PREDICCION DE LA FALLA CARDIACA EN PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2

MR1 Isabel Pinedo TorresENDOCRINOLOGIA

TEMARIO

1. Introducción2. Epidemiologia 3. Fisiopatología4. Estudio clínicos5. Discusión6. Recomendaciones

FALLA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca se puede definir como una anomalía del estructura o de la función cardiacas que hace el corazón no

pueda suministrar oxigeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos

metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o solo a costa de presiones de

llenado aumentadas)

Guía Europea de Falla Cardiaca. 2012

DIABETES Y FALLA CARDIACA

• Porcentaje de diabéticos en estudios de falla cardiaca:– CIBIS II : 11, 8%– ANZ: 19,3%– ATLAS: 20%– CONSENSUS: 23%

Cosin J. Ensayos clínicos en insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2001;54(Supl 1):22-31. - Vol. 54 Núm.Supl.1

La falla cardiaca es el estadio final de la

enfermedad cardiaca y afecta a mas de 26 millones de personas a nivel

mundial.

Ambrosy et al.The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure. JACC Vol. 63, No. 12, 2014

EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES DIABETICOS

IC es 2 veces más común en varones diabéticos y 5 veces en mujeres, que en pacientes no diabéticos de la misma edad.Kannel WB. JAMA 1979 .

Un 12% de pacientes con DM2 tienen IC

Un 3.3% de pacientes con DM2 desarrollan IC cada año. Nichols GA. Diabetes Care 2001.

Pacientes ancianos con DM2 tienen 1.3 veces mayor riesgo de desarrollar IC que los no diabéticos. Aronow WS. Chest 1999.

Prevalencia de IC en diabéticos ancianos es 39%.Aronow WS. Chest 1999.

Prevalencia de DM2 es del 30% en ancianos con IC. Amato L. Diabetes Metab 1997.

Pacientes con DM2 representan el 25% de todos los pacientes reclutados en los grandes estudios.

La prevalencia de IC aumentaba con los niveles de Hbna A1C. Stratton IM. BMJ 2000.Un aumento del 1% de HbA1c se asocia con un 8% de incremento del riesgo de IC en los dos años siguientes Suskin et al.Eur Heart J, 2000.

EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES DIABETICOS

SIN FALLA CARDIACA DESARROLLARON FALLA CARDIACA

0

2

4

6

8

10

12

14

11.5 %

7.7 %

4.8 %3.4 %

DIABETICOS CONTROLES

Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001;24:1614–9.

Al inicio del estudio

Luego de un seguimiento de 30

meses

%

Muestra aproximada

10 000 unidades

muestrales tanto para

casos como controles

KAYSER PERMANENT STUDY

Los controles fueron pareador por año de nacimiento, sexo y

plan de salud.

Bertoni AG, Hundley WG, Massing MW, Bonds DE, Burke GL, Goff Jr DC. Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly

with diabetes. Diabetes Care 2004;27:699–703.

Objetivo: Conocer la epidemiologia de la falla cardiaca en diabéticos.

Muestra: 5% de las suscripciones al Seguro social en 1994 al que se le aplicaron los criterios de inclusión (DM, > = de 65 años)

Total de la muestra: N= 151.738

Tipo de estudio: Cohorte histórica

Seguimiento: 5 años.

Resultados: P: 22,3% I: 12,6%

MEDICARE

¿Cuál es la etiología de la falla cardiaca en los pacientes diabéticos?

SEMI-IC: Comorbilidad en pacientes con insuf.cardiaca. Med Clin 2002; Volumen 118: 605 - 610

Curva de supervivencia actuarial al año. Garcia et al Med Clin 2005. Volumen 125 (5): 161-165

DIABETES MELLITUS Y FALLA CARDIACA

La hiperglucemia incrementa el riesgo de Insuficiencia Cardiaca y aumenta la morbimortalidad. (1)

(1)Iribarren C. Circulation 2001; 103:2668. (2) Domanski . J Am Coll Cardiol 2003.

(3) Dries D. J Am Coll Cardiol 2001.

MIOCARDIOPATIA DIABETICA

HIPERTENSION

ISQUEMIA MIOCARDICA

ACTIVACION DEL SRA

NEUROPATIA AUTONOMICA

ENFERMEDAD METABOLICA

FIBROSIS INTERSTICIAL

ENFERMEDAD MICRO

VASCULAR

DISFUNCION AUTONOMICA

MIOCARDIOPATIA DIABETICA

FISIOPATOLOGIADETERIORO DEL RENDIMIENTO

MIOCARDICOAcumulación de ácidos grasos

tóxicos intermedios que inhiben la utilización de glucosa por el

miocardio.

Fibrosis perivascular y/o intersticial (colageno tipo VI) e hipertrofia miocelular,

Acúmulo de material pas-positivo Incremento de las concentraciones miocárdicas de

triglicéridos y colesterol

Las pequeñas arterias y arteriolas de los

diabéticos exhibían engrosamiento

hialino en un 50% de los casos frente a un 21% en los pacientes

no diabéticos

NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIACA DIABETICA (NAC)

mortalidad a los cinco años 16-53% por denervación simpática

sintomática avanzada e hipotensión ortostática .

La hiperactividad simpática cardiaca regional se asocia con

el desarrollo de arritmias ventriculares malignas y muerte

cardiaca

Codinach Huix P, Freixa Pamias R. Miocardiopatía diabética: concepto,

función cardiaca y patogenia. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 313-320

METODOLOGIA

• Tipo de estudio: Revisión Sistemática y metaanalisis.• Motores de búsqueda: MEDLINE / EMBASE• Estudios incluidos: Clínicos y epidemiológicos en

idioma ingles (febrero 2014)• Estrategia de búsqueda: Según Manual Cochrane y

luego fue registrada en PROSPERO

CRITERIOS DE INCLUSION - EXCLUSION

• Los criterios de inclusión :– Publicaciones prospectivas– Pacientes > 18 años de edad con diabetes tipo 2– Falla cardiaca reciente reportado en sujetos con diabetes tipo 2– Estudios con análisis de factores de riesgo, que informen en base

de RR OR con IC: 95%• Criterios de exclusión:

– Artículos de revisión, comentarios editoriales, las cartas al director, las guías de práctica y artículos sin texto completo

– Los estudios incluyeron pacientes con DM2 tenía insuficiencia cardíaca al inicio del estudio

– Inadecuado grupo de comparación .

EXTRACCION DE LOS DATOS

• Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores (YW y TN). Un tercer revisor (TM) fue incluido por discrepancias no resueltas.

• Las medidas de resultado (RR, OR, HR) y sus asociados intervalos de confianza del 95% (IC) fueron extraída de los estudios incluidos o calculadas a partir de disponible datos.

• Outcome: Inicio de nueva insuficiencia cardiaca • Nuevo evento de insuficiencia cardiaca: Diagnóstico médico

de la insuficiencia cardiaca o diagnóstico de alta codificada como la insuficiencia cardíaca (CIE-9, el código 428 o 518,4).

• VALORACION DE LA CALIDAD METODOLOGICA: Se baso en la escala de Newcastle-Ottawa Escala (NOS) para estudios de cohortes.

• VALORACION DE LA HETEROGENICIDAD: Prueba de Q de cochrane, I2.

• VALORACION DEL SESGO DE PUBLICACION: Se utilizo los “funnel plots” y la prueba de Egger.

RESULTADOS2309 ARTICULOSSELECCIONADOS

338 DUPLICADOS

1818 (Excluidos

por análisis del abstrac)

31 ESTUDIOS ELEGIBLES

Total de participantes 1111.569 de los cuales 507.637 tenían DM2Edad media 62 años.Promedio de DM2: 5,7 años.Período de seguimiento de 4,8 años (rango 1-12 años)

• La tasa de incidencia acumulada HF 10,7%

• Tasa anualizada del 2,2% por año.

DISCUSION

• Los resultados de este estudio muestran que cinco factores de riesgo se asocian con la incidencia HF en DM2:– Enfermedad arterial coronaria– El control glucémico (HbA1c y glucosa en ayunas) – El uso de insulina – El aumento de la edad

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

• Para la investigación: El desarrollo de una puntuación de riesgo es un paso importante en la estimación del riesgo de IC incidente en diabéticos. Tal método facilitaría la identificación y clasificación de sujetos asintomáticos con riesgo suficiente para proporcionar la detección de falla cardiaca y otras intervenciones de salud pública dirigidas.

• Para la practica clínica: Tener en cuenta estos cinco factores de riesgo para el desarrollo de falla cardiaca en todo paciente diabético, considerarlos dentro del examen de emergencia y consignarlos en las historias clínicas de hospitalización y consultorios externos.

GRACIAS