CIRROSIS HEPATICA

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Cirrosis Hepática Dr. Gregorio Mora Orozco Médico Interni ISSSTE UMSNH

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Cirrosis Hepática

Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaISSSTE UMSNH

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Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática

• Hígado duro, de Apariencia Nodular y “Color Café Naranja”.

Laennec, Siglo XIX

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Cirrosis HepáticaCirrosis HepáticaDEFINICION• Enfermedad Crónica del Hígado

caracterizada por Daño Celular, Fibrosis y Nódulos de Regeneración.

• Es una Afección Difusa del Hígado Acompañada de Puentes de Tejido Conectivo que unen los Vasos Centrales con los Espacios Portales así como Anastomosis Vasculares Aferentes y Eferentes.

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EpidemiologíaEpidemiologíaEUROPA AMERICA ASIA Y OCEANIA

Alemania 24.8 Argentina 9.7 Australia 5.9

España 20.4 Brasil 8.1 China 10.3

Francia 17.2 Canadá 8.2 Corea 43.9

Italia 27.0 EE UU 10.4 Japón 13.9

Rumania 39.3 México 21.6

Mortalidad por 100,000 Habitantes

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EpidemiologíaEpidemiologíaMEXICO• 7a causa de muerte en Población de

25 a 55 años• Alcoholismo es la Causa Principal en

el Hombre el Alcoholismo > 100 grs/día

• Hepatitis Crónica B y C 35 a 38%• Hepatitis Autoinmune y CBP más

Frecuente en Mujeres

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EpidemiologíaEpidemiologíaHallazgos de Autopsia

en México

• INCMNSZ 26.2%• CMN Siglo XXI 15.7%• HG México SS

11.8%

Factores de Riesgo para Cirrosis Posthepatitis

• Transfusiones• Drogas IV • Promiscuidad Sexual• Tatuajes y Piercings• No Vacunación contra

Hepatitis B

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EtiologíaEtiología• Alcohólica• Hepatitis Crónica Viral:

B, C, D• Cirrosis Biliar Primaria

y Secundaria• Metabólicas:

Hemocromatosis, Déficit de Alfa 1-AT, Enfermedad de Wilson, Fibrosis Quistica, Etc.

• Toxicidad por Fármacos

• Enfermedades Vasculares: Síndrome de Budd Chiari, Pericarditis Constrictiva

• Hepatitis Autoinmune• Miscelánea: By Pass

Intestinal, Sarcoidosis, Esteatohepatitis No Alcohólica, Esquistosomiasis

• Cirrosis Criptogénica

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Anatomía PatológicaAnatomía PatológicaAlteraciones Macroscópicas

• Órgano de Consistencia Leñosa• Superficie Irregular• Nódulos de Diverso Tamaño• Depresiones Cicatriciales de Fondo

Blanquecino y Aspecto Fibroso

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Aspecto Macroscópico de Hígado Cirrótico

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Nódulo de Regeneración, Cirrosis Macronodular

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Anatomía PatológicaAnatomía PatológicaAlteraciones Microscópicas

• Necrosis Hepatocelular: Focal, Necrosis en Puentes, Lobulillares, Multilobulillares, Masivas

• Nódulos de Regeneración: Micronodular y Macronodular

• Fibrosis

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Cirrosis Micronodular

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Anatomía PatológicaAnatomía PatológicaALTERACIONES ESPECIFICAS• Cirrosis Alcohólica: Cuerpos Hialinos

Perinucleares de Mallory• Cirrosis Biliar Primaria: Conductillos Biliares

Septales ó Interlobulares con Infiltrado Inflamatorio No Supurativo

• Hemocromatosis: Depósito de Hierro en los Hepatocitos (Siderosis)

• Enfermedad de Wilson: Depósito de Cobre en los Hepatocitos

• Deficiencia de Alfa 1 AT: Glóbulos Acidófilos PAS Positivos en los Hepatocitos

• Infección Viral Crónica y Hepatotoxicidad por Fármacos: Hepatocitos con Citoplasma en “Vidrio Esmerilado”

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Inclusiones Citoplásmicas PAS Positivas, Deficiencia A1 AT

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FisiopatologíaFisiopatologíaAUMENTO EN LA PRODUCCION Y DEPOSITO

DE TEJIDO CONECTIVO• Colágena Tipo I: Depósitos densos y

Bandas gruesas en Triadas Portales• Colágena Tipo III: Fibras de Reticulina• Alcohol: Fibrosis Perivenular• Hepatitis Viral: Fibrosis Periportal

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FisiopatologíaFisiopatologíaCELULA ESTELAR• Célula de Ito, Lipocito, Célula

Almacenadora de Grasa ó Célula Perisinusoidal

• Transformación de una Célula Rica en Vitamina A en una Célula Altamente Fibrogénica

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Activación y Transformación de Activación y Transformación de la Célula Estelarla Célula Estelar

MEDIADORES PARACRINOS

FACTORES CELULARES VECINOS

•Fibronectina•GFT- beta•Factores de Transcripción•Factor de Crecimiento Epidérmico

•Endotelio Sinusoidal•Células de Kupffer•Hepatocitos•Plaquetas

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Activación y Transformación de Activación y Transformación de la Célula Estelarla Célula Estelar

•Proliferación

•Quimiotaxis

•Fibrogénesis

•Contractilidad

•Degradación de Matriz

•Pérdida de Retinoides

•Liberación de Citocinas

CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CELULAR

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Desbalance en la Expresión Desbalance en la Expresión de MMP´s y TIMP´sde MMP´s y TIMP´s

METALOPROTEINASAS INHIBIDORES DE METALOPROTEINASAS

•Colagenasas Intersticiales 1, 8, 13•Gelatinasas 2, 9•Estromelisinas 3, 7, 10 y 11•Tipo Membranal 14, 15, 16, 17, 24 y 25•Metaloelastasa 12

•TIMP 1 *•TIMP 2 *•TIMP 3•TIMP 4

** Los más Importantes

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FisiopatologíaFisiopatologíaPROGRESION DE LA FIBROSIS• Evento Multifactorial• Naturaleza del Estímulo Nocivo:

Hepatitis C, hasta 30 años Enfermedad Venooclusiva pocos meses

• Factores Genéticos Fibrosadores Rápidos 5 años Fibrosadores Lentos 40 a 50 años Fibrosadores Intermedios

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Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

SINTOMAS GENERALES

EXPLORACION ABDOMINAL

SINTOMAS HEMORRAGICOS

AsteniaAdinamiaAnorexiaFiebre

Red Venosa ColateralHepatomegalia ó Hígado PequeñoEsplenomegalia

EquimosisGingivorragiasEpistaxisHematemesis y/o Melena

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Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasSIGNOS CUTANEOS Y UNGUEALES

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Arañas VascularesTelangiectasiasEritema PalmarHipertrofia ParotídeaContractura de DupuytrenAcropaquiaUñas en Vidrio de RelojLeuconiquia (Desaparición de la Lúnula)

Atrofia TesticularDisminución de la LíbidoDisfunción EréctilGinecomastiaAmenorreaAtrofia MamariaDistribución Ginecoide del Vello corporal

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Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasSINDROME DE HIPERTENSION PORTAL• Red Venosa Colateral Abdominal• Ascitis• Esplenomegalia• Várices Esofágicas• Hemorroides

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ComplicacionesComplicaciones• Encefalopatía• Retención Hídrica: Síndrome Hepatorenal,

Síndrome Hepatopulmonar• Hemorragia Digestiva por Várices

Esofágicas• Hiperesplenismo• Falla Sintética• Peritonitis Bacteriana Espontánea

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Cirrosis

Con

Ascitis

A

Tensión

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Cirrosis

Con

Ascitis

A

Tensión

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Auxiliares de DiagnósticoAuxiliares de DiagnósticoLABORATORIO• BH, TP, TTP• QS• PFH• EGO• PANEL VIRAL• MARCADORES DE

AUTOINMUNIDAD

GABINETE• USG• TAC• ESOFAGOGRAMA• ENDOSCOPIA• BIOPSIA HEPATICA

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PronósticoPronósticoCIRROSIS

COMPENSADA

• Mediana de Supervivencia de 15 años

CIRROSIS DESCOMPENSADA

• Ascitis• Hemorragia

Digestiva• Encefalopatía

Supervivencia a 3 años, menor de 30%

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Clasificación de Child PughClasificación de Child PughVariables Puntaje

1 2 3Bilirrubina mg/dl < 2 2-3 > 3Albúmina gr/dl

> 3.5 3 a 3.5 < 3Ascitis No Fácil Control Difícil Control

EncefalopatíaHepática No Grado I-II Grado III-IVTiempo de Protrombina > 50% 30 a 50% < 30%Clase A 5-6 Puntos Clase B 7-9 Puntos Clase C 10-15 Puntos

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Probabilidad de Desarrollo de ComplicacionesEn Cirrosis Compensada

Complicaciones: Ascitis Encefalopatía Hemorragia Digestiva

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Probabilidad de Supervivencia en Cirrosis Compensada

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PronósticoPronósticoCAUSAS DE MUERTE• Insuficiencia Hepática y

Encefalopatía• Infecciones, Peritonitis Bacteriana

Espontánea• Hemorragia Digestiva• Síndrome Hepatorenal• Carcinoma Hepatocelular

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TratamientoTratamientoCIRROSIS COMPENSADA• Dieta equilibrada• No alcohol ni drogas hepatotóxicas• Várices esofágicas: Propranolol y Diuréticos• Alcoholismo: Vit B, Vit C, Ac. Fólico• Colestasis: Vit K, Colestiramina• Hepatitis C: IFN alfa, Ribavirina• Hepatitis B: IFN, Lamivudina, Adefovir-Dipivoxil• Hepatitis Autoinmune: Esteroides, Azatioprina

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Transplante HepáticoTransplante HepáticoINDICACIONES• Encefalopatía• Ascitis y sus complicaciones• Insuficiencia Renal• Hipotensión Arterial• Hemorragia Recurrente por Várices• Insuficiencia Hepática Clase Child C• Infecciones (Peritonitis Bacteriana)

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Algunos Hombres Observan el MundoY se Preguntan ¿por qué?Otros Observan el Mundo Y se Preguntan ¿Por qué no?