FALLA  CARDIACA  DESCOMPENSADA  POR  MALA  ADHERENCIA  AL  TRATAMIENTO:  REPORTE  DE  CASO  

Caicedo  J.,  Córdoba  A.,  Rincón  K.,  Ruiz  I.  Universidad  del  Rosario  Facultad  de  Medicina    

24/04/2014  

 INTRODUCCIÓN  

La   falla   cardiaca   (IC)   es   una   situación   grave,  progresiva   e   irreversible   a   la   que  potencialmente   pueden   abocar   la   mayoría   de  los   pacientes   cardiópatas.   M.   Packer   propone  una   definición   especialmente   útil   para  comprender  la  fisiopatología  de  la  falla  cardiaca  y  sus  manifestaciones  clínicas,  y  afirma  que  la  IC  es   un   síndrome   clínico   complejo   que   se  caracteriza   por   anomalías   de   la   función  ventricular   izquierda   y   de   la   regulación   neuro  hormonal,  que  conlleva  intolerancia  al  ejercicio,  retención   de   líquidos   y   disminución   de   la  longevidad  (3).    

Diversos   criterios   se   utilizan   para   diagnosticar  una   IC,   entre   ellos   están   los   criterios   de  Framingham   (tabla   1)   los   cuales   son   de   gran  utilidad   por   que   ayudan   a   determinar   de   una  manera   objetiva   si   el   paciente   cursa   o   no   con  esta   patología;   luego   de   identificada,   se   puede  establecer  de  manera  mas  especifica   cual  es  el  tipo  con  el  que  esta  cursando  el  paciente;  para  determinarlo,   hay   criterios   como:   si   la   IC   es  derecha   o   izquierda;   en   la   IC   derecha  predominan   los   signos   y   síntomas   que  comprometen   mas   el   sistema   venoso,   entre  esos   están   la   ingurgitación   yugular,   edema   de  miembros   inferiores  y  hepatomegalia,  mientras  que   en   la   IC   con   predominio   izquierdo,   se  observan  síntomas  respiratorios  como  la  disnea,  orptonea,   disnea   paroxística   nocturna   e  hipertrofia   ventricular   izquierda   la   cual   es  consecuencia   del   esfuerzo   del   ventrículo   por  tratar  de  mantener  un  adecuado  gasto  cardíaco.  

Otro  criterio  que  se  debe  tener  en  cuenta  es  el  de   establecer   si   la   IC   es   retrógrada   o  

anterógrada   pero   para   poder   hacerlo,   es  necesario   el   uso   de   paraclínicos   para   la  confirmación   del   diagnóstico,   en   la   IC  retrógrada   se   observa   un   aumento   tanto   de   la  presión  de  la  aurícula  como  del  sistema  venosos  con  una  marcada  retención  de  sodio  y  agua,  en  cambio,   en   la   IC   anterógrada,   se   encuentra   un  bombeo   inadecuado   de   sangre   al   sistema  arterial  e  hipoperfusión  renal,  lo  que  conlleva  a  la   activación   del   eje   renina-­‐angiotensina-­‐aldosterona   aumentando   así   la   retención   de  sodio  y  agua.    

Este   reporte   tiene   como   fin   mostrar   a   la  comunidad  estudiantil  y  profesional  de   la  salud  un   caso   muy   común   en   Colombia   y  especialmente   de   mucha   consulta   en   los  principales  hospitales  de  las  ciudades,  para  que  de   esta   manera   puedan   familiarizarse   con   el,  entenderlo   e   identificarlo   con   facilidad,   y   así  finalmente   dar   un   buen   diagnostico   y   un  tratamiento  pertinente.  El  caso  aquí  presentado  tiene  signos  y  síntomas  muy  frecuentes  en  esta  patología   que   pueden   orientar   rápidamente   a  un   diagnostico   objetivo,   evitando   así   que   los  médicos   caigan   en   errores   frecuentes   y   pidan  paraclínicos  irrelevantes  para  el  caso;  este  es  un  caso   clínicamente   típico   que   se   puede  identificar   oportunamente   con   las  manifestaciones   clásicas   para   finalmente   tratar  a   los   pacientes   que   consultan,   ya   sea,   por   una  exacerbación   de   una   enfermedad   previa   o   por  una  enfermedad  aún  no  diagnosticada.  

REPORTE  DE  CASO  

Paciente   masculino   de   60   años   de   edad   que  ingresa   al   servicio   de   urgencias   del   hospital  universitario   mayor   Méderi   en   Bogotá   por  

cuadro   clínico   de   anasarca,   disnea   clase  funcional   grado   4/4,   astenia   y   adinamia   de  aproximadamente   una   semana   de   evolución  causado   por   una   mala   adherencia   a   los  medicamentos.  

Como  antecedentes  patológicos  de  importancia,  presenta   aleteo   auricular,   falla   cardiaca   por  cardiopatía  dilatada,  síndrome  cardiorrenal  tipo  2,   enfermedad   renal   crónica,   fibrilación  auricular   e   insuficiencia   venosa   crónica;   no  refiere   antecedente   de   hipertensión   arterial   ni  diabetes  y  menciona  como  antecedente  familiar  que   su   madre   falleció   de   cáncer   de   boca   y   su  padre  presento  un  accidente  cerebro  vascular.  

En  los  antecedentes  tóxico  alérgicos,  el  paciente  tiene   un   índice   de   paquetes   -­‐   año   de   2.5   con  abandono   de   hábito   hace   40   años   y  farmacológicamente,  el  paciente  tiene  prescrito  carvedilol   125   mg   BID,   furosemida   40   mg   QD,  enoxaparina   60   mg   sub   cutánea   BID,  atorvastatina   20   mg   QPM,   omeprazol   20   mg  QAM,   espironolactona   25   mg   QD,   enalapril   y  warfarina  de  los  cuales  no  recuerda  posología  y  refiere   poca   adherencia   al   tratamiento.  Adicionalmente  el  paciente  refiere  haber  estado  hospitalizado  cinco  veces  en  los  3  últimos  meses  por  este  mismo  cuadro  clínico.  

Al  examen  físico  se  encuentra  al  paciente  alerta,  consiente  y  ubicado  en  sus  tres  esferas,  en  mal  estado   general   y   con   signos   vitales   de   tensión  arterial   90/60   mmHg,   pulso   de   141   ppm,  frecuencia  respiratoria  de  18  rpm,  temperatura  de   37ºC   y   saturación   de   oxigeno   del   98%   con  uso  de   cánula  nasal   a  3Lt/min  administrada  en  la   sala   de   emergencias.   Se   observa   al   paciente  con  ingurgitación  yugular  grado  2  (figura  1),  una  marcada  disnea  y  dificultad  para  hablar,   tirajes  intercostales  y  uso  de  músculos  accesorios  para  la   respiración,   signos   de   anasarca   que   se  pueden   confirmar   en   la   piel   de   las   piernas  (figura  2)  y  abdomen  distendido,  no  doloroso  a  la  palpación  con  onda  ascítica  positiva  y  matidez  cambiante   (figura   3),   edema   en   miembros  inferiores  con  signo  de  Godet  positivo  (figuras  4  y   5)   además   de   cianosis   periférica   y   llenado  

capilar  lento  (figuras  6  y  7)  Los  ruidos  cardiacos  son   arrítmicos   con   presencia   de   S3,   sin  agregados.  En  cuanto  a  los  ruidos  respiratorios,  el   murmullo   vesicular   esta   conservado,   se  encuentra  matidez  en  las  bases  pulmonares  con  frémito   vocal   ascultatorio   y   táctil   disminuidos  en  la  misma  zona.  

Con   respecto   a   los   paraclínicos,   se   le   ordenó  una   radiografía  de   tórax   simple   (figura  8)  en   la  cual  se  observa  una  marcada  cardiomegalia  con  elevación   de   diafragmas   y   borramiento   de    ángulos   costofrenicos;   adicionalmente   se   le  tomó   una   TAC   (figuras   9   y   10)   la   cual   mostro  una   acumulación   de   líquido   en   el   espacio  peritoneal  causando  desplazamiento  del  hígado  y  el  bazo  con  elevación  de  los  diafragmas.  

 Tabla  1  Criterios  de  Framingham  para  el  diagnóstico  de  la  insuficiencia  cardiaca  congestiva  

           FIGURA  1                                                        FIGURA  2  Ingurgitación   yugular   del   lado   izquierdo   y  piel  anacarada.  

 FIGURA  3  Ascitis  severa  con  protrusión  umbilical.  

           FIGURA  4                                                        FIGURA  5  Signo   de   Godet   positivo   en   miembros  inferiores.  

           FIGURA  6                                                        FIGURA  7  Cianosis  periférica  y  llenado  capilar  lento.  

 FIGURA  8  Cardiomegalia   y   elevación   de   hemidiafragma  bilateral.  

           FIGURA  9                                                      FIGURA  10  Acumulación   de   líquido   en   el   peritoneo   en  TAC.  

Actualmente   el   paciente   refiere   sentirse   con  menos   dolor,  menos   disnea   y  menos   adinamia  después  de  llevar  a  cabo  el  tratamiento  de  tres  paracentesis  evacuatorias  de  aproximadamente  5L  cada  una.  

DISCUSIÓN  

La  enfermedad  cardiovascular,  es  una  patología  con   mucha   prevalencia   en   Colombia   y  representa   aproximadamente   16%   de   muertes  durante   la   hospitalización   (1),   lo   cual   la   hace  uno  de  los  problemas  mas  importantes  de  salud  en   la   actualidad.   Los   factores   de   riesgo   para  enfermedades   cardiovasculares   se   asocian   a  comportamientos  de  toma  de  riesgos  definidos  como   el   cigarrillo,   los   rasgos   heredados   o  anormalidades   de   laboratorio   como   el  colesterol   y   los   triglicéridos   fuera   de   los  parámetros.  Un   factor   de   riesgo   cardiovascular  importante,   pero   con   frecuencia   no   muy  reconocido  es  el  incumplimiento  en  el  esquema  de   tratamiento   para   enfermedades  cardiovasculares,   haciendo   que   la   ganancia  terapéutica  potencial  sea  menor  y  no  se   logren  los   resultados   esperados   (2),   lo   que  determinaría  una  aparición  o  una  exacerbación  de  una  falla  cardiaca.  

La   no   adherencia   a   los   regímenes   de  medicamentos   formulados,   como  es  el   caso  de  este   paciente,   es   un   problema   médico  generalizado   que   en   el   2011   tuvo   el   50%   de  hospitalizaciones  por  falla  cardiaca  en  Colombia  (1),   lo   cual   lo   hace   uno   de   los   principales  factores  de  riesgo  para  presentarla  y  una  de  las  principales   causas   de   resultados   negativos   en  los   tratamientos   de   enfermedades  cardiovasculares.  

Según   las   guías   colombianas   de   cardiología   la  descompensación   de   la   falla   cardiaca   se  presenta   principalmente   por   factores   como   la  falta   de   adherencia   al   tratamiento   (22%),   el  incumplimiento  de   las  guías  de  manejo  de  falla  cardiaca,   la  hipertensión  arterial  no  controlada,  síndrome   coronario   agudo   (30,2%),   arritmias  (fibrilación   auricular   y   flutter   atrial),  enfermedad   valvular   (26,8%),  tromboembolismo   pulmonar,   disfunción   renal,  infecciones   (17,6%)   y   el   uso   de  medicamentos  como   AINES,   inhibidores   de   la   COX2,  anorexígenicos,  antihistamínicos  entre  otros  (1).  

En   cuanto   al   tratamiento   empleado   fue  furosemida  20  mg  IV  TID  con  el  fin  de  controlar  el   volumen   intravascular   que   genera   la  descompensación   y   de   esta   manera   reducir   la  anasarca.   Para   la   prevención   de   un   primer  evento   cardiovascular   se   le   prescribe  atorvastatina   de   20   mg   QD   ya   que   mejora   la  función   endotelial   y   reduce   la   agregabilidad  plaquetaria  (5)  

Omeprazol   20   mg   QD,   con   el   fin   de   evitar   las  ulceras   por   estrés   y   como   medida   de   gastro  protección  ácido  en  el  estómago.  

Enoxaparina   60   mg   subcutáneo   BID,   la   cual  inhibe   la   coagulación   potenciando   el   efecto  inhibitorio   de   la   antitrombina   III   sobre   los  factores   IIa   y   Xa   (6);   debido   a   que   el   paciente  presenta   fibrilación   auricular   y   posiblemente  asociado   a   bajo   gasto   cardiaco,   estasis   venosa,  edema   en   miembros   inferiores   e   inmovilizado  por   más   de   3   días,   se   considera   que   tiene   un  riesgo   moderado   para   trombosis   venosa  profunda  según  la  escala  de  Wells  (7)  por  lo  que  soporta  el  uso  de  anticoagulación  plena.  

Se   administra   Carvedilol   6.25   mg   BID   como  tratamiento   betabloqueante,   este   es   un  betabloqueador  de   los   receptores  alfa  y  beta  y  fue  administrado  en  este  caso  ya  que  su  acción  produce   una   vasodilatación   no   selectiva   con  propiedades   antioxidantes   con   el   fin   de  controlar   el   paso   de   liquido   a   la   cavidad  peritoneal.  

BIBLIOGRAFÍA  

1) Guías   colombianas   de   cardiología.  Tratamiento   de   la   falla   cardiaca   aguda.   Revista  colombiana   de   cardiología,   vol.   18   suplemento  2.  Febrero  2011.  2) Munger   M.,   Tassell   W.,   LaFleur   J.  Medication   Nonadherence:   An   Unrecognized  Cardiovascular  Risk  Factor.  MedGenMed.  2007;  9(3):  58.  3) Packer,   M.:   Survival   in   patients   with  chronic   heart   failure   and   its   potential  modification   by   drug   therapy.   In   Cohn,   J.   N.  

(ed.):  Drug  Treatment  of  Heart  Failure,  2nd  ed.  Secaucus,  N.  J.,  ATC  International,  1988,  p.  273.  4) Montijano   A.,   Castillo   A.   Manual   de  urgencias  y  emergencias.  Falla  cardiaca.  Málaga.  5) Carrasco   O.,   Vidrio   H.   Estatinas   y   función  endotelial.   Departamento   de   farmacología.  Facultad  de  medicina.  UNAM  6) Vidal  Vademecum  Spain.  Capitán  Haya,  38.  28020.  Madrid.  7) Wells,   PS   et   al:   Lancet   1997;   350   (9094):  1795-­‐8.