Falla cardiaca aguda expo jer

Falla Cardiaca Falla Cardiaca AgudaAguda

Jerson Quitian MorenoJerson Quitian Moreno

Fellow Cardiologia Fellow Cardiologia

Fundación Santa Fe de BogotáFundación Santa Fe de Bogotá

Universidad el BosqueUniversidad el Bosque

Recomendación y EvidenciaRecomendación y Evidencia

DefiniciónDefinición

Início Início rápido de signos y síntomas rápido de signos y síntomas secundarios a función cardiaca anormal. secundarios a función cardiaca anormal.

Puede ocurrir con o sin enfermedad Puede ocurrir con o sin enfermedad cardiaca previa.cardiaca previa.

Puede estar relacionada conPuede estar relacionada con:: Disfunción sistólica o diastólicaDisfunción sistólica o diastólica

Anormalidades en el ritmo cardiacoAnormalidades en el ritmo cardiaco Alteraciones de la precarga o postcargaAlteraciones de la precarga o postcarga

Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Feb 2005. www.escardio.org

Colombia no hay un registro Colombia no hay un registro adecuado sobre la prevalencia de la adecuado sobre la prevalencia de la falla cardíaca. falla cardíaca.

En uno de los estudios realizados se En uno de los estudios realizados se encontró que: encontró que:

-20.1% de los pacientes edad -20.1% de los pacientes edad promedio de 68 años.promedio de 68 años.

51.6% género masculino y 48.4% al femenino.51.6% género masculino y 48.4% al femenino.

63% de los pacientes ingresaron con CF III de 63% de los pacientes ingresaron con CF III de NYHA.NYHA.

19.1% con clase IV.19.1% con clase IV.

La principal causa de hospitalización La principal causa de hospitalización fue la falta de adherencia al fue la falta de adherencia al tratamiento médico:tratamiento médico:

--50% de los casos.--50% de los casos.

--Infección respiratoria en 15%--Infección respiratoria en 15%

--Exacerbación aguda de enfermedad --Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 11.6%pulmonar obstructiva crónica en 11.6%

PREVALENCIAPREVALENCIA

0.4% a 2% en la población general.0.4% a 2% en la población general.

10% en la población adulta mayor.10% en la población adulta mayor.

Cerca de 6% a 10% de los pacientes Cerca de 6% a 10% de los pacientes mayores de 65 años de edad tienen mayores de 65 años de edad tienen falla cardíaca.falla cardíaca.

Aprox. 80% de los pacientes hx por Aprox. 80% de los pacientes hx por esta razón tienen más de 65 años.esta razón tienen más de 65 años.

La edad promedio de la población La edad promedio de la población con falla cardíaca es de 74 años.con falla cardíaca es de 74 años.

MORTALIDADMORTALIDAD

En Colombia, la mortalidad durante la En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16%.hospitalización fue de 16%.

-31% a los 3 meses.-31% a los 3 meses.

-37.6% a los 6 meses.-37.6% a los 6 meses.

-45.2% al año. -45.2% al año.

COSTOSCOSTOS

La falla cardíaca avanzada.La falla cardíaca avanzada. Descompensación aguda.Descompensación aguda.

Síndrome cardiovascular más costoso Síndrome cardiovascular más costoso en el campo de la medicina. en el campo de la medicina.

EtiologíaEtiología

- Hipertensión arterial (65%-87%).- Hipertensión arterial (65%-87%). - Enfermedad coronaria (50%).- Enfermedad coronaria (50%). - Enfermedad valvular (20%-30%).- Enfermedad valvular (20%-30%). - Diabetes mellitus (27%-44%).- Diabetes mellitus (27%-44%). - Fibrilación auricular (31%-43%).- Fibrilación auricular (31%-43%). - Enfermedad renal (18%-30%).- Enfermedad renal (18%-30%). - Enfermedad de Chagas.- Enfermedad de Chagas. - Miocardiopatía idiopática (31%).- Miocardiopatía idiopática (31%). - Otras.- Otras.

Factores precipitantesFactores precipitantes Falta de adherencia al tratamiento.Falta de adherencia al tratamiento.

Hipertensión arterial no controlada.Hipertensión arterial no controlada.

Síndrome coronario agudo.Síndrome coronario agudo.

Arritmias.Arritmias.

Enfermedad valvular.Enfermedad valvular.

Tromboembolismo pulmonar.Tromboembolismo pulmonar.


Causas y Factores Causas y Factores PrecipitantesPrecipitantes

Factores no cardiovascularesFactores no cardiovasculares::– Abuso medicamentosAbuso medicamentos: AINES, Calcio : AINES, Calcio

antagonistas.antagonistas.– Sobrecarga de volumen.Sobrecarga de volumen.– Infecciones.Infecciones.– Lesión cerebral severa.Lesión cerebral severa.– Cirugía mayor.Cirugía mayor.– Falla renal.Falla renal.– Asma.Asma.– Abuso de alcohol.Abuso de alcohol.– Feocromocitoma.Feocromocitoma.


SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INDICAN FALLA SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INDICAN FALLA CARDÍACA.CARDÍACA.

Puede presentarse por:Puede presentarse por:

Descompensación de falla cardíaca crónica Descompensación de falla cardíaca crónica (75%).(75%).

Falla cardíaca aguda de novo (20%).Falla cardíaca aguda de novo (20%).

Choque cardiogénico (5%).Choque cardiogénico (5%).

Moderados.Moderados.


El 80% de los pacientes con falla El 80% de los pacientes con falla cardíacacardíaca

descompensada se presentan en el descompensada se presentan en el servicio de urgencias.servicio de urgencias.

UCI descompensación aguda de falla UCI descompensación aguda de falla cardíaca crónica (61,7%)cardíaca crónica (61,7%)

Condiciones ClínicasCondiciones Clínicas

Crisis hipertensiva.Crisis hipertensiva.

Falla cardiaca con hipertensión Falla cardiaca con hipertensión arterial y preservación de la función arterial y preservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo.sistólica del ventrículo izquierdo.

Condiciones ClínicasCondiciones Clínicas Edema pulmonarEdema pulmonar: dificultad : dificultad

resprespiratoria severa, estertores, iratoria severa, estertores, ortopnea y SaO2ortopnea y SaO2<90%<90%

Falla cardiaca derecha: se Falla cardiaca derecha: se caracteriza por bajo gasto cardíaco caracteriza por bajo gasto cardíaco con aumento de la presión venosa con aumento de la presión venosa yugular, hepatomegalia e yugular, hepatomegalia e hipotensión.hipotensión.


Choque cardiogénico: evidencia de Choque cardiogénico: evidencia de hipoperfusión tisular inducida por falla hipoperfusión tisular inducida por falla cardíaca después de la corrección de la cardíaca después de la corrección de la precarga y arritmias mayores. precarga y arritmias mayores.

se caracteriza por:se caracteriza por:

-reducción de la TA menor a 90 mm Hg.-reducción de la TA menor a 90 mm Hg.

-presión arterial media de más de 30 mm Hg.-presión arterial media de más de 30 mm Hg.

-Diuresis baja (menor a 0,5 mL/kg/h)-Diuresis baja (menor a 0,5 mL/kg/h)

-Frecuencia cardíaca mayor a 60 -Frecuencia cardíaca mayor a 60 latidos/minuto con o sin evidencia de latidos/minuto con o sin evidencia de congestión orgánica.congestión orgánica.Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Feb 2005. www.escardio.org


Descompensación de una falla Descompensación de una falla cardiaca previa.cardiaca previa.

Síndromes coronarios agudos.Síndromes coronarios agudos. Crisis hipertensivas.Crisis hipertensivas. Arritmias cardíacas.Arritmias cardíacas. Regurgitación valvular.Regurgitación valvular. Estenosis aórtica severa.Estenosis aórtica severa. Miocarditis aguda severa.Miocarditis aguda severa.



Taponamiento cardiaco.Taponamiento cardiaco. Disección aórtica.Disección aórtica. Cardiomiopatía postparto.Cardiomiopatía postparto. Síndromes de Alto GastoSíndromes de Alto Gasto::

– Septicemia.Septicemia.– Crisis tirotóxica.Crisis tirotóxica.– Anemia.Anemia.– Cortocircuitos.Cortocircuitos.


Fisiopatología de la Falla Cardiaca Aguda

Daño miocárdico AgudoInfarto Agudo Miocardio

Alteración postcarga, cronotropiao lusitropia

Daño miocárdico Previo

Remodelación

Falla Cardiaca CrónicaDeterioro de la Función Ventricular Izquierda

Condición PrecipitanteGasto Cardiaco?Presión de llenado?

Tensión Pared?TaquicardiaHipotensión

Perfusión Periférica? Perfusión Coronaria?

Flujo Renal Reducido

Acidosis, radicales libres

Consumo miocárdico de O2?

Bajo Gasto Cardiaco

RemodelaciónIsquemia

Fibrosis

Muerte de

miocitos

Hipertrofia

Activación Neuroendocrina

•Sistema nervioso simpático

•RAAS

•ADH, endotelina

Volumen Sanguíneo?

Resistencia Vascular?

Alteración de la contractilidad

•Frank-Starling?

•Relación Fuerza-Frecuencia

•Refractariedad a Catecolaminas

ClasificaciónClasificación

La falla cardiaca aguda se divide a su La falla cardiaca aguda se divide a su vezvez::

Aguda Aguda de novo de novo (inicio de una falla (inicio de una falla cardiaca en un paciente sin alteración cardiaca en un paciente sin alteración conocida de la función cardiaca)conocida de la función cardiaca)

OO Descompensación aguda de una falla Descompensación aguda de una falla

cardiaca crónicacardiaca crónicaGuidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Feb 2005. www.escardio.org

Agudas de NovoAgudas de Novo

Clasificación Killip- IAMClasificación Killip- IAM Estadio I- No falla cardiaca. No signos de Estadio I- No falla cardiaca. No signos de

descompensación cardiaca.descompensación cardiaca. Estadio II- Falla cardiaca. Estertores en la Estadio II- Falla cardiaca. Estertores en la

mitad inferior campos pulmonares. Tercer mitad inferior campos pulmonares. Tercer ruido.ruido.

Estadio III- Falla cardiaca severa. Edema Estadio III- Falla cardiaca severa. Edema pulmonar franco.pulmonar franco.

Estadio IV- Choque cardiogénico. Estadio IV- Choque cardiogénico. Hipotensión (PASHipotensión (PAS<90 mmHg, y evidencia de <90 mmHg, y evidencia de vasoconstricciónvasoconstricción periférica como oliguria, periférica como oliguria, cianosis y diaforesis.cianosis y diaforesis.

Killip T, 3rd , Kimball JT. Am J Cardiol 1967;20:457-464

Edema

Pulmonar

Choque

Cardiogénico

Presión normal: Vasodilatadores

Hipotensión: Inotrópicos o vasopresores

IV

III

III

Diuréticos

Vasodilatadores: NTG, Nitroprusiato

Administración de líquidos

Choque

Hipovolémico

Normal

0 5 10 15 18 20 25 30 35 40

PRESION OCLUSION ARTERIA PULMONARHipovolemia Lev

eSevera

Congestión Pulmonar

3,5

3,0

2,5

2,2

2,0

1,5

1,0

Indice

Cardiaco

Perfusión

Tisular

Normal

Hipopefusión

Leve

Hipoperfusión

Severa

FORRESTER- FALLA CARDIACA AGUDA

Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:137-145

Descompensación Descompensación Aguda de una Falla Aguda de una Falla

CardiacaCardiacaCrónicaCrónica

•Valoración del perfil hemodinámico por parámetros clínicos en la insuficiencia cardiaca

avanzada

•“Evidencia en 2 minutos”

Evidencia de Baja Perfusión

•IC Disminuido

Evidencia de Congestión

•Presiones de llenado elevadas

•Baja amplitud de pulso*

•Pulso alternante

•Frialdad de brazos y piernas

•Paciente adormilado

•Hipotensión sintomática con IECA

•Hiponatremia

•Empeoramiento de función renal

•Ortopnea

•Ingurgitación yugular

•Tercer ruido

•Edema

•Ascitis

•Estertores (No frecuentes)

• Reflujo hepatoyugular

*(PAS-PAD)/PAS <25% GC < 2,2

Nohria A TS, Fang JC, Lewis EF et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-1804

CONGESTION PULMONAR EN REPOSO

•NO

•NO

•SI

•SI

BAJA

PERFUSION

PERIFERICA

Caliente y seco

PCP normal

IC normal

Caliente y húmedo

PCP alta

IC normal

Frío y seco

PCP baja o normal

IC Bajo

Caliente y seco

PCP alta

IC bajo

•RVS

•Normal

•RVS

•Alta

•Vasodilatador

•Nitroglicerina

•Nitroprusiato

•Nesiritide

•Inotrópicos

•Dobutamina

•Milrinone

•Sensibilizadores de Calcio

Nohria A TS, Fang JC, Lewis EF et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-1804

DiagnDiagnósticoóstico Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

1.1. Identificar pacientes con falla respiratoria inminente y Identificar pacientes con falla respiratoria inminente y choque cardiogénico.choque cardiogénico.

2.2. Revisión de historia clínicaRevisión de historia clínica: Diagn: Diagnóstico basado en HC óstico basado en HC exactitud del 75 al 80%. exactitud del 75 al 80%.

3.3. SíntomasSíntomas::

a.a. Disnea ejercicio 70%. Nueva aparición 90%Disnea ejercicio 70%. Nueva aparición 90%b.b. Ortopnea 86%Ortopnea 86%

4.4. Evaluación médicaEvaluación médicaa.a. Presión arterialPresión arterialb.b. Saturación de oxígenoSaturación de oxígenoc.c. Estertores, exactitud diagnóstica del 70%Estertores, exactitud diagnóstica del 70%d.d. Otros signos como IY, tercer ruido, soplos y otros valor Otros signos como IY, tercer ruido, soplos y otros valor

predictivo muy pobrepredictivo muy pobre

DiagnósticoDiagnóstico Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas

– ElectrocardiogramaElectrocardiograma– Radiografía Tórax, cardiomegalia 75 a 80%Radiografía Tórax, cardiomegalia 75 a 80%– Ecocardiograma transtorácico.Ecocardiograma transtorácico.

LaboratorioLaboratorio– No una combinación únicaNo una combinación única– Péptido natriurético BPéptido natriurético B– Manejo de complicacionesManejo de complicaciones– SiempreSiempre: CH, plaquetas, CPR, D: CH, plaquetas, CPR, Dímero D, urea y ímero D, urea y

electrolitos, glicemia, marcadores cardiacoselectrolitos, glicemia, marcadores cardiacos– A vecesA veces: INR, gases arteriales, transaminasas, : INR, gases arteriales, transaminasas,

uroanuroanálisis.álisis.

El NT-proBNP en quienes se presentan a El NT-proBNP en quienes se presentan a urgencias con disnea y edema periférico, urgencias con disnea y edema periférico, tiene una sensibilidad diagnóstica de falla tiene una sensibilidad diagnóstica de falla cardíaca de 96% y un valor predictivo cardíaca de 96% y un valor predictivo negativo de 96%.negativo de 96%.

Los niveles de NT-proBNP se asocian con Los niveles de NT-proBNP se asocian con incremento de mortalidad intrahospitalaria incremento de mortalidad intrahospitalaria en falla cardíaca aguda.en falla cardíaca aguda.

El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situación aguda para confirmar o excluir el situación aguda para confirmar o excluir el diagnóstico de falla cardíaca, en quienes diagnóstico de falla cardíaca, en quienes tienen signos y síntomas ambiguos.tienen signos y síntomas ambiguos.

(clase I, nivel de evidencia A)(clase I, nivel de evidencia A)

No se recomienda el uso rutinario de BNP No se recomienda el uso rutinario de BNP o NTproBNP para pacientes con un dx o NTproBNP para pacientes con un dx obvio de falla cardíaca.obvio de falla cardíaca.

(clase III, nivel de evidencia C) (clase III, nivel de evidencia C)

TratamientoTratamiento Severidad variable.Severidad variable. Metas del tratamiento.Metas del tratamiento.

– CClínicaslínicas: : Mejoría de la disnea, mejoría de los Mejoría de la disnea, mejoría de los signos clínicos, disminución de peso corporal, signos clínicos, disminución de peso corporal, aumento de diuresis y mejoría de oxigenación.aumento de diuresis y mejoría de oxigenación.

– LaboratorioLaboratorio: : Normalización electrolitos, Normalización electrolitos, disminución de BUN y creatinina, disminución de disminución de BUN y creatinina, disminución de PNB, normalización de glicemia.PNB, normalización de glicemia.

– HemodinámicoHemodinámico: Disminuci: Disminución de PCP y aumento ón de PCP y aumento de GC yde GC y/o v/o volumen latido.olumen latido.

[Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.]

Metas de tratamientoMetas de tratamiento

Fonarow GC, Stevenson LW, Steimle AE, et al. Circulation. 1994;90:I-488.

TratamientoTratamiento: V: Vía Aéreaía Aérea Oxígeno a altas concentraciones.Oxígeno a altas concentraciones.

Ventilación no invasivaVentilación no invasiva– Ventilación con presión positiva no invasiva.Ventilación con presión positiva no invasiva.– CPAP.CPAP.

Ventilación mecánica con IOTVentilación mecánica con IOT– Confusos, agitados o no tolerancia a VNI.Confusos, agitados o no tolerancia a VNI.– Si el paciente no responde al tratamiento inicial.Si el paciente no responde al tratamiento inicial.– Cansancio respiratorio.Cansancio respiratorio.– Secuencia rápida de intubación.Secuencia rápida de intubación.

Ventilación mecánica no Ventilación mecánica no invasivainvasiva

La ventilación mecánica invasiva se La ventilación mecánica invasiva se asocia con mayor morbimortalidad.asocia con mayor morbimortalidad.

Está claro que cuanto más rápido se Está claro que cuanto más rápido se aplique la ventilación no invasiva aplique la ventilación no invasiva mejores serán los resultados mejores serán los resultados

(clase I, nivel de evidencia A).(clase I, nivel de evidencia A).

Una revisión sistemática de la Una revisión sistemática de la literatura.literatura.

Demostró que la VMNI temprana en Demostró que la VMNI temprana en urgencias.urgencias.

Puede disminuir riesgo relativo de: Puede disminuir riesgo relativo de:

-muerte 39%-muerte 39%

-necesidad de intubación en 57%-necesidad de intubación en 57%

TratamientoTratamiento: Choque : Choque CardiogCardiogénicoénico

Líquidos supervisados para pacientes con Líquidos supervisados para pacientes con infarto del ventrículo derecho.infarto del ventrículo derecho.

InotrópicosInotrópicos: : – DopaminaDopamina– DobutaminaDobutamina– LevosimendanLevosimendan– MilrinoneMilrinone

Soporte externo.Soporte externo.

InotrInotrópicosópicos

AgenteAgente ↑↑GCGC POAPPOAP ↑↑ o o PA PA ↑↑ FCFC ArritmiaArritmiaDopaminaDopamina

<3 mcg<3 mcg

3-7mcg3-7mcg

7-15mcg7-15mcg

00

++

++++

00

00

00

00

↑↑↑↑

↑↑↑↑↑↑

00

++

++++

00

++++

++++++

DobutaminaDobutamina ++++++ ++ 00 ++ ++++

IsoproterenolIsoproterenol ++++++ ++++ 0/0/ ++++++ ++++++

LevosimendanLevosimendan ++++ ++ ++++ 00

NorepinefrinaNorepinefrina ++++ 0/+0/+ ↑↑↑↑↑↑ ++++ ++++++

EpinefrinaEpinefrina ++++ o/+o/+ ↑↑↑↑↑↑ ++++++ ++++++

MilrinoneMilrinone ++++ ++ ++ ++++

Tratamiento: Tratamiento: VasodilatadoresVasodilatadores

Clase I, nivel evidencia BClase I, nivel evidencia B

Primera lPrimera linea en todos los pacientes.inea en todos los pacientes.Aumenta el gasto cardiaco.Aumenta el gasto cardiaco.MedicamentosMedicamentos

– NitratosNitratos– Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio– NesiritideNesiritide

TratamientoTratamiento: Diur: Diuréticoséticos

Indicados en pacientes con falla cardiaca Indicados en pacientes con falla cardiaca aguda y signos de retención de fluidos.aguda y signos de retención de fluidos.

Clase I, nivel de recomendación BClase I, nivel de recomendación B AgentesAgentes

– Moderada y severaModerada y severa: : Furosemida, bumetanida, o Furosemida, bumetanida, o torasemida.torasemida.

– Refractaria a diurético de asaRefractaria a diurético de asa: : Agregar Agregar hidroclorotiazida, metazolona yhidroclorotiazida, metazolona y/o espironolactona./o espironolactona.

– Alcalosis: Acetazolamida.Alcalosis: Acetazolamida.

Tratamiento: OtrosTratamiento: Otros

Morfina y sus anMorfina y sus análogosálogos: : – Manejo inicial. Manejo inicial. – Bolo de 2 a 4 mg. Bolo de 2 a 4 mg. – Disnea y agitaciDisnea y agitaciónón– Aumenta probabilidad de IOTAumenta probabilidad de IOT

AnticoagulaciónAnticoagulación– Fibrilación auricular y síndrome coronarioFibrilación auricular y síndrome coronario– Profiláctica.Profiláctica.

TratamientoTratamiento: Otros: Otros Betabloqueadores.Betabloqueadores.

– No estudios en falla cardiaca aNo estudios en falla cardiaca aguda.guda.

– No cuando esta recibiendo inotrópicos intravenosos.No cuando esta recibiendo inotrópicos intravenosos.

– Si lo esta recibiendo disminuir la dosis.Si lo esta recibiendo disminuir la dosis.

– Pacientes FCA y más que estertores basales, los Pacientes FCA y más que estertores basales, los betabloqueadores se deben usar con precaución. betabloqueadores se deben usar con precaución.

– Se puede considerar metoprolol intravenoso en Se puede considerar metoprolol intravenoso en pacientes con angina activa y taquicardia (Clase IIb, pacientes con angina activa y taquicardia (Clase IIb, evidencia C).evidencia C).

TratamientoTratamiento: Otros: Otros

BetabloqueadoresBetabloqueadores– Pacientes con infarto agudo del miocardio Pacientes con infarto agudo del miocardio

con falla cardiaca agudacon falla cardiaca aguda, se les debe iniciar , se les debe iniciar betabloqueador una vez se estabilice.betabloqueador una vez se estabilice.

– Pacientes con falla cardiaca crónica, los Pacientes con falla cardiaca crónica, los betabloqueadores se deben iniciar una vez betabloqueadores se deben iniciar una vez el paciente se ha estabilizado después de el paciente se ha estabilizado después de episodio agudo (generalmente 4 días). episodio agudo (generalmente 4 días).

Paciente en urgencias con sospecha de Falla Cardiaca Aguda

Falla respiratoria Inminente?

Choque cardiogénico o Hipotensión sintomática?

Historia clínica y examen físico

Hipoperfusión (Extremidades frías) o alteración estado mental

Opciones

CPAP/BiPAP •UCI

IOT

PA ↑, VD rápida NTG-NTP.Si

SiOpciones

Inotrópicos

Monitoria Hemodinámica

UCI

Falla Cardiaca Descompensada?

Considerar otro

Diagnóstico y

Tratamiento

No

NoRealizar

PNB, ECG, Sat O2 CH, Rx

Tórax, electrolitos,

BUN, creatinina, Marcadores cardiacos

De acuerdo con los exámenes

Iniciar tratamiento en urgencias basado en la estimación Clínica de la Severidad

Severidad Moderada

≈ 80% de pacientes

O2, Diurético asa, NTG, Educación al paciente

Severidad Crítica


O2, Diurético asa, Neseritide, NTG o NTP

Baja Severidad


O2, NTG, Diurético asa, Educación del paciente

La severidad estimada es mayor cuando

Oximetría anormal, ECG con Hipertrofia Ventricular Izquierda, Historia múltiples hospitalizaciones, Aumento del BUN, BUN > 43 mg/dL, Hiponatremia, PAS < 115 mm Hg, Baja fracción de ejección conocida, Peso mayor que el peso seco, Pobre respuesta al tratamiento

UCI Observación o telemetríaObservación o piso médico

Alta para manejo domiciliario

Falla cardiaca aguda expo jer

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