ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Miguel ngel Marcelo VereauCtedra de Farmacologa USMP

HTA: Problema de salud pblica mundial1 billn de pacientes en el mundoEEUU: * 50 millones de pacientes* Costo relacionado con el tratamiento: 50 billones de dlares (2003)Per: afecta al 24% de jvenes y adultos.Mundo: ms del 20% de mayores de 18 aos.

Tcnica de medicin de la PASentado en silla con espaldarDescanso previo no menor de 5 minutosBrazo al nivel del coraznBrazalete a 5 cm. del pliegue del codo, que cubra el 80% del tamao del brazo.En caso de segunda toma, no antes de 2 minutosNo haber fumado cuando menos 30 minutos antesNo caf, ni licor previo

DIAGNOSTICO DE HTANo menos de tres conjuntos de tres lecturas con intervalos de dos semanas o ms entre cada conjuntoUna lectura > 180/110Inminente dao a rgano blanco*Medidas en casa generalmente son menores entre 5 a 10 mm. Hg. que las de consultorio*La PA debe disminuir 10% a 20% durante la noche, caso contrario, hay mayor riesgo cardiovascular

MONITOREO DEL PROGRESOGeneralmente lecturas ocasionales de seguimiento.En cambios de terapia: medidas despus de dos a cuatro semanas, salvo presencia de colaterales.Logro de metas: Lecturas cada cuatro o seis meses.

Lecturas caseras complementariasControl deficiente en la PA en consultorio, a pesar de tratamiento apropiado.Dao progresivo a rgano blanco, a pesar de buen control aparente, en consultorio.Sintomatologa hipotensiva.Necesidad de control de la PA durante las 24 horas, especialmente matinal.

Evaluacin del pacienteValorar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo concomitante (tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, dislipidemias, DBT, Microalbuminuria, edad, antecedentes familiares de ECV prematura)Identificar cusas secundarias reversibles de HTAEstablecer presencia o ausencia de dao a rgano blanco o enfermedad cardiovascular.

Valoracin de la PA: VII Reporte (JNC)

CategoraPA sistlica(mm Hg)PA diastlica(mm Hg)NormalPrehipertensinHipertensin: Estado 1 Estado 2Menor de 120120 139

140 159Mayor de 160Menor de 8080 89

90 99Mayor de 100

Manejo no farmacolgicoReduccin de ingesta de sodio:100 mmol/da (2,4g de sodio o 6 g de Cloruro de sodio) disminuye de 5 a 10 mm HgSuplementos de potasio:Mayor a 90 mml/da (3.500 mg)Disminucin de peso: mantener IMC de 18.5 a 24.9Ejercicio fsico: 30 a 45 minutos tres das a la semana mnimos.Consumo moderado de alcohol

Incremento del consumo de fibra (frutas y vegetales)Disminuir ingesta de grasas saturadas y colesterol en la dietaEliminar el tabacoIntervenciones inciertas o con beneficio mnimo: suplementos de calcio, aceite de pescado, disminucin de la cafena, suplementos de magnesio.

Tratamiento FarmacolgicoMetaanlisis (Lancet 2000 y Lancet 2003)Las nuevas terapias no son ms efectivas que las convencionales para reducir los eventos vasculares cerebrales, la morbilidad por falla cardaca y la mortalidad por la misma o todas las causas cardiovasculares

Consideraciones teraputicasHasta un 50 % de los pacientes no cumplirn con la terapia al ao de tratamiento:

Seguimiento inadecuadoNo percepcin del beneficioEfectos colaterales

LineamientosEstablecer metas: 140/90 ?Educar al paciente sobre enfermedad y tratamientoMantener contacto con el pacienteManejo econmico: pruebas necesarias, medidas no farmacolgicas y baratas, dosis diarias ms bajas suficientes.Uso racional de frmacos

FARMACOSDIURETICOS:De accin breve: Furosemida, cido etacrnico, bumetanidaEdema pulmonar agudoICCHTA malignaInsuficiencia renal

HTA: Euvolemia

Tiazidas: HidroclorotiazidaMecanismo diurtico y vasodilatadorDisminucin de morbimortalidadEfectos metablicos negativos: LDLDiabetognesisHiperuricemiaTrastornos hidroelectrolticos K+

INHIBIDORES ADENRGICOSBloqueadores neuronales: Guanetidina, guanadrel.Centrales: Alfa metildopa, clonidina.Agonistas alfa-2Hipotensin ortosttica, somnolencia, sequedad bucal, depresin (mayormente alfa metildopa)Incremento inicial de PA por VIV y sndrome de abstinencia por supresin (clonidina)Bloqueadores ganglionares: Hexametonio, trimetafan ( Emergencias hipertensivas/ Aneurisma artico disecante)

Beta bloqueadores. Mecanismos: Volumen minuto cardaco liberacin de renina RP (ASI) Efectos centrales (propranolol)No selectivos: Propranolol, timolol, nadolol.Eficacia (propranolol):Monofmaco: 50%+ diurtico:80%+ diur. +vasodilat.:90%Selectivos: Atenolol, metoprololASI: Pindolol, acebutolol Mixtos (alfa 1 y beta no selectivo con ASI): Labetalol. Hepatotoxicidad casos severos y emergencias

VASODILATADORESDe accin directa: Hidralazina, minoxidil, Nitroprusiato de sodio (arteriovenoso).Calcioantagonistas: Nifedipina, verapamilo, diltiazen, amlodipinoNo expansin de volumenSin descarga simptica refleja Aflujo sanguneo a rganos blanco (rin, cerebro, corazn/antiangina)Alfa bloqueadores: PrasozinMejora el perfil lipdicoEfecto de la primera dosis

Inhibidores ECA: Captopril, enalapril (enalaprilato), lisinopril.Mejora el perfil lipdicoEfectos mayores en deplesin de volumenNo uso en el embarazoCaptopril:Inicio rpidoEfecto tusgenoTiempo de administracin: c/8htil en IC

Antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II): losartan, irbesartan, etc.

Resultados ptimos: A las 3 a 6 semanasAsociaciones: Con tiazidaNo uso en el embarazo

EMEGENCIAS HIPERTENSIVASEmergencia: Accin inmediataNitroprusiato: De inmediatoNitroglicerina:2 5 minutosNifedipino:15 30 minutos (subl.?)Captopril:15 30 minutosClonidina:30 60 minutos

Urgencia:Accin dentro de las 24 horas