas fases son:fundamentales en las distintas fases son:

Periodo de relajación isovolumétrica: Periodo de relajación isovolumétrica: Depende básicamente de la relajación Depende básicamente de la relajación ventricular. La relajación ventricular es un ventricular. La relajación ventricular es un proceso activo, consumidor de energía, proceso activo, consumidor de energía, distinto de la distensibilidad ventricular.distinto de la distensibilidad ventricular.

Periodo de llenado rápido: Periodo de llenado rápido: Depende de la Depende de la relajación ventricular, de la distensibilidad relajación ventricular, de la distensibilidad ventricular (inversa de la rigidez), la succión ventricular (inversa de la rigidez), la succión ventricular y las propiedades viscoelásticas ventricular y las propiedades viscoelásticas miocárdicas intrínsecas.miocárdicas intrínsecas.

Periodo de diastasis: Periodo de diastasis: Durante el mismo Durante el mismo se produce el llenado pasivo del se produce el llenado pasivo del ventrículo y depende básicamente de ventrículo y depende básicamente de la distensibilidad (compliance) la distensibilidad (compliance) ventricular. (Como veremos esta fase ventricular. (Como veremos esta fase puede desaparecer cuando el llenado puede desaparecer cuando el llenado rápido se prolonga en situaciones de rápido se prolonga en situaciones de disfunción diastólica o cuando la disfunción diastólica o cuando la frecuencia cardiaca se eleva.)frecuencia cardiaca se eleva.)Periodo de llenado auricular: Periodo de llenado auricular: Condicionado básicamente por la Condicionado básicamente por la distensibilidad ventricular y por la distensibilidad ventricular y por la "contención pericárdica"."contención pericárdica".

Métodos para la evaluación Métodos para la evaluación de la función diastólicade la función diastólica

Basados en la Anatomía:Basados en la Anatomía: - Determinación continua del volúmen ventricular izquierdo- Determinación continua del volúmen ventricular izquierdo - Tasa de llenado diastólico- Tasa de llenado diastólico Basados en el Flujo: Basados en el Flujo: - Patrones de flujo de la válvula mitral- Patrones de flujo de la válvula mitral - Relación E/A (velocidad o área)- Relación E/A (velocidad o área) - Tiempo de desaceleración.- Tiempo de desaceleración. - Tiempo de Relajación Isovolumétrica- Tiempo de Relajación Isovolumétrica Indice de función miocárdica independiente de las Indice de función miocárdica independiente de las

dimensiones.dimensiones. Flujo venoso pulmonarFlujo venoso pulmonar Imágenes de Doppler tisular:Imágenes de Doppler tisular: - Velocidad diastólica del anillo mitral (E/A)- Velocidad diastólica del anillo mitral (E/A)

EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA FUNCION DIASTOLICAFUNCION DIASTOLICA

1. Tiempo de Relajación Isovolumétrica del VI (TRIVI).

2. Evaluación del Flujo Mitral : Velocidad del llenado temprano (onda E). Velocidad del llenado tardío (onda A). Tiempo de desaceleración de la onda E. Relación E/A. Duración de la onda a en venas pulmonares.

3. Evaluación del Flujo en las Venas Pulmonares:

Velocidad de la onda sistólica (onda S). Velocidad de la onda diastólica (onda D). Velocidad de onda a reversa. Diferencia en la duración de la onda a reversa y la onda A mitral. Relación S/D (velocidad). Fracción sistólica: integral onda S/integral de onda S + integral de la

onda D.

Ecocardiografía DopplerEcocardiografía Doppler

Valoración Función Valoración Función

Diastólica:Diastólica:

– Flujo TransmitralFlujo Transmitral: : Doppler pulsado.Doppler pulsado.

– Flujo Venas PulmonaresFlujo Venas Pulmonares:: Doppler pulsado. Doppler pulsado.

– Patrón de Flujo IntraventricularPatrón de Flujo Intraventricular

(propagación del flujo Doppler): modo M con (propagación del flujo Doppler): modo M con

Doppler Color.Doppler Color.

– Doppler TisularDoppler Tisular..

– Eco 2D: Eco 2D: Dilatación de la aurícula izquierda, FVI: Dilatación de la aurícula izquierda, FVI: contribuyendo a establecer la causa y la contribuyendo a establecer la causa y la cronicidad de la disfunción diastólica. cronicidad de la disfunción diastólica.

La ecocardiografía bidimensional también La ecocardiografía bidimensional también permite evaluar la distensión de las venas permite evaluar la distensión de las venas cavas y hepáticas, siendo útil para estimar la cavas y hepáticas, siendo útil para estimar la presión auricular derecha .presión auricular derecha .


Mediante Mediante doppler pulsado doppler pulsado se obtiene el flujo se obtiene el flujo

de llenado transmitral a nivel de los de llenado transmitral a nivel de los

extremos de los velos de la válvula mitral.extremos de los velos de la válvula mitral.

Patrón normal:Patrón normal:

– Onda E: Onda E: llenado diastólico precoz.(0,86 +/–llenado diastólico precoz.(0,86 +/–

16cm/s)16cm/s)

– Onda A: Onda A: contracción auricular.(0,56 +/–contracción auricular.(0,56 +/–

13cm/s)13cm/s)

– Tiempo de desaceleración de la onda E Tiempo de desaceleración de la onda E

(TD): (TD): (199 +/–32ms)(199 +/–32ms)

– Tiempo de relajación isovolumétrica Tiempo de relajación isovolumétrica

(TRIV): (TRIV): tiempo entre el cierre de la válvula tiempo entre el cierre de la válvula

aórtica y la apertura de la válvula mitral ( 73 aórtica y la apertura de la válvula mitral ( 73

+/– 13 ms)+/– 13 ms)

Flujo TransmitralFlujo Transmitral

Determinación del Tiempo de Relajación Determinación del Tiempo de Relajación Isovolumétrica (TRIV)Isovolumétrica (TRIV)

(TRIV)(TRIV)

Cuando existe retardo en la Cuando existe retardo en la relajación del VI, aumento de la relajación del VI, aumento de la PDVI, las presiones de la AI y VI se PDVI, las presiones de la AI y VI se igualan y el flujo cesa, da como igualan y el flujo cesa, da como resultado acortamiento del Tiempo resultado acortamiento del Tiempo de Desaceleración de la VMde Desaceleración de la VM

Cuando existe retardo en la Cuando existe retardo en la relajación del VI, aumento de la relajación del VI, aumento de la PDVI, las presiones de la AI y VI se PDVI, las presiones de la AI y VI se igualan y el flujo cesa, da como igualan y el flujo cesa, da como resultado acortamiento del Tiempo resultado acortamiento del Tiempo de Desaceleración de la VMde Desaceleración de la VM

Evaluación Evaluación del Flujo del Flujo

MitralMitral

En apical 4 cámaras. Obtenidas por En apical 4 cámaras. Obtenidas por Doppler pulsado con el volumen Doppler pulsado con el volumen muestra en la punta de la valva mitral muestra en la punta de la valva mitral reflejan el gradiente de presión reflejan el gradiente de presión instantánea entre la AI y el VIinstantánea entre la AI y el VI..

E: E: Gradiente de presión / AI y VI. Determinado por la presión AI, PDVI, la complacencia de AI y la tasa de relajación del VI.

TDE:TDE: depende de la tasa igualdad de la AI con los gradientes de presión del VI con el lleno rápido.

A: A: Resultado de la contracción auricular . Provee información respecto a la resistencia al llenado Ventricular. depende de la complacencia del VI, de la precarga auricular, y de la función contráctil AI.


Patrón de llenado normal: Patrón de llenado normal: – Onda E prominente Onda E prominente con con

aceleración rápida y con aceleración rápida y con desaceleración gradual. La desaceleración gradual. La amplitud de la onda E está amplitud de la onda E está determinada por la rápida determinada por la rápida relajación. relajación.

– La La onda A onda A es de menor es de menor proporción debido al bajo proporción debido al bajo volumen auricular al final volumen auricular al final de la fase de llenado de la fase de llenado temprano.temprano.

– Relación E/A > 1. Relación E/A > 1. – TD = 160-240 ms.TD = 160-240 ms.– TRIV = 70-90 ms.TRIV = 70-90 ms.

Flujo TransmitralFlujo Transmitral

TDTRIV


El flujo en las venas El flujo en las venas

pulmonares tiene pulmonares tiene 3 ondas 3 ondas

característicascaracterísticas: :

– Onda S:Onda S: de llenado de llenado

sistólico: representa el sistólico: representa el

llenado de la aurícula llenado de la aurícula

durante la sístole durante la sístole

ventricular. ventricular.

– Onda D:Onda D: de llenado de llenado

diastólico: representa una diastólico: representa una

segunda fase de llenado segunda fase de llenado

durante la diástole durante la diástole

ventricular. ventricular.

– Onda AR: Onda AR: representa el representa el

flujo inverso hacia las venas flujo inverso hacia las venas

pulmonares durante la pulmonares durante la

contracción auricular.contracción auricular.

Flujo Venas PulmonaresFlujo Venas Pulmonares

EVALUACION DEL FLUJO DE VENAS EVALUACION DEL FLUJO DE VENAS PULMONARESPULMONARES

Onda Pvs Onda Pvs (sistólica): influenciada por la distensibilidad de AI.

Onda Pvd Onda Pvd (diastólica): en relación con relajación ventricular y ocurre por gradiente de presión entre venas pulmonares y el VI

Onda Pva (onda de reversa): Onda Pva (onda de reversa): sístole auricular con velocidad reducida.

EVALUACION DEL FLUJO DE VENAS PULMONARES


En ventrículos con función normal, E se En ventrículos con función normal, E se desplaza con rapidez y alcanza una desplaza con rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del ápex, amplitud mayor cerca del ápex, probablemente debido a que la fuerza de probablemente debido a que la fuerza de succión causada por la relajación apical succión causada por la relajación apical acelera el flujo. acelera el flujo. Esta información puede obtenerse Esta información puede obtenerse fácilmente por medio fácilmente por medio del del modo M modo M Doppler color:Doppler color: – La velocidad de propagación La velocidad de propagación ((vvpp) ) de de

la onda de llenado temprano del la onda de llenado temprano del modo M Doppler color permite modo M Doppler color permite estimar cualitativamente la relajación estimar cualitativamente la relajación del ventrículo izquierdo. del ventrículo izquierdo.

– A diferencia de la onda E del Doppler A diferencia de la onda E del Doppler

pulsado, pulsado, vvpp es relativamente es relativamente independiente de la presión auricular, independiente de la presión auricular, permitiendo distinguir el patrón de permitiendo distinguir el patrón de llenadollenado normalnormal deldel pseudonormalpseudonormal. .

Estudio Doppler de Propagación de Flujo VentricularEstudio Doppler de Propagación de Flujo Ventricular


Flujo transmitralFlujo transmitral: : • Relación E/A < 1.Relación E/A < 1.• DT > 240 ms.DT > 240 ms.• TRIV > 90 ms.TRIV > 90 ms.

Flujo de venas pulmonares:Flujo de venas pulmonares:• PVS >>> PVD.PVS >>> PVD.

El modo El modo M Doppler color M Doppler color demuestra una demuestra una velocidad de propagación (vvelocidad de propagación (vpp) < 45 ) < 45

cm/s.cm/s.

Doppler tisularDoppler tisular: : EEmm < 8 cm/s. < 8 cm/s.

El patrón de relajación lenta es común en: El patrón de relajación lenta es común en: • Sujetos normales de edad Sujetos normales de edad

avanzada.avanzada.• Cardiomiopatía hipertensiva, Cardiomiopatía hipertensiva,

hipertrófica e isquémica.hipertrófica e isquémica.

Patrón de Alteración de la Patrón de Alteración de la Relajación Relajación

PATRON PATRON “PSEUDONORMA“PSEUDONORMAL”L”

AUMENTO DE LAS PRESIONES DIASTOLICAS, CON AUMENTO DE LA RIGIDEZ DE CAMARA, LO CUAL LLEVA A UN AUMENTO DE PRESION EN LA AURICULA IZQUIERDA.


Flujo transmitralFlujo transmitral: : – Relación E/A 1-1,5. E/A < 1 Valsalva.Relación E/A 1-1,5. E/A < 1 Valsalva.– DT > 160-200 ms.DT > 160-200 ms.– TRIV < 70 ms.TRIV < 70 ms.

Flujo en las venas pulmonares:Flujo en las venas pulmonares:– Onda AR > 35 cm/s.Onda AR > 35 cm/s.– PVS < PVD.PVS < PVD.

Modo M Doppler color: Modo M Doppler color: – Velocidad de propagación (vVelocidad de propagación (vpp) < 45 cm/s.) < 45 cm/s.

Doppler tisular: Doppler tisular: – EEmm < 8 cm/s. < 8 cm/s.

Este patrón se observa con frecuencia en: Este patrón se observa con frecuencia en: – Miocardiopatía dilatada, Miocardiopatía hipertrófica, Miocardiopatía dilatada, Miocardiopatía hipertrófica,

Miocardiopatía restrictiva. Miocardiopatía restrictiva.

Patrón de Llenado PseudonormalPatrón de Llenado Pseudonormal


Flujo transmitralFlujo transmitral:: – Relación E/A >1,5. Relación E/A >1,5. – DT < 160 ms.DT < 160 ms.– TRIV < 70 ms.TRIV < 70 ms.

Flujo en las venas pulmonaresFlujo en las venas pulmonares::– Onda AR prominente.Onda AR prominente.– PVS << PVD.PVS << PVD.

Modo M Doppler colorModo M Doppler color:: – Velocidad de propagación (vVelocidad de propagación (vpp) < 45 cm/s.) < 45 cm/s.

Doppler tisularDoppler tisular:: – EEmm < 8 cm/s. < 8 cm/s.

Este patrón está relacionado con la presencia de síntomas Este patrón está relacionado con la presencia de síntomas congestivos avanzados y con una elevada mortalidad congestivos avanzados y con una elevada mortalidad cardíaca. cardíaca.

Patrón deLlenado RestrictivoPatrón deLlenado Restrictivo


1.1. Función diastólica normalFunción diastólica normal estadío 0 estadío 0..

2.2. Disfunción diastólica ligeraDisfunción diastólica ligera estadío I estadío I con presiones de con presiones de llenado normales en reposo llenado normales en reposo (alteración de la relajación).(alteración de la relajación).

3.3. Disfunción diastólica moderada estadío IIDisfunción diastólica moderada estadío II con elevación de con elevación de presiones presiones de llenado (patrón pseudonormal).de llenado (patrón pseudonormal).

4.4. Disfunción diastólica severa estadío IIIDisfunción diastólica severa estadío III con notable con notable elevación de presiones de llenadoelevación de presiones de llenado (patrón restrictivo (patrón restrictivo reversible o irreversible).reversible o irreversible).

5.5. Función diastólica indeterminadaFunción diastólica indeterminada ( FA, ritmo MP, ( FA, ritmo MP, valvulopatía mitral). valvulopatía mitral).

Clasificación de la Función DiastólicaClasificación de la Función Diastólica

1.1. Función diastólica normalFunción diastólica normal. . Estadío 0Estadío 0

2.2. Disfunción diastólica ligeraDisfunción diastólica ligera . . Estadío I Estadío I con presiones de con presiones de llenado normales en reposo llenado normales en reposo ((alteración de la relajaciónalteración de la relajación).).

3.3. Disfunción diastólica Disfunción diastólica moderada. Estadío IImoderada. Estadío II con con elevación de presiones de elevación de presiones de llenado (llenado (patrón patrón pseudonormalpseudonormal).).

4.4. Disfunción diastólica Disfunción diastólica severa. Estadío IIIsevera. Estadío III con con notable elevación de notable elevación de presiones de llenado (presiones de llenado (patrón patrón restrictivo reversible restrictivo reversible oo irreversibleirreversible).).

Clasificación de la Función Clasificación de la Función DiastólicaDiastólica


La valoración de la función diastólica en la FA es compleja: La valoración de la función diastólica en la FA es compleja: Ausencia de la onda A Ausencia de la onda A de la contracción auricular en el llenado mitral. de la contracción auricular en el llenado mitral.

El flujo de llenado de venas pulmonares muestra un El flujo de llenado de venas pulmonares muestra un falso patrón falso patrón restrictivorestrictivo. .

La velocidadLa velocidad pico pico y ely el TD TD de la onda de la onda E mitral E mitral varían con la longitud del varían con la longitud del ciclo cardíaco. ciclo cardíaco.

Medidas de los TRIV:Medidas de los TRIV: – > 110 ms> 110 ms: sugieren alteración en la relajación.: sugieren alteración en la relajación.– < 70 ms< 70 ms: presión de llenado alta.: presión de llenado alta.

Medición de la velocidad de propagación y duración de la onda E en modo Medición de la velocidad de propagación y duración de la onda E en modo M-color: patológicas velocidades < 40 cm/s.M-color: patológicas velocidades < 40 cm/s.

Doppler tisular en el anillo mitral y la relación de ambas ondas EDoppler tisular en el anillo mitral y la relación de ambas ondas E. .

Patrón de Llenado Diastólico en la FAPatrón de Llenado Diastólico en la FA

Ecocardiografía en Modo MEcocardiografía en Modo M

Desempeña un Desempeña un pequeño papel en la pequeño papel en la evaluación de la evaluación de la función diastólica. función diastólica.

Las técnicas que se Las técnicas que se utilizaban era la utilizaban era la digitalización de la digitalización de la PPVI, a partir de la PPVI, a partir de la cual se pueden cual se pueden obtener parámetros obtener parámetros de contracción y de contracción y relajación detallados.relajación detallados.

Onda B del cierre de Onda B del cierre de la VM, indicador de la VM, indicador de aumento de presión aumento de presión diastólicadiastólica

EVALUACION DEL FLUJO MITRALEVALUACION DEL FLUJO MITRAL

Relación E/ARelación E/A

Informan sobre la velocidad intramiocárdicaInforman sobre la velocidad intramiocárdica Proporcionan información de la mecánica Proporcionan información de la mecánica

ventricular izquierda durante la contracción y ventricular izquierda durante la contracción y relajación isovolumétricarelajación isovolumétrica

Se correlacionan inversamente con Se correlacionan inversamente con ττ, , lo que es lo que es posible calcular la constante temporal de relajaciónposible calcular la constante temporal de relajación

Sirve como índice incruento de la función diastólica Sirve como índice incruento de la función diastólica del VIdel VI

La FA O Extrasístoles frecuentes limitan esta La FA O Extrasístoles frecuentes limitan esta técnicatécnica

Informan sobre la velocidad intramiocárdicaInforman sobre la velocidad intramiocárdica Proporcionan información de la mecánica Proporcionan información de la mecánica

ventricular izquierda durante la contracción y ventricular izquierda durante la contracción y relajación isovolumétricarelajación isovolumétrica

Se correlacionan inversamente con Se correlacionan inversamente con ττ, , lo que es lo que es posible calcular la constante temporal de relajaciónposible calcular la constante temporal de relajación

Sirve como índice incruento de la función diastólica Sirve como índice incruento de la función diastólica del VIdel VI

La FA O Extrasístoles frecuentes limitan esta La FA O Extrasístoles frecuentes limitan esta técnicatécnica

Imágenes Tisulares con DopplerImágenes Tisulares con Doppler


El Doppler puede adaptarse para El Doppler puede adaptarse para obtener la velocidad del movimiento obtener la velocidad del movimiento del miocardio aplicando el mismo del miocardio aplicando el mismo principio físico empleado para principio físico empleado para analizar el flujo sanguíneo.analizar el flujo sanguíneo.

Doppler tisular normal obtiene: Doppler tisular normal obtiene: – Onda SmOnda Sm sistólica. sistólica. – Onda EmOnda Em diastólica durante el diastólica durante el

llenado temprano. llenado temprano. – Onda AmOnda Am durante la contracción durante la contracción

auricular. auricular.

Imágenes con Doppler Tisular Imágenes con Doppler Tisular (DTI)(DTI)


Se ha demostrado una relación Se ha demostrado una relación directa entre la relajación directa entre la relajación ventricular y ventricular y EEmm, que parece , que parece

estar menos influida por la estar menos influida por la presión auricular. presión auricular.

Este método ha demostrado ser Este método ha demostrado ser útil para diferenciar la útil para diferenciar la miocardiopatía restrictivamiocardiopatía restrictiva de de la la pericarditis constrictivapericarditis constrictiva. .

De manera similar al modo M De manera similar al modo M color, la onda Ecolor, la onda E

mm del Doppler del Doppler

tisular puede usarse en tisular puede usarse en combinación con la onda E del combinación con la onda E del Doppler pulsado transmitral Doppler pulsado transmitral para estimar la presión auricular para estimar la presión auricular ..

Doppler tisularDoppler tisular

GRADOS DE DISFUNCION GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICADIASTOLICA

MITRAL:MITRAL:Relación E/A Relación E/A < 1.< 1.

TRIVI > 100 msTRIVI > 100 ms

TD onda E > 220 msTD onda E > 220 ms

Relajación esta alterada pero la Relajación esta alterada pero la PDFVI es normal en reposo.PDFVI es normal en reposo.

PULMONARES:PULMONARES:Normal.Normal.

Velocidad de la onda a reversa Velocidad de la onda a reversa < 0,35 m/seg< 0,35 m/seg

GRADOS DE DISFUNCION GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICADIASTOLICA

MITRAL:MITRAL:Relación E/A Relación E/A < 1.< 1.TRIVI normal.TRIVI normal.TD onda E > 220 msTD onda E > 220 msProgresión de la Progresión de la alteración, de la PDFVI alteración, de la PDFVI en reposo.en reposo.

PULMONARES:PULMONARES:Si la PDFVI > 15 mmHg Si la PDFVI > 15 mmHg onda a reversa > 0,35 onda a reversa > 0,35 m/seg.m/seg.Onda a reversa > onda E Onda a reversa > onda E mitral.mitral.

GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICAGRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICA

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