ALTERACIONES ELECTROLITICAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA, DIABETES Y CIRROSIS

MEDICINA INTERNA I

NEFROLOGÍA CLÍNICA

TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPÁTICA Y

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS DE SODIO EN SIADH Y DIABETES INSIPIDA

Docente: Dr. Rubén Nieto Portocarrero

Alumnos:

CABALLERO ROJAS EDUARD

CARDEÑA SANTA CRUZ GIOVANNI BERNABE

GARCIA BEJAR VCTOR FERNANDO

HUALLPA HILAUALA EDWAR

LETONA CONTRERAS FREDY

MELLADO ALAGON JUAN VIDAL

Cusco - 2012

Medicina Interna Nefrología

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INDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 4

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 5

OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 5

CAPITULO I:TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

1. INSUFICIENCIA CARDÍACA ................................................................................. 6

1.1 HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA .................................... 7

1.1.1 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA ................................................................................................. 7

1.1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................... 8

1.1.3 TRATAMIENTO ..................................................................................... 9

1.2 DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS ........................................... 14

CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

1. CIRROSIS ............................................................................................................ 15

1.1 PATOGENIA .................................................................................................. 15

1.2 CLASIFICACIÓN DE CHILD – PUGH EN CIRROSIS HEPÁTICA ................ 15

1.3 FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIÓN DE LA ASCITIS EN LA

CIRROSIS HEPÁTICA .................................................................................... 16

1.3.1 HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL ............................................ 16

1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA .................... 17

1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA ....................... 17

1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RENAL ....................................... 17

1.4 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIÓN

RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS .................................. 18

1.4.1. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA ....................... 18

1.4.2. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL ...................................... 19

1.5 EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS .......................................................................................................... 20

1.5.1 PUNTUACIÓN MELD .......................................................................... 20


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2

1.6 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS .......................................................................................................... 21

1.6.1 DIAGNÓSTICO DE LA ASCITIS ......................................................... 21

1.6.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS ... 22

1.7 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS .......................................................................................................... 25

1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA ......................... 25

1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA ................................ 26

CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA

DIABETES MELLITUS

1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD o DKA) ....................................................... 28

1.1 DEFINICIÓN ................................................................................................... 28

1.2 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 28

1.3 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 30

1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES

MELLITUS TIPO 1 ................................................................................................ 30

1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES

MELLITUS TIPO 2 ................................................................................................ 30

1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................... 30

1.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................ 30

1.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 31

1.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS ..... 32

1.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ...................................................................... 33

1.6 TRATAMIENTO .............................................................................................. 33

1.6.1 FLUIDOTERAPIA ................................................................................ 33

1.6.2 INSULINA ............................................................................................ 33

1.6.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS .................................................... 34

1.6.4 TRATAMIENTO CON BICARBONATO ............................................... 35

2. ESTADO HIPERGLUCÉMICOHIPEROSMOLAR ................................................. 35

2.1 DEFINICIÓN ................................................................................................... 35

2.2 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 35

2.3 ETIOLOGÍA .................................................................................................... 36

2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................... 37

2.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................ 37

2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................... 38

2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS ..... 39


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3

2.5 TRATAMIENTO .............................................................................................. 39

2.5.1 REPOSICIÓN INTENSIVA DE LÍQUIDOS ........................................... 39

2.5.2 INSULINA ............................................................................................ 39

2.5.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLÍTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES

SÉRICOS CON FRECUENCIA ................................................................. 40

2.6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TÍPICO DÉFICIT CORPORAL TOTAL DE

AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL

ESTADO HIPEROSMOLAR ........................................................................... 41

CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO

SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA

ANTIDIURETICA (SIADH)

1. DEFINICION ......................................................................................................... 42

2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 42

3. CLINICA ............................................................................................................... 43

4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 44

4.1 CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA ................................................ 44

4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA ............................................... 44

4.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................. 44

4.4 LAS CARACTERÍSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE

SIADH ............................................................................................................. 45

4.5 FUNCIONES SUPLEMENTARIAS ................................................................. 45

5. MANEJO Y TRATAMIENTO ................................................................................ 45

CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA

1. DEFINICION ......................................................................................................... 48

2. ETIOLOGIA .......................................................................................................... 48

2.1 DIABETES INSÍPIDA CENTRAL .................................................................... 48

2.2 DIABETESINSÍPIDA NEFRÓGENA ............................................................... 49

2.3 POLIDIPSIA PRIMARIA ................................................................................. 49

3. CLINICA ............................................................................................................... 50

4. DIAGNOSTICO ..................................................................................................... 51

5. TRATAMIENTO .................................................................................................... 52

CONCLUSIONES ............................................................................................... 54

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 55


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INTRODUCCIÓN

Los amplios hallazgos han demostrado que el medio interno está constituido

por el agua, los electrolitos y el equilibrio acido base, el cual se encuentra regulado por

múltiples sistemas para el correcto funcionamiento orgánico, sin embargo las

patologías que afecten a otros sistemas tienen repercucion en la homeostasis de este

medio interno.

El reconocimiento por el médico de las adaptaciones fisiológicas y las

respuestas compensatorias que se producen con determinadas alteraciones del medio

interno es necesario para un posterior manejo de estos. El mantenimiento de la

homeostasis del medio interno requiere la integración de una serie de mecanismos

fisiológicos, que se ven afectados en la enfermedad, dentro de las principales

anomalías tenemos las relacionadas al equilibrio del Na+ y el agua que están

asociados. Los principales trastornos del equilibrio del agua se manifiestan

clínicamente, ya sea como hipovolemia o hipervolemia, mientras que la alteración en

el balance Na+ se presenta como hiponatremia o hipernatremia. En el presente trabajo

revisaremos las características fisiopatológicas de las alteraciones del equilibrio de los

electrolitos, de la homeostasis del volumen y de las variaciones del equilibrio acido-

básico en entidades clínicas frecuentes como Insuficiencia Cardiaca, Cirrosis Hepática

y Diabetes mellitus.

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuretica es la causa mas

frecuente de hiponatremia, y este es el trastorno hidroelectrolítico mas frecuente en

los pacientes hospitalizados, mientras que la diabetes insípida, al no realizarse la

reabsorción de agua, esto permite la diuresis abundante de orina diluida hipoosmolar,

produciendo deshidratación hipernatremica, todas estas modificaciones

fisiopatológicas serán revisadas en la segunda parte monográfica, con el fin de tener

un compendio de conocimientos para determinar el tratamiento mas adecuado en

cada caso.


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5

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Estudiar, reconocer e interpretar los diferentes trastornos del medio

interno en las patologías insuficiencia cardiaca, cirrosis y diabetes

mellitus.

Estudiar, reconocer e interpretar los trastornos del sodio en SIADH y

diabetes mellitus

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estudiar los cambios fisiopatologicoshidroelectroliticos en la Insuficiencia

Cardiaca.

Conocer los tratamientos y el manejo de los trastornos ocasionados por

la I.C.

Determinar los factores que participan en la formación de la ascitis en la

cirrosis hepática

Determinar el tratamiento adecuado de los pacientes con cirrosis y

ascitis

Definir y comprender las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus.

Conocer el manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes

Mellitus.

Diferenciar entre cetoacidosis diabética y estado

hiperglicémicohiperosmolar.

Estudiar la fisiopatología, cuadro clínico, diagnostico y tratamiento del

Sindrome de inadecuada secreción de ADH

Estudiar la fisiopatología, cuadro clínico, diagnostico y tratamiento de

diabetes insípida


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CAPITULO I: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

1 INSUFICIENCIA CARDÍACA

La insuficiencia cardíaca constituye una situación de sobrecarga de volumen real

con un déficit relativo de volumen circulante y liberación aumentada de ADH. Esto,

unido al uso frecuente de diuréticos para controlar los edemas y la sobrecarga hídrica,

lo convierte en una de las causas habituales de hiponatremia. Así, en pacientes

hospitalizados por insuficiencia cardíaca su incidencia alcanza al 22% y su aparición

se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y de rehospitalización. La corrección de

los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la mortalidad posterior al alta

de estos pacientes.

En la insuficiencia cardíaca grave no es sólo muy frecuente la hiponatremia sino

también difícil de corregir. En el estudio ESCAPE, un 87% de los pacientes que la

presentaron durante el ingreso la mantenían en el momento del alta. (1)

CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Disminución de la fracción de expulsión (<40%)

Arteriopatía coronaria Miocardiopatía dilatada no isquémica

Infarto miocárdicoa

Trastornos familiares/genéticos

Isquemia miocárdicaa

Trastornos infiltrativosa

Sobrecarga crónica de presión Daño inducido por tóxicos/fármacos

Hipertensióna

Trastornos metabólicosa

Valvulopatía obstructivaa

Vírica

Sobrecarga crónica de volumen Enfermedad de Chagas

Valvulopatía con insuficiencia Trastornos del ritmo y la frecuencia

Cortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha)

Bradiarritmias crónicas

Cortocircuito extracardiaco Taquiarritmias crónicas

Conservación de la fracción de expulsión (>40-50%)

Hipertrofia patológica Miocardiopatía restrictiva

Primaria (miocardiopatía hipertrófica) Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis)

Secundaria (hipertensión) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis)

Envejecimiento Fibrosis

Cardiopatía pulmonar

Corazón pulmonar (cardiopatía pulmonar)

Trastornos vasculares pulmonares

Estados de alto gasto cardiaco

Trastornos metabólicos Requerimientos excesivos de flujo sanguíneo

Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenoso sistémico

Trastornos nutricionales (beriberi) Anemia crónica


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1.1. HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

1.1.1 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA

Varios estudios epidemiológicos han permitido establecer que la hiponatremia

(definida como una concentración sérica < 135, 136 e incluso 138 mmol/l en datos de

algunos registros) es un predictor de mal pronóstico en pacientes con IC,

independientemente del grado de descenso del sodio por debajo del punto de corte.

Aunque aún no hay una compresión completa de los procesos fisiopatológicos que

llevan al desarrollo de hiponatremia, la explicación de esta asociación está

relacionada, principalmente, con los efectos secundarios de la terapia diurética y el

grado de activación neurohumoral. Dentro de la amplia gama de alteraciones del

sistema nervioso simpático (SNS), el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

y otras vías neurohormonales, la liberación de arginina-vasopresina (AVP) parece ser

el estimulo primario para el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con IC. (1)

La función principal de la AVP es controlar la excreción de agua en el riñón y

regular el tono vascular. Del mismo modo, juegan un papel importante en la

agregación plaquetaria la liberación de factores de la coagulación, la glucogenólisis y

en la liberación de ACTH y de endorfinas.

Hay 2 estímulos para la liberación de AVP: osmóticos y no osmóticos. Estos

estímulos están mediados a su vez a través de la estimulación de los receptores de la

AVP V1a y V2. Hay un tercer receptor cuyo rol cardiovascular no es relevante.

Antes de estimular otros efectos plasmáticos, la AVP se une al receptor V2 en

las células basolaterales de túbulo colector. Esta unión activa, mediante un proceso de

señalización dependiente de la adenilciclasa, la síntesis y el transporte de aquaporina

2. Cuando hay un aumento de la osmolalidad sérica por encima de 280 mOsm/kg, el

ascenso de las concentraciones plasmáticas de AVP estimula la expresión de

aquaporina 2 incrementando la permeabilidad del túbulo colector, la reabsorción de

agua libre y, por consiguiente, produciendo un descenso de la osmolalidad plasmática.

En condiciones fisiológicas, es el estímulo osmótico el principal regulador de la

secreción de AVP debido a que los osmorreceptores que residen en el hipotálamo son

extremadamente sensibles a los cambios en la osmolalidad plasmática. Además de

sus efectos sobre la reabsorción de agua en el riñón, la AVP regula también el tono

vascular estimulando el receptor V1a localizado en las células del músculo liso de la

pared vascular. Estos receptores se hallan también en los miocitos, en los que su

estimulación incrementa el calcio intracelular produciendo un efecto inotrópico positivo.

En respuesta a estados de bajo gasto cardíaco, como consecuencia del descenso de


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la volemia o de la presión arterial,se produce un aumento no mediado osmóticamente

de osmolaridad de AVP a través de la estimulación de los barorreceptores como

respuesta adaptativa. La consecuencia de ello es una potente vasoconstricción

arteriolar mediada por el receptor V1a, que en estados de desequilibrio neurohormonal

puede llevar a aumento de la poscarga y remodelación miocárdica, afectando de forma

adversa la función ventricular. En condiciones fisiológicas los cambios en la

osmolalidadplasmática preceden a los cambios en la volemia como estímulos

desencadenantes de la secreción de AVP. (1)

Se ha postulado que en la IC las concentraciones plasmáticas de AVP

permanecerían elevadas o incompletamente suprimidas debido a que ni la inhibición

de los osmorreceptoresni la supresión barorefleja son capaces de producir un

descenso en los valores de ésta. De esta manera, las concentraciones plasmáticas de

AVP permanecen crónicamente elevadas a pesar de una osmolalidad plasmática

reducida con mayor expresión de aquaporinas y mayor retención de agua. La pérdida

de dicho fenómeno de retroalimentación estaría relacionada con otras vías de

activación neurohormonal en las que la liberación de catecolaminas podría incluso

ejercer un estímulo directo sobre la síntesis sostenida de AVP en los núcleos

supraóptico y paraventricular. Esto explicaría los diferentes perfiles fisiopatológicos

observados entre los pacientes con IC y normonatremia, y aquellos con hiponatremia,

quizás porque el segundo caso refleja una activación del SRAA y del SNS más grave

con mayores concentraciones plasmáticas de AVP.Dichas observaciones se apoyan

en estudios que, como el SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), han

mostrado un aumento progresivo de las concentraciones plasmáticas de AVP a

medida que los síntomas congestivos empeoran, y el OPTIME-CHF (Outcomes of a

Prospective Trial of IntravenousMilrinoneforExacerbations of

ChronicHeartFailureStudy), con una relación estadísticamente significativa entre el

aumento de la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a 60 días y las

concentraciones séricas de sodio menores al ingreso.

El segundo gran mecanismo implicado en el desarrollo de hiponatremia en

pacientes con IC es el uso de diuréticos. Aproximadamente un 85-100 % de los

pacientes agudamente descompensados y un 16-35 % de los asintomáticos con

deterioro de la función ventricular reciben tratamiento diurético.Aunque la incidencia de

hiponatremia es mayor con el uso de diuréticos tiazídicos (aproximadamente el 63 %

de los casos frente a sólo el 6 % en los que reciben diuréticos de asa), los diuréticos

en general producen hiponatremia mediante 3 mecanismos: a) el bloqueo de la

reabsorción tubular de sodio y cloro en el túbulo distal, limitando la generación de un


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fluido hipotónico, lo que impide diluir; b) la disminución de la filtración glomerular

debida a contracción del volumen con alteración de la capacidad para reabsorber

solutos, y c) la estimulación de AVP dada por la depleción de volumen.

De este modo, los diuréticos no han demostrado mejorar la mortalidad

posiblemente debido al exceso de otros efectos secundarios como hipokalemia,

trastornos del equilibrio ácido-básico, hipomagnesemia, hiperuricemia, alteraciones del

perfil lipídico e intolerancia a la glucosa, pero, principalmente, a que también aumentan

la activación neurohormonal generando así un círculo vicioso.

Dado que el bloqueo de vías neurohormonales, como el SNS y el SRAA, sí ha

probado mejorar la supervivencia, se están desarrollando nuevas estrategias

farmacológicas guiadas a antagonizar los efectos de las concentraciones plasmáticas

elevadas de AVP. El bloqueo combinado de V1a/V2 o el antagonismo puro de V2

podrían ser opciones terapéuticas prometedoras para el manejo de la IC, tanto aguda

como crónica. Estas estrategias se discutirán en la siguiente sección. (1)

1.1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo general se

desarrolla lentamente, paralela a la tasa de progresión de la enfermedad del corazón,

y no produce síntomas evidentes hasta que la concentración sérica de sodio

desciende por debajo de 120 mEq / L. Estos pacientes tienen una enfermedad

cardiaca grave y un mal pronóstico. Resultados similares se han observado en

pacientes con cirrosis, que también está asociada con la activación hormonal debido a

una reducción en el volumen circulante efectivo.

Algunos pacientes con hiponatremia crónica moderada es decir niveles séricos

de sodio 120 a 129 mEq / L, tienen manifestaciones neurológicas sutiles que pueden

ser mejoradas aumentando progresivamente el sodio sérico. Estas incluyen una

reducción en las pruebas de funcionamiento mental, social y físico y, en pacientes de

edad avanzada, inestabilidad y caídas.

1.1.3 TRATAMIENTO(2)

La corrección de la hiponatremia no debe tener ningún efecto importante en las

alteraciones hemodinámicas asociadas a la grave insuficiencia cardíaca crónica

subyacente. Por lo tanto, las principales indicaciones para la terapia específica son

una concentración de sodio sérico por debajo de 120 mEq / L o la presencia de

síntomas que puedan deberse a la hiponatremia.

Hay poca evidencia de beneficio clínico del tratamiento de los pacientes

asintomáticos con niveles séricos de sodio de 120 mEq / L o más. Como se señaló

anteriormente, la severidad de la hiponatremia es paralela a la severidad de la


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insuficiencia cardíaca y una concentración de sodio sérico por debajo de 125 mEq / L

representa cerca del final de la enfermedad.

Restringir la ingesta de líquidos es la piedra angular del tratamiento en pacientes

con hiponatremia con insuficiencia cardíaca. En los pacientes con corazones

severamente afectados la restricción la ingesta de agua puede tener un segundo

beneficio, reduciendo al mínimo los aumentos agudos en el volumen intravascular que

pueden promover el desarrollo de la congestión pulmonar.

A pesar de estos beneficios potenciales, el consumo limitado de agua a menudo

no es bien tolerado en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reducción de la

perfusión de los tejidos que aumenta la liberación de ADH y que también estimula la

sed.

IECA: Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen ser tratados con inhibidores

de la angiotensina con un enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un

bloqueador del receptor de angiotensina II y un diurético de asa. Estas terapias

pueden elevar la concentración de sodio en suero a través de los siguientes

mecanismos:

Los Inhibidores de la ECA, a través de la generación local de prostaglandinas,

parecen antagonizar el efecto de ADH en los túbulos colectores, lo que

disminuye la reabsorción de agua en este sitio.

Los diuréticos incrementan la llegada de agua a los túbulos colectores que

ahora son menos permeables al agua, debido a la disminución de la secreción

y capacidad de respuesta a ADH.

El incremento en el gasto cardíaco y la caída de los niveles de angiotensina II

también puede reducir la sensación de sed, con lo que el paciente se sienta

mejor.

Diuréticos: Muchas de las manifestaciones clínicas de HF moderada a grave son

consecuencia de la retención excesiva de sal y agua que conducen a expansión de

volumen y síntomas de congestión. Los diuréticos son los únicos fármacos que

pueden controlar en forma adecuada la retención de líquidos en la HF avanzada, y

deben utilizarse para restablecer y mantener el estado volumétrico normal en

pacientes con síntomas de congestión (disnea, ortopnea, edema) o signos de

incremento de las presiones de llenado (estertores, distensión venosa yugular o

edema periférico). Furosemida, torsemida y bumetanida actúan al nivel del asa de

Henle (diuréticos de asa) por la inhibición reversible de la reabsorción de Na+, K+ y

Cl– en la rama ascendente gruesa del asa de Henle; los diuréticos tiazídicos y la

metolazona reducen la reabsorción de Na+ y Cl– en la primera mitad del túbulo


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contorneado distal; en tanto que los diuréticos ahorradores de potasio, por ejemplo

espironolactona, actúan al nivel del túbulo colector.

Efectos adversos de los diuréticos: Los diuréticos tienen el potencial de

producir pérdida de volumen y electrólitos, así como de empeorar la

hiperazoemia. Además, pueden conducir a deterioro de la activación

neurohormonal y progresión de la enfermedad. Una de las consecuencias

adversas más importantes del uso de diuréticos es la alteración en la

homeostasis de potasio (hipopotasiemia o hiperpotasiemia), lo que incrementa

el riesgo de arritmias que ponen en riesgo la vida. En términos generales, los

diuréticos tiazídicos y de asa causan hipopotasiemia, en tanto que la

espironolactona, eplerenona y triamtereno causan hiperpotasiemia.

Por tanto, es necesario vigilar con frecuencia la concentración de K+ en el

plasma para valorar la respuesta al tratamiento. El mejor preparado para el

tratamiento de este cuadro suele ser el cloruro potásico, porque favorece la

corrección más rápida de la hipopotasiemia. El bicarbonato y el citrato (que se

convierte en HCO3–) potásicos tienden a alcalinizar al paciente y estarían más

indicados en la hipopotasiemia causada por diarreas crónicas o por acidosis

tubular renal (RTA).

Los pacientes con hipopotasiemia intensa o que no pueden ingerir cosa alguna

deben recibir tratamiento de reposición con KCl por vía intravenosa. La

concentración máxima de K+ no debe superar los 40 mmol/L cuando se

administra por una vena periférica.

Avances en el tratamiento de la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca:

Tanto la corrección muy lenta como la corrección muy rápida de la hiponatremia

pueden producir potenciales daños neurológicos graves y permanentes. Cuando la

hiponatremia es aguda y sintomática, debe corregirse rápidamente para evitar el

edema cerebral; no obstante, dicha corrección también debe ser cuidadosa por el

riesgo de desmielinización osmótica que esta medida confiere. Habitualmente,

entre otras, se usa la siguiente fórmula para el manejo de la hiponatremia (efecto

estimado de 1 l de perfusión sobre el sodio sérico):

Las guías recomiendan corregir la hiponatremia aguda sintomática mediante

solución salina hipertónica a una velocidad de perfusión de 1-2 mmol/l/h hasta la

mejoría de los síntomas, pero sin exceder de 8-10 mmol/l en las primeras 24 h y

18-25 mmol/l en las primeras 48 h. La hiponatremia crónica se debe corregir


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lentamente, en especial cuando hay factores de riesgo para desmielinización

osmótica, como malnutrición e hipokalemia.

En pacientes con hiponatremia crónica sintomática, la concentración sérica de

sodio no debe ser incrementada a más de 12 mmol/l en las primeras 24 h, porque

la corrección rápida se relaciona con desmielinización osmótica, concretamente

mielinolisispontina. En la hiponatremia crónica la más comúnmente observada en

los pacientes con IC el cerebro tiene mecanismos adaptativos ante el déficit de

osmolitos para evitar el edema. Es así cómo la hiponatremia de instauración lenta

puede ser asintomática, incluso siendo grave.

Un gran porcentaje de los pacientes en tratamiento de la IC crónica recibe

diuréticos dentro de su terapia farmacológica estándar; además, éstos son sin

duda la principal herramienta del clínico en el tratamiento sintomático de las

descompensaciones. El uso de diuréticos resulta ser un arma de doble filo, pues

así como cumplen eficazmente la función de depleción de volumen, desencadenan

una serie de respuestas neurohormonales que pueden perpetuar los mecanismos

de retención hídrica y favorecer complicaciones metabólicas en los pacientes con

IC, como la activación del SRAA, la activación del SNS y la liberación de AVP.(7)

Principalmente, los diuréticos tiazídicos son responsables de complicaciones

metabólicas como la hiponatremia secundaria a natriuresis como parte del

tratamiento depletivo. Sin embargo, como se ha comentado, a pesar de la eficacia

de la terapia depletiva con la combinación de diuréticos, ésta tampoco ha

demostrado tener un impacto en la supervivencia.

Enfocados en los episodios neurohormonales descritos previamente, el tratamiento

de la sobrecarga hídrica, con y sin hiponatremia, en la IC tiene como objetivo

interrumpir el ciclo de activación de la AVP. Es así cómo los antagonistas del

receptor V2 y V1a, principalmente, los cuales actúan produciendo acuaresis

(excreción de agua con ahorro de sodio), ofrecen un tratamiento de los síntomas

congestivos sin los efectos adversos más comunes de los diuréticos como

diselectrolitemia, deterioro de la función renal, alteraciones en la capacidad para

concentrar la orina, activación compensatoria del SRAA y alteraciones en la

sensibilidad de osmorreceptores. Los vaptanes son los antagonistas no peptídicos

de los receptores AVP. Se han desarrollado tanto antagonistas selectivos del

receptor de V1a o V2 como un antagonista dual. Los datos acerca de los

antagonistas del receptor V2 en la IC son muy limitados. Los antagonistas

selectivos del receptor V2 aumentan el volumen urinario, disminuyen la

osmolalidad urinaria y aumentan la concentración sérica de sodio sin producir


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trastornos del potasio ni magnesio. Son, principalmente, tolvaptan, satavantan y

lixivaptan.

Tolvaptan: En el ACTIV in CHF (Acute and ChronicTherapeuticImpact of a

VasopressinAntagonist in CongestiveHeartFailure) se aleatorizaron 319

pacientes en terapia estándar para IC con 3 diferentes dosis de tolvaptan (30,

60 o 90 mg al día) frente a placebo durante 60 días de tratamiento asociado a

la terapia estándar para IC. Los grupos que recibían tolvaptan presentaron

disminución de peso, ligero aumento de los valores de sodio (el 21,3 % de los

pacientes tenía hiponatremia basal), sin deterioro de la función renal, sin

alteraciones del potasio y sin cambios en la frecuencia cardíaca ni hipotensión

arterial.

En el programa EVEREST (Efficacy of VasopressinAntagonism in

HeartFailureOutcomeStudyWithTolvaptan), con 4.133 pacientes aleatorizados

a tolvaptan 30 mg frente a placebo más la terapia estándar, se halló a corto

plazo reducción de peso, sin cambios significativos en el estado clínico global

del paciente. El 8 % de los pacientes tenía hiponatremia de base, y en ellos se

observó un incremento de 5,5 mmol/l de la concentración sérica de sodio en el

grupo de tolvaptan.

Conivaptan: El antagonista dual es el conivaptan. Conivaptan es sustrato y

potente inhibidor del citocromo P450, la isoenzima responsable del

metabolismo del medicamento; por lo tanto, este fármaco sólo está aprobado

para uso parenteral. La eficacia de conivaptan se ha evaluado en 3 estudios

donde se analizaron los datos de los pacientes con hiponatremia e IC. De 241

pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Comparado con placebo, la

concentración sérica de sodio se incrementó significativamente sobre el basal

después de recibir el principio activo por vía intravenosa.

Lixivaptan: Lixivaptan, igual que tolvaptan, tiene un efecto dependiente de la

dosis en el aumento del gasto urinario así como en el aclaramiento de agua

libre y ahorro de sodio. Los estudios publicados hasta el momento no incluyen

pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Los diuréticos de asa hasta

ahora se consideran el tratamiento estándar de la congestión asociada a IC,

aun en los pacientes con hiponatremia asociada. Los antagonistas no

peptídicos de los receptores de AVP han mostrado resultados prometedores en

el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC descompensada, pero

faltan más estudios clínicos que apoyen el uso de estos agentes de forma

rutinaria.


UNSAAC

14

En resumen, los mecanismos finales por los cuales la hiponatremia influye en el

pronóstico de los pacientes no son del todo conocidos. Diversos fármacos han

mostrado efectos beneficiosos en la corrección de la hiponatremia promoviendo

acuaresis. A pesar de ello, está por dilucidar el impacto en cuanto a pronóstico de

estos nuevos agentes terapéuticos.

1.2. DESEQUILIBRIO EN OTROS ELECTROLITOS (1)(2)

La insuficiencia cardiaca, provoca aldosteronismo crónico, característico, que

provoca incremento de la excreción urinaria y fecal de Ca2 + y Mg2 +. Esto conduce

a la depleción de estos electrolitos en la sangre, que al mismo tiempo constituyen

estímulos para la secreción de hormona paratiroidea por la glándulas paratiroidea.

Dicha hormona produce reabsorción ósea y aumento de la absorción y la reabsorción

de estos cationes en el intestino y los riñones, respectivamente. Paradójicamente, la

PTH es responsable de la sobrecarga intracelular de Calcio, lo que conduce al estrés

oxidativo, inflamación y necrosis de cardiomiocitos. Además el aldosteronismo también

produce mayor pérdida urinaria y fecal de Zinc.

EFECTOS EN LOS ELECTROLITOS EN INSUFICIENCIA

CARDIACA

Na+ HIPONATREMIA <135 mg/dL

K+ DISMINUCION ↓ O INCREMENTO

(ASOCIADO A DIURETICOS)

Mg ++ DISMINUCION LEVE ↓

Ca++ DISMINUCION LEVE ↓

Zinc DISMINUCION LEVE ↓


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15

CAPITULO II: TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN DISFUNCIÓN HEPÁTICA

1 CIRROSIS

La cirrosis ocupa la duodécima causa de muerte más frecuente en los EE.UU. y

es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. La causa más

import6ante de cirrosis en todo el mundo son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y

la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Otras causas son la enfermedad biliar y la

sobrecarga de hierro. La cirros, al ser una etapa final de la hepatopatía crónica, se

define por tres características morfológicas principales. (3)

Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices más

amplias que unen los espacios porta entre si y los espacios porta con las venas

hepáticas terminales.

Nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos, rodeados por fibrosis.

Alteración de la arquitectura de todo el hígado. Lesión parenquimatosa y la fibrosis

consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado. (3)

1.1. PATOGENIA

Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los

hepatocitos, el depósito de la matriz extracelular y la reorganización vascular.

1.2. CLASIFICACIÓN DE CHILD – PUGH EN CIRROSIS HEPÁTICA

Se utiliza para conocer el grado de afectación y orientación pronostica de los

enfermos con cirrosis hepática.

Parámetro 1

punto

2 puntos 3 puntos

Bilirrubina (mg/dl) < 2 2 -3 >3

Albumina (g/l) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8

Ascitis No Tratable Rebelde

Encefalopatía No Asterixis (grado I)

Desorientación (grado II)

Estupor o coma

reversible(grado III)

Coma profundo(grado IV)

T. de protrombina >50 % 30 – 50 % < 30%

Grado A: 5 – 6 puntos. Buen pronostico

Grado B: 7 – 9 puntos. Pronostico intermedio

Grado C: 10 – 15 puntos .Mal pronostico


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16

La supervivencia estimada al año para los distintos grados es de 100, 80 y 45%

respectivamente, y a los dos años es del 85% para el grado A, 60% para el grado B y

35% para el grado C. (4)

La cirrosis hepática es una enfermedad compleja, de curso crónico y progresivo,

caracterizada por complicaciones asociadas con la presencia de hipertensión portal e

insuficiencia hepática. La historia natural de los pacientes con cirrosis se ve

complicada frecuentemente por la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal en

forma de ascitis y en el tejido intersticial, como edemas. En estadios avanzados de la

enfermedad, los pacientes cirróticos tienen una incapacidad para mantener el volumen

de líquido extracelular dentro de los límites normales, alcanzando en algunos casos

hasta 40 litros, tres veces más de lo normal en un adulto sano. La aparición de ascitis

en los pacientes con cirrosis hepática es multifactorial y está en relación con un

aumento de la presión portal sinusoidal asociada con alteraciones en la circulación

esplácnica, alteraciones en la circulación sistémica y cambios importantes en la

función renal. El deterioro de la función renal en estos pacientes avanza de forma

cronológica, iniciándose con una retención de sodio, seguida por una retención de

agua y, finalmente, vasoconstricción de la circulación renal. La retención de sodio es

responsable de la formación de ascitis y edemas, mientras que la retención de agua,

en exceso de sodio, origina hiponatremia dilucional, y la vasoconstricción renal da

lugar al desarrollo del síndrome hepatorrenal. La presencia de ascitis comporta un mal

pronóstico en los pacientes cirróticos y constituye una indicación para el trasplante

hepático. (5)

1.3. FACTORES QUE PARTICIPAN EN LA FORMACIÓN DE LA ASCITIS EN LA

CIRROSIS HEPÁTICA

1.3.1 HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL

La hipertensión portal, definida como un gradiente de presión venosa hepática

(diferencia entre la presión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre)

mayor de 6 mm Hg, es la alteración hemodinámica más frecuente asociada a la

enfermedad hepática crónica. Igual que ocurre en los demás lechos vasculares, la

presión dentro del sistema venoso portal está regulada por el flujo sanguíneo y la

resistencia, estando ambos factores aumentados en los pacientes con cirrosis

hepática desde etapas muy tempranas de su evolución.

La consecuencia funcional más importante de esta alteración es la pérdida de la

permeabilidad de la membrana a las proteínas plasmáticas, contribuyendo esto a la

baja concentración de proteínas en el líquido ascítico y al aumento del gradiente de

albúmina en plasma-ascitis, característico de la cirrosis hepática. (5)


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17

1.3.2 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA

La hipertensión portal produce cambios importantes en la circulación esplácnica,

tanto en el lado venoso como en el territorio arterial. En el lado arterial ocurre una

intensa vasodilatación esplácnica que conduce al aumento del flujo sanguíneo portal,

explicando este fenómeno la elevación persistente de la presión portal, a pesar del

desarrollo de colaterales. La consecuencia de esta vasodilatación arteriolar es un

aumento del coeficiente de ultrafiltración y el aumento de la formación de linfa en los

capilares esplácnicos, que sobrepasa ampliamente la capacidad de transporte del

conducto torácico (hasta 20 litros al día en la cirrosis hepática en comparación de 1

litro/día en personas sanas), acumulándose el exceso de líquido en la cavidad

abdominal en forma de ascitis. (5)

1.3.3 ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA

El desarrollo de hipertensión portal se asocia no sólo con cambios notorios en la

circulación esplácnica, sino también con alteraciones importantes en la circulación

sistémica, que consisten fundamentalmente en la disminución de las resistencias

vasculares sistémicas, la disminución de la presión arterial y el aumento del gasto

cardíaco y del volumen plasmático. Este estado circulatorio hiperdinámico se observa

incluso antes de la aparición de la ascitis (cirrosis preascítica), haciéndose más

evidente a medida que progresa la enfermedad. El factor crítico que parece iniciar

todos estos cambios hemodinámicos en los pacientes cirróticos es una vasodilatación

arterial en el territorio esplácnico, que ocasiona una disminución del volumen arterial

efectivo, detectada por barorreceptores de alta y baja presión. Como consecuencia de

lo anterior, se activan los sistemas antinatriuréticos (sistema renina-angiotensina-

aldosterona y sistema nervioso simpático), a pesar de que el aumento existente en el

volumen plasmático los suprimiría en condiciones normales (5)

1.3.4 ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RENAL

Retención renal de sodio: La retención de sodio es la alteración más temprana

de la función renal en los pacientes con cirrosis hepática y desempeña un papel

clave en la fisiopatología de la aparición de la ascitis y los edemas. La cantidad

total de sodio retenido por los pacientes cirróticos y el aumento secundario del

volumen de líquido extracelular depende del balance entre la ingesta y la excreción

de sodio. Si la cantidad de sodio excretada por la orina es menor que la ingerida

en la dieta, los pacientes acumulan líquido extracelular en forma de ascitis y

edemas. Por el contrario, cuando la excreción urinaria de sodio es mayor que la

ingesta, los pacientes pierden líquido extracelular y desaparecen la ascitis y los

edemas. Los pacientes cirróticos en fase preascítica no retienen sodio en


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18

condiciones de ingesta normal de sodio, pero pueden desarrollar ascitis y/o

edemas en condiciones de dieta hipersódica.

La retención renal de sodio en la cirrosis se debe principalmente a un aumento de

la reabsorción tubular a todos los niveles de la nefrona, ya que el filtrado

glomerular es normal o sólo está moderadamente disminuido en la mayoría de los

pacientes.

Retención renal de agua: Los pacientes cirróticos en fase preascítica tienen un

manejo renal del agua adecuado, manteniendo el agua corporal total, la

osmolaridad plasmática y la concentración de sodio sérico dentro de los límites

normales. Por el contrario, una proporción elevada de pacientes cirróticos con

ascitis presentan una alteración en la capacidad renal para excretar agua,

evidenciada por la incapacidad para excretar de forma adecuada una sobrecarga

de agua.

La patogenia de la retención de agua en la cirrosis es compleja y en ella participan

diferentes factores, siendo el principal la secreción no osmótica de arginina

vasopresina (hormona antidiurética), asociada a la disminución en la síntesis renal

de prostaglandinas y a la reducción del aporte de filtrado al asa de Henle.

Vasoconstricción renal: Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar

vasoconstricción de la circulación renal que conduce a una disminución del flujo

plasmático renal y del filtrado glomerular. La intensidad de la vasoconstricción

renal es muy variable entre los pacientes y los grados moderados a menudo no

son evidenciados debido a la baja de sensibilidad de las pruebas utilizadas en la

clínica para estimar el filtrado glomerular (creatinina sérica, nitrógeno ureico y

aclaramiento de creatinina) . La principal consecuencia clínica de la

vasoconstricción renal es el desarrollo de la insuficiencia renal funcional que

caracteriza el síndrome hepatorrenal.

La vasoconstricción renal moderada (creatinina entre 1,2 y 1,5 mg/dl) tiene

importantes implicaciones pronósticas, ya que una proporción significativa de estos

pacientes presentan ascitis refractaria y, además, tienen un riesgo elevado de

desarrollar síndrome hepatorrenal. Además, se ha demostrado que los pacientes

cirróticos con vasoconstricción renal moderada tienen una mayor mortalidad que

aquellos con función renal conservada.

1.4. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA Y DE LA DISFUNCIÓN

RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS

1.4.1 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA


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19

La presión arterial y la medida de la actividad de renina plasmática y la

concentración plasmática de noradrenalina tienen mucho valor para evaluar la

disfunción circulatoria en los pacientes cirróticos con ascitis. Una disminución de la

presión arterial media por debajo de 80 mm Hg y/o un aumento de la actividad de

renina y la concentración de noradrenalina indican una disfunción circulatoria

importante que se asocia con un mal pronóstico de la enfermedad. (5)

1.4.2 EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL

La función renal en el paciente cirrótico puede evaluarse mejor si se tienen en

consideración las alteraciones fisiopatológicas explicadas con anterioridad. El manejo

renal del sodio se puede valorar mediante la excreción renal de sodio sin diuréticos,

mientras que la concentración de sodio en plasma y la diuresis tras sobrecarga acuosa

permite evaluar el manejo renal del agua. Finalmente, el filtrado glomerular puede ser

valorado por la medición de la creatinina sérica, el nitrógeno ureico sérico (BUN) y el

aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. La creatinina sérica tiene una buena

especificidad, pero una mala sensibilidad en los cirróticos, ya que algunos pacientes

pueden tener una reducción intensa del filtrado glomerular con una creatinina sérica

normal o sólo ligeramente aumentada. Esto se ha atribuido a la baja producción

endógena de creatinina, que es la consecuencia del mal estado nutricional y la

disminución de la masa muscular de los pacientes con cirrosis avanzada. Los niveles

de nitrógeno ureico sérico tampoco son muy seguros para valorar la filtración

glomerular, ya que pueden estar más bajos de lo esperado por una menor síntesis

hepática o por disminución de la ingesta de proteínas. Por otro lado, el BUN puede

estar elevado por motivos diferentes a una reducción del filtrado glomerular, como en

el caso de una hemorragia digestiva. Finalmente, el aclaramiento de creatinina puede

sobreestimar el filtrado glomerular y depende de una recolección adecuada de la orina

de 24 horas. Técnicas más sensibles y específicas para la medición del filtrado

glomerular son el aclaramiento de inulina y/o el aclaramiento de radioisótopos (125I-

Thalamato, 51Cr-EDTA y 99mTc- DTPA). No obstante, estas técnicas son caras y no

están disponibles en todos los medios. Por último, el índice de resistencia de las

arterias renales, valorado por ecografía doppler, permite determinar el grado de

vasoconstricción de la circulación renal y tiene implicaciones pronósticas, al predecir el

riesgo de desarrollar un síndrome hepatorrenal. Sin embargo, su utilización en

pacientes con cirrosis no está suficientemente evaluada como para utilizarla de forma

rutinaria en la clínica. Por todo ello, el método que con mayor frecuencia se utiliza en

la clínica para evaluar el filtrado glomerular es la determinación de la concentración


UNSAAC

20

sérica de creatinina, a sabiendas de que pequeños aumentos en la concentración

sérica de creatinina pueden indicar marcados descensos del filtrado glomerular. (5)

1.5. EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS

1.5.1 PUNTUACIÓN MELD

La puntuación de los pacientes con cirrosis ha cambiado significativamente con

la introducción de la puntuación MELD (ModelForEndStageLiverDisease). La

puntuación MELD fue creada para evaluar la supervivencia de un grupo de pacientes a

los cuales se les coloco un TIPS (prótesis intrahepatica que crea una comunicación

entre la vena porta y las venas suprahepaticas). En la formula inicial, el INR (ratio

internacional normalizado), la bilirrubina sérica total, la creatinina sérica y la etiología

del a cirrosis determinaron ser eficaces para predecir supervivencia en pacientes

cirróticos tras la colocación del TIPS. Posteriormente la formula fue modificada y la

etiología fue excluida de la misma. En el 2002, la UNOS (Red Americana De

Trasplantes) cambio las normas para la asignación de órganos a pacientes en lista de

espera de trasplante hepático. En ese momento se reemplazó la clasificación De

Child-Pugh por la puntuación MELD para clasificar a los pacientes dentro de la lista. La

ventaja de la puntuación de MELD sobre la clasificación Child-Pugh es que utiliza

parámetros más objetivos e introduce la función renal dentro de la puntuación. (5)

Clasificación de Child-Pugh y mortalidad asociada

Puntos 1 2 3

Encefalopatía Ausente o leve Grado I-II Grado III-IV

Ascitis Ausente o leve Moderada(o controlada

con diuréticos )

Severa (incluye

refractaria a

diuréticos)

Bilirrubina (mg/dL) < 2 2 - 3 > 3

Albúmina (g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Tiempo de

Protrombina

(% de actividad/INR)

> 50% / < 1,7 30 - 50% / 1,7 - 2,3 < 30% / > 2,3

El puntaje es el resultado de la suma del puntaje de cada una de las 5 variables.

De esta forma se determina:

Child A = 5-6 ptos; Mortalidad 0% a 1 año y 15% a 2 años.

Child B = 7-8 ptos; Mortalidad 20% a 1 año y 40 % a 2 años.

Child C = 10-15 ptos; Mortalidad 55% a 1 año y 65% a 2 años.


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21

Fórmula de Escala de MELD, modificaciones de la unos al score y sitios

web para calcular puntuación

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Modificaciones de la UNOS (United Network forOrganSharing):

1. Cualquier valor de creatinina o INR inferior a 1 se fijará en 1 para evitar

resultados con puntajes menores a 0

2. El valor máximo de creatinina se fijó en 4 mg/dL, si el paciente tiene un

valor superior a éste sólo se debe ingresar 4

3. Los pacientes que se dializaron 2 o más veces durante la última semana

se les asignará valor de creatinina igual a 4 mg/Dl

Sitios Web para calcular puntuación:

www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel5.htlm

www.hepatitis.cl/meld.htm

http://www.higadograso.cl/calculadora-meld.htm

Índices MELD y MELD -sodio y mortalidad en la cirrosis

Ptos

MELD*

Mortalidad a

3 meses

Ptos.

MELD-

Sodio**,#

Mortalidad a

6 meses

< 9 1,9% 20 6%

10 - 19 6% 30 16%

20 - 29 19,6% 40 37%

30 - 39 52,3%

> 40 71,3%

Concordancia estadística 0,86 Concordancia estadística 0,88

*Datos tomados de Wiesner R et al22. **Datos tomados de Biggins S et al18. #Fórmula de MELD-Na (http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel8.html):

“MELD-NA”=MELD+ 1.59(135-Na sérico), Na sérico: mínimo 120 mEq/dl y máximo 135 mEq/dL.

1.6. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS (4)(5)

1.6.1 DIAGNÓSTICO DE LA ASCITIS

La evaluación inicial del paciente con ascitis deberá incluir historia clínica,

examen físico, ultrasonido abdominal y pruebas de laboratorio donde se recojan datos

sobre función hepática, renal y electrolitos en orina, además del análisis del líquido

ascítico


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22

Anamnesis y exploración clínica

Exploración física, incluyendo la exploración a la percusión, del aumento de la

matidez en el flanco con el paciente en posición supina, así como de la matidez

desplazable (> 1 500 mL de líquido libre).

La ecografía abdominal puede utilizarse para detectar ascitis en obesos

mórbidos, para indicar el sitio adecuado de la paracentesis en pacientes con

múltiples cicatrices abdominales quirúrgicas y con alfa-fetoproteína elevada

para detectar tumores hepáticos malignos. Es el único método que permite

detectar ascitis ligera (menos de 1 500 mL).

Clasificación basada en criterios cuantitativos

Ascitis no refractaria:

Grado 1. Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal.

Grado 2 o ascitis moderada. Ascitis detectable por exploración clínica por

una distensión simétrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no

ser que se presente con alguna otra complicación.

Grado 3. Ascitis a tensión con una marcada distensión abdominal.

Ascitis refractaria.

1.6.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS

Restricción de sodio: Debido a que la cantidad de líquido retenido de la dieta en

forma de ascitis y edemas depende de un balance entre la ingesta y la excreción

de sodio, reducir la cantidad de sodio en la dieta facilita que se alcance un balance

negativo de sodio. Es posible predecir la respuesta de los pacientes a la restricción

de sodio al medir la excreción de sodio urinario en ausencia de diuréticos. Aquellos

pacientes con una excreción urinaria de sodio elevada en condiciones basales (>

40 mEq/día) pueden pasar de un balance positivo a un balance negativo,

simplemente, mediante la restricción de sodio de la dieta entre 80 y 90 mEq/día.

Por el contrario, los pacientes con retención renal importante de sodio mantendrán

un balance positivo, a pesar de la restricción de sodio en la dieta. La restricción

más intensa de sodio en la dieta (< 80 mEq/día) no adiciona beneficios y puede

tener un impacto negativo sobre el balance nitrogenado y el estado nutricional del

paciente, además de ser difícil (o imposible) de alcanzar en la clínica. En la

práctica diaria se recomienda la restricción moderada de sodio (80 – 90 mEq/dia)

asociada al uso de diuréticos, a fin obtener rápidamente un balance negativo de

sodio y la mejoría de la ascitis y los edemas.


UNSAAC

23

Diuréticos: Desde hace muchos años, el tratamiento de los estados edematosos

en general y de los pacientes con cirrosis y ascitis, en particular, está basado en el

uso de diuréticos. La finalidad del uso de estos fármacos es aumentar la excreción

renal de sodio, al disminuir su reabsorción tubular. Los diuréticos más empleados

son los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona (50-400 mg/día) y

los diuréticos de asa (inhibidores del cotransportador de Na+ -K+ -2Cl- en el asa

ascendente de Henle), como la furosemida (20-160 mg/día). La respuesta al

tratamiento con diuréticos puede ser valorada fácilmente con el peso diario, la

diuresis y la excreción urinaria de sodio (no siempre indispensable). Cuando, a

pesar del tratamiento diurético, los pacientes no responden adecuadamente (no

reducen más de 200 g/día de peso), deberá descartarse la ingesta oculta de sal

por el paciente o el uso de antiinflamatorios no esteroideos, que interfieren con la

síntesis renal de prostaglandinas y, de esta forma, facilitan la retención de sodio.

Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes con cirrosis y ascitis no responden al

tratamiento diurético, definiéndose esta entidad como ascitis refractaria. La ascitis

refractaria puede dividirse en dos grupos: 1) ascitis resistente al tratamiento y 2)

ascitis intratable. Se encuentran complicaciones de los diuréticos hasta en el 30%

de los pacientes con cirrosis y ascitis. Las más frecuentes son: hiponatremia, hipo

e hipercaliemia, alcalosis metabólica, encefalopatía hepática, insuficiencia renal,

ginecomastia y calambres musculares.

Se acepta hoy día que existen tres indicaciones para el uso de los diuréticos en

pacientes con cirrosis hepática: 1) prevenir la reacumulación de la ascitis después

de una paracentesis terapéutica, 2) tratamiento de los pacientes con edemas y sin

ascitis y 3) tratamiento de pacientes no candidatos a paracentesis debido a que

tienen una acumulación leve a moderada de líquido ascítico (ascitis grado I-II).

Paracentesis terapéutica: La paracentesis terapéutica se considera en la

actualidad como el tratamiento de primera elección en pacientes con ascitis

importante (grado III) o ascitis refractaria al tratamiento diurético. Con el uso de la

paracentesis evacuadora total, el líquido acumulado en forma de ascitis se elimina

de forma rápida y efectiva con menos efectos secundarios que con el uso de

diuréticos. Es muy importante tener en cuenta que este procedimiento debe estar

asociado a la expansión de volumen plasmático con albúmina (8 g/l de ascitis

extraído) para prevenir la aparición de una disfunción circulatoria después de la

paracentesis. Esta complicación, que se caracteriza por el desarrollo de una

vasodilatación que probablemente ocurre en el territorio esplácnico y da lugar a

una disminución del volumen arterial efectivo con activación consiguiente de los


UNSAAC

24

sistemas vasoconstrictores, tiene serias implicaciones en el pronóstico, ya que no

es reversible espontáneamente y su aparición predice una rápida reacumulación

de la ascitis, una mala respuesta a los diuréticos y empeora el pronóstico de los

pacientes.

Cuando la cantidad de líquido ascítico extraído es menor de 5 litros pueden

utilizarse otros expansores plasmáticos, como l el dextrano 70 o el hidroxi-

etilalmidon en lugar de la albúmina. Cuando se eliminan cantidades mayores de

ascitis (> 5 l), los mejores resultados se obtienen con la albúmina, probablemente,

por su vida media más prolongada en relación con los otros expansores.

Derivación percutánea portosistémicaintrahepática (DPPI) o (TIPS): La DPPI

es una técnica que consiste en colocar una prótesis autoexpandible por vía

transyugular entre una rama de las venas suprahepáticas y una rama de la vena

porta. El objetivo de este tratamiento es disminuir la presión portal sinusoidal y, de

esta forma, controlar algunas de las complicaciones relacionadas con la

hipertensión portal. La DPPI ha sido utilizada en pacientes con hemorragia por

varices esofagogástricas, ascitis refractaria, hidrotórax refractario y síndrome

hepatorrenal.

Desde hace algún tiempo se sabe que los pacientes cirróticos tratados por

hemorragia secundaria a varices esofagogástricas con derivaciones quirúrgicas

porto-cava tienen una menor probabilidad de desarrollar ascitis, poniendo en

evidencia el papel de la hipertensión portal en el desarrollo de esta complicación.

En los pacientes con ascitis refractaria, definida en párrafos anteriores, la DPPI

actuaría suprimiendo la actividad de los sistemas antinatriuréticos-

vasoconstrictores que ocasionan la retención renal de sodio y agua, aumentando

de esta forma la excreción renal de sodio y facilitando el control de la ascitis. Sin

embargo, el uso de la DPPI aumenta el riesgo de encefalopatía y de insuficiencia

hepática.

Hasta el momento se han publicado cuatro estudios aleatorizados comparando la

DPPI con la paracentesis terapéutica en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria

que permiten concluir que la DPPI facilita el control de la ascitis, pero no mejora

claramente la supervivencia y aumenta el riesgo de encefalopatía hepática, por lo

que no puede recomendarse actualmente su uso como primera elección en estos

pacientes.

Trasplante hepático: El trasplante de hígado está considerado como el

tratamiento óptimo para la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática

avanzada. La supervivencia de los pacientes que reciben trasplante es del 90% al


UNSAAC

25

año y del 85% a los tres años, mientras que la de los pacientes cirróticos con

ascitis que reciben tratamiento conservador es inferior, aproximadamente, 65% al

año y 40% a los tres años. Por esto, los pacientes con cirrosis y ascitis deben ser

evaluados e incluidos en lista de espera para trasplante hepático. Los factores

pronósticos y el índice pronóstico previamente especificados permiten una

inclusión temprana de los pacientes antes de la aparición de nuevas

complicaciones que empeorarían el pronóstico y acortarían aún más la

supervivencia

1.7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS Y

ASCITIS (4)(5)

1.7.1 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen alto riesgo de presentar otras

complicaciones relacionadas con su enfermedad hepática en las que se incluyen

ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia y el síndrome

hepatorrenal. La ausencia de estas complicaciones relacionadas con la ascitis se

califica como ascitis no complicada.

Ascitis grado 1 o leve: Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal.

En cuanto a esta, no existen datos previos que recojan su historia natural y no se

conoce con qué frecuencia estos pacientes desarrollan una ascitis grado 2 o 3.

Ascitis grado 2 o moderada: Ascitis detectable por exploración clínica por una

distensión simétrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no ser que se

presente con alguna otra complicación. Los pacientes con cirrosis y ascitis

moderada constituyen el 60% de los pacientes evaluados en la clínica. En general,

tienen retención renal moderada de sodio (sodio urinario > 10 mEq/día), sin

trastorno de la excreción de agua libre y con un filtrado glomerular normal. La

mayoría de los pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria con

restricción de sodio y espironolactona (50-200 mg/día) en dosis única. La

respuesta al tratamiento puede ser valorada con el peso diario y el objetivo es

alcanzar una pérdida de peso entre 300 y 500 g/día en ausencia de edemas

periféricos y entre 500 y 1.000 mg/día con edemas. Los intentos por conseguir una

mayor pérdida de peso deben ser evitados por el riesgo de que ocasionen una

depleción de volumen intravascular y precipiten insuficiencia renal o

deshidratación. En casos excepcionales de mala respuesta al tratamiento diurético,

las dosis de espironolactona pueden aumentarse de forma escalonada cada 7 días

hasta 400 mg/día o adicionarse furosemida en dosis ascendente desde 40 hasta

160 mg/día. Una vez controlada la ascitis y/o los edemas, se reducen los diuréticos


UNSAAC

26

hasta las dosis necesarias para prevenir su reacumulación y se aumenta la ingesta

de sodio, evitando de esta manera el impacto negativo de una dieta prolongada

sobre el estado nutricional.

Ascitis grado 3 o grave: Ascitis a tensión con una marcada distensión abdominal.

La presencia de ascitis grave se define como la acumulación masiva de líquido en

la cavidad abdominal. Estos pacientes suelen tener una retención considerable

renal de sodio (sodio urinario < 10 mEq/día en condiciones basales de dieta

hiposódica y sin diuréticos), asociada en más del 70% a una alteración de la

excreción de agua libre, valorada por la diuresis después de una sobrecarga de

agua y una disminución leve a moderada del filtrado glomerular.

El tratamiento de elección para los pacientes con ascitis importante es la

paracentesis evacuadora asociada a la expansión de volumen con albúmina. La

paracentesis puede hacerse en régimen de hospital de día o en el curso de una

hospitalización motivada por complicaciones asociadas. Los pacientes con edemas

periféricos importantes pueden necesitar una segunda paracentesis a los pocos

días, debido al rápido desplazamiento de líquido desde el espacio intersticial hacia

la cavidad peritoneal. Debido a que la paracentesis no corrige el problema

subyacente de la activación de los sistemas antinatriuréticos, después de la

paracentesis se recomienda reiniciar los diuréticos (combinación de

espironolactona 100-200 mg/ día y furosemida 40-80 mg/día) para prevenir la

rápida reacumulación de la ascitis y los edemas.

1.7.2 TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA

Ascitis refractaria: La mayoría de pacientes con ascitis refractaria tienen una

retención renal intensa de sodio y una alteración importante de la capacidad para

excretar agua expresada como una hiponatremia dilucional. Además, con

frecuencia presentan una reducción del flujo sanguíneo renal y del filtrado

glomerular, que acentúan aún más la intensa retención renal de sodio. Por

definición, los pacientes con ascitis refractaria no responden a los diuréticos, por lo

que su uso debe ser evitado, excepto si no inducen complicaciones y aumentan de

forma significativa la excreción urinaria de sodio por encima de 30 mEq/l. Tanto si

se administran o no diuréticos, se recomienda continuar la restricción de sodio con

el fin de retrasar la reacumulación de ascitis. El tratamiento de elección en la

actualidad para los pacientes con ascitis refractaria es la paracentesis repetida con

administración de albúmina. Como una alternativa se puede utilizar la DPPI,

probablemente, en pacientes que requieren paracentesis muy frecuentes y con


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27

función hepática conservada a fin de minimizar el riesgo de encefalopatía e

insuficiencia hepática.

CIRROSIS HEPATICA

GLUCEMIA N o ↓

OSMOLARIDAD ↓

Na+ ↓

K+ ↓

Cl- N

Mg ++ ↑ o N

Ca++ ↑ o N

P ↓o N

pH >7.30

HCO3- (mEq/L) ↑

PCO2 ↑

Anion Gap Variable


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28

CAPITULO III: ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN LA DIABETES MELLITUS

En 1956 Dreschfeld proporcionó la primera descripción de cetoacidosis diabética

(CAD o DKA) en la literatura moderna y antes del descubrimiento de la insulina por el

Dr. Frederick Banting en 1921 era del 100%. La CAD y el Estado

HiperosmolarHiperglucémico (EHH, HHS) son las complicaciones mas graves y

potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM). En la actualidad se sabe que

tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM tipo 1 (DM1) y en DM tipo 2

(DM2). (6)

La tasa de mortalidad en CAD es menor de 5% en centros con experiencia,

mientras que la tasa de mortalidad en el EHH varía de 10 a 50%.La muerte en ambas

condiciones usualmente es causada por el factor desencadenante, pero en ocasiones

también puede ser el resultado de la instauración de una terapia inadecuada y las

complicaciones que se pueden presentar durante la misma. Es por eso que en el

presente capitulo, se brindan los paso para el correcto diagnostico y tratamiento para

cada una de estas entidades a fin de garantizar la adecuada evolución del paciente

desde su captación y disminuir al máximo el riesgo de complicaciones durante la

terapia. (7)

2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD o DKA)

1.1. DEFINICIÓN

La CAD es una complicación metabolica aguda que consiste de la triada

bioquímica de hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica causados por un déficit

de Insulina. Es más frecuente en DM tipo 1 aunque raras veces se puede desarrollar

en la diabetes tipo 2. (8)

1.2. FISIOPATOLOGÍA

Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de hormonas

contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)

estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la

glucogenólisis y gluconeogénesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en

la proteólisis y provee aminoácidos precursores para la gluconeogénesis. La

combinación del incremento en la producción hepática de glucosa y disminución en la

captación periférica son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en

la cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. (9)

La insulinopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa

que incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el hígado

y se transforman en cuerpos cetónicos. El proceso de cetogénesis es estimulado por


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29

el incremento en los niveles de glucagón. Esta hormona activa la enzima carnitin

palmitoil transferasa que permite que los ácidos grasos libres se transformen en

coenzima A, la cual cruza la membrana mitocondrial después de su esterificación a

carnitina. Esta esterificación es revertida por la carnitin palmitoil transferasa II para

formar acil coenzima A y entra al ciclo β-oxidativo para producir acetil coenzima A

(CoA). Esta acción es mediada por la acetil CoAcarboxilasa a malonilCoA que es el

primer intermediario en la vía de la lipogénesis. En la cetoacidosis, gran parte de la

acetil coenzima A es utilizada en la síntesis de ácido β-hidroxibutírico y ácido

acetoacético. El acetoacetato es convertido en acetona a través de la descarboxilación

espontánea no enzimática en relación lineal a su concentración. El ácido β-

hidroxibutírico, ácido acetoacético y la acetona son filtrados por el riñón y parcialmente

excretados en la orina. (9)

La acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y

acetoacético.2 En condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian

completamente y el exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un

descenso en los niveles séricos del mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en forma

aniónica, lo cual origina el desarrollo de acidosis de anión gap elevado, característico

de la cetoacidosis. El anión gap puede ser calculado utilizando la siguiente fórmula: Na

– (Cl + HCO3). De acuerdo con esta fórmula, el anión gap es 12 (± 4 DS). (9)

En condiciones normales, los niveles de ácido β-hidroxibutírico son dos a tres

veces mayores que los del ácido acetoacético, la diferencia refleja el estado redox

mitocondrial. (9)

La acidosis metabólica induce hiperventilación a través de estimulación de

quimiorreceptores periféricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una

disminución en la presión parcial de dióxido de carbono que compensa la acidosis

metabólica. Existe elevación de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son

generadas en el tejido adiposo y producen vasodilatación durante la cetoacidosis. La

hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total de

agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a

15% del déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600

mg/dL, la tasa de filtración glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia

severa, mayor de 800 mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de

una deshidratación severa. (9)


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30

1.3. ETIOLOGÍA (10)(11)(12)

1.3.1. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES MELLITUS

TIPO 1

En 25% de los pacientes la manifestación inicial de la DM tipo I es un cuadro de

CAD.

En el 15% de los pacientes, se da por la omisión de las inyecciones de insulina

(tratamiento).

Infección del tracto respiratorio o urinario. En el 40% de los pacientes, la infección

bacteriana y las enfermedades intercurrentes (ITU) son el escenario de

cetoacidosis. La principal causa de infecciones bacterianas que precipitan la

cetoacidosis diabética es la Klebsiellapneumoniae.

Falla en la administración de las dosis adecuadas de Insulina.

Alteraciones emocionales y mala adaptación a la diabetes.

Alcohol o abuso de medicaciones como las anfetaminas.

1.3.2. CAUSAS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN LA DIABETES MELLITUS

TIPO 2

septicemia, traumatismo o cirugía mayor

Enfermedades intercurrentes (por ejemplo, infarto de miocardio, neumonía,

prostatitis, infección del tracto urinario)

Los medicamentos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono

(glucocorticoides, diuréticos de tiazida a dosis altas, los agentes

simpaticomiméticos y antipsicóticos de segunda generación.

1.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los síntomas y signos de la CAD son fáciles de reconocer y

reflejan un trastorno metabólico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se

intensifica en menos de 24 horas.

1.4.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS(13)

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y debilidad.

Con frecuencia se acompañan de vómitos y de dolor abdominal, que puede

remedar un cuadro de abdomen agudo.

Hiperventilación con respiración acidótica o de Kussmaul.

Disminución del nivel de conciencia.

Deshidratación habitualmente ≥5%:


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31

Signos de deshidratación del 5%: pérdida de turgencia cutánea, sequedad de

mucosas, taquicardia y taquipnea.

Signos de deshidratación del 10%: ojos hundidos, enlentecimiento del relleno

capilar de más de 3 segundos.

Signos de deshidratación >10%: shock, hipotensión, oliguria, pulsos periféricos

débiles. Es importante reseñar que los síntomas previos pueden pasar muchas

veces desapercibidos o incluso estar ausentes, sobre todo en los niños más

pequeños.

1.4.2. ESTUDIOS DE LABORATORIO (8)(13)

Desde el punto de vista analítico, el diagnóstico de CAD se basa en la

presencia conjunta de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica1. Pero sin

olvidar que, en ocasiones, estos hallazgos pueden quedar modificados por algunas

circunstancias que es bueno conocer. Así, en las embarazadas, los alcohólicos y

los individuos que presentan una deficiente nutrición pueden cursar con

euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria en alcohólicos o en estados de

uremia; podemos encontrar un pH sanguíneo normal en individuos en tratamiento

diurético o con excesiva actividad mineralcorticoide.

Salvando las anteriores circunstancias, analíticamente nos encontramos con

las siguientes alteraciones:

Datos de mayor relevancia

Hiperglucemia: habitualmente >250 mg/dL. Límites desde cifras prácticamente

normales a cifras muy elevadas.

Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++.

Bicarbonato sérico: <15 mmol/L.

pH <7,30.

Anion-gap: (Na+K) – (CO3H–+Cl) > 12

Otras alteraciones analíticas:

Osmolaridad plasmática: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg.

Potasio: Aunque existe un déficit de 3-5 mEq/Kg, la Kalemia se puede

presentar elevada, normal o baja.

Sodio: Existe un déficit de 7-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal,

baja o incluso elevada. El valor de esta natremia ha de ser corregida (cálculo

del Sodio Corregido para guiar la reposición de líquidos: Sodio corregido [mEq /

L] = sodio medido [mEq / L] 0.016 [glucosa (mg / dl) -100]), ya que por cada

100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6 mEq/L8. La

reducción intensa de los niveles de Na sérico (110 mEq/L) sugieren que se


UNSAAC

32

trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en

la CAD por alteraciones del metabolismo lipídico.

Cloruro: por lo general baja. El déficit cloruro total es de 3 a 5 mEq/kg.

Magnesio: por lo general baja. El déficit total de magnesio es de 1 a 2 mEq/kg.

Calcio: por lo general baja. Déficit de calcio en el cuerpo es de 1 a 2 mEq/kg.

Fosfato: Déficit total de fosfato del cuerpo es de 5-7 mmol/kg, el fosfato sérico a

menudo es normal o aumentado en la presentación, pero disminuye con la

terapia con insulina.

BUN sérico: aumenta debido a la depleción de volumen.

Hematimetría: Suele aparecer una leucocitosis muy marcada13 (15.000-30.000

leucos/mm3), con desviación a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina

también se elevan por la hemoconcentración.

Alteraciones enzimáticas: suelen ser moderadas, pero solemos encontrarnos

aumento de la amilasa, CK y transaminasas.

Análisis de gases arteriales (AGA): acidosis metabólica. pH <7,30, y los rangos

de bicarbonato arterial de <10 mEq/L en la cetoacidosis diabética severa y >15

mEq/L en la CAD leve, PCO2<40 mmHg. El PH venoso puede ser utilizado

para mediciones de control ya que este es menos doloroso, este pH es 0,03

más bajo que el AGA.

1.4.3. ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS(14)

EKG se utiliza para excluir a infarto de miocardio como un precipitante o para

buscar los efectos cardiacos de alteraciones electrolíticas (potasio). La evidencia

de infarto de miocardio incluye ondas Q o los cambios del segmento ST. La

evidencia de hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas) pueden estar

presentes.

Radiografía de tórax: es importante para descartar infección respiratoria y para

determinar el estado de los pulmones y el tamaño del corazón, entre otras.

TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de

edema cerebral.

Una vez realizado el diagnóstico, se debe estimar la gravedad del cuadro en

función del grado de acidosis metabólica que presente el paciente:

Clasificación de la cetoacidosis diabética

pH Bicarbonato (mmol/L)

Leve 7.25 - 7.30 10-15

Moderada 7.00 a < 7.25 5-10

Severa < 7.00 <5

Datos adaptados dela referencia 6


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33

1.5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (7)(8)

Estado hiperosmolar no cetósico

Acidosis metabólica de otro origen

Acidosis respiratoria

Asma

Hipocalemia

Neumonía

Intoxicación por salicilatos

Estado hiperosmolar no cetósico

1.6. TRATAMIENTO (8)(15)

1.6.1. FLUIDO TERAPIA: El déficit habitual es de 6 a 8 L.

No retrasar el aporte de líquidos en espera de los resultados del laboratorio.

Inicialmente, administrar SF 0.9% hasta normalización de la PA y en perfusión

(generalmente 1 L o más). En pacientes con severa hipernatremia (Na sérico >160

mEq/L), se puede utilizar SS 0.45%.

Monitorización cuidadosa en ancianos y pacientes con antecedentes de ICC.

El rango de reposición de líquidos varía con la edad y la presencia de patología

cardiaca o renal significativa.

La pauta habitual de perfusión es 500 mL a 1 L SF 0.9% en la 1ª hora; 300 a

500 mL/h durante las siguientes 12 h.

Continuar la perfusión a 200 - 300 mL/h de SS 0.45% hasta que la glucemia

sea < 300 mL/dL; posteriormente cambiar a SG5% para prevenir la

hipoglucemia, restaurar el agua libre e introducir glucosa como sustrato,

necesaria para suprimir la lipólisis y la cetogénesis.

1.6.2. INSULINA

Administrar un bolo IV inicial de 0.15 - 0.2 U/kg de Insulina regular seguido de una

perfusión IV de 0.1 U/kg/h (ej., 25 U de insulina regular en 250 mL SF a 70 mL/h

equivale a 7 U/h para un paciente de 70 kg).

Monitorizar glucemia horaria durante las 2 primeras horas y luego cada 2 - 4 h.

Objetivo: Reducir glucemia a un ritmo de 80 mg/dL/h; si la glucemia no disminuye a

este ritmo, doblar la velocidad de perfusión de insulina.

Cuando la glucemia alcanza cifras de unos 250 mg/dL, reducir la perfusión de

insulina a 1 - 2 U/h y continuar hasta que el paciente haya recibido una adecuada

reposición de líquidos, el HCO3 – sea casi normal, y los cuerpos cetónicos se

hayan eliminado.


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34

Aproximadamente 30 - 60 minutos antes de detener la perfusión IV de insulina,

administrar una dosis subcutánea de insulina regular (la dosis varía según la

sensibilidad demostrada por cada paciente), debido a la extremadamente corta

vida media de la insulina en perfusión IV.

Cuando el paciente sea capaz de alimentarse por sí mismo, administrar de 10 - 15

U de insulina NPH por la mañana e insulina regular antes de cada comida y al

acostarse. En pacientes con DM diagnosticada de novo, la dosis total diaria para

mantener el control metabólico varía de 0.5 - 0.8 U/kg/d. Puede utilizarse una

pauta combinada de insulina NPH y regular, administrando 2/3 de la dosis total

diaria por la mañana y 1/3 por la noche.

1.6.3. REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS

Potasio: La pérdida total de K en pacientes con DKA es aproximadamente de 300

- 500 mEq.

La velocidad de reposición varía según los niveles de potasio sérico del

paciente, el grado de acidosis (↓pH, ↑Ks), y la función renal (precaución en

pacientes con insuficiencia renal).

REPOSICIÓN INICIAL DE POTASIO EN PACIENTES

CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y FUNCIÓN RENAL

NORMAL.

Potasemia inicial

(mEq / L)

Reposición sugerida * (mEq KCl /

L)

> 5.3 No añadir KCl al primer litro

de fluido terapia

5.0 – 5.3 10

4.5 – 5.0 20

4.0 – 4.5 30

3.5 – 4.0 40

< 3.5 > 40

Por litro de fluido terapia

Como norma general, la reposición de K puede iniciarse cuando no hay

evidencia de hiperKalemia en el ECG (ondas T altas, picudas o en forma de

tienda, P reducidas o ausentes, intervalo QT corto, QRS ancho).

En pacientes con función renal normal, se puede iniciar la reposición de K

añadiendo de 20 - 40 mEqKCl a cada litro de suero si los niveles de K séricos

son de 4 - 5 mEq/L, o más si son < 4 mEq/L.

Determinar niveles de K inicialmente y cada 4 horas hasta alcanzar cifras

normales.


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35

Fosfato: Si el PO4 sérico es < 1.5 mEq/L, dar 2.5 mg/kg IV de fosfato elemental en

6 h. No está indicada la reposición rutinaria de fosfato en ausencia de evidencia

analítica de hipofosfatemia significativa. La administración rápida de fosfato IV

puede producir hipocalcemia, por lo que se debe valorar la calcemia antes de la

administración de fosfato.

Magnesio: La reposición de magnesio sólo está indicada ante la presencia de

hipomagnesemia significativa o hipoKalemia refractaria.

1.6.4. TRATAMIENTO CON BICARBONATO

El uso rutinario de bicarbonato en la DKA está contraindicado ya que puede

empeorar la hipoKalemia y la acidosis intracelular y causar edema cerebral. Sólo

debería utilizarse si el pH arterial es < 7.0. En estos pacientes, se puede

administrar 44 - 88 mEq CO3HNa a 1 L de SS 0.45% cada 2 - 4 h hasta que el pH

aumente por encima de 7.

El tratamiento con bicarbonato es especialmente peligroso en los niños.

Niños con DKA y ↓pCO2 y ↑BUN sérico al inicio y que son tratados con

bicarbonato presentan un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral.

El tratamiento con bicarbonato en los niños debería limitarse a casos con

insuficiencia circulatoria severa y alto riesgo de descompensación cardiaca

secundarios a acidosis marcada.

2. ESTADO HIPERGLUCÉMICOHIPEROSMOLAR

2.1. DEFINICIÓN

También llamado ―síndrome hiperglucémicohiperosmolar (HHS)‖ o ―síndrome

hiperglucémicohiperosmolar no cetósico (NKHS)‖, se caracteriza por hiperglucemia

profunda, hiperosmolaridad, y la depleción de volumen, en la ausencia de cetoacidosis

significativa.

Los criterios específicos. En general se lo define por la presencia de

hiperglucemia (glucosa sanguínea > 600 mg/dl), hiperosmolaridad (Osmolaridad sérica

> 320 mOsm/Kg agua), nivel de bicarbonato sérico mayor de 15 mEq/l y pH mayor de

7,30, ausencia de cuerpos cetónicos circulantes; todo ello asociado con depresión del

sensorio o coma. (16)

2.2. FISIOPATOLOGÍA

Deficiencia relativa de insulina y aumento de la concentración de hormonas

contra-reguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento)

caracterizan el HHS. La secreción de insulina en pacientes con HHS es mayor que en

pacientes con cetoacidosis diabética, lo que se cree que es suficiente para suprimir la


UNSAAC

36

lipólisis y cetogénesis pero insuficiente para regular la producción de glucosa hepática

y promover la utilización de glucosa.

En la ausencia de actividad de la insulina adecuada, la hiperglucemia se

desarrolla. Bajo circunstancias normales, toda la glucosa filtrada por los riñones es

reabsorbido. Cuando el nivel de la glucemia alcanza aproximadamente 180 mg / dl, el

transporte tubular proximal de la glucosa de la luz tubular hacia el intersticio renal se

satura, y la reabsorción de glucosa adicional ya no es posible. La glucosa que se

mantiene en los túbulos renales continúa viajando en la nefrona distal, arrastrando

agua y electrolitos resultando en una diuresis osmótica. La consecuencia directa de

esta diuresis osmótica es una disminución de agua total del cuerpo. Dentro del espacio

vascular, la ingesta dietética, la gluconeogénesis continúan añadiendo glucosa, la

pérdida de agua da como resultado la hiperglucemia y la pérdida de volumen

circulante. (17)

La hiperglucemia, la hipernatremia y el aumento de la concentración de

proteínas plasmáticas que siguen a la pérdida de agua intravascular causan un estado

hiperosmola. La hiperosmolaridad del plasma provoca la liberación de la hormona anti

diurética, que mejora la pérdida de agua renal. La hiperosmolaridad también estimula

la sed, un mecanismo de defensa que se ve afectada en las personas que dependen

de otros para el cuidado. En presencia de un estado hiperglucémico e hiperosmolar, si

la pérdida renal de agua no es compensada por el consumo de agua por vía oral sigue

la deshidratación. La hipovolemia, a su vez, conduce a la hipotensión y altera la

perfusión tisular. El coma es la etapa final de este proceso de hiperglucemia, cuando

las alteraciones electrolíticas severas ocurren en asociación con hipotensión. En este

estado severamente deshidratado e hiperosmolar, la hipotensión provoca una

estimulación masiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la disminución

progresiva de la tasa de filtración glomerular se da la oliguria, que conserva el volumen

circulante, pero exacerba la hiperglucemia. (17)(18)

2.3. ETIOLOGÍA (19)

Deshidratación severa. Infecciones (20–25%) (ej., neumonía, IVUs, sepsis).

DM nueva o no diagnosticada previamente (30–50%)

Incumplimiento terapéutico.

Stress (IAM, ACV).

Fármacos: Fenitoína, diazóxido: Pueden empeorar la secreción de insulina. Diuréticos: Deshidratación excesiva.

Alimentación hipertónica: Puede producir deshidratación secundaria a diuresis osmótica.


UNSAAC

37

2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La edad media de los pacientes oscila entre los 40 y los 50 años. Este síndrome

es raro en los niños y en los adultos jóvenes. Alrededor de dos tercios no presentan

historia anterior de diabetes. En los diabéticos, se trata por lo común de una diabetes

del adulto, fácilmente controlable. Por excepción existen episodios previos de

cetoacidosis. En el 50% de los casos se puede encontrar una causa desencadenante,

como una infección aguda, una pancreatitis o la ingestión de drogas. En otros, la

aparición del síndrome es insidiosa y se manifiesta por polidipsia, poliuria y

deshidratación creciente.

2.4.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS (20)

Neurológicos

La letargia y los trastornos del sensorio son comunes, pero el coma es poco

frecuente (menos del 10%). Cuando está presente, habitualmente se asocia

con una marcada hipertonicidad y raramente aparece, excepto que la

Osmolaridad efectiva supere los 320 mOsm/Kg agua. En la mayoría de los

casos, el aumento de la Osmolaridad se asocia más con un aumento del sodio

sérico que con la hiperglucemia. Otros desórdenes del sensorio incluyen

alucinaciones, letargia y trastornos psicóticos.

Los cambios neurológicos focales, aunque raros en el coma cetoacidótico,

pueden ser comunes en pacientes con síndrome hiperglucémicohiperosmolar,

ocurriendo habitualmente en áreas de insuficiencia cerebrovascular. Los

mismos incluyen hemianopsia, hemiparesia, hemianestesia, signo de Babinski,

etc.

Las convulsiones pueden estar presentes hasta en el 25% de los casos,

pudiendo ser focales o generalizadas, y con frecuencia de características

atípicas: convulsiones ante los cambios de posición, inducidas por estímulos

visuales o de localización occipital. La terapéutica adecuada es la corrección

de la hiperosmolaridad y rara vez se requiere el empleo de drogas

anticonvulsivantes.

De deshidratación: La deshidratación, responsable directa del coma

hiperosmolar, domina el cuadro clínico.

Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutáneo, la hipotonía de los

globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensión arterial

disminuye y aparece oliguria. La pérdida de peso es el signo más fiel de

deshidratación global.


UNSAAC

38

La ausencia de cetosis explica la falta de respiración de Kussmaul y de aliento

cetónico.

2.4.2 ESTUDIOS DE LABORATORIO (20)(21)

Glucosa en suero > 600 mg / dl, se relaciona directamente con el grado de

deshidratación.

Osmolaridad sérica suele ser > 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de

conciencia

Bicarbonato de suero: generalmente > 18 mEq/l

El pH arterial: normalmente >7,3; tanto el bicarbonato sérico como el pH arterial

pueden ser menores si la acidosis láctica está presente.

Osmolaridad sérica suele ser> 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de

conciencia

Anión gap: menor a 12 mEq/L

Cetonas en suero u orina ausentes o en pequeña cantidad.

Sodio sérico: puede ser baja, normal o alta, si es normal o alta, el paciente está

severamente deshidratado. El déficit total de sodio es de 5 a 13 mEq / kg

El potasio sérico: puede ser baja, normal o alta, independientemente de la

concentración sérica inicial, el déficit total del cuerpo es aproximadamente de 4 a 6

mEq / kg. El potasio sérico suele ser elevado. Esto es debido a la insuficiencia de

insulina y la hipertonicidad causan un gran cambio extracelular de potasio.

Los niveles de cloruro en el suero son generalmente bajos. Normalmente hay un

déficit total de cloruro de 5 a 15 mEq / kg, lo que es secundaria al déficit de sodio.

Fósforo: hipofosfatemia (déficit de 70 a 140 mmol o 3 a 7 mmol / kg).

Calcio: la hipocalcemia (déficit de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg).

Magnesio: hipomagnesemia (déficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq /

kg), como resultado de la diuresis

BUN: generalmente hay azoemia que varía de 60 a 90 mg / dl.

Creatinina aumentada por la deshidratación

Recuento sanguíneo completo se debe realizar para descartar la etiología

infecciosa. Leucocitosis está presente en las crisis de hiperglucemia. Sin embargo,

leucocitosis> 25.000 por microlitro puede indicar una infección y requiere una

evaluación adicional.

Orina. Un análisis de orina (EGO) puede revelar la gravedad específica elevada

(evidencia de deshidratación), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infección

del tracto urinario (IVU).


UNSAAC

39

AGA: indican enfermedades subyacentes asociadas con el HHS. La hipoxemia

puede ser observado en asociación con las enfermedades cardíacas o

pulmonares. Hipocapnia puede ser debido a alcalosis respiratoria como un

mecanismo de compensación para una acidosis metabólica primaria. Hipocapnia

también puede ser debido a taquipnea en respuesta a un gradiente de oxígeno

elevada alvéolo-arterial de la enfermedad pulmonar. En el AGA se obtiene:

acidosis metabólica. pH >7,30, y los rangos de bicarbonato arterial de >18 mEq/L.

Estudio del líquido cefalorraquídeo. En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)

el recuento de células, la glucosa, proteínas, y los cultivos están indicados, sobre

todo en pacientes con una alteración grave de la conciencia y características

clínicas sugestivas de que una infección del SNC sea posible.

2.4.3 ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS (21)(22)

EKG: Para descartar un infarto de miocardio concomitante que incluye ondas Q o

los cambios del segmento ST. Las anormalidades electrolíticas severas presentes

se evidencian hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas).

La radiografía de tórax: Una radiografía de tórax es útil para la detección de la

neumonía. Las radiografías abdominales se indican si el paciente tiene dolor

abdominal o vómitos.

Tomografía Computarizada de cráneo: La tomografía computarizada (TC) de

cráneo está indicada en muchos pacientes con alteraciones neurológicas focales o

globales. Puede ser útil para los pacientes que no muestran mejoría clínica

después de varias horas de tratamiento, incluso en ausencia de signos clínicos de

patología intracraneal.

2.5. TRATAMIENTO (22)23)

2.5.1 REPOSICIÓN INTENSIVA DE LÍQUIDOS: Déficit total de líquidos (150 – 200

mL/kg) > DKA.

El volumen y velocidad de perfusión dependen de la función cardiaca y renal.

Necesidades medias de volumen de 6 – 8 L en las primeras 12 h.

De forma general administrar 1000 - 1500 mL/h los primeros 1 - 2 L;

posteriormente reducir la velocidad de perfusión a 500 mL/h y controlar diuresis,

PA y bioquímica sanguínea.

Utilizar SF (0.9%) si el paciente está hipotenso o la osmolaridad sérica es < 320

mOsm/L; en caso contrario, usar SS 0.45%.

2.5.2 INSULINA: el objetivo es reducir la glucemia en 75 - 100 mg/dL/h.


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40

La reposición intensiva de líquidos reducirá la glucemia en la mayoría de los casos

en 80 mg/dL/h; en caso de hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) administrar un bolo

IV de insulina regular (10 U).

Perfusión IV de insulina a dosis bajas 1 - 2 U/h (ej., 25 U insulina regular + 250 mL

SF0.9% a 20 mL/h) hasta que la glucemia se acerque a 300 mg/dL; posteriormente

iniciar pauta de insulina regular SC cada 6h.No obstante, dado que la absorción

puede ser errática es preferible la administración IV. Si la glucemia no disminuye

en 2 - 4 h a pesar de una adecuada reposición de líquidos y diuresis, considerar

doblar la dosis de insulina.

< 200 mg/dL: no precisa

insulina.

> 400 mg/dL: 10 U.

201–250 mg/dL: 2 U

251–300 mg/dL: 4 U

301–350 mg/dL: 6 U

351–400 mg/dL: 8 U

2.5.3 REPOSICIÓN DE ELECTROLÍTICOS Y MONITORIZAR LOS NIVELES

SÉRICOS CON FRECUENCIA.

Diuresis horaria.

Monitorización ECG continúa.

Reposición de potasio

REPOSICIÓN DE POTASIO EN DIABÉTICOS EN

SITUACIÓN HIPEROSMOLAR Y FUNCIÓN RENAL NORMAL.

Potasemia inicial (mEq/L) Reposición inicial sugerida

(mEqKCl/h)*

> 5.2 No precisa

4 – 5.2 10

3.2 – 4.0 20

< 3.2 ≥ 30

* Con diuresis adecuada.

Administrar fosfato, en ausencia de fallo renal, puede hacersea una velocidad de

0.1 mmol/kg/h (5–10 mmol/h) hasta un máximo de 80 - 120 mmol en 24 horas.

Reposición de Mg, en ausencia de fallo renal, puede hacerse por vía IM (0.05–

0.10 mL/kg de Sulfato de Mg al 20%) o en perfusión IV (4–8 mL de Sulfato de Mg

20% [0.08–0.16 mEq/kg]). Reevaluar niveles de fosfato, calcio y Mg tras 12 – 24 h.


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41

Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx tórax,

etc, en caso de sospecha de infección.

2.6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TÍPICO DÉFICIT CORPORAL TOTAL DE

AGUA Y ELECTROLITOS EN LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO

HIPEROSMOLAR.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

ESTADO

HIPEROSMOLAR

Criterios

diagnósticos y

clasificación

Leve Moderada Severa

Glucosa en plasma

(mg/dL) >250 mg/dl >250 mg/dl >250 mg/dl >600 mg/dl

pH Arterial 7.25 - 7.30 7.00 a <

7.25 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato sérico

(mEq/L) 15–18 10 - <15 <10 >18

Cetonemia/cetonuria

* Positiva Positiva Positiva Escasa

Anión GAP ‡ > 10 >12 >12 < 12

Osmolalidad sérica

efectiva † Variable Variable Variable >320 mOsm/kg

Estado Mental Alerta Alerta /

Soñoliento

Estupor

/Coma Estupor / Coma

Tipo de diabetes DM1, En ocasiones DM2 DM2

Mecanismo

predominante Déficit insulina, producción cetoácidos

Deshidratación,

hiperosmolaridad

Insuficiencia renal Rara Frecuente

Velocidad de

instauración Horas (menos de un día) Días-semanas

Mortalidad 5% 15 - 45%

DÉFICITS TÍPICO

Agua Total (l) 6 9

Agua (ml/kg)§ 100 100–200

Na+ (mEq/kg) 7–

10 5–13

Cl- (mEq/kg) 3–5 5–15

K+ (mEq/kg) 3–5 4–6

PO4 (mmol/kg) 5–7 3–7

Mg++ (mEq/kg) 1–2 1–2

Ca++ (mEq/kg) 1–2 1–2

* Método de reacción de nitroprusiato. † Cálculo de la osmolalidad sérica efectiva: 2 [Na+ medido (mEq/l) + [glucosa

(mg/dl)]/18. ‡ Cálculo del anión gap: (Na+) - [Cl- + HCO-3 (mEq/l)].§ por kg de peso corporal. Datos adaptados de la referencia 6


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42

CAPITULO IV: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL SODIO SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA

ANTIDIURETICA (SIADH)

1. DEFINICION

La hiponatremia, definida como un excesodeagua en relación

conelsodioenelfluido extracelular,es el trastornoelectrolítico más frecuente enpacientes

hospitalizados. Hiponatremia leve(sodio sérico, <135 mmol porlitro) se produceen el 15

al22%de estos pacientes y en aproximadamente el7% de lospacientes ambulatorios;

hiponatremiamoderada(sodio serico, <130 mmol porlitro) se produceen el 1 al7%de

pacientes hospitalizados. El síndrome de secreción inapropiadade hormona

antidiurética (SIADH) es la causa más frecuente dehiponatremia. (24)

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina

(SIADH) es la causa más frecuente de hiponatremia y se define por la liberación

mantenida de ADH en ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad,

hipotensión e hipovolemia). Cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática,

osmolalidad urinaria (OsmU) inadecuadamente elevada y natriuresis superior a 40

mmol/l, todo ello derivado de la alteración en la excreción renal de agua libre. Para su

diagnóstico, es preciso descartar situaciones que cursen con disminución de la

volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y

demostrar la normalidad del estado ácido-base, del potasio, de la función cardiaca,

renal, suprarrenal y tiroidea. (25)

Es un cuadro derivado de la secreción no fisiológica de AVP, es decir no

secundaria a estímulos osmóticos o no osmóticos (hipotensión, hipovolemia, náuseas,

etc.). Se caracteriza por la presencia de hiponatremia debida a la alteración en la

excreción de agua libre en ausencia de hipovolemia, hipotensión, cirrosis o disfunción

tiroidea, suprarrenal, cardíaca o renal. Es la causa más frecuente de hiponatremia. (26)

2. ETIOLOGIA

Las causas más frecuentes de SIADH son los cuadros neuropsiquiátricos y

pulmonares, los tumores malignos, las intervenciones de cirugía mayor (dolor

posoperatorio) y algunos fármacos. El dolor intenso y la náusea son estímulos

fisiológicos para la secreción de AVP, pero son insuficientes si no hay hipovolemia o

hiperosmolaridad. (27)

La etiología del SIADH es muy variada, puede ser causada por enfermedades de

tipo proliferativas como neoplasias, o también puede ser de causa iatrógena,

asitambien como diversos tipos de aptologias que se resumen en la siguiente lista:


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43

Oncológicas: cáncer microcítico de pulmón, mesotelioma, timoma,

gastroduodenal, páncreas, vejiga, uréter, uretra, próstata, útero, recto, linfoma,

neuroblastoma, sarcoma de Swing, nasofaringe

Neurológicas: infecciones (encefalitis, absceso, meningitis), accidente

cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales,

hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple, arteritis de

la temporal, epilepsia, síndrome de Guillain-Barré, lesiones de la médula

espinal, sección del tallo pituitario, adenomectomíatransesfenoidal, hidrocefalia

Pulmonares: infecciones (tuberculosis, neumonía bacteriana y viral, absceso,

empiema), aspergilosis, asma, atelectasia, fallo respiratorio agudo,

neumotórax, ventilación mecánica con presión positiva, fibrosis quística

Farmacológicas:oxitocina, clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, tiazidas,

vincristina, vinblastina, ciclofosfamida, morfina, trimetropin-sulfametoxazol,

IMAO, nicotina, ―éxtasis‖, omeprazol

Quirúrgicas: cirugía mayor abdominal o torácica, hipofisaria transesfenoidal

Infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, listeriosis,

mononucleosis infecciosa, criptococosis, lepra

Otras: enfermedades psiquiátricas (psicosis aguda, etc.) delirium tremens,

autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren), porfiria

aguda intermitente, pericarditis, estrés, dolor, náuseas, sida, atrofia senil,

idiopático, ejercicio prolongado extenuante (maratón, etc.) (26)

3. CLINICA

El SIADH se caracteriza por hiponatriemiahipoosmótica y orina

inapropiadamente concentrada (osmolalidad urinaria mayor de 100 mosmol/kg).Los

pacientes suelen tener normovolemia y balance normal de Na+; la volemia tiende a

mostrar una leve expansión a consecuencia de la retención de agua y el Na+

eliminado por la orina es igual al ingerido (la concentración de Na+ en orina suele ser

mayor de 40 mmol/L). Por definición, en estos pacientes las funciones renal,

suprarrenal y tiroidea son normales, al igual que lo sonelnivel de K+ y el equilibrio

acido básico. El SIADHsuele acompañarse de hipouricemia porque la expansión de

volumen produce uricosuria. En cambio, en lospacientes con hipovolemia suelehaber

hiperuricemia secundaria al aumentode la resorción delos uratos en el túbulo proximal.

(27)

La clínica de la hiponatremia se debe a la disfunción neurológica provocada por

la sobrehidratación neuronal secuente a la hipoosmolalidad. En general, es poco

expresiva, y depende de la intensidad de la misma y de su velocidad de instauración.


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44

Oscila desde náuseas o malestar hasta cefalea, hipotermia, letargia, convulsiones,

parálisis seudobulbar o coma (éstas, generalmente con natremias por debajo de 115—

110 mmol/l). La hiponatremia aguda sintomática, especialmente en mujeres

premenopáusicas, puede causar déficits neurológicos permanentes o la muerte. (25)

4. DIAGNOSTICO

4.1. CRITERIOS DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Hiponatremia: signo de sospecha diagnóstica fundamental.

Hipoosmolalidad plasmática.

Osmolalidad urinaria mayor que plasmática.

Valores plasmáticos bajos de urea, ácido úrico, proteínas totales y hematocrito.

Normovolemia y ausencia de edemas.

4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Disminución del volumen extracelular (diuréticos, vómitos, diarreas, etc.).

Edemas (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).

Insuficiencia renal.

Seudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceridemia).

Hipotiroidismo.

Insuficiencia suprarrenal.

Polidipsia primaria.

4.3. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Los valores plasmáticos de AVP no suelen ser de ayuda para diferenciar la

SIADH de otras situaciones hiponatrémicas.

Una osmolalidad urinaria mayor que la plasmática es prácticamente

confirmativa. Si es mayor de 100 mOsm/kg significa diagnóstico casi seguro

pero, si es < 100 mOsm/kg se aconseja la realización de una prueba de

deshidratación, con determinación horaria de la osmolalidad en plasma y

orina.Si la osmolalidad urinaria comienza a incrementarse antes de que la

osmolalidad plasmática haya alcanzado los 270 mOsm/kg y la natremia los 130

mEq/l, con gran seguridad se trata de un SIADH por reajuste del osmostato.

Ante una hiponatremia limítrofe o cuando se sospeche un trastorno subyacente

de excreción de agua, puede ser útil una sobrecarga hídrica. Se administra

agua por vía oral (20 ml/kg de peso) durante 10-20 min (hasta 1.500 ml). Los

individuos sanos excretan al menos un 65% del agua ingerida en las primeras

4 h o un 80% al final de la quinta hora, y la osmolalidad urinaria es inferior a

100 Osm/kg.Los pacientes con SIADH, en general, eliminan menos del 40%

del volumen administrado y la orina no es hipotónica. (26)


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45

4.4. LAS CARACTERÍSTICAS ESENCIALES PARA EL DIAGNOSTICO DE

SIADH

Disminución de laosmolalidadeficaz(<275 mOsm/kgdeagua)

Osmolalidadurinaria>100mOsm/kgdeaguadurantehipotonicidad

Clínica con euvolemia

No se observaron signosclínicos dedepleción de volumende líquido extracelular

No ortostatismo, taquicardia, disminución de la turgencia de lapiel

omucosassecasmembranas

No se observaron signosclínicos deexceso de volumendefluidoextracelular

Noedemao ascitis

Sodio urinario > 40 mmol / l con la ingesta normal de sal en la dieta

Funcion adrenal y tiroidea, normales

No uso reciente deagentes diuréticos

4.5. FUNCIONES SUPLEMENTARIAS

Plasmaácidoúrico<4 mg /dl

Nitrógeno ureico en sangre<10 mg /dl

La excreciónfraccionaria de sodio>1%; excreciónfraccionalde urea>55%

Si no se corrigela hiponatremiadespués dela infusiónde solución salinaal 0,9%

La corrección dela hiponatremiaa través dela restricción de líquidos

Resultado anormalen la pruebadecarga de agua(excreción <80% de20ml de

agua porkilogramo depeso corporal durante unperíodode4 horas) o inadecuada

diluciónurinaria (<100 mOsm/kgdeagua)

Elevadosniveles plasmaticosdeAVP, a pesar de la presencia de hipotonía y en

la clínica euvolemia. (24)

5. MANEJO Y TRATAMIENTO

El único tratamiento definitivo es la eliminación de SIAD de su causa subyacente.

La mayoría de los casos producidos por enfermedad maligna resolver con eficacia

antineoplásica

terapia, y la mayoría de los debidos a la medicación resolver rápidamente cuando el

agente causal es descontinuado. (24)

El tratamiento tiene dos objetivos: 1) elevar la concentración plasmática de Na+,

alrestringir la ingestión de agua y facilitar la pérdida de agua, y 2) corregir el

trastornoprimario. En general, la hiponatriemia leve y sin síntomas tiene poca

importancia clínicay no exige tratamiento. (27)


UNSAAC

46

Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de la

hiponatremia. En primer lugar, que el objetivo prioritario no es normalizar la natremia,

sino conseguir valores de sodio dentro de unos límites razonablemente seguros (por lo

general, superiores a 120 mmol/l). En segundo lugar, que la administración de suero

salino hipertónico sólo está indicado ante hiponatremias graves (110—115 mmol/l) o

con sintomatología llamativa. Y finalmente, que es fundamental tratar la causa de la

hiponatremia. (26)

Las consideraciones para el tratamiento de la hiponatremia producida por el

SiADH es la correccion de esta, ya que una persfusion rápida puede llevar a

consecuencias catastróficas en los pacientes, sobre todo con respecto a problemas

neuronales:

En el tratamiento agudo de la hiponatremia severa es el riesgo de producir

mielinosis central pontina que cursa con cuadriplejía o paraplejía, disfagia, disartria

y alteración variable del nivel de consciencia. Presentan mayor riesgo los

alcohólicos, pacientes con desnutrición grave y pacientes con hiponatremia crónica

en los que la reposición del sodio se realiza de forma rápida. (26)

La corrección excesivamente rápida puede provocar, especialmente en formas

crónicas graves, grandes quemados, desnutridos y alcohólicos crónicos, una

desmielinización osmótica preferentemente de la protuberancia. Esta grave

complicación se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria, disfagia,

convulsiones o coma. Por ello, no se debe elevar la natremia más de 10—12

mmol/l en las primeras 24 h ni más de 18 mmol/l en los primeros 2 días. No

obstante, se requiere extremar la prudencia, ya que, incluso a este ritmo, puede

aparecer sintomatología neurológica. (26)

Tratamiento de hiponatremia aguda:

Hiponatremia leve (Na> 125 mEq/l): restricción hídrica (800-1000 ml/día).

Hiponatremia moderada (Na 115-125 mEq/l): restricción hídrica y

administración de500ml/día de suero salino hipertónico. Corregir 1-2 mmol/l/h

en sintomáticos y 0,3 mmol/L/h en asintomáticos con límite de 12 mmol/l en 24

h para evitar el edema cerebral. El objetivo del tratamiento es aumentar el

sodio sérico hasta 125 mEq/l. Una fórmula útil para calcular el sodio necesario

es: En las primeras 24 h (10 mmol): Reposicion de Na+(mmol) = 0, 6 (0, 5

mujeres)×peso corporal × 10 (125- Na sérico [mEq/l] ) × 0,6 peso corporal (kg)=

Na requerido (mEq/l)


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47

Recordar que las ampollas de 10 ml de ClNa al 10% tienen 17 mEq de ClNa, el

suero salino al 3% tiene 513 mmo/l y al 20% tiene 3400 mmol/l.

Puede ser beneficiosa la administración simultánea de furosemida por vía

intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso en presencia de convulsiones o coma y en

pacientes en los que la expansión de volumen producida por el uso de suero salino

hipertónico pueda precipitar un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva.

Hiponatremia grave (Na< 115 mEq/l): 500 ml de suero salino al 3%, a pasar en

4 h y seguir con 100 ml/h hasta Na> 120 mEq/l. Eventualmente, se puede

añadir furosemida 40-80 mg/día.

Opciones farmacológicas:

Demeclociclina: interactúa con la AVP en el riñón y produce una diabetes

insípida nefrogénica reversible. Debe administrarse a dosis de 600-1.200

mg/día, teniendo en cuenta que el efecto es dependiente de la dosis,

desapareciendo tras la retirada del fármaco. Se debe vigilar la función renal y

su utilidad en hiponatremias crónicas es limitada porque tarda algunas

semanas en ejercer su efecto. Existe dificultad de disponer del fármaco en

nuestro país.

Diuréticos de asa: si la restricción hídrica no es suficiente. De elección es la

furosemida en dosis de 40-80 mg/día y deben administrarse suplementos de

magnesio y potasio.

Carbonato de litio: interactúa con la AVP en el riñón produciendo una diabetes

insípida nefrogénica, aunque con más efectos colaterales que la

demeclociclina. Sólo es efectivo en el 20% de los pacientes. No está

aconsejado su uso por los efectos tóxicos adyuvantes.

Análogos de la vasopresina: poseen función antagonista inhibiendo

competitivamente la acción de la vasopresina a nivel del receptor, provocando

un aumento en la excreción renal del agua. Existen varios compuestos en fase

experimental.


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CAPITULO V: DIABETES INSIPIDA

1. DEFINICION

Es un síndrome caracterizado por la producción de grandes volúmenes de orina

diluida. El volumen de orina durante 24 h supera los 50 ml/kg de peso corporal y la

osmolaridad es inferior a 300 mosmol/L. La poliuria origina polaquiuria, enuresis y

nicturia (uno o varios de estos síntomas) que pueden alterar el sueño y causar fatiga o

somnolencia diurna de carácter leve. También se acompaña de sed y del

correspondiente aumento en la ingestión de líquidos (polidipsia). Los signos clínicos de

deshidratación no son frecuentes, a menos que se altere la ingestión de líquidos. (27)

La diabetes insípida (DI) es un síndromecaracterizado por poliuria y

polidipsiaasociadoa la producción de grandes volúmenes de orinadiluida, secundario a

una disminución de la secrecióno acción de la Hormona Arginina Vasopresina(AVP),

también conocida como hormonaantidiurética (ADH)1. Es una

enfermedadrelativamente poco frecuente, con una incidenciade 3 en 100.000 en

población general,con leve predominio masculino (60%). (27)

2. ETIOLOGIA

La secreción deficiente de AVP puede ser primaria o secundaria. La forma

primaria suele deberse a la agenesia o a la destrucción irreversible de la neurohipófisis

y se denomina DI neurohipofisaria, DI hipofisaria o DI central. Las causas son diversos

trastornos congénitos, adquiridos o genéticos, pero casi la mitad de los casos son

idiopáticos (cuadro 334-1). Por lo general la forma genética de la DI central se

transmite como trastorno autosómico dominante provocado por diversas mutaciones

de la región codificadora del gen de la AVP-neurofisina II (AVP-neurophysin II, AVP-

NPII). (27)

2.1. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Adquirida

Traumatismo craneoencefálico (cerrado y penetrante)

Neoplasias

Primarias (Craneofaringioma, Adenoma hipofisario (suprasillar),

disgerminoma, Meningioma)

Metastásicas (pulmón, mama)

Hematológicas (linfoma, leucemia)

Granulomas (Neurosarcoide, Histiocitosis, Xantoma diseminado)

Origen infeccioso (Meningitis crónica, Encefalitis vírica, Toxoplasmosis)


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49

Origen inflamatorio (Infundibuloneurohipofisitislinfocítica, Granulomatosis de

Wegener, Lupus eritematoso, Esclerodermia)

Toxinas químicas (Tetrodotoxina, Veneno de serpiente)

Origen vascular (Síndrome de Sheehan, Aneurisma (carótida

interna),Derivación aortocoronaria, Encefalopatía hipóxica)

Embarazo (vasopresinasa)

Malformaciones congénitas (Displasia septoóptica, Defectos craneofaciales

dela línea media, Holoprosencefalia, Hipogenesia, ectopia hipofisaria)

Idiopática

Genéticas

Autosómica dominante {gen délaAVP-neurofisina)

Autosómica recesiva {gen de laAVP-neurofisina)

Autosómica recesiva-Wolfram-(Ap-gen WFS 1)

Recesiva ligada al cromosoma X (Xq28)

Deleción del cromosoma 7q

2.2. DIABETESINSÍPIDA NEFRÓGENA

Adquirida

Fármacos (Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano, Anfotericina B,

Aminoglucósidos, Cisplatino, Rifampicina, Foscarnet)

Origen metabólico (Hipercalciemia, hipercalciuria, Hipopotasiemia)

Origen obstructivo (uréter o uretra)

Origen vascular (Enfermedad o rasgo drepanocítico, Isquemia (necrosis

tubular aguda))

Granulomas (Neurosarcoide)

Neoplasias

Infiltración (Amiloidosis)

Embarazo

Idiopática

Genética

Recesiva ligada al cromosoma X (gen delreceptor 2 de la AVP)

Autosómica recesiva (gen de la acuaporina 2)

Autosómica dominante (gen de la acuaporina 2)

2.3. POLIDIPSIA PRIMARIA

Adquirida

Psicógena(Esquizofrenia, Trastorno obsesivo-compulsivo)

Dipsógena (sed anormal)


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Granulomas (Neurosarcoide) o Infecciones (Meningitis tuberculosa)

Traumatismo craneoencefálico(cerrado y penetrante)

Desmielinización (Esclerosis múltiple)

Fármacos (Litio, Carbamazepina,)

Idiopática

Yatrógena

3. CLINICA

Cuando la secreción o la acción de la AVP se reducen a menos de 80 a 85% de

lo normal la concentración de orina cesa y la diuresis aumenta hasta producir

síntomas. Si la deficiencia de AVP es primaria (p. ej., se trata de una DI central,

gravídica o nefrógena), la poliuria provoca una reducción mínima (1 a 2%) del agua

corporal y un aumento equivalente de la osmolaridad plasmática y la concentración de

sodio plasmático, lo que estimula la sed y provoca un aumento compensador de la

ingestión de agua. Como resultado no aparecen signos físicos ni datos de laboratorio

evidentes a menos que el paciente tenga además un defecto en el mecanismo de la

sed o no beba por algún otro motivo. (27)

La patogenia de la polidipsia y la poliuria de la polidipsia primaria es la opuesta a

la de la DI central, nefrógena y gravídica. La ingestión excesiva de líquidos aumenta

ligeramente el agua corporal, reduciendo la osmolaridad plasmática, la secreción de

AVP y la concentración de la orina, lo cual provoca un aumento compensador de la

eliminación urinaria de agua libre que varía según la ingestión. Por consiguiente, es

raro encontrar sobrehidratación importante desde el punto de vista clínico, a menos

que algún fármaco o trastorno que estimule o imite la acción de la AVP endógena

interfiera con la diuresis acuosa compensadora. (27)

En la forma dipsógena de la polidipsia primaria, la ingestión de líquidos es

excesiva debido a que el umbral osmótico de la sed se reajusta a la izquierda, a

menudo muy por debajo del umbral necesario para la liberación de AVP. Cuando se

les somete a privación de líquidos o a otro estímulo osmótico o no osmótico agudo,

siempre aumenta la concentración de AVP plasmática, pero la elevación de la

concentración urinaria habitualmente se encuentra por debajo de lo normal puesto que

la capacidad de concentración renal también se ha reducido por la poliuria crónica. Así

pues, la respuesta antidiurética a estos estímulos puede ser indistinguible de la de los

pacientes con DI parcial central, gravídica o nefrógena. Los pacientes con polidipsia

psicógena o yatrógena reaccionan de manera semejante a la restricción de líquidos,


UNSAAC

51

pero no se quejan de sed y suelen ofrecer otras explicaciones a su ingestión elevada

de líquidos. (27)

4. DIAGNOSTICO(27) (28)

Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia, sed persistente o todo el conjunto

de síntomas, habrá que reunir la orina de 24 h mientras la persona ingiere líquidos

libremente. Si el volumen es mayor de 50 ml/kg de peso al día (3 500 mi en un varón

de 70 kg) existe poliuria. Si la osmolaridad de la orina es mayor de 300 mosmol/L, la

poliuria se debe a la diuresis de solutos y habrá que buscar glucosuria u otras causas

menos comunes para su excreción excesiva. Sin embargo, si la osmolaridad de la

orina de 24 h es inferior a 300 mosmol/L, el paciente tiene una diuresis acuosa y se le

debe someter a nuevas pruebas para determinar el tipo de DI que padece.

Para diferenciar los distintos tipos de DI son útiles la historia clínica, la

exploración física y las pruebas sistemáticas de laboratorio, pero rara vez son

suficientes puesto que no hay datos patognomónicos. La evaluación debe comenzar

con una prueba de privación de líquidos, excepto en el raro caso en que el paciente

esté claramente deshidratado a pesar de la ingestión libre de líquidos. Con el fin de

reducir al mínimo la incomodidad del paciente, evitar la deshidratación excesiva y

obtener la mayor información posible, la prueba se inicia por la mañana y se vigila

estrechamente el equilibrio hídrico, midiendo cada hora el peso corporal, la

osmolaridad plasmática y la concentración plasmática de sodio, así como el volumen

urinario y su osmolaridad.

Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina

(osmolaridad>300 mosmol/L con densidad >1.010) antes de que disminuya 5% el peso

corporal o la osmolaridad/sodio plasmático rebase el límite superior de lo normal, el

paciente tiene DI hipofisaria o nefrógena grave. Ambos trastornos generalmente se

diferencian entre sí después de administrar desmopresina (DDAVP, 0.03 pg/kg por

vías SC o IV) y repetir la osmolaridad de la orina 1 o 2 h después. El incremento mayor

de 50% denota DI hipofisaria grave, en tanto que una respuesta menor o nula sugiere

fuertemente DI nefrógena.

Si la privación de líquidos origina concentración de la orina, es más difícil hacer

el diagnóstico diferencial, puesto que puede haber DI hipofisaria parcial, DI nefrógena

parcial o una forma de polidipsia primaria. En dicha situación, el cambio de la

osmolaridad de la orina después de administrar desmopresina no permite diferenciar a

los trastornos posibles porque las respuestas son variables y se "superponen" en los

tres tipos de diabetes insípida. La mejor manera de distinguir entre estos tres

trastornos es medir la AVP plasmática o urinaria antes de la prueba de privación de


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líquidos y durante ésta y analizar el resultado en relación con la osmolaridad

plasmática o urinaria del momento (fig. 334-3). Este criterio permite distinguir entre DI

nefrógena parcial, DI hipofisaria parcial y polidipsia primaria. Además, es posible

diferenciar entre DI hipofisaria y polidipsia primaria midiendo la hormona cuando la

osmolaridad plasmática del sodio se encuentra claramente por arriba de los límites

normales. En ocasiones, cuando la orina se encuentra concentrada, es difícil lograr el

nivel "obligado" de deshidratación hipertónica utilizando exclusivamente la privación de

líquido. Por esa razón es necesario administrar por goteo solución salina hipertónica

(3%) a una velocidad de 0.1 ml/kg de peso por minuto, en tanto se continúa la

privación hídrica y se repiten las mediciones de AVP tan pronto como la osmolaridad

plasmática se eleva por arriba de 300 mosmol/L (Na+ >145 mmol/L); este criterio de

valoración se alcanza en el término de 30 a 120 minutos. (27)

El diagnóstico diferencial de diabetes insípida también se facilita por medio de

una resonancia magnética (magneticresonanceimaging, MRI) de hipófisis e

hipotálamo. En casi todos los adultos y niños sanos la neurohipófisis emite una señal

hiperintensa en las imágenes mesosagitales con ponderación de TI; este "punto

brillante" casi siempre aparece en individuos con polidipsia primaria, pero no se

observa o es anormalmente pequeño en personas con DI hipofisaria. La señal por lo

común es pequeña o nula en la DI nefrógena, tal vez por la secreción y recambio

abundantes de vasopresina. Por lo tanto, la presencia de un punto brillante normal

prácticamente descarta la posibilidad de DI hipofisaria, es contrario a DI nefrógena y

sugiere claramente polidipsia primaria. Sin embargo, la ausencia del punto brillante es

de menor utilidad, puesto que se encuentra ausente no sólo en caso de DI hipofisaria y

nefrógena sino también en algunas personas sanas y sujetos con síndrome de la silla

vacía sin diabetes insípida.

5. TRATAMIENTO

Los signos y síntomas de DI hipofisaria no complicada desaparecen por

completo con la administración de desmopresina (DDAVP), análogo sintético de la

AVP. Actúa selectivamente sobre los receptores V2 aumentando la concentración

urinaria y reduciendo el flujo de orina por medio de un mecanismo que depende de la

dosis.Es más resistente a la degradación que la AVP y su acción dura tres o cuatro

veces más. La desmopresina (DDAVP) se aplica por medio de inyección IV o SC,

inhalación nasal o comprimidos ingeribles. Las dosis necesarias para dominar la DI

hipofisaria son diversas y dependen del paciente y vía de administración. Sin embargo,

varían entre 1 a 2 pg inyectados cada 6-12 h; 10 a 20 pg cada 8-12 h en nebulización

nasal o de 100 a 400 pg cada 8-12 h por vía oral. La acción comienza rápidamente, de


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15 minutos después de la inyección a 60 minutos después de la ingestión del fármaco.

Si se aplica una dosis suficiente para normalizar la osmolaridad y el flujo urinario, la

desmopresina eleva ligeramente (1 a 3%) el agua corporal total y, por lo tanto, reduce

la osmolaridadplasmática y concentración de sodio, eliminando poco después la sed y

la polidipsia. En consecuencia, se conserva el equilibrio hídrico y no surge

hiponatriemia, salvo que exista otra anormalidad en la osmorregulación de la sed o

alguna otra causa para el ingreso/ingestión excesiva de líquidos. Por fortuna, la sed

suele ser normal en personas con DI hipofisaria y es posible eliminar las demás

causas de un egreso excesivo informando al paciente sobre los peligros que entraña la

ingestión excesiva de líquido por alguna razón ajena a la sed. Por ese motivo, por lo

general la dosis de desmopresina debe bastar para que la producción de orina sea

normal sin someter al enfermo a la incomodidad y las molestias que causa la salida

intermitente de orina para evitar la intoxicación hídrica. (27)

Es imposible tratar en forma segura con desmopresina la polidipsia primaria;

este producto inhibe la poliuria, pero a diferencia de la DI hipofisaria, no elimina la

necesidad imperiosa de beber líquidos. Por tal razón, casi siempre origina intoxicación

hídrica en un lapso de 24 a 48 h. La polidipsia yatrógena suele corregirse informando

al enfermo, pero no existe un tratamiento eficaz para la DI psicógena o dipsógena. Los

signos y síntomas de la DI nefrógena no mejoran con el tratamiento con

desmopresina, pero se pueden reducir utilizando un diurético tiazídico, amilorida o

ambos, en combinación con una dieta hiposódica. En algunos pacientes también son

útiles los inhibidores de la síntesis de prostaglandmas (p. ej., indometacina). (28)


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CONCLUSIONES

En la insuficiencia cardiaca se produce una hiponatremia normovolemica,

causada por trastornos de sistemas neurohormonales que producen

retención de agua libre e hiponatremia. El grado de hiponatremia se

correlaciona con el grado de severidad de la insuficiencia, por ello es

importante su corrección

Como consecuencia de la cirrosis hepática se desarrollan múltiples

alteraciones del medio interno, entre las que están la formación de edemas y

ascitis, hipopotasemia, alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria La

principal alteración del medio interno en la Cirrosis hepática es la

Hiponatremia Hipervolémica. Se determinaron las principales causas y

características fisiopatológicas de dichas alteraciones

La cetoacidosis diabética(CAD o DKA) y estado

hiperglicémicohiperosmolar(EHH, HHS o NKHS)ocurren por deficiencia

absoluta o relativa de insulina respectivamente.

La terapéutica de la CAD y/o del EHH deben estar orientada a tres objetivos

fundamentales: la adecuada reposición de líquidos, la corrección de la

hiperglicemia y el manejo de la disfunción electrolítica presentes.

El SIADH es la causa más importante de hiponatremia en pacientes

hospitalizados, se requiere de un buen conocimiento de este trastorno para

su manejo.

la causa más importante de SIADH son los cuadros neuropsiquiatricos y

pulmonares

La diabetes insipìda de tipo primario (hipofisaria), es una de las causas de

diabetes insípida y de hiponatremia más difíciles de tratar.

El diagnostico de diabetes insípida deberá hacerse toamndo en cuenta su

causa, proceso patologico de fondo, y los diferentes diagnosticos

diferenciales.


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ALTERACIONES ELECTROLITICAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA, DIABETES Y CIRROSIS

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